format pengkajian maternitas

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes- FALETEHAN- SERANG

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : Ahmad Bian Utsara tanggal pengkajian : 28 Januari 2012

NPM : 50.11.13.1.041 Ruangan / RS : VK / RSUD Adjidarmo

DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. A

2. Usia : 18 Tahun

3. Status Perkawainan : Kawin

4. Pekerjaan : IRT

5. Pendidikan Terakhir : SD

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis Keadaan Bayi Waktu

Lahir

Masalah kehamilan

1

2

3

4

5

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : ………………..

Riwayat Ginekologi

1. Masalah Ginekologi : ..................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

1

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

2. Riwayat KB : ...............................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Riwayat Kehamilan Saat ini

HPHT : 27 April 2011 Taksiran partus : 04 Februari 2012

BB sebelum hamil : 56 Kg TD sebelum hamil : 120/70 mmhg

TD BB/TB TFU Letak/Presentasi janin DJJ Usia Gestasi Keluhan Data lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obtetrik : G1,P0, A0, H 39 Minggu

Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis BB/TB : 61 Kg/165 cm

Tanda Vital

2

Tekanan Darah :110/70 mmHg; Nadi: 87 x/menit Suhu :36,3o C

Pernafasan : 24 x/menit

Kepala :

a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, rambut simetris, dan

agak kotor,

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mata :

a. Inspeksi : bentuk simetris, ketajaman penglihatan baik, konjungtiva

anemis,

b. pemeriksaan penunjang : reflek kornea normal, reflek konjungtiva normal,

pergerakan bola mata normal

Hidung :

a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di area sinus-sinus

Mulut :

a. Inspeksi : bentuk bibir simetris, mulut bersih, tidak terdapat sianosis, tidak dapat

lesi pada lidah, dan tidak ada gangguan menela, lidah bersih,

tidak ada caries, gigi lengkap.

Telinga :

a. Inspeksi : bentuk simetris antara telinga kanan dan kiri, letak ujung pinna sejajar,

tidak ada lesi, terdapat serumen,

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan,

Leher :

a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak

terdapat lesi,

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

3

Masalah Khusus : klien tidak mengalami masalah khusus

Dada

Jantung : ..........................................................................................................

Payudara : bentuk payudara simetris, putting susu sedikit tenggelam, ada nyeri

tekan di bagian payudara sebelah kiri, terdapat colostrums dan

produksi asi masih sedikit, adanya pigmentasi pada aerola

mamae

Masalah Khusus : tidak ada masalah khusus di bagian payudara

Abdomen

Uterus

Tinggi fundus uterus :33 cm Kontraksi: ya/tidak

Leopold I : Bokong

Loepold II : kanan : punggung Kiri :bagian kecil

Leopold III : Penurunan kepala: sudah

Leopld IV : bagian masuk PAP : Kepala

Pigmentasi : ………………………………………….

Lineanigra : Negra (Hitam)

Striae : Negra (Hitam)

Fungsi pencernaan : Klien tidak mengalami gangguan pada fungsi pencernaan

Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus pada bagian abdomen

Perineum dan Genital

Vagina : Varises : ya

Kebersihan : ………………………………………………………………………

Keputihan : ……………………………………………………………………….

Jenis / warna : .............................................................

Konsistensi : ...............................................................

Bau : ...........................................................................

Hemorrhoid : ………………. Derajat …………… lokasi ………………………

4

Berapa lama : …………………. Nyeri : ya/tidak ……………………….............

Masalah khusus : …………………………………………………………………

Ekstremita

Ekstremitas atas : …………………………………………………………………

Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...

Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...

Ekstremita bawah : ……………………………………………………………….

Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...

Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………..

Refleks patella: +/ - jika ada : +1/+2/+3

Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus di bagian ekstremitas bawah

Eliminasi

Urin : kebiasaan BAK : Sering BAK jika badan terasa dingin

BAB : Kebiasaan BAB :

Masalah khusus : …………………………………………………………

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Kebiassaan tidur, lama 8 jam, frekuensi : malam

Pola tidur saat ini ……………………….

Keluhan ketidaknyamanan : ya, lokasi bokong sifat pegal

intensitas : sering terasa pada malam hari

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : …………………………………………………...

Latihan / senam : …………………………………………………...

Masalah khusus : …………………………………………………...

Nutrisi dan cairan :

Asupan Nutrisi :Baik, Nafsu makan : baik

Asupan cairan : 8 gelas/hari (cukup)

Masalah khusus : tidak ada masalah khusus dalam nutrisi dan cairan Keadaan

mental

Adaptasi psikologi : …………………………………………………...

