BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Pengkajian pertama dilaksanakan pada selasa tanggal 3 November 2015 pada pukul 13.00

WIB sampai dengan selesai pukul dengan 14.00 WIB.

Pengkajian kedua pada hari jumat 6 November 2015 pukul 13.30 WIB sampai pukul 15.00

WIB. Dan pertemuan ketiga pada hari sabtu 7 November 2015 pukul 11.00 WIB sampai

pukul 12.00 WIB.

1. 1 PENGUMPULAN DATA

A. Data Biografi Klien

Nama : Ny. D

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 80 tahun

Agama : Islam

Status perkawinan : Janda dengan enam orang anak

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

Pekerjaan terakhir : Ibu Rumah Tangga

Alamat rumah : Jl.Dr.Siwabessy no.14 A. Lrg. Kesehatan 1 Rt:

09 Kel: Buluran Kenali Kec: Telanaipura Kota Jambi

Suku bangsa : Jambi

Orang yang dekat dihubungi : Anak ketiga klien

Hubungan dengan klien : Anak kandung klien

B. Riwayat Keluarga

: tinggal serumah : laki-laki

: klien

: meninggal : perempuan

1. Pasangan : suami klien bernama Tn. N meninggal 3 tahun yang lalu pada

usia 83 tahun yang bekerja sebagai pekerja bagian lapangan di Pertamina.

Saat ditanya apa penyebab kematian suaminya, Ny. D mengatakan

suaminya mengalami sesak napas sebelum meninggal dan hanya dirawat

dirumah sebelumnya.

2. Anak : Klien memiliki 6 orang anak, anak pertama dan kedua tinggal di

Jambi. Anak ketiga klien tinggal tepat disebelah rumah klien, sedangkan

anak keempat dan anak keenam diluar kota. Anak kelima klien meninggal

pada usia 35 tahun disebabkan pendarahan karena keguguran.

C. Keluhan Utama dan Penyakit yang diderita

Ny.D memiliki masalah dengan tekanan darah nya, pada saat diperiksa

tekanan darah Ny.D 160/70 dan tekanan Nadi 120x/i. Akan tetapi Ny.D

menyadari dengan penyakit hipertensi yang dideritanya, sehingga Ny.D mulai

mngontrol pola makan nya dan mengkonsumsi obat-obatan hipertensi yaitu

amplodipin. Masalah kesehatan lain nya yang dirasakan Ny.D adalah sesak

nafas saat malam hari dan itu berlangsung setiap malam, dengan durasi 10-

15menit dan di rasakan biasanya saat mau tidur, akan tetapi adakala nya saat

siang hari Ny.D juga merasakan sesak nafas. Ny.D juga mempunyai masalah

dengan sistem pencernaan nya, Ny.D menderita magh, jadi saat magh yang

dideritanya mulai kumat, Ny.D akan merasakan mual dan sakit pada bagian

perut nya

D. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan Ny. D saat ini hanya dirumah. Ny.D memenuhi kebutuhan ekonomi

nya dengan hasil gaji pensiunan almarhum suami nya, biasanya gaji pensiunan

sumainya sebesar Rp.740.000,00. Saat masih Ny. D bekerja sebagai pekerja

serabutan, dan setelahnya Ny. D menjadi ibu rumah tangga setelah

perekonomian keluarnya stabil.

E. Tipe Keluarga

Keluarga Ny.D merupakan tipe keluarga dengan lansia. Biasanya pada tipe

keluarga ini , ada beberapa tugas perkembangan keluarga,antara lain : keluarga

harus bisa mempertahankan susasana rumah yang menyenangkan, mampu

beradaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan fisik,

dan pendapatan, keluarga mampu mempertahankan keakraban,

mempertahankan hubungan dengan anak dan social masyarakat, mampu

mengingat masa lampau, dan mampu menerima kematian pasangan, kawan,

dan mempersiapkan kematian. Akan tetapi pada keluarga Ny.D ada beberapa

tugas perkembangan keluarga yang tidak tercapai, seperti keluarga Ny.D tidak

mampu mempertahankan keakraban dengan anak dan social masyarakat. Ny.D

tinggal sendirian dirumah nya, akan tetapi rumah Ny.D berdampingan dengan

rumah anak ke 3 nya dan berada di dalam 1 pagar. Sedangkan anak nya yang

lain berada jauh dengan Ny.D. Ny.D sangat berharap bisa sering berkumpul

dengan anak-anak , cucu, dan cicit nya.

F. Suku Bangsa

Ny.D memiliki suku bangsa Jambi. Sehari-hari Ny.D menggunakan bahasa

Jambi dalam melakukan komunikasi.Di lingkungan sekitar rumah Ny.D rata-

rata memiliki suku bangsa yang sama dengan Ny.D, sehingga tidak ada

perbedaan yang mencolok dalam mereka melakukan interaksi sesama. Akan

tetapi hubungan interaksi yang terjalin antara Ny.D dan lingkungan sekitarnya

sedikit terhambat.Ny.D mengatakan bahwa ia tidak pernah melakukan

interaksi dengan lingkungan disekitarnya,dikarenakan rumah Ny.D yang

memiliki pagar yang membatasi rumah nya dengan rumah tetangga

disekitarnya, sehingga para tetangga segan untuk berkunjung kerumahnya.

