pengkajian keperawatan medikal bedah sistem neurologi

7/21/2019 Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Sistem Neurologi

1/23

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SISTEM NEUROLOGI

A. RIWAYAT

1. Data Biografi dan Demografia. Keluhan utama

No Keluhan Area sistem saraf yang mengalami gangguan

1). Elevasi kesadaran (insomnia,

agitasi, mania, delirium)

Penurunan kesadaran

(somnolen, letargi, semikoma,

koma)

Reticular activating system(mesensephalon,

diensephalon), hemisphere kiri dan kanan

2). Disorientasi Hemisphere cerebral dan fungsi regional yang

spesifik

3). Tidak mengindahkan

penampilan, dan kebiasaan

Lobus frontal dan jaras yang menghubungkan

area cerebrum

4). Proses pikir tidak sesuai

dengan tingkat pendidikan

Intelektual dasar (lobus frontal) terhubung

daengan area lain

5). Gangguan memori atau ingatan Lobus temporal dengan seluruh area kortek

6). Afek dangkal: histeris,

schizophrenia,

Seluruh otak dan bifrontal (biasanya kedua

hemisphere)

7). Halusinasi penglihatan Kortek oksipital

8). Halusinasi bau Gyrus postcentral

9). Dysathria ( gangguan

artikulasi, irama bicara)

Kerusakan otot lidah, palatum, bibir karena

penurunan impuls saraf dan penurunan

koordinasiBatang otak, cerebellum, atau akibat ektra

neural: saraf kranial V, VII IX, X XII

10). Dysphonia(ketidakmampuan

menghasilkan suara dari

laring)

CN X

11). Aphasia (ketidakmampuan

dalam menulis dan memahami

tulisan dan bicara

Aphasia receptive

Aphasia ekspresif

Aphasia global

- Lobus temporal kiri dan lobus parietal

- Area broca (bagian inferior lobus frontal)

- Lobus temporal kiri dan lobus parietal dan

Area broca (bagian inferior lobus frontal)

12). Perubahan ekspresi wajah

(ketidak simetrisan

mengangkat alis,

ketidaksimetrisan tersenyum)

CN VII (fasial)

13). Perubahan ukuran pupil,

penurunan daya akomodasi,

nistagmus, diplopia

CN III, IV, VI

14). Tonus meningkat, kekuatan

otot menurun akibat atropi dan

tidak digunakan, peningkatan

reflek

Motor Precentral gyrus (pyramidal) dan system

cerebral, ganglia basal, CN XI, spinal cord, saraf

motorik atas,


2/23

15). Flaccid (tonus menurun), tonus

hilang karena ukuran otot

menurun,reflek menurun atau

hilang, fasciculation

Lower motor neuron

16). Tidak ada klonus, kehilangan

koordinasi dan keseimbangan

Cerebellum

17). Kehilangan lapang penglihatan CN II, Lobus oksipital

18) Kehilangan penciuman,

halusinasi penciuman

CN I

19). Tuli konduktif, Menieres

syndrome (tinitus, tuli, vertigo,

nistagmus)

CN VIII, bagian cochlear, lobus temporal,

20). Penurunan pendengaran Disfungsi pembuluh darah batang otak atau

tumor

21). Otorhea Fraktur basis cranii,

22). Penurunan pengecapan CN VII, CN IX

Lesi batang otak

23). Polineuropati Saraf perifer (dermatomes, spinal cord, jaras)

24). Inkontinensia fekal Saraf otonom (S3-5)

25). Inkontinensia urin

Flaccid bladder

Spastic bladder

Sistem saraf otonom :

Saraf spinal T9L2, S2-4

Saraf spinal T11-L2

26). Mengompol Kortek serebral

b. Riwayat Munculnya Penyakit

Ditanyakan kapan munculnya, jenis-jenis keluhan, serta perkembangan dari keluhan.

Perawat harus jeli pada pengkajian neurologis pada masalah yang berhubungan denganalkohol, penyalahgunaan obat, gangguan metabolik, metastase tumor.

2. Riwayat Kesehatan Masa laluKaji tentang penyakit sebelumnya, perawatan di rumah sakit, penyakit infeksi dan

penyakit pada masa anak-anak dan imunisasi (penyakit: rubela, rubeola, citomegalovirus,

herpes simpleks, influenza dan meningitis; Imunisasi : polio, tetanus, cacar air), riwayat

pengobatan, masa perinatal, tumbuh kembang, riwayat kesehatan keluarga, riwayat

psikososial dan gaya hidup. Perawat hendaknya juga menanyakan tentang gangguan

neurologis yang terjadi masa lalu. Misal: perubahan kesadaran, penglihatan, wicara, fungsi

motorik dan sensorik, sakit kepala, kejang, pusing, vertigo, limbung (gloyoran), postur badan.

Penyakit yang berhubungan dengan gangguan sistem neurologis juga harus dikaji. Seperti :diabetes mellitus, pernicious anemia, kanker, infeksi dan hipertensi. Penyakit hati kronis, dan

penyakit ginjal menyebabkan gangguan metabolik yang berakibat pada penurunan fungsi

mental. Juga keterangan tentang perawatan di rumah sakit, injury, pembedahan, atau masalah

yang berhubungan dengan sistem neurologis, seperti trauma kepala, kejang, stroke, rusaknya

jaringan otak karena injury. Ditanyakan juga apakah klien pernah dilakuka pemeriksaan tes

diagnostik neurologik

3. Riwayat kesehatan keluarga


3/23

Riwayat Kesehatan Keluarga : Perawat perlu menanyakan tentang penyakit-penyakit

keturunan : epilepsi, penyakit huntington desease, amiotrophic lateral sklerosis, muskular

distrophy, hipertensi, stroke, retardasi mental, dan gangguan psikiartik.

4. Riwayat psikososial dan gaya hidup:

Pemahaman terhadap psikososial personal, latar belakang pendidikan, penampilan(perubahan personalitas). Akurasi pengkajian diperlukan untuk melihat perubahan rutinitas

keseharian klien (pola tidur, latihan/olah raga rutin, hobi dan rekreasi, stressor, dan kegiatan

sexual. Perlu juga diperoleh data mengenai : apakah klien terpapar oleh zat komia beracun

(misal : pestisida) atau klien tinggal /bekerja di ruang yang tidak berventilasi.

5. Pemeriksaan Fisika. Tanda-tanda Vi tal

Klien dengan injury pada daerah cervical menunjukkan trias perobahan tanda tanda vital :

hipotensi, bradycardi dan hypotermi yang dihubungkan dengan hilangnya fungsi system saraf

simpatis.

Peningkatan tekanan intra cranial akan mengakibatkan tubuh mengusahakan suplay oksigendan glukosa yang adekuat ke otak dengan cara meningkatkan aliran darah. Cushings respon

akan meningkatkan tekanan darah sistolik, tekanan nadi yang melebar dan bradycardi,

perobahan frekwensi dan irama nafas.

b. Mental Status

Pengkajian status mental adalah :

1) Language

a) Sensory/receptive aphasia

Hilangnya kemampuan klien untuk memahami tulisan dan perkataan. Aphasia ini terdiri atas

auditoric ( acoustic ) dan

visual.

b )Motor/expressive aphasia

Hilangnya kemampuan mengexpresikan :katakata, kata/kalimat dalam tulisan, symbol

symbol

Untuk mengkaji deficits language ini, hal yang dapat dilakukan dilakukan perawat adalah :

a.) Tunjukkan bendabenda atau objekobjek yang umum kemudian minta klien untuk

menyebutkan nama benda tersebut.

b). Minta klien untuk membaca beberapa kata lalu cocokkan dan minta klien untuk menulis kata

kata sesuai dengan gambar yang diberikan.

c). Minta klien untuk merespon perkataan yang sederhana dan menuliskan perintahperintah.

Contoh : point to your toes or raise your left arm

2). Orientasi

Orientasi ini meliputi kemampuan klien untuk mengetahui : waktu, tempat dan orang dengan

membrikan pertanyan pertanyaan yang bijaksana. Hal hal yang dapat ditanyakan oleh

perawat kepada klien adalah : kota atau tempat tinggal , jam , tanggal, nama-nama hari

dalam 1 minggu, lamanya sakit, nama, nama anggota keluarga.