5

Penerimaan terhadap kehamilan : ………………………………………...

Masalah khusus : …………………………………………………...

Keadaan pola yang meningkatkan risiko kehamilan :

……………………………………………………

……………………………………………………

Persiapan kehamilan

Senam hamil

Rencana tempat melahirkan

Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu

Kesiapan mental ibu dan keluarga

Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses

persalinan.

Perawatan payudara

Obat – obatan yang di konsumsi saat ini :

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Hasil pemeriksaan penunjang :

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

.............................................................................................................................................

6




PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : ………………………. Tanggal pengkajian ………………………............

NPM : ……………………………............ Rs / Ruangan : ……………………………………

I. DATA UMUM

Inisial klien : ………………….(…….th ) Nama suami : …………..( ……th )

Pekerjaan : ………………….. ......... Pekerjaan : ……………………….

Pendidikan terakhir : ……………… Pendidikan terakhir : ……………..

Agama : …………………………… Agama : …………………………..

Suku bangsa : ……………………..

Status perkawinan :……………….

Alamat : …………………………………………………………………………..

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB :…………………………………………………………….cm/kg

2. BB sebelum hamil :……………………………………………………..kg

3. Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………………..

4. obat – obatan : ……………………………………………………………………...

5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………………

6. Diet khusus : ……………………………………………………………………….

7. Alat Bantu yang di gunakan :

7

Gigi tiruan/ kaca mata / lensa kontak/ alat dengar )*

8. Lain – lain, sebutkan : ……………………………………………………………

9. Frekuensi BAK, masalah : …………………………………………………………

10. Frekuensi BAB, masalah : ……………………………………………………….

11. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………………………….

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang di rencanakan ( ya/tidak ):

2. Status obstetric : G ……… P ……….A ……….H ……. Minggu

3. HPHT : ………………………….. Taksiran partus : ……………………………

4. jumlah anak di rumah : …………………………………………………………...

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1

2

3

4

5

6

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak ) ………………………………………….

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………………………….

7. Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………

8. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………….

9. Rencana KB : ……………………………………………………………………

10. makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI/lainnya : ………………………………

11. pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari ) relaksasi/pernafasan/manfat ASI/cara

memberi minum botol/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan

payudara,lain – lain : jelaskan ……………………………...

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharpkan membantu : suami/teman/orang tua )*

13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………………

8

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam): tgl/jam : ……………………...

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)……………..

3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin

………………………………………………..

4. Pemeriksaan fisik :

Kenaikan BB selama kehamilan ………………………………………………kg

Tanda vital : TD …………mmHg, Nadi ………..x/menit, suhu …………..o C

P ………………….x/menit

Kepala dan leher ( normal/tidak ) ………………………………………………...

Jantung ……………………………………………………………………………

Paru – paru ……………………………………………………………………….

Payudara ………………………………………………………………………….

Abdomen ( secar umum dan pemeriksaan obstetric )…………………………….

Kontraksi …………………………….DJJ ………………………………………

Ekstremitas (edema/tidak) ………………………………………………………..

Refleks ……………………………………………………………………………

5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ……………………. Oleh ………………………...

Hasil:……………………………………………………

6. Ketuban ( utuh/pecah), jika sudah pecah: tgl/jam ……………….warna ………..

7. Laboratorium :…………………………………………………………………….

V. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp …………………………………………..

2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : ……………………………………

3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarng : ……………………………………

4. Jelaskan respon sibling terhadap keahamilan sekarang : …………………………

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal : ………………………….. jam ………………………………………

