form pengkajian lansia

MODUL PRAKTIKUM COMMUNITY NURSING PROGRAM V

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Kompetensi Umum

Setelah menyelesaikan modul ini, mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan klien lanjut usia (lansia) secara profesional di tatanan klinik maupun masyarakat dengan menerapkan prinsip etik dan legal.

Kompetensi KhususSetelah menyelesaikan modul ini, mahasiswa mampu :

• Meningkatkan pengetahuan tentang metode dan teknik pengkajian keperawatan pada lansia.

• Mengidentifikasi hasil-hasil penelitian mutakhir yang mendasari praktik pengkajian keperawatan lansia.

• Melaksanakan praktik pengkajian keperawatan lansia sesuai metode dan teknik yang telah dipelajari.

• Melaksanakan pendokumentasian hasil pengkajian keperawatan lansia dengan benar.

Kompetensi TambahanSetelah menyelesaikan modul ini, mahasiswa mampu memiliki kemampuan komunikatif, assertif, empati, inisiatif,, kreatif,inovatif, teliti, berperilaku etis, berfikir kritis dalam melakukan pengkajian keperawatan lansia.

Metode PembelajaranUntuk mencapai kompetensi yang diharapkan, maka metode pembelajaran pada modul ini meliputi : pengantar materi, baik instrumen pengkajian keperawatan lansia secara tertulis maupun multimedia (video demonstrasi) disertai latihan, simulasi dan studi kasus.

EvaluasiPenilaian keberhasilan pencapaian kompetensi dalam modul ini berdasarkan jawaban hasil latihan, pendokumentasian hasil pengkajian, observasi penampilan saat melakukan demonstrasi di laboratorium dan hasil pemecahan masalah berdasarkan studi kasus.

TempatPelaksanaan praktikum pengkajian keperawatan lansia dilakukan di laboratorium setelah mahasiswa menyelesaikan latihan dan studi kasus yang ada di dalam modul ini di kelas secara mandiri maupun berkelompok.

Peralatan1. Modul

2. Buku catatan/lembaran kertas tulis

3. Format pengkajian

4. Alat tulis

5. Video demonstrasi

6. Alat-alat pemeriksaan fisik : sphygmomanometer, stetoskop, penlight, spateltongue, termometer, jam, hammer.

SEMESTER 8

MODUL PRAKTIKUM COMMUNITY NURSING PROGRAM IV

Pengkajian Secara Umum Pada Lansia

Prinsip dan Hal Yang Perlu Diperhatikan

Prinsip yang harus diperhatikan dan hal-hal yang perlu dipertimbangkan oleh perawat dalam melakukan pengkajian terhadap lansia adalah :

1. Gunakan ruangan yang memadai terutama jika klien menggunakan alat bantu mobilitas

2. Minimalkan suara bising dan distraksi seperti radio, TV, intercom, atau aktivitas lainnya.

3. Temperatur ruangan nyaman dan hangat

4. Penerangan cukup terang dan difus, tidak menyilaukan

5. Hindari permukaan-permukaan yang memantulkan cahaya/ menyebabkan silau, termasuk langit-langit, dinding, lantai atau mebeler.

6. Posisi duduk nyaman

7. Jangan terlalu jauh dari kamar kecil/WC (jika memungkinkan)

8. Siapkan air minum atau minuman lain yang tersedia

9. Pertahankan privasi absolut

10. Rencanakan pengkajian, termasuk tingkat energi lansia, kecepatan, dan adaptabilitas. Sebaiknya pengkajian dilakukan lebih dari satu kali pertemuan.

11. Sabar, santai, dan tidak tergesa-gesa

12. Berikan waktu yang cukup banyak bagi klien untuk menjawab pertanyaan.

13. Maksimalkan penggunaan teknik diam (silence) untuk memberikan waktu pada klien untuk mengumpulkan pemikiran/ide sebelum merespon

14. Waspadai tanda peningkatan kelelahan seperti menghela nafas dalam, posisi kepala dan bahu jatuh, dn kemajuan pengkajian yang lambat

15. Lakukan pengkajian pada saat klien berada pada puncak energi.

Selama pengkajian, perawat harus memberikan lingkungan yang memberikan kesempatan pada lansia untuk mendemonstrasikan kemampuannya. Kegagalan untuk melakukan hal tersebut dapat menyebabkan kesimpulan yang tidak benar tentang kemampuan fungsional klien. Hal-hal yang perlu dilakukan oleh perawat adalah :

1. Kaji kemampuan fungsional klien lebih dari satu kali

2. Ukur penampilan/kemampuan klien pada kondisi yang paling menguntungkan.

3. Ambil keuntungan dari kesempatan alami yang dapat mengidentifikasi aspek dan kemampuan, kumpulkan data selama waktu klien mandi, berdandan, dan waktu makan.

4. Pastikan penggunaan alat Bantu sensoris (kaca mata, alat Bantu dengar) dan alat Bantu mobilitas (walker, tongkat, protesa) berada pada tempatnya dan dapat berfungsi secara tepat.

