LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PRODI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS BONDOWOSO

Tgl/jam pengkajian:16-03-2015

Diagnosa medis:CVA Hemoragik

Tgl/jam MRS:07-03-2015/23.17

No. RM:69120

Ruangan/kelas:Melati

No.kamar:1

IDENTITAS

Nama:Tn. MUmur:60 tahunJenis kelamin:Laki-lakiStatus:menikahAgama:IslamSuku/bangsa:IndonesiaBahasa:IndonesiaPendidikan:SDPekerjaan:Kuli BangunanPenanggung jawab:Istri

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama :

Keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri.

Riwayat penyakit sekarang :

Keluarga klien mengatakan klien mengeluh pusing, muntah muntah dan langsung tidak sadarkan diri pd tgl 07-03-2015 jam 20.30. Klien masih sempat bekerja dirumahnya sekitar jam 18.30, setelah itu klien langsung dibawa ke puskesmas Panti pada tanggal 07-03-2015 jam 20.45, dari puskesmas panti klien langsung dirujuk ke RS dr. Soebandi, dan menjalani pemeriksaan , kemudian klien ditempatkan di ruang melati untuk menjalani perawatan lebih lanjut dengan diagnosa medis CVA Hemoragic.

Riwayat penyakit dahulu :

Klien memiliki penyakit hipertensi kurang lebih 6 bulan yang lalu

Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien

Susunan Keluarga (Genogram) :

Keterangan:

: Laki laki

: Perempuan

: Laki Laki meninggal

Tn. M

: Perempuan Meninggal

: Garis pernikahan

: Garis Keturunan

: Tinggal serumah

: Pasien

Riwayat alergi :

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi

POLA FUNGSI KESEHATAN

Pola Aktivitas Dan Latihan

Kemampuan perawatan diri

Aktivitas

SMRS

MRS

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Mandi

V

V

Berpakaian/berdandan

V

V

Eliminasi/toileting

V

V

Mobilitas di tempat tidur

V

V

Berpindah

V

-

Berjalan

V

-

Naik tangga

V

-

Berbelanja

V

-

Memasak

V

-

Pemeliharaan rumah

V

-

Skor

0 = mandiri

1 = alat bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain & alat

4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri

Di rumah

Mandi :..............2.......

/hr

Gosok gigi:................2......

/hr

Keramas:.............3.....

/mgg

Potong kuku:............1......

/mgg

Di rumah sakit

Mandi :.............1.........

/hr

Gosok gigi:..............1........

/hr

Keramas:-

/mgg

Potong kuku:-

/mgg

Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumah

Waktu tidur : Siang Tidak tidur

Malam .21.00-.04.00

Jumlah jam tidur : 7 jam

Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang -

Malam -.

Jumlah jam tidur : -klien mengalami penurunan kesadaran.

Pola Nutrisi Metabolik

Pola makan

Di rumah

Frekuensi:2-3x/hari

Jenis:Nasi putih, sayur, tempe, tahu

Porsi:1 porsi habis

Pantangan:-

Di rumah sakit

Frekuensi:3x/hari

Jenis:bubur

Porsi: porsi habis

Diit khusus:Bubur kasar, rendah garamPola minum

Di rumah

Frekuensi:7-8x/hari

Jenis:air putih

Jumlah:1500 cc

Pantangan:-

Di rumah sakit

Frekuensi: 4x/hari

Jenis:air putih

Jumlah: 750cc

Pola Eliminasi

Buang air besar

Di rumah

Frekuensi:1x/hari

Konsistensi:Lunak

Warna:Kuning kecoklatan

Di rumah sakit

Frekuensi: Klien tidak mampu mengeluarkan feses karena klien mengalami penurunan kesadaran

Konsistensi:Selama MRS klien belum BAB sama sekali

Masalah di RS:( v ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen

Kolostomi :( v ) tidak ( ) ya

Buang air kecil

Di rumah

Frekuensi:4-5x/hari.

Konsistensi:cair

Warna:Kuning jernih

Di rumah sakit

Frekuensi:Klien menggunakan pempers

Konsistensi:cair

Warna: kuning pekat

Pola Konsep Diri

Tidak terkaji, karena pasien mengalami penurunan kesadaran

Pola Peran Hubungan

Pekerjaan:Kuli Bangunan

Kualitas bekerja:Baik

Hubungan dengan orang lain:Baik

Sistem pendukung:( v ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada

( ) lainnya, .................................................................................

Pola Nilai Kepercayaan

Agama:Islam

Pelaksanaan ibadah:Selama MRS klien tidak melaksanakan ibadah

Pantangan agama:( v ) tidak ( ) ya................................................................

Meminta kunjungan rohaniawan:( v ) tidak ( ) ya

PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

Tanda-Tanda VitalSuhu:.....36,6........Clokasi : aksilaNadi:........64......

/menitirama : regulerpulsasi : normalTekanan darah:.....170/110..mmHg lokasi : .lengan kananFrekuensi nafas:..........28......

/menit irama : vesikulerTinggi badan: -cmBerat badan:SMRS - kgMRS - kg

Kepala

I : tidak ada lesi, terdapat uban tapi sedikit, tidak ada ketombe, penyebaran rambut merata

P : tidak ada benjolan, tidak terkaji adanya nyeri tekan

Mata

I : reflek pupil isokor 3+/3+, konjungtiva merah muda, sklera putih

P : tidak ada edema

Telinga

I : bentuk telinga simetris, tidak ada secret, tidak ada edema, tidak ada lesi

P : tidak ada benjolan, tidak terkaji adnya nyeri tekan

Hidung

I : tidak ada secret pada hidung, terpasang O2 Nasal kanul 1 lpm, tidak ada pernafasan cuping hidung

P : tidak ada benjolan, tidak terkaji adanya nyeri tekan

Mulut

I : mukosa bibir lembab, terdapat lesi di sekitar mulut, lidah tampak bersih

P : tidak terkaji adanya nyeri tekan

Leher

I : tidak terlihat adanya pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

P : tidak ada benjolan, tidak terkaji danya nyeri tekan

Dada:

Jantung:

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis teraba di ICS 4-5 di midclavikula sinistra

P : pekak

A : S1 S2 tunggal

Paru:

I : bentuk dada normal chest, pergerakan dada kanan kiri sama, tdak ada retraksi dada

P : tidak adanya nyeri tekan, tidak terkaji vocak fremitus

P : sonor

A : vesikuler

Abdomen

I : bentuk abdomen flat, tidak ada lesi, tidak terlihat vena pada abdomen

A : BU 4x/ menit

P : terdapat distensi abdomen di sebelah kiri bawah

P : timpani

Urogenital

I : klien memakai pempers, tidak ada lesi pada penis, rambut pubis bersih

Ekstremitas

Terpasang infus pada tangan sebelah kiri, klien mengalami hemiparase dextra, kekuaran otot : Lateralisasi dextra

Kulit dan kuku

Warna kulit sawo matang, turgor kulit