Contoh pertanyaan :

Where are you now ? , What day is it today ?

3) Memory

Ada 3 memory yang dapat dikaji :

a) Immediate recall- Minta klien untuk mengulangi menyebutkan 3 seri angka ( mis : 7-4-3 ) dengan perlahan


4/23

- Minta klien untuk mengulangi menyebutkan seri angka yang lebih banyak lagi sampai klien

tidak mampu mengulangi seri yang benar ( mis : 7-4-3-5, 7-4-3-5-6, 7-4-3-5-6-2 , dst )

- Mulai lagi dengan 3 angka tapi pada saat klien akan mengulangi lagi minta klien untuk

membelakangi perawat. Rata rata seseorang dapat mengulangi kembali 3 8 digit seri

angka dan 46 digit seri angka secara tebalik.

b) Recent memory- Minta klien untuk meyebutkan kejadian-kejadian yang dialami pada hari itu

- Minta klien untuk mengulangi informasi yang baru disampaikan, misalnya: nama Perawat.

- Berikan klien 3 benda yang dapat disebutkan lagi, mis : warna , benda, alamat ) atau 3 seri

angka dan kemudia minta klien untuk mengulanginya, dan pada saat interview selanjutnya

minta lagi klien untuk menyebutkan ke 3 hal tadi.

c) Remote memory

Perawat dapat menayakan pengalamannya sekitar 5 tahun yang lalu, misalnya : ulang tahun

pribadi atau ulang tahun pernikahan.

4) Penampilan intelektual

a) Perawat harus menguji kemampuan klien untuk berkonsentrasi dengan cara meminta pasienuntuk meyebutkan huruf atau angka yang dimulai dari akhir ke awal atau menghitung

mundur ( mis : 10-9-8-7-6-dst).

b) Perawat harus menguji kempuan kalkulasi klien dengan cara minta klien untuk menyebutkan

seri angka yang selalu dikurang 7 atau 3 ( mis : 10093-86 -81 -74-dst)

Rata rata orang dewasa dapat menyebutkannya dalam 90 detik secara lengkap dengan 3

atau sedikit kesalahan.

5) Level Of Consciousness ( LOC)

Pengkajian ini disebut dengan Glasgow Coma Scale ( GCS )yang terdiri dari 3 komponen,

yaitu :

n membuka mata Score

Spontaneous 4

To verbal command 3

To pain 2

No response 1

b) Respon motorik

To verbal command 6

To painful stimuli :

Localizes pain 5

Flexes and withdraw 4Decorticate posture 3

Decerebrate posture 2

No response 1

c) Respon verbal

Orientasi 5

Confused conversation 4

Inapproriate words 3

Incomprehensible sounds 2

None 1

Penjumlahan total GCS = 15 menunjukkan klien sadar penuh atau orientasi, total 7 atau

kurang menunjukkan klien comatose.


5/23

6) Mood dan Affect

Kaji apakah klien mengalami euphoric atau depresi, apakah sikap klien sesuai dengan situasi

yang ada.

7) Judgment dan insight

Kaji alasanalasan dari klien, berfikir abstrak dan pemecahan masalah. Apakah pertanyaanmasuk akal dan berhubungan dengan pertanyaan.

Contoh pertanyaan : apa yang akan anda lakukan bila kunci rumah anda hilang?

c. Pengkaj ian Kepala , leher dan back

Inspeksi : Ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala.Ecchymosis di sekitar mata atau di

belakang telinga. Fraktur pada tulang tengkorak sering mengakibatkan raccoon eyes

dengan adanya ecchymosis pada periorbital dan kadang kadang CSF akan mengalir keluar

melalui hidung. Fraktur pada Middle fossa basiler sering mengakibatkan ecchymosis di atas

processus mastoideus di belakang telinga disebut dengan Battle s sign dan mengalirnya

darah atau CSF dari kedua telinga.

Palpasi :Apakah ada benjolan atau massa pada tulang tengkorak.Daerah leher apakah adamassa atau area tenderness. Minta klien menundukka kepalanya sampai menyentuh dagunya

kemudian amati apakah terdapat nuchal rigidity yang merupakan salah satu tanda Meningitis.

Perkusi : Perkusi yang gentle pada prosessus spinous dan dapat menemukan nyeri dan

tenderness.

Auskultasi : Auskultasi pada pembuluh darah besar di leher atau pembuluh darah yang lain

untuk mengetahui adanya bunyi bruit atau suara bunyi suara abnormal lain.

d. Saraf Kranial1). N. I ( Nervus Olfactory ) berfungsi sebagai saraf sensory untuk penghiduan . Perawat dapat

mengkaji dengan cara : minta klien untuk menghidu sesuatu yang aromatic dan tidak bersifat

iritatif ( Kopi, alcohol, pasta gigi ) dengan menutup mata. Bila klien tidak mampu

menyebutkan aroma yang dihidu disebut dengan Anosmia.

2) N. II ( Nervus Optik/vision ) berfungsi sebagai saraf sensory. Perawat mengkaji dengan cara

:

ksi : katarak, inflamasi atau keabnormalitasan yang lain

etajaman penglihatan dengan Snellen,s chart

apang pandang

eriksa fundus mata dengan alat Opthalmoscope

3) N. III ( Nervus Oculomotor )

Hal yang dikaji ukuran kedua pupil dan pergerakan pupil. Konstriksi pupil dapat dikaji

perawat dengan penlight. Normalnya bila diberi rangsangan maka akan terjadi kontriksi.4) N. IV ( Nervus Trochlear )

Untuk pergerakan mata ke arah inferior dan medial. Pengkajian saraf ini dilakukan

bersamaan dengan pengkajian saraf VI

5).N. V ( Nervus Trigeminal )

Memiliki divisi motorik dan sensorik. Untuk pemeriksaan fungsi motorik

denganmenggerakkan kedua dagu ke sisi atau tersenyum, normal semua gerakan dapat

dilakukan . Sedangkan untuk pemeriksaan fungsi sensorik dilakukan dengan cara

menyentuhkan kapas lembut yang steril ke kornea atau sentuhan agak keras ke kelopak mata,

normal reaksi mata akan berkedip

6).N. VI ( Nervus Abducens )

Mengontrol pergerakan bola mata ke arah lateral . Bersama N. III, dan N. IV dapat dikaji 6posisi cardinal dari penglihatan.


6/23

7). N. VII ( Nervus Facial )

Memiliki divisi sensorik dan motorik, divisi motorik untuk mengontrol ekspresi wajah.

Perawat dapat mengkaji dengan cara minta klien untuk mengerutkan dahi, tersenyum ,

mengembungkan pipi, menaikkan alis mata, memejamkan mata dengan rapat dan rasakan

adanya tahanan pada saat membuka mata .

8). N. VIII ( Nervus Vestibulocochlear/Acoustic ).Merupakan saraf sensory yang terdiri dari 2 divisi yaitu : cochlear dan vestibular.

Cochlear untuk pendengaran. Test pendengaran dapat dilakukan dengan cara minta pasien

untuk mendengar bisikan lalu minta untuk melaporkan apa yang didengarkan atau dengarkan

bunyi garpu tala. Tes bone dan air conduction dilakukan dengan garpu tala. Audiometry

dapat digunakan untuk pengkajian yang tepat. Vestibular untuk membantu mempertahankan

keseimbangan melalui koordinasi otot-otot mata , leher dan extremitas. Tes keseimbangan

dapat dilakukan dengan cara Romberg test , calori test ( oculovestibular reflex ) dan

electronystagmography.

Kemungkinan keabnormalan yang ditemukan dapat disebabkan oleh Meniere,s syndrome dan

neuroma acoustic.

9).N. IX ( Nervus Glossopharyngeal ) dan N. X ( Nervus Vagus ).Merupakan saraf sensorik dan motorik. Karena kedua saraf ini masuk ke pharynx maka

pengkajian kedua saraf ini bersamaan.