Tidak ada kebiasaan khusus dalam mengatasi masalah kesehatan, jika Ny.D

sakit demam, anak nya akan memanggil perawat untuk datang kerumah dan

mengecek kesehatan Ny.D,akan tetapi jika Ny.D sakit berat seperti diare,

magh, sesak nafas, anak Ny.D akan membawa Ny.D kerumah sakit.

G. Agama

Seluruh anggota keluarga Ny.D menganut agama islam. Ny.D selalu

melaksanakan shalat lima waktu, walaupun Ny.D sudah tidak bisa berdiri

dalam waktu yang lama, Ny.D solat dengan posisi duduk dan klien juga selalu

melakukan dzikir jika klien merasa kesepian dan banyak pikiran. Ny.D tidak

pernah mengikuti aktifitas keagamaan disekitar rumah nya. Ny.D mengatakan

jika ia sudah tidak mampu lagi untuk berjalan jauh, jadi tidak bisa mengikuti

kegiatan diluar rumah.

H. Status Sosial Ekonomi

Ny.D dahulu tidak mempunyai pekerjaan tetap, hanya menerima borongan

membuat alat-alat prabotan rumah , jualan kue dan lainnya untuk mencukupi

sekolah anak-anaknya. Sekarang Ny.D sudah tidak dapat bekerja lagi karena

kondisi fisik dan kesehatan klien yang menurun. Semua kebutuhan hidup klien

berasal dari pensiunan pertamina suaminya. Klien juga kadang-kadang

mendapat tambahan masukan dari anak ke 2 dan ke 3 nya. Uang pensiun dari

almarhum suaminya kisaran 700.000 digunakan untuk memenuhi kebutuhan

nya sendiri. Seperti membeli sayuran dan membeli makanan sehari-hari nya.

Terkadang juga Ny.D memberikan uang kepada anak pertamanya, karena

anak pertama dari Ny.D memiliki keterbatasan dalam memenuhi kebutuhan

ekonominya. Akan tetapi kebutuhan klien semua tetap tercukupi.

I. Mobilitas Geografis Keluarga

Ny. D dulu tinggal di kelurahan pasir putih. Tetapi sejak 10 tahun yang lalu,

karena faktor kesehatan Ny. D dan almarhum suaminya pindah dan tinggal

berdekatan dengan anak ketiganya.

J. Riwayat Lingkungan Hidup

- Klien tinggal dirumah yang terletak disatu perkarangan dengan anak

ketiganya sejak 10 tahun yang lalu. Ny. D tinggal sendirian dirumahnya.

Lingkungan rumah Ny. D cukup bersih. Terletak dua pintu yaitu satu pintu

didepan dan satunya lagi terletak dibelakang yang terhubung dengan

perkarangan belakang rumah. Namun pintu belakang sangat jarang

digunakan dan dibuka. Pintu belakang biasanya hanya dibuka jika anak-

anak dari Ny. D datang saja. Pertukaran udara dan masuknya sinar

matahari kedalam rumah cukup baik, namun pada bagian dapur terlihat

cukup gelap kurangnya penerangan dari sinar matahari yang masuk

kedalam ruangan dan ventilasi yang sedikit serta jarangnya pintu belakang

untuk dibuka. Pada saat pengkajian dapat dilihat bahwa jendela rumah

jarang sekali dibuka dan hanya pintu depan yang selalu dibuka. Rumah

dari Ny. D memeliki tingkat kenyamanan dan privasi baik. Ny. D memiliki

kemampuan jalan yang menurun jadi biasanya klien akan berjalan dengan

memegang tembok dan terkadang menggunakan alat bantu jalan empat

kaki.

- Lantai teras rumah dan bagian dalam rumah semen yang dingin, namun

pada ruang bagian dalam rumah lantai dialasi dengan karpet.

- Kebutuhan air bersih klien, keluarga menggunakan PDAM. Untuk

pengolahan sampah, sampah basah dan sampah kering digabung dan

dibuang di pembuangan sampah yang terletak sekitar 200 meter dari

rumah. Untuk membuang sampah ini, Ny. D dibantu oleh keluarga.

K. Riwayat Rekreasi

Kegiatan Ny.D sehari-hari dalam mengisi waktu luang nya adalah menonton

TV dan berzidkir. Ny.D jarang sekali keluar rumah, karena Ny.D selalu

merasa kaki nya sudah tidak bisa berjalan dngan normal lagi. Tekadang

keluarga Ny.D berkumpul bersama saat lebaran idul fitri, dan Ny.D ikut pergi

kerumah kelurga nya yang lain. Saat hari-hari biasa Ny.D hanya berdiam diri

dirumah dan terkadang saat libur anak-anak,cucu dan cicit Ny.D datang

kerumah untuk menjenguk Ny.D. Selain itu Ny. D juga terkadang menginap

disalah satu rumah anaknya yang juga tinggal di daerah Jambi. Selain itu

anak-anak dari Ny. D juga rutin mengunjungi Ny. D baik yang ada di Jambi

maupun yang ada diluar kota.

