pengkajian sistem resp
DESCRIPTION
askepTRANSCRIPT
PENGKAJIAN SISTEM PERNAPASAN
Ns.Indra Gaffar/Sist.Resp/2013
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI IMPLEMENTASI
EVALUASI DOKUMENTASI
PENGKAJIAN
BIODATA KELUHAN UTAMA RIW. KESEHATAN
- Riw. Kes sekarang- Riw. Kes lalu- Riw. Kes Keluarga- Riw. Psikososial- Aktifitas sehari-hari- Review of System
PEM. FISIK Sistem Pernafasan
BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN• Nama• Umur Mempengaruhi konfigurasi btk
thoraks• Jenis kelamin• Agama• Pendidikan• Pekerjaan• Status perkawinan• Alamat
2. IDENTITAS PENANGGUNG
KELUHAN UTAMA
Keluhan utama yg lazim pd gang. Sist. Respirasi :
1. Batuk dg atau tanpa sputum2. Haemoptoe3. Nyeri dada4. Dyspnea
5. Mengi
RIW. KESEHATAN
RIW. PENY. SAAT INIGunakan metode PQRST
P (Provoatif, paliatif)- Apa yg menyebabkn gejala- Apa yg mengurangi & memperberat
Q (Kualitas, Kuantias)- Bgmn gejala dirasakan,
nampak/terdengar- Sejauhmana anda merasakan ?
R (Regional/area)- Dmn sj gejala terasa, apakah menyebar ?
S (Skala keparahan = severe scale)- seberapa keparahan dirasakan
T (Waktu)- Pd saat kapan kel. dirasakan
1. BATUK Batuk adalah refleks protektif iritasi pada
percabangan trakheobronkial. Kemampuan batuk merupakan mekanisme penting
dalam membersihkan jalan nafas bagian bawah. Batuk juga merupakan gejala yang paling umum
dari penyakit pernafasan Pada klien dengan batuk kronis, biasanya tidak
menyadari kapan batuknya mulai timbul. Identifikasi faktor pencetus batuk Tanyakan klien tentang obat dan tindakan yang
telah dilakukan untuk mengatasi batuknya.
PEMBENTUKAN SPUTUM Sputum secara konstan dikeluarkan ke
atas menuju faring oleh silia Percabangan trakheobronkial umumnya
membentuk sekitar 90 ml mukus perhari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal.
Pembentukan sputum disertai batuk adalah hal yang tidak normal.
Tanyakan warna sputum, bau, kualitas dan kuantitas.
Tanyakan keps ttg kel.utama
BatukApakah batuk muncul pd waktu tertentu ?Bgmn suara batuk (kering, basah,keras) ?Apakah batuk brhub. Dg rokok, cuaca, zat iritan ?Apakah ada obat u/ megurangi batuk, berapa byk n berapa lama ?
Produksi sputumApakah produksi sputum meningkatApakah sputum berbentuk mucus, berbuihWarna sputum, adakah perub.warna
CARA MENGANALISA BATUK
PERTANYAAN JAWABAN KEMUNGKINAN PENYEBAB
Kapan muncul batuk
Pagi Radang kronik dijal.napas terutama klien yg merokok
Sore Terekspos zat iritan saat kerja
Malam Cairan post nasal spt refluks gaster, aspirasi selama tidur malam
Bagaimana suara batuk
Kering Kondisi umum jantung, apical pneumonia, mycoplasma pneumonia
Basah Influensa = flu
Keras Flu, pneumonia, asma
Bila batuk, disertai sputum, bgmn kead.sputum
Mucoid Tracheobronchitis, asma
Kuning/Hijau
Infeksi bakteri
Coklat Karat
Pneumonia pneumococcus, pulmonal TBC
Pink, Berbuih
Edema paru
2. HEMOPTISIS Hemoptisis adalah membatukkan
darah, atau sputum bercampur darah Perbedaan hemoptisis dan
hematemesis hemoptisis biasanya darah yang keluar
berbusa merah segar, pH (darah) basa hematemesis darah yang dikeluarkan
tidak berbusa,warna coklat/merah tua dan pH (darah) asam
3. NYERI DADA Nyeri dada yang bersumber dari pulmonal
dinding dada, pleural parietalis, pleural viseralis atau parenkim paru.
Nyeri dada pleuritik umumnya terasa tajam menusuk dengan awitan mendadak tetapi dapat juga bertahap.
Nyeri Retrosternal biasanya terasa terbakar, konstan dan sakit.
