Ruangan: St. FransiskusTgl Pengkajian: 10-12-2014

Kamar: VI bed 5Waktu Pengkajian: 11.00

Tgl. Masuk RS: 08/12-2014Auto Anamnese/Allo Anamnese

I. IDENTIFIKASI

A. KLIEN

Nama Initial:Tn.S.L

Tempat/tgl. Lahir (umur):Kotamobagu 28-8-1945 (69 thn)

Jenis kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan:Belum menikah

Agama/Suku:Islam

Warga Negara:Indonesia

Bahasa yang digunakan:Indonesia

Pendidikan:SMA

Pekerjaan:Penjahit pakaian

Alamat Rumah:Kotamobagu

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama: Ny. F.G

Alamat: Bitung

Hubungan dengan klien: Keponakan

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD

B. Diagnosa Medik:

Saat masuk: - Atelektosis paru kanan

- Susp Ca paru

- Effusi Pleura dekstra

- Sups Fraktur patologis

Saat pengkajian :- Ca paru dengan metastase vertebra

- Efusi pleura

- Tb paru on treatment

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT:Klien tampak sakit sedang

Alasan : Baring lemah

Punggunaan alat medik: Terpasang Venflon tangan sebelah kiri daerah metakarpal

B. TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran

Kualitatif : Compos mentis

Kuantitaf :

Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik : 5

Respon Bicara : 5

Respon Membuka Mata : 4 +

Jumlah : 14

Kesimpulan : Pasien dalam keadaan sadar penuh

Flapping Tremor/ asterixis : Negatif

2. Tekanan darah: 140/90 mmHg

MAP::Sistole + 2(diastole) = 140 + 2(90) = 106,6mmHg

33

Kesimpulan : tidak ada gangguan perfusi jaringan

3. Suhu : 360C (Axilla)

4. Nadi : 88 x/ m

5. Pernapasan: Frekuensi 26x / m

C. PENGUKURAN

1. Lingkar Lengan Atas : 20 cm

2. Tinggi Badan: 150

3. Berat badan: 41 kg

4. Indeks Masa Tubuh (IMT): = = = = 18,2

Kesimpulan: BB Kurang dari normal (kurus)

D. GENOGRAM

(v)

(v)Ket: : Wanita

: Pria

: Pasien

(v) : Pria meninggal

: Wanita meninggal

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat penyakit yang pernah dialami:

Kapan

(Agustus 2014) (TB Paru) Catatan:Memeriksakan diri di rumah sakit dan langsung di rawat di rumah sakit Budi Mulia sampai bulan september. Setelah itu pasien kembali masuk RS Budi Mulia pada bulan oktober

(DM) (-)Catatan: Pasien menderita DM dan selama inimemeriksakan dirinya di puskesmas dan mendapatkan obat dari dokter puskesmas.

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien merupakan perokok aktif. Pasien merokok kira-kira 6-8 batang rokok per hari. Pasien juga menderita diabetes militus, dan selama ini pasien mengonsumsi obat dari dokter puskesmas. Saat bulan juli 2014, pasien mulai mengalami batuk-batuk dan pasien menanganinya dengan minum obat batuk yang dibeli di warung

b. Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan sejak sakit pasien awalnya hanya minum obat yang dibeli diwarung. Namun karena pasien merasa tidak ada perubahan, dan batuk semakin parah, pasien pun akhirnya datang ke Bitung, dan memeriksa diri ke rumah sakit.

2. Data Obyektif

Observasi:

Kebersihan rambut: rambut kotor, berminyak, dan beruban

Kulit kepala: tidak berketombe

Kebersihan kulit: kulit kering dan kotor

Higiene rongga mulut : mulut kotor, terdapat lendir

Kebersihan genetalia: tidak terkaji

Tanda/ Scar Vaksinasi: Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan, sebelum sakit pasien makan baik. Makan 3 kali sehari, nasi, ikan, sayur, selera makan baik. Porsi makan dihabiskan.

b. Keadaan sejak sakit:

Sejak sakit pasien mengatakan mengkonsumsi bubur. Namun pasien hanya makan 3-4 sendok saja, karena pasien merasa perutnya telah penuh dan tidak bisa masuk makanan lagi. Pasien mengatakan rajin minum air putih dan terkadang minum teh manis hangat. Pasien tidak dapat mengunyah makanan yang keras.