5. Lakukan pengkajian pada keluarga, teman-teman dan orang lain yang penting, yang terlibat dalam perawatan klien untuk memvalidasi data pengkajian

SEMESTER 8


6. Gunakan bahasa tubuh, sentuhan, kontak mata, dan bicara untuk meningkatkan derajat partisipasi klien secara maksimal.

7. Waspadai status emosional, perhatian, ketakutan, kecemasan, dan kebosanan klien yang dapat menyebabkan kesimpulan pengkajian yang tidak akurat tentang kemampuan fungsional klien.

Prosedur1. Siapkan alat-alat pengkajian (stetoskop, tensimeter, termometer, jam tangan yang ada detiknya,

senter kecil, palu refleks, jarum, kapas, dll).

2. Instrumen pengkajian fisik, katz indeks, barthel indeks, SPSMQ, MMSE, SPICES, dan instrumen untuk pengkajian emosional.

3. Alat tulis seperlunya.

4. Pilih lingkungan yang paling baik bagi klien, perhatikan privasi dan waktu yang tepat, sesuai dengan kebijakan institusi atau kebiasaan klien di tempat tinggalnya

5. Lakukan prosedur sesuai dengan format instrumen pengkajian berikut.

FORMAT PENGKAJAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien

Nama : Tn. K

Umur : 63 tahun

Alamat : Jl. Ciparay No. 4, Bandung

Pendidikan : SMA

Tanggal masuk ke panti wredha : -

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Sunda

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Pengkajian : 04 April 2015

2. Status Kesehatan Saat ini.

Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) : PQRST

Tidak ada keluhan kesehatan saat ini

3. Riwayat kesehatan Dahulu

Tn. K memiliki riwayat hipertensi dengan TD sistolik 2 bulan yang lalu mencapai 170 mmHg

4. Riwayat Kesehatan keluarga

Tidak ada riwayat kesehatan keluarga yang menjadi penyakit keturunan dalam keluarga Tn. K.

5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada klien)

Keadaan umum

Keadaan Tn. K

Integumen

Sistem Hemopoietik

Kepala

Mata

Telinga

Mulut dan tenggorok

Leher

SEMESTER 8


Payudara

Sistem Pernapasan

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Gastrointestinal

Sistem Perkemihan

Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita)

Sistem Muskulskeletal

Sistem saraf pusat

Sistem endokrin

No Pemeriksaan Tn. K1 Penampilan Bersih dan rapi2 Kesadaran Compos Mentis3 TTV

BB:TB:TD:HR:RR:T:

64 kg167 cm120/80 mmHg70 x/menit13 x/menitafebris

4 KepalaBentuk:Rambut:Kulit kepala:

SimetrisBersih, distribusi merata, berubanBersih, tidak ada luka

5 MataBentuk:Konjungtiva:Sklera:Fungsi penglihatan:

SimetrisTidak anemisTidak ikterik+2,75 (Ka-Ki)

6 HidungBentuk:Fungsi penciuman:

Simetris, tidak ada polip, tidak ada luka, mukosa lembabBaik

7 TelingaBentuk:Fungsi pendengaran:

Simetris, tidak ada luka, tidak ada deformitasBaik

8 MulutBentuk:Bibir:Gigi:

Lidah:

SimetrisMukosa lembab, tidak sianosisBersih, pernah dicabut 1 gigi geraham bawah kanan, dan 2 gigi depan bawah karena karies efek rokok (dahulu)Bersih, fungsi pengecapan baik

9 LeherBentuk:

KGB:Pergerakan:

Simetris, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan pada tengkukTidak ada benjolan/tidak membesarBebas

SEMESTER 8


10 Sistem Respirasi & CVInspeksi:Palpasi:Perkusi :Auskultasi nafas:Auskultasi jantung:

SimetrisTidak ada benjolan dan nyeri tekanResonanVesikulerReguler, S1-S2 tunggal lubdub

11 Sistem GIInspeksi:Palpasi:Perkusi :Auskultasi bising usus:Frekuensi BAB:Konsistensi Feses:

Datar lembutTidak ada benjolan dan nyeri tekanTimpani, dullness pada heparReguler1-2 hari sekaliPadat namun tidak keras

12 Sistem MuskuloskeletalBentuk:Pergerakan:Reflek tendon:Kekuatan otot:

Simetris, tidak ada deformitasBebas+5 (Ka-Ki)

13 Sistem IntegumenInspeksi: Kering, agak keriput, tidak pucat, tidak ada lesi, turgor kulit

baik

14 SirkulasiInspeksi dan Palpasi: CRT < 3 detik, akral hangat

16 Sistem PerkemihanFrekuensi BAK:Karakteristik Urin:

4-5 kali sehariVolume urin normal dengan warna kuning cerah

17 Sistem GenitoreproduksiKebiasaan Genital Hygiene:Keluhan:

Sering setiap habis berkemihTidak ada keluhan

18 Sistem Saraf Pusat N 1-12 masih berfungsi dengan baik

19 Sistem EndokrinKeluhan: Tidak ada keluhan penyakit berkaitan dengan sistem

endokrin

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

PSIKOSOSIAL :

Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan klien

dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll

Identifikasi Masalah Emosional :

PERTANYAAN TAHAP 1

· Apakah klien mengalami sukar tidur ?