NYERI DADA (CHEST PAIN)
Nyeri dada bersumber dr pleura, tulang, otot, sal.cerna, jantung ?Dimn nyeri dada terasa ?Apakah nyeri dada konstans, a/ bertambah hebat ?Apakah ada injuri dada ?Apakah ada nyeri bd/ aktifitas ?
Dispnea ad. kesulitan bernafas brsifat subjektif
Etiologi : Penyakit kardiovaskuler Emboli pulmonal Penyakit paru interstisial atau alveolar Gangguan dinding atau otot dada Penyakit paru obstruktif Ansietas
4. DYSPNEA
DYSPNEAApakah ada kesulitan bernafas ?Apakah yg dpt mengurangi sesak ?Apakah posisi tbh memprberat sesak ?Aktifitas apa yg menyebabkan sesak ?Apakah anda pernh menglami gejala :batuk berkeringat a/ rasa tdk enak didada
Riw. Kes lalu1. Sist. Pernafasan
Riw. Penyakit : Pneumonia, pleuritis, asma, bronchitis, emphysema, TBCRiw. Klien selalu / pernah mengalami fluPenyakit masa kanak – kanak dan status imunisasi
2. Sist. CardiovaskulerRiw. Hipertensi, MCI, CHF
3. Bedah thoraxRiw. Bedah thorax, paru
4. Prosedur medis invasifBronchoscopi, thorakosintesis
5. Deformitas dadaAkibat trauma a/ congenital
6. Tes lab sebeumnyaX-ray, fungsi paru, EKG, AGD, cultur sputum, tes tuberculin
7. Alergi Obat, makanan, binatang, debu, serbuk, tanda & gejala ? Batuk, bersin
8. PengobatanObat yg biasa digunakan : pengontrols batuk, ekspectoran, nasal decongestan
3. Riw. Kes keluarga
Riw. Klg dg asma, cystic fibrosis, Ca paru, TBC
Riw. Alergi riw. Cardiovasculer Riw. Klg dg kiposis, scoliosis,
obesitas, disfungsi neuromuskuler
4. RIW.PSIKOSOSIAL
a. Kondisi rumahRumah dekat sumber polusiTerpapar dg asap rokokAnggota klg terlalu banyak dlm rmh
b. Pekerjaan
Asap rokok a/ substansi lain
c. Binatang peliharaan
5. AKTIFITAS SEHARI-HARI
a. Kebiasaan merokok (jumlah, lama)
a. Makanan & minuman (jenis, sesuai aktifitas, usia)
6. Revieu of Sistema. UMUM
DemamMengigilFatigue
b. KULIT Nocturnal diaforesisc. NASAL
Secret hidung Nyeri sinus ak. Infeksi
d. GASTROINTESTINAL TRACTUS Halitosis ak inf. Paru Berat badan menurun ak. Ca.paru
d. Cardiovasculer Edema ekstremitas Paroxysmal nocturnal dyspnea Orthopnea Nyeri saat aktifitas
e. Sistem syaraf Bingung pingsan
7. PEM. FISIK Lingk. & alat
• lingk. Tenang, pencahayaan adekuat• Alat td. spekulum hidung, spatel, penlight, kapas
lidi, stetoskope
Persiapan klien• Jaga privasi klien• Atur posisi sesuai dg keb. Pem. & kenyamanan ps
: fowler / semifowler• Pem. Thorax dilak. Pd sisi posterior, anterior &
lateral
Pem. Cepat yg memerlukan penanganan cepat, pd kondisi :
Tk. Kesadaran menurun Napas pendek saat bicara Cepat, sgt dalam a/ sgt lambat Retraksi sternal & intercostal Syanosis Suara eksternal (wheezing, stridor) Berkeringat Agitasi/gelisah
Beri posisi semifowler/fowler tinggi, pasang oksigen, kolab tim medik
a. INSPEKSIManifestasi distres pernapasan
kesulitan menentukan posisi yang nyaman
Pola nafas abnormal
mengap-mengap
Sianosis
mulut terbuka
cuping hidung mengembang
penggunaan otot asesori pernapasan
Tachipnea
peningkatan kecepatan pernapasan Bradipnea
Lambat tapi merupakan pernafasan normal Apnea
Tidak terdapatnya pernafasan (mgk scr periodik)
Hiperventilasi
Pernafasan dalam dg kecepatan normal
Pola pernapasan abnormal :Pola pernapasan abnormal :
Pola pernapasan abnormalPola pernapasan abnormal : : Chynes Stokes
pernafasan yg secr bertahap menjd lebih cepat dan dalam dr normal kmd melambat diselingi periode apnea
