pengkajian ensephalitis

Upload: afny-marviana-putri

Post on 06-Jul-2018

232 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    1/22

    PENGKAJIAN

    Identitas

    Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.

    Keluhan utama

    Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.

    Riwayat penyakit sekarang

    Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan

    meningkat kurang lebih 1- hari , sakit kepala.

    Riwayat penyakit dahulu

    Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1- hari,

    pernah menderita penyakit !erpes, penyakit infeksi pada

    hidung,telinga dan tenggorokan.

    Riwayat Kesehatan Keluarga

    Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh "irus

    #ontoh $ !erpes dll. %akteri #ontoh $ &taphylo#o##us

    'ureus,&trepto#o##us , E , (oli ,dll.

    )munisasi

    Kapan terakhir diberi imunisasi *+P

    Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.

    P'-P' /0&) KE&E!'+'0

    Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

    Kebiasaan

    sumber air yang dipergunakan dari P'M atau sumur ,kebiasaan

    buang air besar di 2(,lingkungan penduduk yang berdesaan

    3daerah kumuh4

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    2/22

    &tatus Ekonomi

    %iasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.

    Pola 0utrisi dan Metabolisme

    Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang

    semPemenuhan 0utrisi

    %iasanya klien dengan gi5i kurang asupan makana dan #airan dalam

     jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,

    Pada klien dengan Ensefalitis biasanya ditandai

    *engan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.

      .

    &tatus i5i yang berhubungan dengan keadaan tubuh.

    Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan

    "itamin ',berat badan kurang dari normal.

    Menurutrumus dari %E!'RM'0 tahun 1667 ,umur 1 sampai 8

    tahun

    /mur 3dalam tahun4 9 7 : ;

     +inggi badan menurut %E!'RM'0 umur sampai 7 9 tinggi badan

    lahir.

    Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan

    yang bergi5i kurang.

    Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang

    kurang pengetahuan tentang nutrisi.

     ? berat

    badan normal.

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    3/22

    Pola Eleminasi

    Kebiasaan *e@kasi sehari-hari

    %iasanya pada klien Ensefalitis karena klien tidak dapat melakukan

    mobilisasi maka dapat terjadi obsti"asi.

    Kebiasaan Mi#trie sehari-hari

    %iasanya pada klien Ensefalitis kebiasaan miksi normal frekuensi

    normal.

     Aika kebutuhan #airan terpenuhi.

     Aika terjadi gangguan kebutuhan #airan maka produksi irine akan

    menurun ,konsentrasi urine pekat.

    Pola tidur dan istirahat

    %iasanya pola tidur dan istirahat pada klien Ensefalitis biasanya

    tidak dapat dikaji karena klien sering mengalami apatis sampai

    koma.

     

    Pola 'kti"itas

    a 'kti"itas sehari-hari $ klien biasanya terjadi gangguan karena

    klien Ensefalitis mengalami kelemahan penurunan kesdaran.

    b Kebutuhan gerak dan latihan $ bila terjadi kelemahan maka

    latihan gerak dilakukan latihan positif.

    /paya pergerakan sendi $ bila terjadi atropi otot pada klien gi5i

    buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai RM

    Kekuatan otot berkurang karena klien Ensefalitis dengan gi5i buruk .

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    4/22

    Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal

    ,mudah terkena infeksi ,anemia berat,akti@tas fagosit turun ,!b

    turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan pertumbuhan.

    Pola Hubungan Dengan Peran

    )nteraksi dengan keluarga B orang lain biasanya pada klien

    dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai

    dari apatis sampai koma.