L. Sistem Pendukung

Anak dan cucu dari Ny. D sangat memperhatikan kondisi kesehatan dari Ny.

D. Jika klien mengeluh sakit atau saat Ny. D sulit makan, maka keluarga Ny.

D akan membawa Ny. D ke rumah sakit dengan menggunakan ansurasi

kesehatan dari pensiunan dari almarhum suaminya.

M. Deskripsi Kekhususan

1. Biologis

Pola makan : Pola makan klien 1-2x sehari, Klien biasanya

sarapan dengan meminum susu, lalu baru makan pada siang hari.

Pola minum : Klien minum air putih jika klien merasa haus.

Kadang meminum susu saat pagi dan saat tidak nafsu makan.

Pola tidur

Ny.Z tidur sekitar pukul 22.00 wib dan bangun pada pukul 05.00-

05.30 wib. Pada siang hari klien tidur pada pukul 12.30 WIB

setelah selesai melaksanakan shalat zuhur.

Pola eliminasi (BAB, BAK)

Klien mengatakan BAB teratur,

Klien juga sering BAK karena klien juga mengaku banyak minum

air putih, ke kamar pun klien juga membawa air minum.

Kebersihan diri :

Klien mandi 2 x kali sehari pada pagi dan sore hari, klien juga

menggosok gigi pada setiap mandi dan selalu mengganti pakaian.

2. Psikologis

Klien mnegatakan bahwa klien tidak pernah keluar rumah untuk

berkumpul dengan para tetangga yang ada disekitar. Hal itu juga didukung

dengan keadaan masyarakat sekitar rumah dari Ny. D jarang saling

berhubungan karena kesibukan masing-masing. Ny. D merasa tidak enak

jika harus datang mengunjungi tetangga-tetangganya karena struktur

masyarakat yang jarang berkomunikasi satu sama lain.

Klien mengaku sudah puas dengan hidupnya sekarang karena melihat

hidup anak-anaknya yang semuanya telah hidup dengan sejahtera. Namun

klien juga mengaku selalu merasa kesepian. Klien memiliki keinginan

agar semua anak-anaknya semuanya berkumpul di jambi untuk

menemaninya, tapi keinginan ini terhalang dengan tidak mungkinnya

anaknya pindah karena anak keempat dan kelimanya sudah memilki

pekerjaan masing-masing diluar kota dan cucunya sudah terlanjur

terdaftar di sekolahnya. Ny. D bekeinginan agar anak keempat dan anak

kelimanya beserta cucu-cucnya untuk pindah kerumahnya. Ny. D merasa

tidak kesepian jika semua anggota keluarganya berkumpul, namun hal itu

hanya terealisasikan hanya saat hari libur atau pada hari raya.

Ny. D juga mengaku sering diajak untuk ikut hidup bersama dengan anak

keempat atau anak kelimanya, namun Ny. D merasa tidak enak dengan

anak ketiganya yang selama ini merawatnya serta anak-anaknya yang lain

juga melarang Ny. D untuk ikut pindah dengan anaknya yang berada

diluar kota.

Sejak 10 tahun terakhir Ny. D telah pindah di rumah yang masih dalam

satu perkarangan dengan anak ketiganya. Dan saat ditanya kenapa Ny. D

tidak tinggal bersama dalam satu rumah dengan anaknya Ny. D mengaku

tidak ingin lebih merepotkan anak-anaknya. Selain itu Ny. D mengatakan

tidak ada bedanya dia tinggal sendirian dengan tinggal bersama anaknya.

Hal ini dikarenakan Ny. D akan tetap merasa kesepian karena saat siang

hari anak dan menantunya bekerja serta cucunya yang berkuliah.

Saat merasa kesepian Ny. D biasanya meminta cucu dari anak ketiganya

untuk menemaninya untuk sekedar duduk bersama ataupun untuk tidur

bersama dengan dirinya jika merasa kesepian pada malam hari. Ny. D

juga mengatakan cucunya sering kali mengajak Ny. D untuk makan

bersama atau juga memasakkan makanan yang ingin diinginkan oleh Ny.

D. Hal itu karena kebiasaan Ny. D yang tidak makan hanya karena tidak

nafsu makan dan penyakit maghnya yang sering kambuh.

Saat Pengkajian Ny. D mengatakan bahwa dia sangat merindukan

anaknya sambil menangis. Ny. Merasa bahagia jika semua keluarganya

berkumpul. Hal itu juga mempengaruhi dalam pola makan dari Ny. D

sendiri. Klien menceritakan saat 2 bulan lalu anaknya datang, nafsu

makannya baik namun saat anaknya kembali keluar kota nafsu makannya

menurun kembali sampai masuk rumah sakit sekitar 1 bulan yang lalu.