Biot´S
Pernafasan cepat dan dalam dr normal kemudian berhenti tiba2 diantaranya, pernafasan mempunyai kedalaman yg sama
Kusmaul
pernafasan cepat dan dalam tanpa henti Apneusik
Inspirasi tersengal2, lama diikuti o/ ekspirasi yg sgt pendek
Paradok
bagian dinding dada bergerak ke dalam selama inhalasi dan keluar selama ekshalasi
Stridor
Bunyi yang terdengar jelas, keras, tidak nyaring selama inhalasi dan ekshalasi
Pola pernapasan abnormal :Pola pernapasan abnormal :
Frekuensi
Eupnea : 12 – 20 kali/menit
Takipnea : ≥ 20 kali/menit
Bradipnea: ≤ 10 kali/menit
PEM. PERBAGIANa. Inspeksi Kulit
Central cyanosis
Bibir, kuku, puncak hidung, daun telinga, bawah lidah
u/ org kulit hitam Hidung, pipi, mucosa samping lidah
yg berwarna pucat kelabu Mucosa
Merah chery pd intoksikasi monoxyda Clubbing of finger
b. Pem. Nasal, oral, trachea
a. Inspeksi Struktur wajah Septum nasi Secret, warna, mucosa, oedema, perdarahan,
obstruksi
b. PalpasiDeteksi pembengkakan, nyeri pada
Sinus maxillaris Sinus frontalis Kaji orofaring dg spatel & penlight thp warna,
peradangan, bercak, ulserasi, peradangan
c. Pem. Thoraks dg inspeksi
a. PosturClavicula elevasi peny.paru kronik
a. Bentuk dada Barel, funnel, pigeonb. Frekuensic. Sifat pernafasan nfs dada, perutd. Ritme pernafasan tachi, bradi …e. Kulit Luka, lesi, massa, scarf. Gerakan dada simetris a/ tdk
Gerak dada abnormal disebabkan o/ nyeri, posisi kurang baik, distensi abdomen, fraktur
TEKNIK INSPEKSI
jelaskan pd ps ttg tindk. Lepas baju ps & tampakkan badan ps s/ batas
pinggang Atur posisi ps (duduk,berdiri,semifowler) Yakinkan anda sdh siap (tgn bersih, stetoscop,
ruangan siap) Lak. Inspeksi dada 4 sisi
Anterior : perhatikan clavicula, fosasupra & infraclavicula, bentuk dada
Posterior : bentuk vertebraLateral dex & sin : bentuk, retraksi, massaPerhatkan kead. Kulit, retraksi, jar. parut
Rongga Thoraks
Sternum Iga/costa Vertebra
TEKNIK PALPASI
Dada dipalpasi untuk mengevaluasi kulit dan dinding dada Nyeri tekan ak.luka stempat, peradangan, metastase Ca.,
pleuritis Massa, nilai ukuran, konsistensi, suhu krepitus kebocoran udara dari paru-paru ke dalam jaringan
subkutan Kesimetrisan ekspansi Taktil vremitus
Normal : Fibrasi yg dihantarkan ke 2 dinding dada samaAbnomal : - Vibrasi keras pd kead. Infiltrat, - Lemah pd kead. Empisema, pneumothorax,Hidrohorax, atelektasis obstruktif
EKSPANSI PARU
Letakkan ke 2 telapak tangan secara datar pd ddg dada anterior
Anjurkan ps u/ menarik nafas Rasakan gerakan ddg dada, bandingkan sisi
kanan & kiri Berdiri dibelakang ps, letakkan tangan pd
dada kiri & kanan, perhatikan gerakan kesamping sewktu bernafas
Letakkan ke 2 tgn dipunggung/thorax post & bandingkan ke 2 sisi ddg post.
TACTIL VREMITUS Letakan telapak tangan pd bag. Belakang
ddg dada dekat apeks paru Ulangi langkah diatas dg telapak tgn
bergerak kebasis paru Anjurkan klien untuk menyebut “enam-
enam” Bandingkan vremitus pd ke2 sisi paru &
diantara apeks & basis paru Lak. Palpasi tactil pd ddg dada anterior Vibrasi akan sgt jels pd bag. Apeks, lobus
paru kanan
TEKNIK PERKUSI Tujuan :
mengetahui kead. paru & batas paru Bunyi resonan : jaringan paru normal Hiperesonan : peningkatan udara
dalam paru-paru atau spasium pleural emfisema dan pneumotoraks
pekak : tumor atau konsolidasi jaringan paru.