    Pola Persepsi dan pola diri

    Pada klien Ensenfalitis umur C ,pada persepsi dan konsep diri

     

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    5/22

      Stress fisiologi ( anak hanya dapat engeluarkan

    air ata sa!a "tidak bisa enangis dengan keras (re#el$

    karena ter!adi afasia%

    Stress Psikologi tidak di e&aluasi

    ''% Pola ata Nilai dan Keper)ayaan

    Anak uur '* bulan belu bisa dika!i%

    PE+E,IKSAAN -A./,A/,I0+ 1 PE+E,IKSAAN PEN0NJANG

    Gabaran )airan serebrospinal dapat dipertibangkan eskipun tidak begitu

    ebantu% .iasanya ber#arna !ernih "!ulah sel 234533 dengan doinasi lifasit%

    Kadar protein kadang4kadang eningkat" sedangkan glukosa asih dala batas

    noral%

    Gabaran EEG eperlihatkan proses inflaasi difus (aktifitas labat

     bilateral$%.ila terdapat tanda kli'nis flokal yang ditun!ang dengan gabaran EEG atau

    6 s)an dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan% .ila tidak ada

    tanda klinis flokal" biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus teporalis yang

     biasanya en!adi predileksi &irus Herpes Siple7%

    DIAGN/SA KEPE,A8AAN 9ANG SE,ING E,JADI

    ,esiko tinggi infeksi b1d daya tahan terhadap infeksi turun%

    ,esiko tinggi perubahan pe,1usi !aringan b1d Hepofaleia" aneia%

    ,esiko tinggi terhadap traua b1d akti&itas ke!ang uu%

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    6/22

     Nyeri b1d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak enangis" gelisah%

    Gangguan obilitas b1d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ,/+

    terbatas%

    Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ual

    untah%

    Gangguan sensorik otorik (penglihatan" pendengaran" gaya bi)ara$ b1d kerusakan

    susunan saraf pusat%

    Gangguan rasa nyaan berhubungan dengan sakit kepala ual%

    ,esiko gangguan integritas kulit b1d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun%

    ,esiko ter!adi kontraktur b1d spastik berulang%

    ASKEP ANAK DENGAN ENSE:A-IIS

    DI ,0ANG ANAK ,S0D Dr% S/E/+/

    S0,A.A9A

    Pengertian

    Ensefalitis adalah infeksi yang engenai 6NS yang disebabkan oleh &irus atau ikro organise

    lain yang non purulent%

    Patogenesis Ensefalitis

    ;irus asuk tubuh klien elalui kulit"saluran nafas dan saluran )erna%setelah asuk ke dalatubuh"&irus akan enyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa )ara<

    •  Setepat

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    7/22

    •  Penyebaran elalui saraf4saraf < &irus berkebang biak di

    Perukaan selaput lendir dan enyebar elalui siste saraf%

    +asa Prodroal berlangsung '4= hari ditandai dengan dea" sakit kepala" pusing" untah"nyeri tenggorokan" alaise" nyeri ekstreintas dan pu)at %

    Ge!ala lain berupa gelisah" iritabel" perubahan perilaku" gagguan kesadaran" ke!ang%

    Kadang4kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia" Heifaresis" Heiplegia" Ataksia"Paralisis syaraf otak%

      Penyebab Ensefalitis:

      Penyebab terbanyak < adalah &irus

      Sering < 4 Herpes siple7

    4 Arbo &irus

      Jarang < 4 Entero &irus4 +ups

    4 Adeno &irus

    Post Infeksi < 4 +easles

      4 Influen>a  4 ;arisella

    Post ;aksinasi < 4 Pertusis

    Ensefalitis supuratif akut <

    .akteri penyebab Esenfalitis adalah < Staphylo)o))usaureus"Streptokok"E%6oli"+y)oba)teriudan % Pallidu%

    Ensefalitis &irus<

    ;irus yang enibulkan adalah &irus , N A (;irus Parotitis$ &irus orbili"&irus rabies"&irusrubella"&irus den?ue"&irus polio")o)ks)akie A"."Herpes @oster"&arisela"Herpes sipleks"&ariola%

    Ge!ala4Ge!ala yang ungkin ter!adi pada Ensefalitis <4  Panas badan eningkat "photo fobi"sakit kepala "untah4untah lethargy "kadang disertai kaku

    kuduk apabila infeksi engenai eningen%

    4  Anak tapak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku% Dapat disertai gangguan penglihatan "pendengaran "bi)ara dan ke!ang%