3. Sosial

Fungsi afektif

Keluarga Ny. D sangat harmonis, rukun dan tentram. Apabila ada

keluarga yang sakit dan tertimpa musibah, semua keluarga ikut

merasakan kesedihan apabila Ny. D sakit keluarga saling berdiskusi

untuk mengambil keputusan yang akan diambil.

Dukungan keluarga

Dalam keluarga Ny.Z anak ketiga klien serta menantunya bersama

dengan cucu klien sangat respon jika klien mengeluh merasa ada yang

aneh pada tubuhnya. Cucu-cucu klien yang berada di Jambi

memberikan perhatian yang membuat klien merasa betah berada

dirumah.Selain itu anak-anak klien pertama dan kedua juga sering

mengunjungi klien di sela waktu luang.

Hubungan antar penghuni

Dalam berhubungan antar anggota keluarga, semua anggota keluarga

berinteraksi dengan baik. Terkadang malam cucu klien akan menemani

klien tidur, sedangkan pada siang hari anak ketiga yang menemaninya.

Hubungan dengan orang lain

Hubungan Ny. D dengan anggota masyarakat kurang terjalin hubungan

komunikasi yang baik, dikarenakan hanya ada beberapa rumah yang

berada di dekat lingkungan Ny.D, dan tetangga disekitar rumah Ny.D

juga kurang berinteraksi dengan lingkungan disekitar, karena mereka

mempunyai kesibukan masing-masing.

Fungsi perawatan keluarga

a. Keluarga mampu mengenal masalah kesehatan

Keluarga klien telah mengetahui masalah kesehatan yang

dimiliki oleh Ny. D. Setiap seminggu minggu sekali keluarga

dari Ny. D membawa klien untuk check kesehatan, setiap klien

mengeluh tentang kesehatannya keluarga juga dengan sigap

akan membawa klien ke rumah sakit. Saat ditanya riwayat

kesehatan dari Ny. D, keluarga mengatakan bahwa Ny. D

memiliki riwayat hipertensi, magh, dan sesak nafas.

b. Keluarga mampu mengambil keputusan untuk melakukan

tindakan

Keluarga Ny. D mampu mengambil keputusan terhadap

tindakan kesehatan yang perlu jika merasa tidak nyaman.

Seperti Ny. D jika merasa diri nya mengalami masalah

kesehatan seperti mual, kembung, sakit perut dan sesak nafas,

anak Ny.D segera membawa Ny.D ke rumah sakit untuk

mendapatkan penanganan medis. Ny.D melakukan

pemeriksaan secara berulang ke rumah sakit selama seminggu

sekali untuk mengontrol bagaimana kondisi penyakitnya.

c. Keluarga mampu melakukan perawatan terhadap anggota

keluarga yang sakit

Keluarga dapat merawat anggota keluarga yang sakit dirumah

jika hanya demam biasa atau tidak enak badan seperti

menggunakan kompres saat demam dan banyak minum air

putih hangat. Namun jika Ny. D sudah mengeluh mual atau

muntah keluarga klien akan merujuk klien ke rumah sakit

dengan menggunakan jaminan kesehatan yang dimiliki klien

dari pensiunan suaminya.

d. Keluarga mampu menciptakan lingkungan yang dapat

meningkatkan kesehatan

Lingkungan rumah klien bersih. Meski dengan semen, keluarga

dapat memodifikasi agar tidak dingin dan licin yaitu dengan

menggunakan karpet yang diletakkan di ruang tamu serta di

kamar klien

e. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang

terdapat dilingkungan setempat.

Untuk pemanfaatan pelayanan kesehatan setempat, keluarga

klien sudah memanfaatkannya dengan baik. Jika Ny. D

mengeluh mual, muantah serta gejala-gejala yang lain, keluarga

Ny. D akan membawa klien ke rumah sakit. Untuk

pemanfaatan jaminan kesehatan, Ny. D memanfaat jaminan

kesehatan dari perusahaan temapat dimana suaminya dulu

bekerja. Dan untuk mengurus proses administrasi Ny. D

dibantu oleh anak klien yang ketiga.

4. Spritual/Kultural

Pelaksanaan ibadah

Klien selalu melaksanakan shalat wajib lima waktu. Klien tidak

melaksanakan shalat di masjid atau musholah karena klien sudah tidak

mampu lagi untuk berjalan dengan jarak yang cukup jauh. Untuk shalat

sendiri Ny. D tidak lagi mampu berdiri, jadi Ny. D hanya shalat

dengan posisi duduk.

Keyakinan tentang kesehatan

Klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting dan sangat

mahal sehingga harus dijaga dengan baik.