Perawat dapat mengkaji N. IX dengan cara :

Minta klien untuk membuka mulut lebar-lebar sambil menyebutkan ah, observasi posisi

dan pergerakan dari uvula dan palatum, apakah berada di garis tengah ?

Kaji reflex gag dengan cara sentuh bagian pharynx dengan spatel lidah , maka akan

didapatkan respon gag ( respon muntah ).

Kaji respon menelan dengan memberikan klien sedikit minum.

Kaji 1/3 bagian belakang lidah terhadap rasa. Disgungsi dari N. IX akan mengakibatkan

hilangnya rasa pengecapan dan sensasi nyeri pada Glossopharyngeal.

Perawat dapat mengkaji N. X dengan cara :

Minta klien untuk batuk dan berbicara. Kerusakan pada saraf ini akan mengakibatkan

ketidakefektifan dan kelemahan batuk serta suara parau. Untuk membedakan area yang lemah

minta klien untuk mengeluarkan suara : kuh-kuh ( Soft palate ), mi-mi ( bibir ), la la (

lidah ). Kemungkinan penyebab dari keabnormalan yang ditemukan disebabkan : trauma

batang otak, trauma leher, tumor batang otak dan stroke.

10). N. XI ( Nervus spinal accessory )

Merupakan saraf motorik yang mempersarafi otot sternocleidomastoideus dan bagian atas

dari otot trapezius.

Perawat dapat mengkaji dengan cara :

a). Minta klien menaikkan bahu dengan dan tanpa tahananb). Minta klien untuk memutarkan kepala ke kedua sisi secara bergantian.

c). Dorong dagu ke belakang ke arah garis lurus

d). Dorong kepala ke depan dan lawan dengan tahanan

11). N. XII ( Nervus Hypoglossal ).

Merupakan saraf motorik yang mempersarafi lidah.

Perawat dapat mengkaji dengan cara :

Minta klien untuk membuka mulut lebar-lebar dan lidah dikeluarkan dan dengan cepat lidah

digerakkan ke kirikanan, keluarke dalam, amati adanya deviasi. Minta klien untuk

mendorong lidahnya ke daerah pipi dan apakah ada tekanan di daerah luar. Kemungkinan

keabnormalan yang ditemukan dapat disebabkan kerusakan pembuluh darah besar di daerah

leher.


7/23

e. Sistem Motori k). Ukuran otot

Inspeksi kesimetrisan otot bilateral, intercostals dan abdominal.

). Kekuatan otot

Pengkajian kekuatan otot pada semua extremitas, hasil yang didapatkan :

-. 5/5 : kekuatan penuh-. 4/5 : dapat bergerak secara bebas dan maksimal serta dapat melawan grafitasi dan lemah bila

diberi tahan

- 3/5 : otot dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi

-. 2/5 : Otot dapat begerak dengan bebas dengan bantuan dalam melawan efek gravitasi.

- 1/5 : Otot tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi

- 0/5 : Tidak ada kontreaksi dan pergerakan otot

3). Tonus otot

Tonus otot dikaji ketika extremitas bergerak pada ROM pasif. Pada hipotonik atau penurunan

tonus otot, tonus otot lemah dan lembek. Peningkatan tonus otot terjadi jika resisten untuk

bergerak dan spasme. Kaji juga flexi abnormal dan extensi abnormal.

4). Koordinasi otot.

Test perubahan pergerakan yang cepat, gerakan dari satu titik ke titik lain secara berulang-

ulang ( point to point maneuver ), keseimbangan posisi tubuh dan kepala.

Untuk menguji perubahan pergerakan yang cepat , minta klien untuk menyentuh setiap jari-

jari ke ibu jari dengan cepat.

In point to point testing dengan cara test menunjuk hidung jari

Keseimbangan posisi tubuh ditest dengan cara minta klien merobah posisi dengan cepat dari

duduk ke berdiri.

Posisi kepala ditest dengan meminta klien menggerakkan kepala mengikuti gerakan

pemeriksa

5).Postur tubuh dan kestabilan.

Kaji dengan cara minta klien untuk berdiri tegak , berjalan, dan berjalan lurus dalam satu

garis.

6).Perpindahan

Kaji apakah terjadi fasciculation ( gerakan involunter yang terjadi secara berulang-ulang

pada saat relaksasi ) untuk mengetahui adanya ganguan pada lower motor neuron ( LMN )

Test Apraxia dilakukan dengan cara meminta klien untuk melakukan gerakan sederhanaseperti mengikat tali sepatu atau menyisir rambut.

7). Uji motorik pada klien yang tidak sadar

Uji ini dilakukan dengan cara memberikan rangsang nyeri yang terintergrasi pada pengukuran

GCS.

f. Fungsi SensorikPengkajian sensorik ini dengan memberikan rangsang nyeri, sentuhan, getaran, posisi dan

kemampuan membedakan sensasi. Kaji juga pendengaran, penglihatan, penghiduan dan

pengecapan.Test ini terdiri dari


8/23

1). Sensasi Superficial

Dengan cara merangsang kulit pada daerah yang simetris kedua sisi tubuh dengan rasa nyeri

benda tajam dan tumpu

2). Sentuhan dan nyeri

Minta klien untuk menutup mata dan minta menyebutkan rangsangan yang diberikan.dan

menyebutkan rangsangan itu dilakukan didaerah tubuh yang mana. Apabila rangsang tajamtumpul tidak sensitive maka dilakukan test padaubuh bagian belakang dengan cara memberi

rangsangan suhu yang berbeda.

3). Pengujian yang lain

Dengan cara sentuhan kapas dan sinar penghangat.

g. Sensasi Mekanik

Terdiri dari :

1.)Vibrasi

Test ini dilakukan dengan cara getarkan ujung garpu tala pada tulang yang paling distal ( jari

kaki ), tanyakan pada klien daerah mana yang tidak merasakan vibrasi. Jika vibrasi tidak

dirasakan pindahkan getaran pada pergelangan tangan atau siku atau pada tumit.2) Propioception

Test ini dilakukan dengan cara minta klien untuk mempertahankan posisi tubuh dengan jinjit

dan menggunakan salah satu kaki dan menggunakan ibu jari kaki dan jari telunjuk kaki maka

secara normal jarijari lain akan mengalami flexi dan minta klien untuk menahan tubuhnya

h. Diskriminasi

Test ini untuk membedakan sensasi yang superficial dan sensasi yang dalam.

1) Astereognosis bertujuan untuk mengetahui bentuk dan konfigurasi objek dengan cara

merasakan.Caranya minta klien untuk menggenggam benda yang kecil secara bergantian dan

minta klien untuk klien untuk menyebutkannya

2).Agraphestesia bertujuan untuk mengenal bentuk dan konfigurasi tulisan. Tuliskan satu huruf

di telapak tangan klien dan minta klien untukmenyebutkan tulisan tersebut3)Extinction phenomena bertujuan untuk mengetahui simultan stilulus dengan cara : cubit kulit

klien pada tempat yang sama di kedua sisi tubuh lalu tanyakan pada klien apakah yang

dicubit pada salah satu sisi tubuh atau pada keduanya.

4)Two point stimulation bertujuan untuk mengetahui apakah klien dapat mengetahui jarak

stimulus yang diberikan bersamaan pada 2 bagian tubuh. Sensasi abnormal :

- dysesthesias : tidak dapat melokalisasi sensasi hangat, dingin, gatal, garukan, cubitan

- parasthesia : terjadinya distorsi sensasi, mis; rangasang hangat dirasakan terbakar atau nyeri

yang sangat hebat.

- anesthesia : tidak dapat merasakan sentuhan- hypoesthesia : penurunan sensasi sentuhan

- hyperesthesia : sensasi rangsangan yang berlebihan

- hypagesia : penurunan sensasi nyeri

- hyperalgesia : peningkatan rangsang nyeri

- Agraphestesia : ketidakmampuan untuk mengidentifikasi symbol yang dituliskan di tangan

dengan mata tertutup.

- Analgesia : tidak mampu merasakan nyeri

- Astereognosis : tidak mampu merasakan perbedaan dalam 3 dimensi

i. Fungsi Motorik.