    Tahap Tumbuh Kembang  

    +enurut Soet!iningsih <-  +asa pra sekolah usia ' B tahun%

    +enurut Donna -% 8ong <-  +asa anak4anak a#al < ' '5 ahun

    -  oddler < ' C tahunTahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesenPertubuhan fisik1!asani sangat pesat" diana anak akan en!adi )epat besar".. naik

    dengan pesat"P. bertabah dengan )epat"keadaan anak akannya banyak serta akti&itas

     bertabah" engikuti satu iraa pertubuhan tertentu dan berlangsung se)ara bergantian" pertubuhan otak ulai elabat"sangat labat pada usia 2 tahun%

    ,uus untuk enafsir pertubuhan dan perkebangan pada bayi dan anak anak

    enurut 8ee)h

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    8/22

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    9/22

    PENGK!"N

    #$  "dentitas

    Ensefalitis dapat ter!adi pada seua kelopok uur%5%  Keluhan utaa

    Panas badan eningkat" ke!ang" kesadaran enurun%

    C%  ,i#ayat penyakit sekarang+ula4ula anak re#el "gelisah "untah4untah "panas badan eningkat kurang lebih '4= hari "

    sakit kepala%

    =%  ,i#ayat penyakit dahuluKlien sebelunya enderita batuk " pilek kurang lebih '4= hari" pernah enderita penyakit

    Herpes" penyakit infeksi pada hidung"telinga dan tenggorokan%

    2%  ,i#ayat Kesehatan Keluarga

    Keluarga ada yang enderita penyakit yang disebabkan oleh &irus )ontoh < Herpes dll% .akteri)ontoh < Staphylo)o))us Aureus"Strepto)o))us " E " 6oli "dll%

    B%  Iunisasi

    Kapan terakhir diberi iunisasi DPKarena ensefalitis dapat ter!adi post iunisasi pertusis%

    II%  P/-A4P/-A :0NGSI KESEHAAN

    '%  Pola persepsi dan tata laksana hidup sehata%  Kebiasaan

    suber air yang dipergunakan dari PA+ atau suur "kebiasaan buang air besar di

    86"lingkungan penduduk yang berdesaan (daerah kuuh$

     b%  Status Ekonoi.iasanya enyerang klien dengan status ekonoi rendah%

    5%  Pola Nutrisi dan +etabolise

    a%  +enyepelekan anak yang sakit "tanpa pengobatan yang sePeenuhan Nutrisi

    .iasanya klien dengan gi>i kurang asupan akana dan )airan dala !ulah kurang darikebutuhan tubuh%"

     b%  Pada klien dengan Ensefalitis biasanya ditandaiDengan adanya ual" untah" kepalah pusing" kelelahan%

      %

    )%  Status Gi>i yang berhubungan dengan keadaan tubuh%Postur tubuh biasanya kurus "rabut erah karena kekurangan &itain A"berat badan kurang

    dari noral%

    +enurutruus dari .EHA,+AN tahun '5 "uur ' sapai B tahun

    0ur (dala tahun$ 7 5 *inggi badan enurut .EHA,+AN uur = sapai 5 7 tinggi badan lahir%

    Perkebangan badan biasanya kurang karena asupan akanan yang bergi>i kurang%Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang kurang pengetahuan tentangnutrisi%

    9ang dikatakan gi>i kurang bila berat badan kurang dari F3 berat badan noral%

    C%  Pola Eleinasi

    a%  Kebiasaan Defikasi sehari4hari

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    10/22

    .iasanya pada klien Ensefalitis karena klien tidak dapat elakukan obilisasi aka dapat ter!adi

    obsti&asi%

     b%  Kebiasaan +i)trie sehari4hari.iasanya pada klien Ensefalitis kebiasaan iksi noral frekuensi noral%

    Jika kebutuhan )airan terpenuhi%

    Jika ter!adi gangguan kebutuhan )airan aka produksi irine akan enurun "konsentrasi urine pekat%

    =%  Pola tidur dan istirahat

    .iasanya pola tidur dan istirahat pada klien Ensefalitis biasanya tidak dapat dika!i karena kliensering engalai apatis sapai koa% 