9

2. Tanda – tanda vital: TD ……….mmHg, Nadi……….x/menit, suhu ……………o C, P

………………x/menit

3. Pemeriksaan palpasi abdomen …………………………………………………

4. Hasil periksa dalam ……………………………………………………………

5. Persiapan perineum ……………………………………………………………

6. Dilakukan klisma,( ya/tidak ), jelaskan ……………………………………….

7. Pengeluaran pervaginam ………………………………………………………

8. Perdarahan pervaginanm (ya/tidak), jelaskan …………………………………

9. Kontraksi uterus (frekuensi,lamanya, kekuatan) ……………………………..

10. Denyut jantung janin (frekuensi,kualitas) …………………………………….

11. Status janin ( hidup/tidak,jumlah,presentasi ) …………………………………

II. KALA PERSALINAN

KALA I

1. Mulai persalinan : tanggal ……………………. Jam ……………………………

2. Tanda dan gejala : ……………………………………………………………….

3. Tanda – tanda vital : TD ………….mmHg, Nadi …………x/menit, suhu ………. o C, P

…………….x/menit

4. Lama kala I ………………. Jam …………….menit ……………………….detik

5. Keadaan psikososial ……………………………………………………………...

6. Kebutuhan khusus klien ………………………………………………………….

7. Tindakan :…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

8. Pengobatan : ……………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

9. Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

10

KALA II

1. Kala II dimulai : tanggal : ………………………. Jam ………………………….

2. Tanda – tand vital : TD ………mmHg, Nadi …………x/menit,…………….suhu

…………….o C, P …………..x/menit

3. Lama kala II ………………. Jam ……………menit ………………………detik

4. Tanda dan gejala …………………………………………………………………

5. Jelaskan upaya meneran ………………………………………………………….


7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………..

8. Tindakan ………………………………………………………………………….

CATATAN KELAHIRAN

1. Bayi lahir jam : …………………………………………………………………...

2. Nilai APGAR menit I ………………….menit V ……………………………….

3. Perineum (utuh/episotomi/rupture), jika rupture,tingkat ………………………..

4. Bonding ibu dan bayi ……………………………………………………………

5. Tanda – tanda vital: TD …………mmHg, Nadi ……….x/menit, suhu…………..o C, P

…………….x/menit

6. Pengobatan ………………………………………………………………………

KALA III

1. Tanda dan Gejala …………………………………………………………………

2. Plasenta lahir jam …………………………………………………………………

3. Cara lahir plasenta ………………………………………………………………..

4. Karakteristik Plasenta :

Ukuran …………cmx………….cm x …………….cm

Panjang tali pusat ………………………………….cm

Jumlah pembuluh darah : …………………….arteri ……………………….vena

Kelainan : …………………………………………………………………………

11

5. Perdarahan : ………………. ml, Karakteristik …………………………………


7. Kebutuhan khusus ………………………………………………………………...

8. Tindakan ………………………………………………………………………….

9. Pengobatan ………………………………………………………………………..

KALA IV

1. Mulai jam …………………………………………………………………………

2. Tanda – tanda vital : TD ………mmHg, Nadi ………x/menit, Suhu ……….. o C P

…………..x/menit

3. Kontraksi uterus ………………………………………………………………….

4. Perdarahan ………………. ml, karakteristik ……………………………………

5. Bonding ibu dan bayi …………………………………………………………….

6. Tindakan …………………………………………………………………………

BAYI

1. Bayi lahir tanggal/jam ……………………………………………………………

2. Jenis kelamin …………………………………………………………………….

3. Nilai APGAR ……………………………………………………………………

4. BB/PB/lingkar kepal bayi ……………….gram…………….cm ……………cm

5. Karakteristik khusus bayi ……………………………………………………….

6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom

7. Suhu ……………………….o C

8. Anus : berlubang / tertutup

9. Perawatan mata ………………………………………………………………….

12

SYAIR OBSTETRI

CONTOH SYAIR PARTUS NORMAL

( Ini bukan format,salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien )

Tanggal / jam Keterangan

Jam ………. S :

Mules – mules bertambah sering

Klien ingin meneran

O :

Status generalis : dbn

Status obstetric: tfu ………jbpx,pu ki/ka, presentasi

kepala,djj…..x/menit,kuat,teratur, TBJ …………gr

His 2 – 3 /10’ / 50”kuat/relaksasi baik

PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba, ketuban +/-,

kepala HIII/ IV, untuk kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan

lahir, blood slym ( + )

A :

Ibu partus kala II, G …….. P ……….A ………….

Janin hidup,presentasi kepala, tunggal/gemeli

P :

Pecahkan ketuban

Pimpin meneran

Jam ………. Ketuban di pecahkan, warna……….. jumlah ………….cc,

13

congkap bau …………………….

Jam …………. Pimpin meneran

Ibu di pimpin meneran sesuai dengan datangnya his. Kepala turun

menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.

Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala –

perineum minimal ( dilakukan episiotomi medio lateral sesuai

indikasi ).

Kepala mengadakan defleksi maksimal

Berturut – turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.

Kepala mengadakan faksi luar.

Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas

lahir bahu depan dan belakang.

Kemudian diberikan trochanter depan, belakang, bokong dan

seluruh kaki.

