pengkajian 2015.doc

_________________ RM No. : _________________

Informan : _________________

1

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________________________Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ _________________________

_______________________ _______________ _________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________

2

IV. FISIK1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ S : _________ P : _______________

2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. GenogramJelaskan : ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________

2. Konsep diri

a Gambaran diri : ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

b. Identitas : ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

c. Peran : ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

d. Ideal diri : ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

e. Harga diri : ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Hubungan Sosial

3

a. Orang yang berarti : ________________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ________________________________

____________________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : _________________________________

____________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

b. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


____________________________________________________________________________

4

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak sepertitidak sesuai biasanya

Jelaskan : _________________________________________________________________Masalah Keperawatan :_________________________________________________________

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulaiPembicaraan

Jelaskan :____________________________________________________________________


3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : ____________________________________________________________________


4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : ____________________________________________________________________


5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : ____________________________________________________________________


6. lnteraksi selama wawancara

5

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : ____________________________________________________________________


7. Persepsi : halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : ____________________________________________________________________


8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

neologisme

Jelaskan : ____________________________________________________________________


9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : ____________________________________________________________________

6


10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : ____________________________________________________________________


11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : ____________________________________________________________________


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ____________________________________________________________________


13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : ____________________________________________________________________


14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ____________________________________________________________________

7


VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : ____________________________________________________________________


2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : ____________________________________________________________________


3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : ____________________________________________________________________


4. Berpakaian/berhias


Jelaskan : ____________________________________________________________________


5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidurJelaskan : ____________________________________________________________________

8


6. Penggunaan obat


Jelaskan : ____________________________________________________________________


7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

Jelaskan : ____________________________________________________________________


8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

Jelaskan : ____________________________________________________________________


9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : ____________________________________________________________________


VIII. Mekanisme Koping

9

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik __________________________________________________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _______________________________________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik __________________________________________________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik ___________________________________________________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik __________________________________________________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik __________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik __________________________________________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik ___________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

10

______________________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : ________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________

Analisa Data

Data MasalahSubjektif : ................................................ ................................................ ................................................

Objektif : ................................................ ................................................ ................................................Subjektif : ................................................

................................................Objektif : ................................................ ................................................dst

........................................................

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Terapi Medik : ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11

XII. Daftar Masalah Keperawatan

_______________________________________ ___________________________________

_______________________________________ ___________________________________

_______________________________________ ___________________________________

_______________________________________ ___________________________________

_______________________________________ ___________________________________

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan ( sesuai urutan prioritas )

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________,______________

Mahasiswa,

___________________________

12

CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ

Nama : RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKANKEPERAWATAN

EVALUASI

13

PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASITgl, jam(1): ......................

Data (2): ..............................................................................................................................................................................................................

Dx Kep (3): ............................................................................................................................................................................................................

Tindakan (4):...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

RTL (5):.................................................................................................................................................................................................................................

S (6):........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................

O (7):........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................

A (8):........................................................................... ...........................................................................

P (9):........................................................................... ...........................................................................

................... (10)

Keterangan:(1) Tuliskan tanggal dan jam interaksi yang telah dilakukan dengan pasien(2) Tuliskan data subyektif dan obtyektif awal saat berinteraksi. Data ini dapat diperoleh dengan

mengobservasi pasien (data obyektif) dan mengevaluasi/memvalidasi apa yang dikeluhkan oleh pasien saat tahap orientasi.

(3) Tuliskan diagnosa yang diidentifikasi berdasarkan data obyektif dan subyektif yang diperoleh (no 2). Diagnosa keperawatan yang ditulis adalah semua diagnosis yang teridentifikasi dari data subyektif dan obyektif.

(4) Tuliskan tindakan yang dilaksanakan sepanjang interaksi dengan pasien. Tindakan yang dilaksanakan tidak terbatas pada satu diagnosis, tetapi gabungan dari beberapa diagnosis.

(5) Tuliskan tindak lanjut tindakan keperawatan yang harus diteruskan oleh perawat berdasarkan tindakan yang telah dilaksanakan.

(6) Tuliskan semua respon subyektif pasien dari fase kerja sampai dengan terminasi.

14

(7) Tuliskan respon obyektif (hasil observasi) sepanjang fase kerja sampai dengan terminasi.(8) Tuliskan perkembangan dignosis pasien dan kemampuan pasien setelah tindakan keperawatan.(9) Tuliskan aktivitas yang harus diteruskan oleh pasien setelah selesai tindakan.(10)Buat paraf dan nama jelas perawat yang melaksanakan tindakan kepada pasien.

Berikut ini contoh catatan implementasi dan evaluasi:

15

LAPORAN PENDAHULUAN( Hari pertama praktek )

I. Kasus ( masalah utama ) :

II. Proses terjadinya masalah :

III. a. Pohon masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

IV. Diagnosa keperawatan

V. Rencana tindakan keperawatan

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN SETIAP HARI

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien : …………………………………..……………………………………………………...

2. Diagnosa Keperawatan : ………………………………………………………………………….…

3. Tujuan Khusus : …………………………………………………………………………………….….

4. Tindakan Keperawatan : ………………………………………………………………………….…

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Fase Orientasi :a. Salam terapeutik :

………………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………………………………….….

b. Evaluasi/validasi :………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

c. Kontrak (topik, waktu, tempat, tujuan) :………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Fase Kerja ( Langkah-langkah tindakan keperawatan )

16

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Fase Terminasia. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Evaluasi klien ( subjektif ) : ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement ) :…………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

b. Rencana tindak lanjut :………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….

c. Kontrak yang akan datang ( topik, waktu, tempat ) :…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………….

17

pengkajian 2015.doc

Documents