5/13/2014

1

Pengkajian Klien

Gangguan Sistem Kardiovaskuler

SYAHRANI SAID

Pendahuluan

Pengkajian fisik dalam keperawatan pada

dasarnya mengunakan cara-cara yang

sama dengan ilmu kedokteran yaitu:

inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

5/13/2014

2

lanjutan

Adapun prinsip-prinsip umum dalam melakukan

pengkajian fisik adalah sebagai berikut:

Menjaga kesopanan

Cara mengadakan hubungan dengan pasien

(kontrak)

Pencahayaan dan lingkungan yang memadai

Privacy/menutup ruangan atau tempat tidur

dengan tirai.

PENGERTIAN

Pemeriksaan fisik adalah tindakan

keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh

pasien baik secara lokal atau

guna memperoleh informasi/data dari

keadaan pasien secara komprehensif

untuk menegakkan suatu diagnosa

keperawatan maupun kedokteran.

5/13/2014

3

TUJUAN

Untuk mencari masalah keperawatan

Untuk menegakkan/merumuskan

diagnose keperawatan/kedokteran

Untuk membantu proses rencana

keperawatan dan pengobatan

Note: sebelum melakukan pemeriksaan

fisik, perawat harus melakukan kontrak

dengan pasien, yang didalamnya ada

penjelasan maksud dan tujuan, waktu

yang diperlukan dan fase terminasi/

mengakhiri.

5/13/2014

4

1. Persiapan klien

Buatlah penerangan yang baik dalam ruangan,

termasuk penerangan untuk pengkajian

Klien sebaiknya berbaring dengan badan bagian

atas sedikit terangkat dan pemeriksa sebaiknya

berdiri di sisi kanan klien.

Minta klien untuk tidak berbicara selama

pemeriksaan kecuali diminta oleh pemeriksa.

Agar klien tidak cemas, jangan perlihatkan

kekhawatiran tentang hasil selama pengkajian.

2. Pengkajian Riwayat Kesehatan

Kaji riwayat merokok, penggunaan alkohol,

pemakaian obat-obatan, kebiasaan latihan dan pola

diet termasuk pemasukannya

Apakah klien mendapat pengobatan untuk fungsi

kardiovaskuler? Apakah klien mengetahui

kegunaan, dosis dan efek samping pengobatan?

Tanyakan apakah klien mengalami nyeri atau

ketidaknyamanan pada dada, palpitasi, kelelahan

yang berlebihan, dispnea, edema pada kaki,

pingsan atau ortopnea. Apakah gejala-gejala ini

terjadi saat istirahat atau latihan.

5/13/2014

5

lanjutan

Bila terjadi nyeri dada, tentukan apakah hal

tersebut murni karena jantung (Rossi dan Leary,

1992 dikutip dari Potter, 1996), nyeri angina

biasanya berupa tekanan atau rasa sakit yang

dalam, substernal dan menyebar ke salah satu

atau kedua lengan, bisa sampai ke rahang;

Tentukan frekuensinya. Apakah nyeri menyebar

ke lengan, bahu, atau leher? Apakah nyeri

tersebut disertai terjadinya diaforesis.

Apakah klien menjalani gaya hidup yang penuh

stres?

lanjutan

Kaji riwayat keluarga klien mengenai penyakit

jantung seperti hipertensi, stroke, kolesterol

tinggi.

Apakah klien mengetahui adanya hipertensi

atau penyakit jantung tersebut?

Apakah klien mengalami diabetes atau gejala

awal diabetes, penyakit paru atau obesitas

Tentukan apakah klien minum minuman

mengandung kafein yang berlebihan.

Kaji kebiasaan makan klien seperti

mengkonsumsi lemak, natrium.

5/13/2014

6

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

Pola persepsi kesehatan/penanganan

kesehatan. Klien merasakan kondisi kesehatan

dan bagaimana menanganinya

Pola nutrisi/metabolik. Gambaran pola makan

dan kebutuhan cairan berhubungan dengan

kebutuhan metabolik dan suplai nutrisi

Pola eliminasi. Gambaran pola fungsi

pembuangan (bab, bak, pernapasan, melalui

kulit)

lanjutan

Pola aktifitas/olah raga. Gambaran pola aktifitas,

olahraga, santai, rekreasi

Pola tidur-istirahat. Gambaran pola tidur,

istirahat dan relaksasi

Pola kognitif dan perseptual. Gambaran pola

konsep diri klien dan persepsi terhadap dirinya

Pola peran/hubungan. Gambaran pola peran

dalam berpartisipasi/berhubungan dengan orang

lain

5/13/2014

7

lanjutan

Pola seksualitas/reproduksi. Gambaran pola

kenyamanan/tidak nyaman dengan pola

seksualitas dan gambaran pola reproduksi

Pola koping/toleransi stress. Gambaran pola

koping klien secara umum dan efektifitas dalam

toleransi terhadap stress

Pola nilai/keyakinan. Gambaran pola nilai-nilai,

keyakinan-keyakinan termasuk aspek spiritual,

dan tujuan yang dapat mengarahkan

menentukan pilihan/keputusan.