TEKNIK PERKUSI Batas paru kejantung : Resonan ke dullness Batas paru kelambung : Resonan ke
Tympani ICS 6 Batas paru kehati : Resonan ke dullness pd
ICS 5 dextra Batas post paru didaerah KRONIG terletak
pd suprascapularis 3 – 4 jari dipundak & batas bawah pd linea scapularis vert. thorakal 10
TEKNIK PERKUSI
RESONAN
Dug, Dug…
DULLNESS/PEKAK
DULLNESS
/ ICS 5 S/ BATAS BAWAH COSTA
TYMPANI (Dag,dag…)
(ICS 6)
FLATNESS
Bleng,blengBleng,bleng……
Identifikasi bunyi perkusi
SUARA INTENSITAS
KUALITAS
INDIKASI
FlatnessBleng,bleng
Tinggi Lembut Mendekati Dulness
N: SternumAbn: atelektasis
Dullness
Dullness
Sedang N: Hati, Jantung, diafragmaAbn : Pleura efusion
ResonanDug,dug
Rendah Sedang s/ tinggi
N : Sebag. Besar area Paru
Identifikasi bunyi perkusi
SUARA INTENSITAS
INDIKASI
Resonan“ Dug,dug “
Rendah Sedang s/ tinggi
N : Sebag. Besar area Paru
Hyperesonan“Deng,deng
Rendah dr resonan
Sangat tinggi
Ab : Empysema, Pneumothorax
Tympani“ Dag,dag”
Tinggi Tinggi N : Area stomachAb : Udara, distensi abdomn
VESIKULER I > E
TrachealTracheal
I= EI= E
BronchovesikulerBronchovesikuler
I = EI = EBronkhealBronkheal
E > IE > I
TEKNIK AUSKULTASIBUNYI NAFAS
DURASI
NADA INTENSITAS
LOKASI
vesikuler I > E Rendah Lembut Sebag. Area paru dex & sin
Bronchovesikuler I = E Sedang Sedang ICS 1 dex & Sin diantara scapula
Bronkheal E > I Tinggi Keras Diatas manubrium sterni
Tracheal I= E Sgt tinggi Sgt keras Diatas trachea leher
Abnormalitas Bunyi Suara
RONCHI KERING
Bunyi yg tdk terputus ak. Getaran dlm lumen sal.napas yg menyempit, kelainan selaput lendir, secret kental/lengket, makin lama mkn tinggi & keras
RONCHI BASAH (RALES)
Suara berisik yg terputus ak. Aliran udara melewai cairan dpt trdengar halus, sedang, kasar, umumnya terdengar saat inspirasi
PEM. DIAGNOSTIK
1. Kultur tenggorok2. Biopsi3. Pem. Pencitraan4. Pem. AGD5. Oksimetri nadi
KULTUR TENGGOROKTujuan : Mengidentifikasi organisme penyebab
faringitis & inf. Sal nafas bawah
BIOPSIEksisi sejml kecil jar. Melalui anestesi
lokal,topikal/umumTujuan : Pem. Dr sel faring, laring, cavum nasi
PEM. PENCITRAAN- Rontgen dada- MRITujuan : menentukan penyebaran inf. Sinusitis, pertumbuhan tumor
Oksimetri Nadi
Tujuan ; mengevaluasi saturasi Oksihemoglobin
Sa O2 normal : 95 -100 %
< 85 % : Jar. Tdk mendpt cukup O2
Pemeriksaan AGD (Analisa Gas Darah)
Tujuan : Mengevaluasi kemamp. Paru dlm proses oksigenasi & kemamp. Ginjal u/ menyerap kembali/mengeksresi ion-ion bikarbonat u/ mempertahankan pH darah normal
Pem. AGD dilak. Pd arteri radialis, brachialis, femoralis a/ melalui kateter arteri indwelling
HSL AGDParameter Sampel arteri Sampel vena
pH 7,35 – 7,45 7,32 – 7,38
Pa CO2 35 – 45 mmHg 45 - 50 mmHg
Pa O2 80 - 100 mmHg 40 mmHg
HCO3 22 – 26 mEq/L 23 - 27 mEq/L