· Apakah klien sering merasa gelisah ?

· Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?

· Apakah klien sering was-was atau kuatir ?

SEMESTER 8


Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2

· Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?

· Ada masalah atau banyak pikiran ?

· Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?

· Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?

· Cenderung mengurung diri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

SPIRITUAL

Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan klien, dll.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

SEMESTER 8


KATZ Indeks :

SEMESTER 8


Lihat Format Berikut :

Lihat video berikut : ***********************

SEMESTER 8


Termasuk/katagori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.

C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.

F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.

G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

O. Lain-lain

Keterangan :

Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk

melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien ?

NO. KRITERIA DENGAN BANTUAN

MANDIRI KETERANGAN

1. Makan 5 10 Frekuensi :Jumlah:Jenis:

2. Minum 5 10 Frekuensi :Jumlah:Jenis:

3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya

5 – 10 15

4. Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)

0 5 Frekuensi :

5. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)

5 10

6. Mandi 5 15 Frekuensi :7. Jalan di permukaan datar 0 58. Naik turun tangga 5 109 Mengenakan pakaian 5 10

10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :Konsistensi :

11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :Warna :

12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :Jenis :

13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang

5 10 Jenis :Frekuensi :

Keterangan : a. 130 : Mandiri

SEMESTER 8


b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan total

Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner

(SPSMQ)Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO. PERTANYAAN01 Tanggal berapa hari ini ?02 Hari apa sekarang ini ?03 Apa nama tempat ini ?04 Dimana alamat Anda ?05 Berapa umur Anda ?06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?09 Siapa nama ibu Anda ?10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara menurun.Σ = Σ =

Score total =

Interpretasi hasil :

a.Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.

b.Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

c.Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang

d.Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) :

Orientasi

Registrasi

Perhatian

Kalkulasi

Mengingat kembali

Bahasa

NO. ASPEK KOGNITIF

NILAI MAKS.

NILAI KLIEN

KRITERIA

1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar : Tahun Musim Tanggal Hari Bulan

SEMESTER 8


NO. ASPEK KOGNITIF

NILAI MAKS.

NILAI KLIEN

KRITERIA

Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota …… PSTW …… Wisma …….

2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan ) Obyek..…… Obyek ……. Obyek …….

3. Perhatian dan kalkulasi

5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat. 93 86 79 72 65

4. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek.

5. Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien. (misal jam tangan) (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point. Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah :“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh di lantai”. Ambil kertas di tangan Anda Lipat dua Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar. Tulis satu kalimat Menyalin gambar

TOTAL NILAI

Interpretasi hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

SEMESTER 8


18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Pengkajian Keseimbangan

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi

dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat . Kedua komponen tersebut adalah :

Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini :

· Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam anilisis)

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan

tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

· Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan

· Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)

Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

· Mata tertutup

Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata

· Perputaran leher

Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak

stabil

· Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari

kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.

· Membungkuk

Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek

untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari

kondisi di bawah ini :

· Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

· Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5

cm)

· Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain

menyentuh lantai

SEMESTER 8


· Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

· Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

· Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi Hasil:

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :

0-5 resiko jatuh rendah

6-10 Resiko jatuh sedang

11-15 Resiko jatuh tinggi

Bacaan Anjuran

Boedhi-Darmojo, R. & Martono, H.2010. Geriatri : Ilmu Kesehatan Usia Lanjut,

FK UI, Jakarta

Hogstel. M.O. 1995. Geropsychiatric Nursing. Mosby. St Louis.

Setiati, Siti, Cresna,H, Tribudi, Raharjo, 2000, Pedoman Praktis Perawat

Kesehatan untuk Pengasuh Orang Usia Lanjut, Bagian Pusat Informasi dan

Penerbitan Bagian Ilmu Dalam FK UI, Jakarta

Lueckenote. A. G. 2000. Gerontologic Nursing. Mosby. St Louis

Malony. S.L. Waszynski. C.M., And Lyder. C.H., 1999. Gerontologic Nursing: An

Advanced Practice Approach. Appleton & Lange. London

Mooney., R.A. 1996. Rapid Nursing Interventions. : Gerontorolic. Delmar

Publisher. Albany

National Gerontologicical Nursing Association. 1996. Core Curriculum for

Gerontological Nursing. Mosby. St Louis.

Nazarko. L. 2002. Nursing in Care Homes. Blackwell Publishing. Oxford

Tablosky, Patricia A, 2010, Gerontological Nursing, Pearson, New Jersey

Touhy, Theris A & Katherine, Jett, 2010, Ebersole & Hess’ Gerontological

Nursing & Healthy Aging, 3rd ed,Elsevier, Canada

Tyson. S.R. 1999. Gerontological Nursing Care. Saunders. Philadelphia

Links

http://canadiangeriatrics.ca/students/index.cfm/resources/tools-guidelines/

http://consultgerirn.org/resources/www.apple.com/iwork

SEMESTER 8


SEMESTER 8

form pengkajian lansia

Documents