5. Aktifitas klien sehari-hari

Sehari-hari klien hanya berada dirumah. Setelah klien bangun tidur, klien

duduk sejenak untuk menormalkan fungsi tubuhnya di tempat tidur baru

kemudian melaksanakan ibadah shalat subuh di rumah. Sesekali klien juga

ikut membantu pekerjaan dapur sebisanya, misalnya membantu anaknya

untuk menyiapkan bahan masakan. Terkadang Klien juga tidak mau untuk

dimasakan makanan oleh anak, jadi klien terkadang memasak sendiri

dirumahnya. Klien berpikir daripada tidak ada aktifitas, lebih baik

membantu apa yang bisa di kerjakan seperti membersihkan rumahnya

dengan seadanya. Saat siang hari waktu klien lebih banyak dihabiskan

untuk tidur siang atau sekedar membaringkan badan saja. Jika klien

merasa bosan, klien menonton tv atau mengistirahatan tubuhnya dengan

hanya tidur-tiduran saja atau berdzikir. Saat istirahat malam, waktu tidur

tidak teratur biasanya antara pukul 22.00 WIB sampai 23.00 WIB dan

terbangun pada pukul 05.00 WIB sampai 06.00 WIB

Klien selalu melakukan semua kebutuhannya secara mandiri tanpa mau

merepotkan dan melibatkan anggota keluarga yang lain.

N. Status Kesehatan

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini

Ny.D memiliki masalah dengan tekanan darah nya, pada saat diperiksa

tekanan darah Ny.D 160/70 dan tekanan Nadi 120x/i. Akan tetapi

Ny.D menyadari dengan penyakit hipertensi yang dideritanya,

sehingga Ny.D mulai mngontrol pola makan nya dan mengkonsumsi

obat-obatan hipertensi yaitu amplodipin. Masalah kesehatan lain nya

yang dirasakan Ny.D adalah sesak nafas saat malam hari dan itu

berlangsung setiap malam, dengan durasi 10-15menit dan di rasakan

biasanya saat mau tidur, akan tetapi adakala nya saat siang hari Ny.D

juga merasakan sesak nafas. Ny.D juga mempunyai masalah dengan

sistem pencernaan nya, Ny.D menderita magh, jadi saat magh yang

dideritanya mulai kumat, Ny.D akan merasakan mual dan sakit pada

bagian perut nya

2. Masalah kesehatan keluarga/keturunan

Tidak terdapat masalah keluarga/keturunan yang berarti seperti

penyakit keturunan.

O. Riwayat Keluarga Sebelumnya

Pada awal nya Ny.D dan suaminya menikah karena dijodohkan. Kakak dari

Ny.D bekerja di salah salah satu perusahaan petamina yang ada dibajubang.

Almarhum Suami dari Ny.D juga bekerja ditempat yang sama , dan

merupakan teman dari kakak Ny.D. dan akhirnya mereka di jodohkan, Ny.D

pun tidak keberatan dan menerima perjodohan itu. Pada saat itu usia Ny.D

kira-kira 16 tahun.

P. ADL (Activity Daily Living)

1. Index KATZ

A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah kekamar mandi

B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas

C Mandiri kecuali mandi dan salah satu dari fungsi diatas

D Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi diatas

F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu dari fungsi diatas

F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari fungsi

diatas

G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H Lain-lain

Keterangan : A

Berdasarkan index KATZ, pemenuhan kebutuhan aktivitas harian klien (ADL)

diberikan nilai A, karena berdasarkan pengkajian yang dilakukan oleh mahasiwa klien

mampu memenuhi kebutuhan makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan

pakaian, pergi ke toilet, berpindah kekamar mandi secara mandiri.

Kebutuhan istirahat dan tidur klien baik dan tidak ada gangguan. Dengan

frekuesi ±6 jam dalam sehari.

2. Modifikasi dar Barthel Index

No Kriteria Dengan bantuan Mandiri Nilai klien Keterangan

1. Makan

5 10 10

Frekuensi : 3 x

sehari

Jumlah : sedikit

Jenis : Nasi

2. Minum

5 10 10

Frekuensi : sering

Jumlah :

Jenis : air putih

3. Berpindah dari

kursi roda

ketempat tidur

dan sebaliknya

5-10 15 10

4. Personal toilet

(cuci muka,

menyisir rambut,

menggosok gigi)

5 10 10

5. Keluar masuk

toilet (mencuci

pakaian, menyeka

tubuh, menyiram)

5 10 10

6. Mandi5 10 10

Frekuensi : 2 x

sehari

7. Jalan

dipermukaan datar0 5 5

8. Naik turun tangga 5 10 5

9. Mengenakan

pakaian5 10 10

10. Kontrol bowel

(BAB)

5 10 10 Frekuensi : 2 hari

sekali

Konsistensi: encer

(-) , keras (-)

11. Kontrol bladder

(BAK)

5 10 10

Frekuensi : 4-5 x

sehari

Warna : bening

mendominasi dari

kuning

12. Olahraga/latihan5 10 5

Frekuensi : -

Jenis :-

13. Rekreasi/

pemanfaatan

waktu luang

5 10 5

Frekuensi :

Jenis :

Q. Tinjauan Sistem Organ

Keadaan umum : klien tampak bersih dan rapi.

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

Suhu : 36,50 C

Nadi : 70 x/menit

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Pernafasan : 20 x/menit

Tingggi badan : 143 cm

Berat badan : 38 kg

Kepala :

Kepala klien terlihat simetris kanan dan kiri. Rambut klien berwarna putih

dan diikat.