9/23

Pengkajian ini mempunyai tujuan untuk menilai Proprioceptors dan fungsi Cerebellum.

Proprioceptor adalah ujung saraf sensorik yang berada di otot, tendon, jaringan penghubung,

telinga bagian dalam yang memberikan tentang informasi pergerakan dan posisi tubuh.

Stimulus dari Proprioceptor berjalan melalui posterior columna spinal cord. Klien yang

mengalami kerusakan harus memperhatikan/melihat pergerakan tangan dan kaki untuk

memastikan posisinya. Kerusakan/gangguan pada Cerebellum mengakibatkan munculnyagejala Ataxia yaitu : ketidakmampuan mempertahankan posisi, kurangnya koordinasi otot,

tremor, gangguan keseimbangan.

Pengkajian ini meliputi :

1) Test pergerakan dan keseimbangan, yaitu :

a) Gaya berjalan

Minta klien untuk berjalan dalam ruangan. Secara normal pada saat berjalan posisi tangan ke

depan akan berlawanan, berjalan tanpa bantuan dan mampu mempertahankan keseimbangan.

b) Romberg test

Minta klien untuk berdiri tegak dengan kedua tangan di sisi tubuh, anjurkan pasien membuka

mata dan kemudian menutup mata.

Rombergs sign : klien tidak mampu mempertahankan cara berdiri karena pasien membuatjarak pada kaki untuk mempertahankan posisi tubuh.

Klien yang tidak dapat mempertahankan posisi pada saat menutup mata berarti mengalami

ataxia sensory.

Klien yang tidak mampu mempertahankan posisi pada saat membuka dan menutup mata

berarti mengalami ataxia cerebellum.

c) Berdiri dengan salah satu kaki dengan mata tertutup.

Secara normal seseorang dapat mempertahankan posisi ini selama 5 detik

d) Heeltoe walking

Minta klien untuk berjalan pada garis lurus.

Secara normal seseorang dapat berjalan dengan heelto walking pada garis lurus tersebut.

e) Toe or heal walking

Minta klien untuk berjalan beberapa langkah dengan jinjit atau dengan tumpuan kaki.

Secara normal seseorang dapat melakukan beberapa langkah dengan jinjit atau tumpuan kaki.

2) Test pada extremitas atas, yaitu :

a) Fingerto nose test

Minta klien untuk menaikkan tangan lurus setinggi bahu, tangan kiri diluruskan dengan

posisi telapak tangan menghadap kea arah wajah kemudian dengan cepat tangan kanan

menunjuk hidung dengan salah satu jari kanan kemudian menyentuh jari kiri secara

bergantian.Secara normal dapat mengulangi sentuhan dengan rhythmical.

b) Perubahan posisi tangan supinasi dan pronasi pada lutut.

Minta klien untuk menepuk kedua lututnya dengan telapak tangan dan kemudian dengan

punggung tangannya.

Secara normal seseorang dapat menepuk dengan cepat dengan posisi supinasi dan pronasi

c) Finger to nose and to the nurse finger.

Minta klien untuk menyentuh hidungnya dan kemudian menyentuh jari perawat, jarak antara

klien dan perawat 45 cm ( 18 inc ).

Secara normal dapat dilakukan dengan cepat.

d) Fingers to fingers


10/23

Minta klien untuk membuat jarak kedua tangan setinggi bahu kemudian dekatkan kedua

tangan sehingga posisi tangan berada di tengah dan posisi lurus, perlahan lahan anjurkan

membuka lalu menutup mata, kemudian anjurkan membuka dan menutup mata dengan cepat.

e) Finger to thumb (pada tangan yang sama )

Minta klien untuk menyentuhkan dengan cepat setiap jarinya ke ibu jari .Secara normal dapat dilakukan dengan cepat.

3) Test pergerakan pada extremitas bawah.

Pada saat pengkajian ini posisi klien berbaring ( posisi supine ).

Pengkajian yang dilakukan yaitu :

a) Heel down opposite shin

Minta klien untuk meletakkan salah satu telapak kaki di lutut kaki yang berlawanan dan

turunkan telapak kaki tersebut , ulangi pada kaki sebelah. Untuk test ini klien juga dapat

dalam posisi duduk.

b) Toe or Ball of foot to the nurse finger

Minta klien untuk menyentuh jari perawat dengan jarijari

6. Aktivitas Reflek

a. Reflek normal

No. REFLEX TEKNIK PENGKAJIAN RESPON YG

DIHARAPKAN

Reflek Tendon

1 Reflek Bisep suatu pukulan pada diatas ibu

jari pemeriksa yang ditempatkan

di atas urat daging bisep

Fleksi siku

2 Reflek

Brachioradialis

Styloid pada tulang radius

ditepuk disaat lengan bawah

dalam keadaan semifleksi dan

semipronasi

Fleksi siku, jari dan

tangan dengan lengan

bawah supinasi

3) Reflek Trisep Pukulan pada tendon tricep tepat

diatas olecranon

Ekstensi siku

4). Reflek Patella

(lutut menghentak)

Pukulan tepat di atas urat daging

patella.

Kaki membuka

5). Reflek Achilles

(mata kaki

menghentak)

Pukulan tepat di atas urat daging

archilles.

plantar kaki fleksi

Reflek

Superfisial

1). Reflek Corneal Sentuhan Cahaya di simpangan

corneoscleral

kelopak mata

menutup

2). Reflek Palatal dan

pharyngeal

Sentuhan Cahaya yang lembut

di palatum dan pharynx

langit-langit mulut

mengangkat/meninggi

3). Reflek Abdominal Memukul kulit pada bagian atas,

pertengahan dan bawag

abdomen menuju ke arah

umbilicus

Kontraksi dinding

abdomen kearah

stimulur

4). Reflek Kremasterik kulit yang di pukul dari bagianpertengahan lalu ke atas,

kantong scrotum dantestis mengangkat


11/23

5). Reflek Anus Pukul daerah perineal Spinter anus eksternal

berkontraksi

6). Reflek plantar

(normal)

Pukul tapak kaki Fleksi ujung kaki

7). Reflek plantar

(abnormal; tandababinskis )

Pukul tapak kaki Dorfleksi ujung kaki

dan sepertimenghembus ujung

kaki lain

b. Reflek tidak normal

1) Reflek Babinskis

Reflek ini sebagai indikasi penyakit SSP, yang mempengaruhi kostikospinal. Bila bagian

lateral telapak di kaki digores maka terjadi kontraksi jari kaki dan menarik bersama-sama.

Jari-jari kaki menyebar dan menjauh.

2) Reflek dagu

Kontraksi dagu dan menutupnya mulut sebagai akibat ketukan pada dagu ke arah bawah.

Reflek ini sering terjadi pada penyakit sclerosis pada columna lateral atau tulang belakang.Sering disebut juga dengan reflek mandibular.

3) Reflek Palm-Chin (Palmomental reflek)

Dihasilkan oleh vigoroud, iritasi yang cepat pada permukaan tangan di ibu jari sehingga

menyebabkan otot-otot dagu terdorong ke atas dengan sisi yang sama.

4) Klonus

Gerakan berulang-ulang; ditimbulkan dengan reflek regangan dan termasuk lesi dari traktus

kortikospinal.

5) Reflek moncong/mulut monyong

Suatu pukulan di tengah pada bagian atas bawah mulut yang mengakibatkan pengerutan bibir6) Reflek memegang

Pukulang pada samping wajah yg mengakibatkan mulut membuka dan kepala membelok

pada arah yang distimulus.

7) Reflek menghisap

Sentuhan pada bibir dengan benda tumpul menghasilkan regakan pada lidah, bibir dan dagu

8) Reflek Glabella

Pukulan pada dahi diantara alis mata menghasilkan gerakan menutup pada kelopak mata

9) Reflek Menggenggam

Menempatkan objek pada telapak tangan menyebabkan jari mengeriting disekitar objek.