Jam …………. Lahir bayi : laki – laki/permpuan

Berat : ……………gram, PB ………….cm, AS………………..

Jam ………….. Lahir plasenta

Spontan lengkap

Berat ………….gr, ukuran ……….x ………….x ……….cm

Panjang tali pusat …………cm

Insersio …………….cm

Robekan …………………….

Klien mendapat methergin 0,2 mg IM ( sesuai indikasi )

Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-get

14

CATATAN PERSALINAN

Tanggal -- Penolong persalinan : ……………………..

KALA I

Partogram melewati garis waspada

Ketuban : ……………………………………………………………………………….

Lain – lain, sebutkan : ………………………………………………………………….

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………

Bagaimana hasilnya : ……………………………………………………………………..

KALA II

Lama kala II : ……………..menit. episiotomi : tidak ya, indikasi : ………………

Pendamping pada saat persalinan :suami keluarga teman dukun tidak ada

Gawat janin : miringkan ibu ke sisi kiri minta ibu menarik nafas Episiotomi

Distosisa bahu : Lainnya …………………..

Lain – lain sebutkan …………………………………

Penatalaksaan yang dilakukan untuk masalah tersebut …………………………………..

Bagaimanan hasilnya …………………………………………………………………….

KALA III

Lama kala III : …………. menit. Jumlah perdarahan ……………………………ml

a. Pemberian oksitosin 10 U im < 2 menit? ya tidak, alasan ……………………

Pemberian ulang toksitosin (2x) ya alasan ………………………………………

15

b. Penegangan tali pusat terkendali ? ya tidak, alas an ………………………….

c. Masase fundus uteri ? ya tidak, alas an ………………………………………

Laserasi perineum, derajat ……………. Tindakan : penjahitan/tanpa (*) anestesi

Plasenta tidak lahir > 30 menit : mengeluarkan secara manual merujuk tindakan, alasan

……………………………………………………………………………….

Atoni uteri : kompresi bimanual interna mati ergometrin 0,2 mg lmoksotosin drip

Lain – lain, sebutkan ……………………………………………………………………..


Bagaimana hasilnya ? …………………………………………………………………..

BAYI BARU LAHIR

Berat badan : …………gram panjang ………cm, jenis kelamin : L/P (*) nilai APGAR

Pemberian ASI , 1 jam ya tidak, alasan ……………………………………..

Bayi lahir pucat/biru/lemas : mengeringkan menhangatkan bebaskan jalan nafas

stimulasi/rangsang taktil lain-lain, sebutkan ………………………………….

cacat bawaan, sebutkan : ……………………… hipertermi

Lain-lain sebutkan …………………………………………………………………….

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ……………………………..

Bagaimana hasilnya :…………………………………………………………………….

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam

ke

Waktu Tekanan

darah

Nadi

permenit

Suhu o C

Tinggi fundus

uteri

Kontraksi

uterus

Kandung

kemih

Pendaraha

n

Masalah Kala IV : ………………………………………………………………………..

16


Bagaimana hasilnya : …………………………………………………………………….




PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama mahasiswa : Ahmad Bian Utsara tanggal pengkajian : 16 Januari 2012

NPM : 50.11.13.1.041 Ruangan / RS : Jeruk / RSUD Adjidarmo

Data Umum Klien

1. Initial Klien : Ny. N Initial Suami : Tn B

2. Usia : 23 Tahun Usia : 26 Tahun

3. Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin

4. Pekerjaan : Ibu rumah Tangga Pekerjaan : Buruh

5. Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SMP

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe

persalinan

Penolong Jenis

kelamin

BB

lahir

Keadaan

Bayi waktu

Keterangan

1 2012 Normal Bidan Laki -

Laki

3800

gram

Sehat

2

3

4

17

5

Pengalaman menyusui : Tidak

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa Kali Periksa Hamil : 5 kali periksa kehamilan

2. Masalah Kehamilan : Bayi sungsang

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan : Spontan ( lektep/letsu) / Tindakan ( EF/EV) ………SC a/I

………Tgl/jam : ……………………

2. Jenis Kelamin Bayi : Laki-Laki, 3800 gram / 43cm, A/S : 7/9

3. Perdarahan : cc

4. Masalah Dalam Persalinan ……………………………………………………….

Riwayat Ginekologi

1. Masalah Ginekologi : ...................................................................................................