Sistem persepsi sensori :

Inspeksi : Diujung mata klien terlihat berair, hidung klien bersih dan

mulut klien terdapat 2 buah gigi yang terlihat dari luar dengan keadaan

agak berwarna hitam bercampur kuning. Mukosa bibir lembab, stomatitis

(-), karies (+). Telinga klien bersih. Klien pernah menjalani operasi

katarak pada mata kanan pada tahun 2012.

Sistem kardiovaskular

1. Inspeksi Dada simetris

2. Palpasi Tidak dikaji

3. Perkusi Tidak dikaji

4. Auskultasi Suara jantung klien normal/Rythme

Sistem pernafasan

1. Inspeksi Bentuk dada simetris,

2. Palpasi Tidak dikaji

3. Perkusi Tidak dikaji

4. Auskultasi Bunyi vesikular

Sistem integumen

Inspeksi : tekstur kulit terlihat kendur, keriput terjadi peningkatan

pigmen dan tidak terdapat dekubitus. Kuku bersih, lesi (-).

Palpasi : Turgor kulit 3 detik, CRT normal 2 detik, terdapat benjolan

pada bagian bahu belakang kiri bawah kulit yang teraba lembut dan tidak

bergerak.

Sistem perkemihan

Klien mengatakan bahwa frekuensi kencing bisa mencapai 4-5 kali sehari.

Tidak ada keluhan pada perkemihan klien.

Sistem muskuloskeletal

Klien mengalami osteoporosis yang ditandai dengan bentuk tubuh klien

yang bungkuk. Klien mengeluh sering nyeri lutut yang menjalar ke

tungkai bawah pada pagi hari dan jika klien merasa kelelahan. Selain itu

klien mengeluh sulit untuk berdiri dalam waktu yang lama dan jika

berjalan klien akan menopang tubuh klien dengan cara berpeganagan

dengan dinding. Jika klien akan melakukan perjalanan atau keluar rumah

untuk pergi ke rumah sakit atau berkunjung ke rumah anaknya, klien akan

menggunakan kursi roda.

Sistem imunitas

Klien mengatakan tidak pernah diimunisasi karena pada waktu itu

pelayanan kesehatan belum seperti seperti saat ini.

Sistem gastrointestinal

Untuk kebutuhan nutrisi klien sudah cukup baik dengan kreasi makanan

yang bermacam serta buah. Namun Ny.D yang kurang baik, yaitu sulit

makan, dan selalu merasa tidak nafsu makan. Hal ini menyebabkan

penurunan berat badan dan keadaan fisik tubuh Ny.D terlihat kurus, akibat

dari kebiasaan buruk nya ini Ny.D menderita penyakit magh. Ny. D

memeliki panatangan dalam makanan, Ny. D harus menghindari

makanan-makanan yang bersifat asam karena magh yang diderita klien.

Sistem reproduksi

Klien mempunyai enam orang anak perempuan dari hasil pernikahannya.

Klien dahulu tidak memakai KB dan riwayat menopause saat memasuki

usia sekitar 50 tahun.

Sistem persarafan

Status mental klien baik dengan emosi yang cukup stabil. Namun klien

memiliki kecenderungan menangis untuk melampiaskan perasaannya

terutama ketika klien dalam keadaan sedih. Respon klien terhadap

pembicaraan baik dengan kemampuan bicara normal dan agak sedikit

lambat. Bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia. Interprestasi

klien terhadap lawan bicara cukup baik. Klien mampu melihat dari jarak

dekat tetapi sudah kabur jika objek agak jauh sekitar 2,5 meter.

Kemampuan pendengaran klien cukup bagus karena tidak perlu keras

dalam berbicara agar klien mendengar.

R. Status Kognitif/Afektif/Sosial

1. Penilaian status depresi dengan Penilaian Inventaris Depresi Beck

Inventaris Depresi Beck

Skor Nilai Uraian

A. Kesepian

3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya

2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya

1 Saya merasa sedih atau galau

0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan saya sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik

2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk masa depan

1 Saya merasa berkecil hati mengenal masa depan

0 Saya tiak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan

3 Saya mersa saya benar-benar gagal sebagagi sesorang (orangtua, suami, istri)

2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat adalah

kegagalan

1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya

0 Saya tiak merasa gagal

D. Ketidakpuasan

3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tiak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun

1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa Bersalah

3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga

2 Saya mersa sangat bersalah

1 Saya mersa bruk atau tidak beharga sebagai bagian dari waktu yang baik

0 Saya tiak merasa benar-benar bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri

2 Saya muka dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan

2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri

1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri dari Lingkungan Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada

mereka semuanya

2 Saya telah kehilangan semua minta saya pada orang lain dan mempunyaisedikit

perasaan pada mereka

1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya

0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan

3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tamapak menjijikan

2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampian

saya dan ini membuat saya tak menarik

1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menaril

0 Saya tidak merasa bahwa saya tamapak lebih buruk daripada sebelumnya

K. Kesulitan Kerja

3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali

2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu

1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu

0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan

3 Saya merasa sangat lelah untuk melakukan sesuatu

2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu

1 Saya lelah lebih dari yang biasanya

0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia

3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang

1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya

0 Nafsu makan saya tidak lebih buruk dari yang biasnaya

Jumlah 12

Keterangan Pada penilaian berdasarkan penilaian inventaris depresi beck didapatkan dari

hasil pengkajian didapatkan nilai depresi 12 yang menandakan terjadinya depresi

tingkat sedang.