    2%  Pola Akti&itas

    a Akti&itas sehari4hari < klien biasanya ter!adi gangguan karena klien Ensefalitis engalai

    keleahan penurunan kesdaran%

    b Kebutuhan gerak dan latihan < bila ter!adi keleahan aka latihan gerak dilakukan latihan positif%

    0paya pergerakan sendi < bila ter!adi atropi otot pada klien gi>i buruk aka dilakukan latihan

     pasif sesuai ,/+

    Kekuatan otot berkurang karena klien Ensefalitis dengan gi>i buruk %Kesulitan yang dihadapi bila ter!adi koplikasi ke !antung "gin!al "udah terkena infeksi "aneia

     berat"aktifitas fagosit turun "Hb turun "punurunan kadar albuin seru "gangguan pertubuhan%

    %$  Pola &ubungan 'engan Peran

    Interaksi dengan keluarga 1 orang lain biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang

    karena kesadaran klien enurun ulai dari apatis sapai koa%

    F%  Pola Persepsi dan pola diri

    Pada klien Ensenfalitis uur = "pada persepsi dan konsep diri9ang eliputi .ody Iage "self Estee "identitas deffusion deper sonalisasi belu bisa

    enun!ukkan perubahan%

    *%  Pola sensori dan kuanitif a% Sensori

    •  Daya pen)iuan

    •  Daya rasa

    •  Daya raba

    •  Daya penglihatan

    •  Daya pendengaran

    idak dapat di e&aluasi% Pola ,eproduksi Seksual.ila anak laki4laki apakah testis sudah turun "fiosis ada1tidak%

    '3%  Pola penanggulangan Stress

    Pada klien Ensefalitis karena ter!adi gangguan kesadaran <

    Stress fisiologi ( anak hanya dapat engeluarkanair ata sa!a "tidak bisa enangis dengan

    keras (re#el$ karena ter!adi afasia%

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    11/22

    Stress Psikologi tidak di e&aluasi

    ''% Pola ata Nilai dan Keper)ayaan

    Anak uur '* bulan belu bisa dika!i%

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    12/22

    PE+E,IKSAAN -A./,A/,I0+ 1 PE+E,IKSAAN PEN0NJANG

    Gabaran )airan serebrospinal dapat dipertibangkan eskipun tidak begitu ebantu%.iasanya ber#arna !ernih "!ulah sel 234533 dengan doinasi lifasit% Kadar protein kadang4

    kadang eningkat" sedangkan glukosa asih dala batas noral%

    Gabaran EEG eperlihatkan proses inflaasi difus (aktifitas labat bilateral$%.ila terdapat

    tanda kli'nis flokal yang ditun!ang dengan gabaran EEG atau 6 s)an dapat dilakukan biopal

    otak di daerah yang bersangkutan% .ila tidak ada tanda klinis flokal" biopsy dapat dilakukan padadaerah lobus teporalis yang biasanya en!adi predileksi &irus Herpes Siple7%

    DIAGN/SA KEPE,A8AAN 9ANG SE,ING E,JADI'%  ,esiko tinggi infeksi b1d daya tahan terhadap infeksi turun%

    5%  ,esiko tinggi perubahan pe,1usi !aringan b1d Hepofaleia" aneia%

    C%  ,esiko tinggi terhadap traua b1d akti&itas ke!ang uu%

    =% 

     Nyeri b1d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak enangis" gelisah%2%  Gangguan obilitas b1d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ,/+ terbatas%

    B%  Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ual untah%F%  Gangguan sensorik otorik (penglihatan" pendengaran" gaya bi)ara$ b1d kerusakan susunan

    saraf pusat%

    *%  Gangguan rasa nyaan berhubungan dengan sakit kepala ual%%  ,esiko gangguan integritas kulit b1d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun%

    '3%  ,esiko ter!adi kontraktur b1d spastik berulang%

    '"GNS KEPE*TN "$

    ,esiko tinggi infeksi b1d daya tahan tubuh terhadap infeksi turunu!uan<

      4 tidak ter!adi infeksi

    Kriteria hasil<  4 +asa penyebuhan tepat #aktu tanpa bukti penyebaran infeksi

    endogen 

    Inter&ensi

    '%  Pertahanan teknik asepti) dan teknik )u)i tangan yang tepat baik petugas atau pengun!ung%