10) Reflek mengunyah

Menempatkan mata lidah/ujung lidah diantara gigi menyebabkan dagu tertutup rapat.

c. Penilaian Aktivitas Reflek

Respon reflek sering dikelaskan dengan nilai antara 0 s/d 4 +

4 + : hiperaktif dengan klonus terus menerus

3 + : hiperaktif

2 + : normal

1 + : hipoaktif

0 : tidak ada reflek


12/23

7. Sistem Saraf AutonomManifestasi klinik dari gangguan sistem saraf otonom dapat terjadi pada beberapa

sistem tubuh (akibat gangguan neurologis dan non neurologik).Gangguan neurologik dapat

memperlhatkan manifestasi klinik meliputi : gangguan pola nafas, gangguan regulasi suhutubuh (hipotermia dan hipertermia), nadi tidak normal, respon pilomotor perubahan pupil,

kulit dan vasomotor, serta gangguan digestif.. Kaji juga tentang adanya poliuria dan motilitas

abnormal pada saluran cerna, pengkajian abdomen dapat ditemukan adanya distensi bowel

atau bladder.Perhatikan juga adanya perubahan rasa haus, energi, libido, berat badan dan rasa

lapar. Kaji kulit, membran mukosa, rambut dan kuku pada perubahan tropis. Perubahan ini

dapat terjadi pada penyakit yang disebabkan oleh kehilangan inervasi (suplai saraf otonom).

Perubahan tropis ini ditandai oleh : perubahn daerah yang berkeringat, suhu meningkat

(seperti sianosis, wajah memerah, eritema), kuku bisa menjadi mudah patah, tipis, bengkok

dan mudah rusak, kulit bisa menjadi ulserasi, tipis, atrophy, pigmentasi, berminyak, berkalus,

bersisik, tebal, mengkilap dan kering. Rambut yang berminyak, mudah patah, atau kering dan

pertumbuhan rambut yang abnormal. Kerusakan kulit pada daerah yang tertekan.

8. Pengkajian fungsionalPengkajian fungsional dilaksanakan bersamaan pengkajian neurologi dikaitan dengan

kemampuan klien melakukan aktivitas sehari-hari. Keterbatasan klien dan bagaimana klien

mengatasinya harus dicatat. Ditanyakan juga pada keluarga dan klien tentang perubahan-

perubahan yang telah dibuat untuk membantu kekurangan-kekurangan yang terjadi pada

klien. Pendokumentasian tidak hanya pada ketidakmampuan klien tapi juga caa

mengatasinya.

9. Aplikasi klinikPengkajian pokok untuk diagnostik dan triase klien dengan kemungkinan penurunan

neurologis meliputi riwayat, pemeriksaan fisik yang singkat, dan pemeriksaan neurologik.

Pemeriksaan neurologik popok meliputi tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS,

respon pupil, keabnormalan sensorik dan motorik pada ekstremitas, fungsi batang otak

melalui pengkajian reflek batuk, reflek muntah, reflek kornea. Perawat bertanggung jawab

terhadap monitor perkembangan klien dan melaporkan perubahan yang tidak diharapkan.

10. Prosedur Diagnostika. Tes diagnostik struktur noninvasive

1) X-Ray kepala dan spinal

Human Skull X-Ray

Sumber : http--www_fotosearch_com

X-Ray kepala dapat menunjukkan ukuran dan bentuk tulang tengkorak, pemisahan sutura

pada bayi, fraktur atau defek pada tulang tengkorak, erosi dan pengapuran.. X-ray spinal

dapat menunjukkan fraktur, dislokasi, kompresi, erosi, penyempitan kanal spinal cord,

malformasi kongenital, neoplasma dan proses degeneratif.

2) Computed Tomography Scanning


13/23

Sumber : www.lc-radiology.comComputed Tomography Scanning, yang juga disebut CT scan, CAT scan atau Computerized

Axial Tomography adalah alat yang digunakan dalam pemeriksaan diagnostic yang dapat

memberikan gambaran struktur tubuh bagian dalam dengan menggunakan x-ray.Tujuan :

Indikasi umum penggunaan CT scan :

Pemeriksaan sinus

CT scan dapat menunjukkan detail sinusitis, fraktur tulang dan adanya tumor pada tulang.

Pemeriksaan otak

CT scan dapat mendeteksi hematoma, tumor, stroke, aneurisma, dan jaringan otak yang

mengalami proses degeneratif atau infeksi. Pengenalan terhadap CT scan, terutama spiral CT,

dapat menolong mengurangi kebutuhan untuk melakukan prosedur invasif seperti Cerebral

Angiography.

Sumber : www.lc-radiology.com

CT scan menunjukkan perdarahan intraserebral yang meluas

Sumber : www.mja.com.au

Pemeriksaan tubuhCT scan thorax, abdomen, tulang belakang dan ekstremitas dapat mendeteksi adanya tumor,

nodus limfe yang membesar, pengumpulan cairan yang tidak normal dan penyakit pada

vertebra. CT scan juga dapat membantu mengevaluasi luasnya tulang yang retak pada pasiendengan osteoporosis.

Selain itu, CT scan juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya perdarahan intracranial,

SOL (Space-Occupying Lesions), edema serebral dan perpindahan struktur otak. Infark,

Hidrocephalus dan atrofi serebral juga dapat diidentifikasi. Terutama berguna saat terjadi

trauma akut karena dapat mengidentifikasi luasnya injuri secara cepat.

Teknik yang relatif baru, spiral (helical) CT telah meningkatkan keakuratan CT scan terhadap

berbagai macam penyakit. Teknik penggambaran vascular yang terbaru, disebut spiral CT

Angiography, adalah angiography non invasif dan lebih murah dibandingkan angiography

konvensional dan dapat melihat gambaran pembuluh darah tanpa harus melalui prosedur

invasif

Kata spiral CT berasal dari bentuk gambaran yang diambil saat dilakukan scanning. Mejapemeriksaan berada dalam posisi yang tetap, sementara alat X-ray berotasi secara terus

menerus mengelilingi pasien, membuat jejak berbentuk spiral melalui tubuh pasien.

Hasil Spiral scan biasanya didapatkan selama pasien menahan satu kali nafas saja dan kita

dapat melihat gambaran scan dada atau abdomen dalam 10 detik atau kurang. Kecepatan

kerja jenis scan ini sangat penting bagi pasien lansia, pediatric atau pasien yang sedang dalam

keadaan kritis, atau untuk kelompok pasien yang bermasalah dengan lamanya waktu

scanning.

Spiral CT menggunakan penyuntikan materi kontras, diikuti dengan gambaran pada layar

monitor yang terus-menerus dan cepat untuk mempelajari pergerakan materi kontras melalui

pembuluh darah serebral.

Xenon CT menggunakan gas xenon yang dihirup, yang diabsorpsi ke dalam aliran darah,untuk meningkatkan gambaran aliran darah pembuluh darah serebral.


14/23

a) Hal-hal Yang harus Diperhatikan :

Wanita hamil atau wanita yang dicurigai hamil sebaiknya tidak menjalani pemeriksaan

dengan CT scan, terutama scan seluruh badan atau scan bagian abdomen, kecuali kegunaan

tes diagnostik ini pada wanita tersebut melebihi kerugian yang akan ditanggung. Jika

pemeriksaan ini diperlukan untuk tujuan obstetric, tidak diperkenankan mengulangi prosedurjika terdapat kesalahan.

Zat kontras sering digunakan dalam pemeriksaan CT, walaupun beberapa tumor lebih baik

gambarannya tanpa zat kontras. Pasien terlebih dulu dijelaskan tentang kegunaan zat kontras

dan diminta untuk menandatangani surat persetujuan pelaksanaan prosedur (informed

consent form). Salah satu zat kontras, iodine, dapat menyebabkan reaksi alergi. Perawat

harus mengkaji apakah pasien alergi terhadap iodine atau kerang laut. Jika pasien memang

alergi maka perawat dapat melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat yang

dapat mencegah atau meminimalkan reaksi alergi yang akan terjadi. Zat kontras juga dapat

membuat pasien dengan Diabetes Melitus berisiko terkena gagal ginjal, terutama mereka

yang mendapat pengobatan dengan Glucophage.

b) Bagaimana CT scan dilakukan ?