S. X

1. 2 ANALISIS DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds :

Klien mengatakan pandangannya

sudah agak kabur.

Klien mengatakan bahwa klien bisa

berjalan dengan cara berpegangan

pada dinding

Keluarga klien mengatakan bahwa

umur klien sudah 78 tahun.

Keluarga klien mengatakan bahwa

klien sudah pernah operasi katarak

sebelah kanan pada tahun 2012

Do :

Bentuk tubuh dan berjalan klien

bungkuk, cara berjalan seimbang tapi

Keterbatasan penglihatan

dan gangguan

muskuloskeletal

Hambatan berjalan

ragu-ragu dan pelan.

Klien mampu melihat jelas dalam

jarak 1 meter dan kabur pada jarak 5

meter.

2. Ds :

Klien mengatakan sering merasa

kesepian saat klien tidak memiliki

kegiatan dan suasana rumah yang

sepi karena anak dan cucu klien

bekerja.

Do :

Pada penilaian Inventaris Depresi

Beck didapatkan score total 12 yang

menandakan terjadinya depresi

tingkat sedang.

Resiko Kesepian

3. Ds :

Klien mengatakan bahwa klien

mengalami penurunan berat badan

sejak masuk rumah sakit akibat magh

yang diderita klien.

Do :

Berat Badan klien 3 bulan yang lalu

sebelum masuk rumah sakit sekiat 43

kg, namun sekarang menjadi 38 kg

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh.

2. DIAGNOSIS

2. 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Hambatan berjalan berhubungan dengan keterbatasan penglihatan dan

gangguan muskuloskeletal yang ditandai dengan :

Data subjektif :

Klien mengatakan pandangannya sudah agak kabur.

Klien mengatakan hanya dapat berjalan dengan cara berpegangan pada

dinding

Keluarga klien mengatakan bahwa umur klien sudah 78 tahun.

Data objektif :

Bentuk tubuh dan berjalan klien bungkuk, cara berjalan seimbang tapi

ragu-ragu dan pelan.

Klien mampu melihat jelas dalam jarak 1 meter dan kabur pada jarak 5

meter.

b. Resiko Kesepian berhubungan dengan

Data Subjektif:

Klien mengatakan sering merasa kesepian saat klien tidak memiliki

kegiatan dan suasana rumah yang sepi karena anak dan cucu klien

bekerja.

Data Objektif

Pada penilaian Inventaris Depresi Beck didapatkan score total 12 yang

menandakan terjadinya depresi tingkat sedang.

c. Ketidaksimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan berat badan

Data Subjektif

Klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan berat badan

sejak masuk rumah sakit akibat magh yang diderita klien.

Data Objektif

Berat Badan klien 3 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit sekiat

43 kg, namun sekarang menjadi 38 kg

2. 2 PRIORITAS KEPERAWATAN

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan

b. Resiko Kesepian berhubungan dengan

c. Hambatan berjalan berhubungan dengan keterbatasan penglihatan dan

gangguan muskuloskeletal

3. PERENCANAAN

No.

Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Setelah dilakukan pertemuan selama 3 hari pada setiap pertemuannya 2 x 15 menit, klien dan keluarg klien mengetahui sumber dan pelayanan kes

Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya untuk mempermudah menjelaskan kepada klien penyakit yang mungkin muncul akibat nyeri yang dirasakan klien seperti reumatik.

Beri informasi tentang pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas dan rumah sakit

Anjurkan klien memeriksa keluhannya sehingga keluarga dan klien mampu mengambil tindakan yang akan dilakukan.

Beri kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya jika ada yang kurang jelas.

Ajarkan klien senam lansia yang tidak membebani klien dalam bergerak.

2. Gangguan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis (degenerasi neuron ireversibel)

Setelah di lakukan pertemuan selama 3 hari pada setiap pertemuannya 2 x 15 menit klien tidak mengalami gangguan proses pikir dengan criteria hasil: klien dapat membina hubungan saling

percaya dengan menunjukan rasa senang ekpresi wajah bersahabat mau berjabat tangan ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau duduk berdampingan

klien mamapu menyabutkan mana orang yang ada di sekitarnya, klien mampu menyabutkan hari dan tempat yang di kunjunginya.

Sapa klien dengan baik, verbal maupun non verbal, perkenalkan diri dengan sopan, jelaskan tujuan pertemuan

Beri kesempatan kepada pasien untuk mengenal waktu dengan menggunakan jam besar, kalender yang mempunyai lembar perhari dengan tulisan besar.