2. Data Obyektif

a. Observasi:

Makan pasien tidak dihabiskan

Pasien selalu minum air setelah batuk

b. Pemeriksaan fisik

Keadaan rambut: rambut tampak kotor, beruban, dan sedikit berminyak

Hidrasi kulit: kulit pasien kering

Palpebrae: tampak berwarna hitam, gelap

Konjungtiva: Anemis

Sklera : An ikterik

Hidung : bersih, tidak sekret

Rongga mulut: kotor . Gusi: berwarna merah muda dan tidak ada luka, bibir dan membran mukosa kering

Gigi: kuning dan terdapat caries, klien tidak menggunakan gigi palsu

Kesulitan mengunyah yang keras: (baik)

Lidah: lembab ukuran simetris

Pharing: tidak ada kelainan

Tonsil: tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening leher: tidak ada pembesaran

Kelenjar parotis: tidak ada edema

Kelenjar tyroid: tidak ada edema

Abdomen

Inspeksi :

Bentuk: Abdomen tampak datar, lemas dengan bentuk simetris

Bayangan vena: tidak ada

Benjolan vena: tidak ada

Hepar: tidak tampak

Lien: tidak tampak

Asites: negatif

Auskultasi :

Peristaltik usus: 12x / menit

Palpasi:

Tanda nyeri umum : -

Massa: tidak ada massa

Tidak ada nyeri tekan

Hepar: tidak teraba

Lien: tidak teraba

Perkusi: tidak kembung

Kulit

Spider naevi: negatif

Uremic frost: negatif

Edema: negatif

Icteric: negatif

Tanda radang : tidak ada luka

Lesi: tidak ada

c. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium

WBC22.7K/ uL

NEU20.288.8 %N

LYM1.757.69 %I

MONO.6752.97 %M

EOS .041.182% E

BASO.083.363%B

RBC3.96M/uL

HGB9.31g/dL

HCT30.7%

MCV77.4fL

MCH23.5pg

CHC30.4g/dL

RDW13.6%

PLT524.K/uL

MPV8.24fL

d. Terapi:

Ceftriaxone 2x1 gr/IV

Asam Tranekxamat 5 ml 3x1

Ambroxol 30 mg 3x1

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 2 kali sehari

BAK, sering bangun malam 6-7 kali sehari

b. Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan susah BAB dan BAK. Klien mengatakan kencing berwarna kuning keruh dan berbau.

2. Data Obyektif:

a. Observasi:BAB dan BAK tidak lancar

b. Pemeriksaan fisik

Peristaltik usus: 12x/m

Palpasi suprapubica: kosong

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit:

Pasien mengatakan aktif menjahit sampai bulan juni. Pasien berolahraga kalau ada waktu

b. Keadaan sejak sakit:

Pasien mengatakan sudah tidak pernah bekerja dan olahraga

2. Data Obyektif

a. Observasi

Aktivitas harian:

Makan : bantuan keluarga

Mandi: bantuan keluarga

Berpakaian : bantuan keluarga

Kerapian: bantuan keluarga

BAB: bantuan orang dan alat

BAK : bantuan orang dan alat

Mobilisasi di tempat tidur: bantuan orang

Ambulasi: kursi roda

Postur tubuh : Tampak kurus

Gaya jalan: pasien tidak mampu berjalan

Fiksasi : venflon sebelah kiri

Tracheostomie: -

b. Pemeriksaan fisik

JVP 3 CmH2O.

Kesimpulan: normal

Perfusi pembuluh perifer kuku: cepat (