Pasien tidur diatas meja CT. Tubuh pasien dapat disangga bantal untuk membantu agar posisi

dalam keadaan tetap seperti semula dan dalam posisi yang tepat selama proses scanning. Saat

pemeriksaan dimulai, meja akan bergerak perlahan kedalam CT scanner.

Pemeriksaan CT scan sering menggunakan zat kontras yang berbeda untuk menningkatkan

kejelasan gambaran jaringan atau pembuluh darah tertentu. Zat kontras tersebut dapat

diminum, disuntikkan secara langsung via intravena ke dalam aliran darah atau diberikan

dengan enema, tergantung pada tipe pemeriksaan. Sebelum memberikan zat kontras, dikaji

apakah pasien memiliki alergi, terutama terhadap iodine, dan dikaji apakah pasien memiliki

riwayat diabetes, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal atau tiroid. Kondisi-kondisi ini

mengindikasikan risiko reaksi yang lebih tinggi terhadap zat kontras atau berisiko

menimbulkan masalah untuk mengeluarkan zat tersebut keluar dari system tubuh pasien via

urin setelah pemeriksaan dilakukan.

c) Apa yang akan dirasakan pasien ?

CT scan tidak menimbulkan rasa sakit, dan dengan penggunaan spiral CT prosesnya akan

lebih cepat untuk pasien. Untuk bagian tubuh yang berbeda, akan dilakukan persiapan yang

berbeda juga. Pasien dapat diminta untuk minum air atau zat kontras (cairan yang

memungkinkan radiologist melihat dengan lebih baik gambaran perut, usus kecil dan colon).

Beberapa pasien merasakan rasa yang tidak enak tetapi masih dapat ditoleransi.

Zat kontras pada umumnya disuntikkan kedalam vena. Dan beberapa pasien melaporkanadanya rasa panas dan kadang-kadang rasa metalik pada bagian belakang mulut. Sensasi ini

akan menghilang dalam 1-2 menit. Beberapa pasien juga mengalami sensasi gatal.

d) Perawatan Sebelum Prosedur :

Jawab semua pertanyaan yang diajukan klien dan keluarga terkait CT scan. Jika perawat

berpikir klien akan mengalami nausea, atur intake makanan & minumannya. Contoh :

beberapa klien lebih memilih makanan yang ringan untuk mengurangi nausea, sementara

yang lainnya mungkin memilih tidak makan apapun sebelum tes dilakukan.

Jelaskan bahwa zat kontras mungkin akan digunakan.Tanyakan apakah klien alergi terhadap

iodine karena beberapa zat kontras mengandung iodine. Cek apakah klien sudah

menandatangani informed consent sebelum tes dilakukan. Jika klien tidak terpasang infuseintravena, maka akses intravena harus dipasang sebelum tes dilakukan.


15/23

e) Perawatan Setelah Prosedur

Setelah tes dilakukan, kaji klien apakah terjadi reaksi terhadap media kontras dan observasi

adanya komplikasi, seperti adanya hematoma pada tempat penyuntikan. Klien dapat

melakukan aktivitas seperti semula kecuali ada prosedur diagnostic lainnya yang akan

dilaksanakan.

f) Keuntungan

- Memberikan gambaran berbagai tipe jaringan, termasuk paru-paru, tulang, jaringan lunak

dan pembuluh darah

- CT scanning tidak menimbulkan rasa nyeri, non invasif dan akurat

- Pemeriksaan CT scan berlangsung cepat dan sederhana

- Diagnosis yang dibuat dengan CT scan dapat menyingkirkan kebutuhan untuk prosedur

invasif seperti operasi dan biopsy.

- CT scan dapat mengidentifikasi struktur normal dan abnormal, membuatnya berguna sebagai

alat panduan untuk radioterapi, biopsi dengan jarum atau prosedur invasif lainnya.

- Biayanya lebih murah untuk berbagai macam masalah klinis

g) Kerugian

- Ada paparan terhadap radiasi dalam bentuk x-ray.

- Wanita harus selalu menginformasikan kondisinya jika ada kemungkinan hamil

- Wanita menyusui harus menunggu 24 jam setelah penyuntikan zat kontras sebelum

melanjutkan kembali aktivitas menyusuinya.

- Risiko reaksi alergi yang serius terhadap zat kontras yang mengandung iodine

Sumber :www.scielo.br

3) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sumber : www.scielo.br

Memberikan gambaran anatomi tengkorak kepala denga lebih mendetail dibandingkan CT

scan. Selain itu, MRI dapat mendeteksi gangguan pada white matter pathways yang

disebabkan oleh hilangnya myelin, seperti pada kasus Multiple Sclerosis. MRI juga dapatmengevaluasi infark serebral dalam beberapa jam setelah kejadian. Juga menjadi pilihan scan

untuk mendeteksi adanya malformasi otak congenital dan lesi pada spinal cord.

a). Perawatan sebelum prosedur

Mengajarkan klien dan keluarga tentang tujuan tes, apa yang klien rasakan selama

pemeriksaan, dan kerjasama yang harus dilakukan klien selama tes berlangsung. Sebelum tes,

klien harus menyingkirkan semua benda-benda yang mengandung metal. IV fluid pumps

harus dilepas sebelum tes.

Biasanya klien boleh makan dan mengkonsumsi obat yang diresepkan sebelum pemeriksaan.

Jika akan menggunakan materi kontras, tanya apakah klien cenderung mudah mengalami

nausea.


16/23

b). Perawatan setelah prosedur :

Setelah tes dilakukan, pasien dapat melakukan aktivitas seperti sebelumnya.

4) Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS)MRS adalah metode MRI non invasive yang mempelajari distribusi molekul atau proses

kimiawi di dalam tubuh. MRS dapat mendeteksi jumlah jumlah molekul yang abnormal atauyang dalam keadaan normal tidak ada. Adanya molekul-molekul tertentu sering dikaitkan

dengan penyakit neurodegenerative tertentu seperti Multiple Sclerosis, Huntingtons disease,

demensia, gangguan pada mitokondia.

Implikasi keperawatan sama dengan prosedur MRI.

5) Positron Emission Tomography (PET)

PET menampilkan visualiasasiFungsi fisiologis pada area tubuh.

PET memiliki 3 kegunaan utama :

-. Menentukan jumlah aliran darah

ke jaringan tubuh tertentu

- Menunjukkan keadekuatan jaringan

menggunakan darah atau

nutrisi, seperti oksigen

- Memetakan reseptor spesifik,

seperti medikasi & neurotransmitter

Sumber : www.theteenbrain.com

Aliran darah serebral, metabolisme glukosa serebral, ekstraksi oksigen dapat diukur dengan

PET. PET digunakan untuk diagnosis stroke, tumor otak, epilepsy dan pencatatan

perkembangan penyakit Alzheimer, Parkinson, cedera kepala, dan schizophrenia.

Kerugian menggunakan PET adalah biayanya yang sangat mahal. Sebagai gantinya,

modifikasi prosedur, yang dinamakan single-photon emission computed tomography

(SPECT), telah dikembangkan.

SPECT lebih stabil dan lebih komersial untuk mengukur aliran darah serebral. SPECT

menggunakan kamera yang bergerak untuk melacak proton tunggal. Gambar diambil dari

berbagai sudut pandang & dalam waktu 1 jam. Hanya kepala yang ditempatkan di dalam

scanner. Satu hari sebelum scan dilakukan, klien diberikan isotope via intra vena. Isotopeakan dikeluarkan dari tubuh dalam 2 hari. Potasium iodide atau potassium perchlorate dapat

diberikan via oral sebelum scan dilakukan untuk mengurangi jumlah iodine radioaktif yang

diambil oleh kelenjar tiroid dari isotope.

SPECT digunakan untuk menganalisa aliran darah pada stroke iskemik, perdarahan

subaraknoid, migrain, penyakit Alzheimer, epilepsy dan penyakit neurodegeneratif lainnya,

seperti Parkinson.

a) Perawatan Sebelum

Prosedur


17/23

Berikan penjelasan tentang tujuan tes, apa yang akan klien dengar dan rasakan serta

kerjasama yang diharapkan dapat dilakukan klien selama prosedur dilakukan.