3. Pemeriksaan Fisik

1). Keadaan Umum Pasien

Pemeriksaan keadaan umum pasien

dimaksudkan untuk mendapatkan kesan umum

pasien tersebut. Dalam pemeriksaan ini perlu

diperhatikan kelainan dan usia pasien, tampak

sakit atau tidak, kesadaran dan keadaan

emosi, dalam keadaan comfort atau distress,

serta sikap dan tingkah laku pasien.

5/13/2014

8

2). Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

a. Pernapasan:

Dalam menilai pernapasan secara fisis, perlu

diperhatikan :

posisi badan, untuk menilai ortopnea

ekspresi muka, untuk menilai keadaan emosi

atau stress pada pernapasan

pernapasan pada gerak badan dibandingkan

dengan pernapasan pada keadaan istirahat

tanda-tanda objektif dispnea.

Bentuk pernafasan

Eupnea : normal

Takipneu : pernafasan superficial cepat,

irama bisa teratur/tidak teratur.

Bradipneu : Frekuensi lambat, lebih dalam

daripada pernafasan biasa, irama teratur.

Apneu : Penghentian nafas yang terlihat

pada periode pernafasan atau pada henti

nafas.

Hiperpneu : Frekuensi meningkat, lebih

dalam daripada pernafasan biasa, irama

teratur.

5/13/2014

9

Cheynes stokes : Pernafasan periodik

yang berhubungan dengan periode apneu

bergantian secara teratur dengan rentetan

siklus pernafasan, bertahap secara

meningkat kemudian menurun pada

frekuensi dan kedalamannya.

Pernafasan ataxix atau pernafasan :

Periode apneu bergantian secara tidak

teratur dengan rentetan pernafasan

dangkal pada kedalaman yang sama.

Pernafasan : Pernafasan

mendesah teratur, dalam dengan

peningkatan pada frekuensi pernafasan.

Biasanya terjadi pada kondisi asidosis

metabolik.

Apneusis : Fase inspirasi terengah-engah

yang panjang diikuti dengan fase ekspirasi

tidak penuh dan pendek.

Obstruksi pernafasan : Fase inspirasi tidak

efektif dan panjang, dengan pernafasan

dangkal dan penigkatan pernafasan.

5/13/2014

10

b. Nadi

Kriteria keadaan nadi :

Frekuensi, menyatakan jumlah denyut nadi per menit.

Regularitas, menunjukkan teratur/tidaknya nadi bila tidakteratur tentukan apakah ada defisit denyut nadi, yaituselisih antara frekuensi nadi dan denyut jantung per menit

Amplitudo, menggambarkan besar kecilnya isi sekuncup.

Bentuk (contour), memberikan gambaran upstroke ataudown stroke.

Isi (volume), menunjukkan besar/kecilnya isi bolus darahdalam arteri.

Perabaan arteri, untuk mengetahui keadaan (kondisi) dinding arteri.

Macam-Macam Denyut Nadi

Nadi yang keras (augmented pulsation)

Nadi yang lemah atau kecil (pulsusparvus)

Nadi yang kecil dan terisi dengan

lambat (pulsus parvus et tardus)

Nadi yang terisi dengan cepat dan

mengosong dengan cepat (rapid upstroke and collapsing pulse= Corrigan pulse)

5/13/2014

11

Nadi bifida (pulsus bisferiens), terjadi padaobstruksi pada aliran keluar ventrikel kiri

yang moderat disertai regurgitasi pada

katup aorta berat (stenosis dan insufisiensi

katup aorta)

Nadi dikrotik (dicrotic pulse) , curahjantung yang rendah dengan elastisitas

dinding arteri yang masih normal,

misalnya pada kardiomiopati, tamponade

jantung dan CHF berat

Pulsus alternans, nadi yang salingbergantian antara nadi yang relatif kuat

diselingi oleh nadi yang lebih lemah

(CHF)

Pulsus paradoxus, terjadi karenapengurangan tekanan nadi yang

berlebihan sampai 15 mmHg atau lebih

pada waktu inspirasi (perikarditis)

5/13/2014

12

Pulsus bigeminus, dua denyut berturut-turut dan diselingi oleh interval yang lebih

panjang (KAP)

Pulsus defisit, jumlah denyut jantung lebihbesar dari jumlah denyut nadi (fibrilasi

atrial, ekstrasistol prematur)

C. Tekanan Darah

Tekanan darah banyak bergantung pada :

Curah jantung, yang merupakan cerminanfungsi jantung

Resistensi vaskular perifer (TPR), ditentukanoleh diameter pembuluh darah perifer.

Tonus dan elastisitas arteri, menggambarkankondisi dinding pembuluh darah perifer.

Volume darah dalam arteri, menunjukkanjumlahnya darah intravaskular.

Viskositas darah, menunjukkan kondisi cairanintravaskular.

Diastolik terdengar lebih rendah, hingga 0 : AI