    Pantau dan batasi pengun!ung%,1% enurunkan resiko p7 terkena infeksi sekunder % engontrol penyebaran Suber infeksi"

    en)egah pea!aran pada indi&idu yang engalai nfeksi saluran nafas atas%

    5%  Abs% suhu se)ara teratur dan tanda4tanda klinis dari infeksi%,1% Deteksi dini tanda4tanda infeksi erupakan indikasi perkebangan

    +eningkosaia %

    C%  .erikan antibiotika sesuai indikasi,1% /bat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensiti&itas indi&idu%

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    13/22

    '"GNS KEPE*TN ""

    ,esiko tinggi terhadap traua b1d akti&itas ke!ang uu

    u!uan <4  idak ter!adi traua

    teria hasil

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    14/22

    DA:A, P0SAKA

    -aboratoriu 0P: Ilu Kesehatan Anak" Pedoan Diagnosis dan erapi" :akultas Kedokteran0NAI, Surabaya" '*

    gastiyah" Pera#atan Anak Sakit" Penerbit .uku Kedokteran EG6" Jakarta" 'F%

    ahan +" Petun!uk entang Penyakit" Peeriksaan :isik dan -aboratoriu" Kelopok +inat PenulisanIliah Kedokteran Saleba" Jakarta" '*B%

    a)harian" ,osa +" Prinsip Kepera#atan Pediatrik" Edisi 5 Penerbit .uku Kedokteran EG6" Jakarta "'C%

    ut!inigsih ('2$" ubuh kebang Anak" Penerbit EG6" Jakarta%

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    15/22

    AS0HAN KEPE,A8AAN ANAK 0SIA '* .0-AN1/DD-E, DENGAN EN6EPHA-IIS

     Naa +ahasis#a < Subhan ,uangan < Anak

     NI+ < 3'33C3'F3 . No,eg < '33BC2='

    Pengk a!ian diabil tgl

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    16/22

    Kehilan bulan1ater".. C kg"lahir spontan ditolong oleh bidan dipoliklinik ,S"langsung

    enangis%

    Pas)a kelahiran1post natal <ASI terus diberikan didapingi PASI sapai sebelu anak sakit%anak diasuh oleh ayah dan

    ibunya" anak sering sakit flu"pilek dan batuk%

    B%-uka operasi < idak adaF%Alergi < idak ada

    *%ubuh kebang <

    Pertubuhan <-K =2 )"-D 23 )"--A '* )(kiri$".. '3 kg". *5 )

    Perkebangan <

    Sebelu sakit anak dapat berain dan ber!alan"berbi)ara eanggil"einta sesuatu pada

    orang tua".A.1.AK bilang Iunisasi < -engkap

     '3%Status gi>i < Asi diberikan sapai sebelu anak dira#at di,S +uhaadiyah Pisang diberikan

    uur C bulan"bubur diberikan uur 2 bulan"status gi>i kurangIII%Pola fungsi kesehatan <

    a% Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatanKlien endapat iunisasi lengkap"akan C1hari"inu L' liter1hari"istirahat

    L'3 '5 !a1hari"lingkungan kapung keadaan bersih%

     b% Pola nutrisi etabolikGi>i kurang ..'3 kg" terdapat nyeri tekan perut bagian kanan dan tengah" nafsu akan

    enurun"untah 5 L'3 ))"ukosa ulut kering Saat ini anak tidak dapat enelan " tidak

    dapat akan 1 inu peroral % karena ter!adi penurunan kesadaran sehingga ter!adi gangguan

     proses enelan dan untah%+akan dan inu personde " yang terdiri dari<

    C7'33 )) te sonde %

    '7')) !ui)e buah %  27')) susu dan)o# %

    Suhu CF"2o)