2. Riwayat KB : Tidak mempunyai riwayat KB

Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik : P1, A0, Bayi Rawat Gabung : ya

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Kompos Mentis

BB/TB : 168 cm, 51 Kg

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 83x/menit

Pernafasan : 22 x/menit Suhu : 36,7oC

Kepala Leher

Kepala :

a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, rambut simetris, dan

agak kotor,

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

18

Mata :

a. Inspeksi : bentuk simetris, ketajaman penglihatan baik

b. pemeriksaan penunjang : reflek kornea normal, reflek konjungtiva normal,

pergerakan bola mata normal

Hidung :

a. Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di area sinus-sinus

Mulut :

a. Inspeksi : mulut bersih, bibir terlihat pucat, gigi kotor dan berlubang

Telinga..........................................................................................................................

Leher ............................................................................................................................

Masalah Khusus : .........................................................................................................

Dada

Jantung .........................................................................................................................

Paru ..............................................................................................................................

Payudara.......................................................................................................................

Putting susu...................................................................................................................

Pengeluaran ASI...........................................................................................................

Masalah Khusus............................................................................................................

Abdomen

Involusi uterus .........................................................................................................................

Fundus uterus : …………….Kontraksi : …………….Posisi : …………

Diastaksis Rektus abdominis …………..x ………….cm

Masalah Khusus :………………………………………………………………….

Perineum dan Genital

Vagina : integritas kulit …….edema………memar……..heamtom ……………..

Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA

19

R : Kemerahan : ya/tidak

E : bengkak : ya/tidak

E : echimosis : ya/tidak

D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada

A : approximate : baik/tidak

Kebersihan : ………………………………………………………………………

Lokia : Jumlah ...........................................

Jenis/warna ................................................

Konsistensi ...............................................

Bau .............................................................

Hemoroid : derajat : ……………., lokasi ………………,Berapa lama

……….nyeri : ya/tidak

Masalah khusus : …………………………………………………………………

Ekstremitas

Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak

Ekstremitas bawah :

Edema : ya/tidak, lokasi ……………………………

Varises : ya/tidak, lokasi ………………………………………………….

Tanda human : +/-

Masalah khusus : …………………………………………………………………

Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK ……………………………………………………

BAK saat ini ………………………………….. nyeri : ya/tidak

BAB : Kebiasaan BAB …………………………………………………...

BAB saat ini ………………………. Konstipasi : ya/tidak

Masalah khusus : …………………………………………………………

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur , lama ………. Jam, frekuensi ……………….

Pola tidur saat ini …………………………..

Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……………………………………..

20

Sifat …………………………… intensitas ………………………………

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : …………………………………………………………

Latihan / senam : …………………………………………………….

Masalah khusus : …………………………………………………….

Nutrisi dan cairan

Asupan Nutrisi : …………………. Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada

Asupan cairan : ……………………………. Cukup/kurang

Masalah khusus : …………………………………………………………

Keadaan mental

Keadaan psikologis : ………………………………………………………

Penerimaan terhadap bayi : ………………………………………………..

Masalah Khusus : ………………………………………………………….

Kemampuan menyusui : …………………………………………………………..

Obat – obatan

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Hasil pemeriksaan penunjang

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

21

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………….

Perencanaan pulang ;

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Nyeri b.d agent cidera (Luka

Post Operasi Sectio Caesarea)

ditandai dengan :

Ds :

klien mengatakan sulit

bergerak karena nyeri di

daerah abdomen (luka

post op sc)

Do :

luka jaitan tampak masih

basah

klien tampak lemah dan

pucat

klien tampak meringis

kesakitan

klien tampak gelisah

klien juga mengeluh tidak

bisa tidur karena nyeri

dibagian abdomen apabila

bergerak

Luka Post operasi sectio

caesarea

Terputusnya kontinuitas

jaringan

Merangsang neurotransmitter

melepaskan mediator kimia

(bradikinan, serotonin,

histamine)

Dihantarkan ke thalamus dan

korteks serebri

Persepsi nyeri

NYERI

Nyeri b.d agent cidera (Luka

Post Operasi Sectio Caesarea)

22

Ketidakefektifan pemberian

asi b.d kurangnya pengetahuan

ibu tentang perawatan

payudara ditandai dengan :

Ds :

Klien mengatakan asi nya

tidak keluar

Klien mengeluh sakit di

daerah payudara kiri

Do :