Scanner PET dan SPECT sangat tenang (tidak menimbulkan suara). Klien harus puasa 4 jam

sebelum tes dilakukan. Jika klien penderita DM, lebih baik jika GDS kurang dari 150 g/dL.

b) Perawatan Setelah Prosedur

Klien dapat beraktivitas seperti semula.

6) Tests for Vascular Abnormalities

a) OpthalmodynamometryDigunakan untuk membandingkan tekanan arteri retina pada kedua mata. Dapat membantu

menegakkan diagnosa penyakit vascular ekstrakranial. Saat retina diobservasi dengan

ophtalmoscope, tekanan (atau suction) digunakan pada bola mata dengan dynamometer dan

didapatkan hasilnya. Penurunan tekanan arteri retina menunjukkan adanya aliran karotis yang

tidak adekuat pada sisi ipsilateral.

b) Doppler Ultrasonography

Digunakan untuk mengukur aliran darah (termasuk arah dan kekentalan) di area supraorbital.

Pada pasien yang mengalami sumbatan atau stenosis pada arteri karotis interna, arah aliran

darah terganggu di arteri supraorbital, perubahan itu dapat dideteksi oleh USG.

c) Doppler scanning

Mengkombinasikan USG Doppler dengan pulse-wave echochardiography. Sering digunakan

untuk mengkaji aliran darah yang melalui arteri karotis.

7) Functional Magnetic Resonance ImagingSama seperti MRI, functional magnetic resonance imaging (fMRI) menggunakan magnet

yang kuat dan gelombang frekuensi radio untuk memproduksi gambar.

Pada tes ini, klien diminta melakukan kegiatan-kegiatan motorik, kognitif dan

sensorik selama scan dilakukan. Klien mungkin juga diminta menyebutkan semua kata yang

diingatnya yang dimulai dengan satu huruf tertentu. Area-area tertentu pada otak diaktifkan

dengan tiap jenis kegiatan yang dilakukan klien. FMRI mendeteksi perubahan oksigenisasi

darah vena dan aliran darah pada area yang diaktifkan. Aliran darah meningkat pada areadimana terjadi peningkatan aktivitas neuron. FMRI lebih banyak digunakan untuk

eksperimen dibanding untuk penentuan diagnosa.

8) Electroencephalogram (EEG)

EEG merupakan pengukuran aktivitas listrik pada permukaan superficial dari korteks

serebral. Potensial listrik dari aktivitas neuron dalam otak dicatat dalam bentuk polagelombang.


18/23

EEG digunakan untuk mengkaji gangguan berupa kejang pada pasien. Tidak adanya

gelombang pada pencatatan (flat lines) menjadi satu criteria untuk menentukan kematian

otak.

Tipe-Tipe Gelombang Listrik Otak

Bentuk Gelombang

(durasi)

Deskripsi

Alpha (8-13

siklus/dtk)

Normal, terlihat selama keadaan relax, terjaga dengan mata

tertutup, menghilang selama tidur, bangun tiba2x, perhatian

kepada stimulus lingkungan & aktivitas mental. Ditemukan

pada area oksipital & parietal

Beta (12-40

siklus/dtk)

Gelombang cepat mengindikasikan aktivitas fisik atau

mental, banyak ditemukan di area frontal & parietal

Theta (4-7 siklus/dtk) Kurang / lebih sedikit ditemukan pada orang dewasa

dibandingkan anak-anak, sering terlihat selama periode

stress emosional & menjadi cirri kondisi koma & injuri pada

otak, banyak ditemukan pada area temporal & parietal

Delta (1-4 siklus/dtk) Normal, terlihat di tahap 3 & 4 saat tidur (tidur dalam)

Sleep spindles (12-14

siklus/dtk)

Terlihat pada tidur tahap 2 ( bukan REM)

Gelombang lambat &

paku

Terlihat pada jaringan otak yang mengalami iritasi (kejang)

a. Perawatan sebelum prosedur

Jelaskan tujuan tes & prosedur kepada klien dan keluarga.

Yakinkan bahwa listrik tidak masuk keotak dan bahwa mesin tidak dapat membaca pikiran.

Sebelum EEG, rambut klien harus dicuci pakai shampoo. Stimulan (kopi, alcohol, the, cola

& rokok), antidepresi dan antikejang harus dihindari selama 24-48 jam sebelum test.

Klien diminta untuk relax selama tes karena cemas dapat menghambat ritme alpha.

b. Perawatan setelah prosedur

Pasien dapat melakukan aktivitas, medikasi dan diit seperti sebelumnya. Rambut dapat dicuci

dan aseton dapat digunakan untuk menghilangkan jel elektrode dari kulit kepala dan rambut.

b. Tes Diagnostik Invasive

1) Lumbal Punksi


19/23

Lumbal Punksi adalah memasukkan spinal needle pada sub arachnoid space diantara vertebra

lumbalis 3 dan 4 atau Lumbal 4 dan 5 atau pada Systerna Magna ( jarang dilakukan) untuk

mengambil cerebrospinal fluid (CSF)

Evaluasi Nilai Normal Hasil abnormal mengindikasikan

Tekanan 70-180 mmH2O Meningkat pada meningitis bacterial,

hydrocephalus, perdarahan serebral,

tumor. Menurun pada kondisi syok & lesi

pada spinal

Warna Jernih & tidak

berwarna

Merah : perdarahan subaraknoid

Keruh : bakteri

Darah Tidak ada Perdarahan serebral

Sel 0-5 mononuklear Neutrofil meningkat: infeksi bakteri.

Limfosit meningkat: meningitis viral,

tubercular, jamur

Kultur &

sensitivitas

Tidak ada organisme Infeksi bakteri/jamur

Protein

Albumin

15-45 mg/dl

10-30 mg/dl

Infeksi atau proses inflamasi

Glukosa 50-70 mg/dl atau 20

mg > rendah dari kadar

glukosa darah

Kadar glukosa rendah pada neoplasma,

inflamasi & infeksi bakteri

a) Tujuan

- Mengukur tekanan pada ruang sub arachnoid dengan menggunakan manometer

- Memperoleh LCS/ CSF untuk pemeriksaan

- Untuk menentukan adanya daarah dalam cairan cerebro spinalis

- Memeriksa hambatan pada spinal yang disebabkan oleh lesi pada medulla spinalis

- Memasukkan zat contras atau udara guna pemeriksaan diagnostic

- Melakukan spinal anestesi dan memasukkan obat

- Pada kondisi tertentu dapat sedikit menurunkan tekanan intra cranial.

b) Kontraindikasi

- Pada klien yang menunjukkan tanda-tanda peningkatan TIK karena lumbal punksi akan

menurunkan tekanan yang tiba-tiba sehingga terjadi pergeseran jaringan otak (herniasi otak)

melalui foramen magnum selanjutnya akan menimbulkan tekanan pada medulla oblongata

atau kompresi

- Pada klien dengan infeksi kulit sekitar area punksi karena infeksi dapat masuk kedalam LCS

- Klien dengan deformitas lumal

c) Perawatan sebelum prosedur


20/23

- Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang tujuan LP, apa yang akan klien

rasakan, peran serta klien selama prosedur berlangsung.

- Minta klien menandatangani surat persetujuan dilakukan tindakan

- Klien diminta BAB dan BAK sebelum prosedur

- Periksa catatan medik untuk menilai adanya kontra indikasi seperti peningkatan tekanan

intracranial atau gangguan degenerasi sendi- Kaji riwayat alergi terhadap obat-obat yang akan di gunakan untuk lokal anestesi atau obat

yang akan dimaksukkan (Radiopaque dye)

d) Perawatan setelah prosedur

- Mengevaluasi TTV

- Klien dianjurkan untuk tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa jam (3-12

jam) setelah prosedur LP untuk mengurangi resiko sakit kepala dan mengembalikan sirkulasi

liquor.