    )% Pola eliinasiKlien belu .A. L5hari"ngopol #arna kuning !ulah urine L B3 ))1= !a

    d% Pola aktifitas dan latihan

    Kesadaran klien enurun"leah"Nadi'33 71nt",,C* 71nt"berain 0paya penggerakkan

    sendi dilakukan latihan Se)ara bertahap ulai dari u!ung !ari sapai Kekuatan otot4 otote% Pola idur istirahat

    idur L '3 '5 !a pagi"siang dan ala"saat diruah sakit ke!ang spastik"ter!adi penurunan

    kesadaran%f% Pola kognitif perseptual

      Gangguan kesadaran" terdapat ke!ang spastik 

    g% Pola persepsi diri  .elu bisa di ka!i

    h% Pola peran hubungan

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    17/22

    Klien dekat dengan ibunya"selaa sakit ibu yang era#at1en!aga dengan telaten"bila ditinggal

     pergi anak enangis en)ari ibu% anak enun!ukkan keakuannya dan egoistik sulit untuk

    dikasih tahui% Pola ,eproduksi

    Klien asuk pada fase anal"daerah anal aktifitas1pengeluaran tin!a erupakan suber

    kepuasannya"anak enahan .A. 5 hari !% Pola koping tolerasin stress

      6engeng"sangat tergantung dengan orang tua (ibu$

    k%Pola tata nilai dan keper)ayaPada anak A belu dapat die&aluasi karena baru dapat dia!arkan ebedakan 4 baik dan

     buruk setelah anak beruur = tahun

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    18/22

    N+"S 'T

    PENGE-/+P/KAN

    DAA

    KE+0NGKINAN PEN9E.A.

    P/H/N +ASA-AH

    +ASA-A

    gl 'B1F1533'Data subyektif 

      ;irus1.akteri  ↓

    4 Ibu klien engatakan anaknya

    sering ke!ang

      +engenai 6NS

      ↓

    ,esiko Kontr 

    Kerusakan Susunan Saraf Pusat

    Data /byektif    ↓

    4 Anak sering spastik ±  =42 kali dala

    = !a

      Ke!ang 1 spastik 

    4 Kontraktur 

      4 ,esiko raua

    Data Subyektif< 4 Paralisys /tot4 otot +enelan 1 penurunan kesadaran Gangguan Pe

    Data /byektif <

    4 erpasang Sonde Asupan Nutrisi per4oral kurang

    4 Diet C7'33 )) ti sonde

    4 Susu Dan)o# B7'33)) Nutrisi kurang

    Data Subyektif<

    Ibu klien engatakan anaknya tidak

     bisa enggerakkan seluruh tubuhnya

    Daya ahan erhadap Infeksi enurun ,esiko Ganng

      +udah Infeksi

    Data /byektif < Gangguan Integritas kulit

    4 idak bisa bergerak

    4 Klien sering ngopol(kulit sering basah $

    kepera,atan yang timbul <'%Ketidakefektipan bersihan !alan nafas b1d reflek batuk tidak ada (paralysis$5%,esiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b1d perubahan pola akan

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    19/22

    C%,esiko kontraktur b1d ke!ang spastik berulang

    =%er!adi abstipasi b1d kurangnya obilisasi dan intake )air 

    2%,esiko gangguan integritas kulit b1d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan iobilisasiB%,esiko traua b1d ke!ang spastik 

      Diagnosa kepera#atan prioritas I

    esiko ter!adi kontuaktur b1d ke!ang spastik berulang

    u!uan <

    idak ter!adi kontraktur (5inggu$

    Kriteria hasil <

    4  idak ter!adi kotraktur 4  Klien dapat enggerakkan anggota gerak 

    Inter&ensi <

    '% .erikan pen!elasan pada ibu klien tentang penyebab ter!adinya spastik dan ter!adinya kekakuan

    sendi,1 Dengan diberi pen!elasan diharapkan keluarga engerti dan au abantu ren)ana

    tindakan yang akan diberikan5%  -akukan latihan pasif se)ara bertahap ulai dari u!ung !ari se)ara bertahap%