Klien tampak kesakitan

ketika mengeluarkan asi

Klien tampak tidak

mengetahui tentang

perawatan payudara

Ketidakadekuatan suplai

asi

Persepsi klien tentang

ketidakadekuatan dalam

pemberian asi

Proses pemberian asi

tidak memuaskan

Perubahan status kesehatan

Ansietas

Primipara

Kurang pengalaman tentang

perawatan payudara dan cara

menyusui

Isapan yang tidak adekuat

PROSES LAKTASI YANG

TIDAK EFEKTIF

Ketidakefektifan pemberian

asi b.d kurangnya pengetahuan

ibu tentang perawatan

payudara

23

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Nyeri b.d agent cidera (Luka Post

Operasi Sectio Caesarea) ditandai

dengan :

Ds :

klien mengatakan sulit

bergerak karena nyeri di

daerah abdomen (luka post op

sc)

klien mengatakan nyeri di

daerah pinggang kanan dan

kiri

Do :

luka jaitan tampak masih

basah

klien tampak lemah dan pucat

klien tampak meringis

kesakitan

klien tampak gelisah

klien juga mengeluh tidak

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

masalah nyeri teratasi

dengan kriteria hasil :

klien tidak sulit

untuk bergerak

klien tampak

rileks

luka jaitan

tampak sudah

kering

klien terlihat

tidak meringis

kesakitan

klien bisa

istirahat dengan

tenang

skala nyeri (1-0)

1. kaji nyeri yang

mencakup :

- lokasi : di daerah

abdomen

- karakteristik : nyeri

terasa perih

- durasi : nyeri hilang

timbul

2. anjurkan pasien untuk

menggendalikan nyeri

dengan tehnik nafas

dalam

3. kendalikan faktor

lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon

pasien terhadap

ketidaknyamanan

(misalnya, suhu

ruangan, cahaya, dan

kegaduhan)

1. Mengkaji nyeri yang

mencakup : lokasi,

karakteristik, durasi

Respon : klien masih

mengatakan nyeri pada luka

post operasi SC

2. Menganjurkan pasien

mengendalikan nyeri dengan

tehnik nafas dalam

Respon : klien sudah mampu

mengendalikan nyeri dengan

tehnik nafas dalam

3. Mengendalikan faktor

lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon pasien

terhadap ketidaknyamanan

(misalnya suhu, ruangan,

cahaya dan kegadungan)

Respon : faktor lingkungan

belum terkendali dikarenakan

S = - Klien

mengatakan

masih sulit

bergerak karena

nyeri di daerah

abdomen

O =

- Klien masih

tampak lemah

dan pucat

- Klien masih

tampak gelisah

- Klien masih

tampak meringis

kesakitan

A = Masalah

belum teratasi

P = Intervensi

dilanjutkan

25

bisa tidur karena nyeri

dibagian abdomen apabila

bergerak

4. bantu pasien untuk lebih

berfokus pada aktivitas

lain daripada nyeri

dengan melakukan

pengalihan dengan

tehnik relaksasi

5. berikan posisi yang

nyaman

6. kolaborasi dalam

pemberian obat

analgesic

fasilitas yang ada, dan klien

belum merasa nyaman

dengan suhu dan ruangan

yang ramai

4. Membantu pasien untuk

lebih berfokus pada aktivitas

lain daripada nyeri dengan

melakukan pengalihan tehnik

relaksasi

Respon : klien masih belum

terfokus pada aktivitas lain

5. Memberikan posisi yang

nyaman

Respon : klien merasa

nyaman dengan posisinya

6. Mengkolaborasi dalam

pemberian obat analgesic

Respon : pemberian obat

analgesic : Keterolac

26

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefektifan pemberian asi

b.d kurangnya pengetahuan ibu

tentang perawatan payudara

ditandai dengan :

Ds :

Klien mengatakan asi nya

tidak keluar

Klien mengeluh sakit di

daerah payudara kiri

Do :

Klien tampak kesakitan

ketika mengeluarkan asi

Klien tampak tidak

mengetahui tentang

perawatan payudara

Ketidakadekuatan suplai asi

Persepsi klien tentang

ketidakadekuatan dalam

pemberian asi

Proses pemberian asi tidak

memuaskan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

masalah nyeri teratasi

dengan kriteria hasil :

suplai asi klien

keluar dengan

lancar

klien sudah tidak

merasakan sakit di

daerah payudara

kiri

klien tidak

kesakitan ketika

mengeluarkan asi

klien mengetahui

tentang perawatan

payudara

proses pemberian

asi memuaskan

27

format pengkajian maternitas

Documents