Beri kesempatan kepada pasien untuk menyebutkan namanya dan anggota keluarga terdekat

Beri kesempatan kepada klien untuk mengenal dimana dia berada. Berikan pujian jika pasien bila pasien dapat menjawab dengan benar Observasi kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-hari Beri pujian jika pasien dapat melakukan kegiatannya. Tanyakan perasaan pasien jika mampu melakukan kegiatannya. Keluarga mampu mengorientasikan pasien terhadap waktu, orang dan

keluarga mampu mendampingi klien dalam beraktifitas dan membimbing klien dengan baik.

tempat Diskusikan dengan keluarga cara-cara mengorientasikan waktu, orang

dan tempat pada pasien Anjurkan keluarga untuk menyediakan jam besar, kalender dengan

tulisan besar Diskusikan dengan keluarga kemampuan yang pernah dimiliki pasien Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan pujian terhadap

kemampuan yang masih dimiliki oleh pasien Membantu pasien dalam melakukan aktiftas sehari-hari. Anjurkan keluarga untuk memantau lansia melakukan kegiatan sesuai

kemampuanyang dimiliki

3. Hambatan berjalan berhubungan dengan keterbatasan penglihatan dan gangguan muskuloskeletal

Setelah dilakukan 3 x kunjungan pada setiap pertemuanya selama 2 x 45 menit maka klien dapat menunjukkan perbaikan dalam berjalan dengan kriteria hasil : Klien tidak mengeluh dalam berjalan. Keluarga mengenali potensial

dilingkungan dan mengidentifikaksi tahap-tahap untuk memperbaikinya

Promosi mekanika tubuh tentukan komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang benar

Anjurkan pasien tentang kebutuhan postur tubuh yang benar untuk mencegah kelelahan, ketegangan, atau cedera

Tentukan kesadaran pasien mengenai kelainan otot dan dampak potensial dari postur tubuh dan jaringan otot

Mengevaluasi kembali kebutuhan untuk alat-alat bantu secara berkala bekerja sama dengan ahli terapi fisik, terapi okupasi, atau terapis pernafasan

Memperkuat instruksi yang diberikan kepada pasien tentang cara yang tepat untuk melakukan latihan untuk meminimalkan cedera dan memaksimalkan efektivitas

Hilangkan sumber bahaya lingkungan klien dengan gangguan kognitif, gangguan persepsi adalah awal terjadi trauma akibat tidak bertanggung jawab terhadap kebutuhan keamanan dasar.

4. IMPLEMENTASI

Tanggal/waktu Implementasi Evaluasi

7 November 2015

11.00 WIB –

12.00 WIB

1. Memberikan pengetahuan tentang

nyeri yang dirasakan oleh klien

a. Memberi informasi tentang

penyakit yang mungkin muncul

akibat nyeri yang dirasakan

klien seperti reumatik.

b. Memberi terapi modalitas untuk

mengurangi nyeri seperti

kompres hangat pada sendi yang

sakit.

2. Memberi tahu tentang proses

pembuatan BPJS

a. Melengkapi syarat pembuatan

BPJS

b. Keluarga mau mengikuti

prosedur yang ada

3. Mengarahkan klien dan keluarga

untuk memeriksa kesehatannya ke

pelayanan terdekat

a. Mengajak klien untuk mau ke

pelayanan kesehatan.

b. Memberi tahu klien contoh

pemeriksaan yang akan

dilakukan di puskesmas seperti

cek tekanan darah, menimbang

berat badan, mengukur tinggi

badan, dan cek suhu.

4. Mengajarkan klien senam lansia

1. Pengetahuan klien dan

keluarga :

a. Klien mendengar dengan

baik penjelasan yang

disampaikan.

b. Klien mampu mengulangi

pengetahuan tentang

terapi modalitas seperti

kompres hangat pada

sendi kaki.

2. Pembuatana BPJS :

a. Keluarga klien sangat

memperhatikan ketika

dijelaskan mengenai

pembuatan BPJS.

b. Keluarga sering bertanya

tentang prosedur yang

kurang dimengerti

3. Klien mendengarkan dan

masih takut jika dibawa

kepelayanan kesehatan jika

di suntik. Klien mengatakan

takut karena sakit.

4. Klien mengikuti gerakan

senam dengan antusias

5. Klien sangat senang

diperiksa tekanan darah dan

tinggi badan klien.

5. Melakukan pengukuran tekanan

darah dan pengukuran tinggi badan

5. EVALUASI

No Diagnosa keperawatan Evaluasi

1. Kurang pengetahuan

berhubungan dengan kurang

familier dengan sumber-sumber

informasi kesehatan

S : klien mengatakan akan melakukan terapi

kompres hangat pada sendi lututnya. Keluarga klien

mengatakan akan mengurus fasilitas kesehatan

BPJS.

O : klien mampu mengulangi beberapa gerakan

senam, keluarga klien menyimpan kertas panduan

yang ditinggalkan mahasiswa untuk layanan

kesehatan

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan

2. Gangguan proses pikir

berhubungan dengan perubahan

fisiologis (degenerasi neuron

ireversibel)

S :

O :

A :

P :

3. Hambatan berjalan berhubungan

dengan keterbatasan penglihatan

dan gangguan muskuloskeletal

S :

O :

A :

P :