    ,1 +elatih eleaskan otot4otot" en)egah kontraktur%

    C%  -akukan perubahan posisi setiap 5!a,1 Dengan elakukan perubahan posisi di harapkan elatih otot4otot%

    Diagnosa keper#atan prioritas IIKetidak efektifan bersihan !alan napas b1d reflek batuk yang tidak ada

    u!uan <

      Jalan napas bebas ( bersih 1 selaa pera#atan $  Kriteria Hasil <

    4  Jalan nafas bebas ( bersih $

    4  idak ada suara napas tabahan4  idak ada ron)hi kanan 1 kiri

    4  idak ada #he>ing kanan 1kiri

    4  ,%, antara 5345* 7 1 enit  Inter&ensi

    '% .erikan pen!elasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak efektifan yang akan diberikan

      ,1 dengan diberi pen!elasan diharapka ibu klien engerti dan au ebantu seua tindakan

    yang diberikan%5% berikan nebule>er 57 sehari(pagi sore$

      ,1 engen)erkan riak 

    '%  -akukan su)tion setiap ada riak 1 sekrit di ulut dan tenggorokan,1 sekret atau ludah yang berada di ulut dan tenggorokan hilang" !alan napas bebas%

    =% /bser&asi tanda4tanda kardinal dan tanda4tanda subatan !alan napas setiap C!a (3334'5334'2334

    '*3345'3345=3343C'343B33$,1 Diteksi dini agar dapat dilakukan inter&ensi lan!utan%

    iagnosa kepera#atan prioritas III

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    20/22

    ,esiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b1d perubahan pola akan%

     u!uan< Kebutuhan nutrisi terpenuhi (5 inggu$

     Kriteria hasil <4  .erat badan naik"--A bertabah

    4  urgor baik

    4  6on!ungti&a erah udah 

    Inter&ensi'%.erikan pen!elasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan peenuhan nutrisi"

     pentingnya nutrisi bagi tubuh dan )ara engatasinya

    ,1 Dengan diberi pen!elasan keluarga diharapkan engerti"dapat endukung progra pera#atanyang diberikan

    5%.erikan akan personde

    C7'33)) ti sonde

      '7'33)) !ui)e buah  27'33)) susu dan)o# dengan rin)ian <

    Ja 3*33 ti sonde '33))

      Ja '333 !ui)e buah '33))  Ja '533 ti sonde '33))

      Ja '233 susu '33))

      Ja '*33 ti sonde '33))  Ja 5333 susu '33))

      Ja 5C33 susu '33))

      Ja 3533 susu '33))

      Ja 3B33 susu '33)),1 Dengan diberi akanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

      C%-akukan penibangan berat badan setiap C kali sekali  ,1 Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga e&aluasi

     peberian diit%

    = %/bser&asi ge!ala kardinal setiap C!a(3334'5334'2334'*3345'3345=3343C33 3B33$,1 Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan inter&ensi segera

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    21/22

    "-P+E-NTS" 'N E.+/S"

     N/%DIAGN/S

    A

    G- JA+ I+P-E+ENASI E;A-0ASI

    I 'BJuli 3' 3*%33

    3*%'2

    3*%C3

    3%'3

    +eberikan pen!elasan padaibu klien tentang penyebab

    ketidak efektipan bersihan

     !alan napas dan seua

    tindakan yang diberikan%

    +eberikan nebuli>er selaa

    '3 enit%

    +elakukan se)tion

    +elakukan obser&asi suhu

    CB"B3)"Nadi''5 71nt" ,,

    C571nt

    S< Ibu k7engatakan

    engerti ttg

    akibat1bahaya

     banyaknya

    sekret1riak

    di!alan napas

    /

  • 8/17/2019 PENGKAJIAN ENSEPHALITIS

    22/22

    3*%C2

    3%33

    enit

    +elakukan fisioterpi dada

    dan su)tion

    +elakukan obser&asi ;<

    SuhuCB"*3)"Nadi'3* 71nt"

    ,, C3 71nt

    Ibu%negatakan

    riaknya sudah

     berkurang

    /ing414"suara napas

    tabahan tidak

    ada%

    A