I. PRE OPERATIF

A. PENGKAJIAN Identitas klien

Nama : Usia : Alamat : Agama : Pendidikan :Pekerjaan : Suku : Status marital : Tgl masuk RS :Tanggal Pengkajian :No. RM :Diagnosa Medis : Rencana operasi :Jenis Anestesi :

Identitas penanggung jawab Nama : Usia : Alamat : Agama : Pendidikan :Pekerjaan : Suku : Hubungan dengan klien :

B. RIWAYAT KESEHATANa. Keluhan Utama

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

c. Alasan Masuk RS

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

f. Riwayat Psikolososial Spiritual1. Citra Tubuh

2. Peran diri

3. Identitas diri

4. Harga diri

5. Ideal diri

g. Riwayat ADLNO. JENIS KEGIATAN SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT1. Pola nutrisi dan cairan

MakanJenis makananFrekusensiJumlahAlergiMinumJenis makananFrekusensiKebutuhan Cairan = 30-50 ml/kgBB/24 jam

2. Pola eliminasiBAKFrekuensiWarna Jumlah

Jumlah urin per hari = 1-2 ml/kgBB/jam

BABFrekuensiWarnaKonsistensi

3. Pola istirahat tidurSiangKualitasKuantitasMalamKualitasKuantitas

4. Personal HigieneKebersihan kulitKebersihan gigiKebersihan rambutKebersihan kuku

5. Kebiasaan sehari-hari/ Gaya hidup

C. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan Umun

- Penampilan Umum : - Kesadaran :

b. Tanda-tanda vital- TD : - RR : - Nadi : - Suhu :

c. AntropometriBB :TB :

BMI=BB (kg )

(TB (m ) )2

d. Sistem Integumen

e. Sistem Pengindraan

f. Sistem Penapasan

g. Sistem Pencernaan

h. Sistem Kardiovaskular

i. Sistem Perkemihan

j. Sistem Endokrin

k. Sistem Muskuloskeletal

l. Sistem Persyarafan

D. TERAPI

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

PERSIAPAN OPERASIa. Di ruangan rawat inap

- Puasa sejak pukul WIB, jam- Golongan darah :- Persiapan darah :- Surat Izin Operasi ( ) Ada ( ) Tidak ada- Surat Izin Anastesi ( ) Ada ( ) Tidak ada- Penandaan Operasi :

b. Di ruang operasi- BMHP :- Instrumen :- Alat Penunjang :

F. ANALISA DATA PRE-OPERASI

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

I. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN PRE OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

J. CATATAN PERKEMBANGANNama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM SOAP PARAF

II. INTRAOPERATIF

A. PENGKAJIAN1. Identitas Petugas OK

Dokter Bedah :Asisten dokter bedah : Joint Operasi :Dokter Anestesi :Asisten dokter anestesi : Scrub Ns I : Circulating Ns I :Scrub Ns II : Circulating Ns II :Perawat Anestesi :

2. Waktu TindakanMasuk OK : Indukasi : Mulai :Selesai : Keluar OK :Alasan keterlambatan :

3. KlasifikasiJenis Luka :Jenis Tindakan :Jenis Anestesi :Status ASA :

4. Penatalaksanaan TindakanSet instrumen yang digunakan :

5. Pemberian Antibiotik ProfilaksisNama/dosis obat :Jam pemberian 1 : Pemberian 2 : Pemberian 3 :Peralatan penunjang :

Penunjang habis pakai :

6. Persiapan Tindakan OperasiPosisi penderita :Kateter urin : Nomor : Fikasi balon : ccVentilator :NGT :Pencucian area operasi :

Pemasangan drain :

Observasi TTVJam TD Nadi RR Suhu

Catatan proses tindakan operasi

B. ANALISA DATA INTRA-OPERASI

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

C. DIAGNOSA KEPERAWATANINTRA OPERASI

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANINTRA OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN INTRA OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

F. CATATAN PERKEMBANGANNama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM SOAP PARAF

III. POST OPERATIFA. Pengkajian1. Letak insisi :2. TTV

JAM TD NADI RR SUHU

3. Kriteria Pengeluaran Pasien dari Ruang Pemulihan

ALDRETE SCORE

JAM

Aktivitas 0-1-2Respirasi 0-1-2Sirkulasi 0-1-2Kesadaran 0-1-2Warna 0-1-2

4. Catatan post operasi

B. ANALISA DATA POST OPERASI

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN POST OPERASINama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

NO. DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

F. CATATAN PERKEMBANGANNama Pasien : Ruangan :No. RM : Nama Mahasiswa :NO. DX TGL/JAM SOAP PARAF