- Minum banyak cairan dapat membantu mengembalikan volume CSF

2) Myelography

Myelogram adalah pemeriksaan x-ray yang digunakan untuk menentukan penyebab nyeri,

baal dan/atau kelemahan di area punggung, tangan kaki. Selama tes, medium kontras

disuntikkanke dalam kanal spinal untuk dapat memberikan gambaran spinal cord dan saraf

a) Perawatan sebelum prosedur

- Tidak ada pemeriksaan diagnostik kecuali klien memiliki riwayat masalah perdarahan atau

kondisi seperti penyakit ginjal atau gagal ginjal

-. Medikasi : jangan mengkonsumsi aspirin atau produk yang mengandung aspirin- Jika klien menderita DM : tetap berikan insulin dan sarapan sebelum jam 8 pagi, tidak boleh

makan lagi setelah sarapan

- Jangan mengenakan perhiasan dan selama prosedur :

* Premedikasi, walaupun jarang diperlukan, dapat membuat klien relaks dan mengantuk

* Klien pakai gaun khusus RS selama pemeriksaan

* Klien dianjurkan untuk tengkurap

* Bagian punggung dibersihkan dengan antiseptik, kemudian diberikan anestesi local

* Saat area tsbmenjadi baal, materi kontras disuntikkan ke dalam kanal

spinal

* Klien dapat merasakan sedikit rasa tidak nyaman atau sedikit pusing

b) Perawatan setelah prosedur

4) Pemantauan Tekanan Intrakraniala) Indikasi pemantauan/pengukuran TIK adalah cedera kepala, hemoragi subarachnoid, tumor

otak, henti jantung, stroke dan pembedahan

b) KontraindikasiKontraindikasi dan pengukuran TIK adalah infeksi sistemik atau infeksi local pada area penusukan

alat pemantauan TIK.


21/23

c) Prosedur

Teknik IntraventrikularTeknik initerdiri atas pemasangan kedalam ventrikel lateral. Lubang ulir bersekrup atau lubang burpada bagian lateral kearah midline setinggi sutura korona, biasanya ditempatkan pada daerah yangtidak dominan. Kateter ventrikulostomi dipasang melalui serebrum kedalam kornu anterior ventrikel

lateral. Dihubungkan ke kateter ventricular melalui stopkok atau selang bertekanan yang disebuttransduser. Larutan ringer laktat steril digunakan untuk mengisi cairan pada kolumna antara CSF dandiafragma transducer.

Keuntungan: Pengukuran tekanan lang sung CSF Akses untuk drainase atau sample CSF

Akses untuk menentukan respon-respon tekanan-volume Akses untuk memasukkan obat-obat

Kerugian: Memerlukan punksi otak

Kesulitan dalam menentukan letak ventrikel lateral

Sumbatan pada kateter oleh komponen cairan atau dinding ventrikel Risiko terhadap hemoragi atau infeksi intrakranial

Teknik SubaraknoidDevice mur dimasukkan melalui lubang ulir drill dan dijulurkan kedalarn spasium subdural atausubaraknoid. Walaupun serebrum tidak terpenetrasi, tekanan seperti pada teknik intraventrikular,

diukur lang sung dan CSF. Transducer yang berisi larutan RL dihubungkan langsung dengan stopkokpada mur. Seperti halnya pada setiap teknik pemantauan TIK, device flus kontinu merupakankontraindikasi.

Keuntungan:

Pengukuran tekanan langsung dan CSF

Tidak perlu penetrasi serebrum untuk menentukan letak ventrikel Akses untuk drainase dan pengambilan sample CSF

Mudah pemasangannya.

Kerugian:

Berisiko terhadap komplikasi dibanding dengan teknik intraventrikuler

Perlu melakukan penutupan tulang kepala

Kemungkinan penyumbatan pada device pengukur karena TIK yang tinggi

Kemungkinan pengukuran T1K dibawah perkiraan saat tekanan inimeningkat

Teknik intra parenkimalKateter dimasukkan melalui baut kecil subaraknoid, dan setelah melakukan fungsi durameter

dan mengkoagulasi membran araknoid, kateter didorong lebih dalam ke masa putih otak.

Keuntungan:

Akurat

Mudah pemasangan

Tidak ada system pengisian cairan dan udara

Mengurangi efek tekanan hidrostatik

Meminimalkan artifak-artifak, penyimpangan, kebocoran dan infeksi

Tidak perlu penyelarasan setelah pemasangan

Tidak perlu kalibrasi

Tidak ada pengaruh terhadap posisi transducer

Kerugian: Kateter akan rusak dengan lengkungan


22/23

Tidak ada rute untuk drainase dan CSF

Tidak bisa kembali ke titik nol

Memerlukan peralatan yang baik

Teknik Epidural

Teknik mi memerlukan pemasangan alat epidural seperti balon dengan radionukleid,radiotransmiter atau serat optik atau transducer pneumatic antara tulang tengkorak dengan

duramater.

Keuntungan:

Kurang invasive Pemanfaatan transducer tertentu untuk pemantauan ubun-ubun anterior

Kerugian:

Tekanan CSF yang ditunjukkan masih dipertanyakan

Waktu respon lambat

Tidak ada rute untuk drainase dan CSF

Tidak bisa ke titik nol

. Teknik Telenetri

Dua keutamaan penggunaan teknik iniadalah menurunkan risiko infeksi dan pemantauanjangka panjang, seperti Mien yang mengalami hidrosefalus, ensefalopati metabolic dan tumorotak dengan terapi.

D. Interpretasi hasil

c. Tes diagnostic fungsi Non invasive

1) Evoked Potential Studies (EP)

EP merupakan suatu manifestasi listrik dari respon otak terhadap stimulus eskternal, seperti

pendengaran, penglihatan, somatik atau kombinasi ketiganya. EP dapat digunakan untuk

membantu diagnosis kebutaan, tuli, multiple sclerosis, GBS dan cedera batang otak

d. Tes Diagnostik fungsi invasive

1) Test Kalori

Test Kalori bertujuan untuk mengetahui fungsi vestibular dari saraf cranial ke-VIII dan

membantu diferensial diagnosis pada serebelum dan lesi batang otak.

2) Electromyography (EMG)

EMG berfungsi untuk mengukur aksi potensial otot-otot skeletal.EMG mampu

mendiagnostik secara objektif penyakit-penyakit neuromuskular

3) Biopsi Otot


23/23

Biopsi Otot berfungsi untukmendiagnosis dan membedakan gangguan neuropathi dan

myopathi

4) Pengkajian Seluler

Pengkajian Seluler berbentuk analisis kromosom yang digunakan untuk membantu diagnosis

beberpa kondisi-kondisi abnormal neurologis dan bahan dasar konseling di keluarga untuk

pembuktian malformasi neurologis kongenital.

DAFTAR PUSTAKA

Ackly & Badwin, (2004) Nursing Diagnosis Handbook, A Guide to Planning Care, 6th ed,

Mosby Inc, St.Lous, Missouri.

Arlene, (1996) Care Pr insiples and Practice of Medical Surgical Nur sing, WB Saunders

Company, Philadelphia

Black, (2005) Medical Surgical Nursing Clini cal M anagement for Contiuni ty of Care, 5th ed.

WB Saunders Company, Philadelphia.

Brunner & Suddarths (1996) Texbook of Medical Surgical Nur sing,8th ed, Lippincot-Raven

Pub, Philadelpia

Burrel & Barlack, (1997) Nur sing Management of Adult with Neurologic Problem, 2nd ed,

Appleton & Lange, USA

Hudak & Gallo, (1998) Cri tical Care Nursing a Hol istic Approach, Lippincot-Raven Pub,Philadelpia

Polaski, (1996), Lucmanns Core Prinsiples and Practice od Medical Surgical Nursing, 1st ed,

WB Saunders Company, Philadelphia

Nursing Education Physical Assessment (2006) Neuro Exam.Diambil pada 11 September 2006

dari http://www.med-ed.virginia.edu/courses/pom1/pexam/neuroexam
http://www.med-ed.virginia.edu/courses/pom1/pexam/neuroexamhttp://www.med-ed.virginia.edu/courses/pom1/pexam/neuroexamhttp://www.med-ed.virginia.edu/courses/pom1/pexam/neuroexamhttp://www.med-ed.virginia.edu/courses/pom1/pexam/neuroexam

pengkajian keperawatan medikal bedah sistem neurologi

Documents