pengkajian jiwa

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATANSTIKes PATRIA HUSADA BLITAR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

IDENTITAS KLIENInisial : (L/P) Tanggal Pengkajian:

Umur : RM No. :

Alamat :

Pekerjaan :

Informan :

ALASAN MASUK

FAKTOR PRESIPITASI/RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

FAKTOR PREDISPOSISIRIWAYAT PENYAKIT LALU1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? (ya/tidak)

Bila ya jelaskan

2. Pengobatan sebelumnya ( ) berhasil ( ) Kurang berhasil ( ) tidak berhasil

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ( )ya

( )tidak

Bila jelaskan

RIWAYAT PSIKOSOSIALPelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

1. Aniaya fisik

2. Aniaya seksual

3. Penolakan

4. Kekerasan dalam keluarga

5. Tindakan criminal

Jelaskan :

6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (bio,psiko,sosio,cultural,spiritual):

Masalah Keperawatan :

7. Kesan kepribadian klien ( )extrovert ( ) Introvert ( ) lain- lain.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ( ) ya ( ) tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Masalah keperawatan:

STATUS MENTAL1. Penampilan

( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian tidak sesuai ( ) cara berpakaian tdk seperti

biasanya

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

2. KesadaranKwantitatif/ penurunan kesadaran

( ) kompos mentis ( ) Apatis/sedasi ( ) Somnolensia

( ) Sopor ( ) Subkoma ( ) Koma

Kalitatif

( ) tidak berubah ( ) berubah

( ) meninggi ( ) gangguan tidur : sebutkan

( ) hipnosa ( ) disosiasi : sebutkan

3. Disorientasi( ) waktu ( ) tempat ( ) orang

Jelaskan :


4. Aktivitas Motorik/ PsikomotorKelambatan:

( ) hipokinesia, kipoaktivitas ( ) sub stupor katatonik

( ) katalepsi ( ) fleksibilitas serea

Peningkatan:

( ) Hiperkinesia, hiperaktivitas( ) Gaduh gelisah katatonik

( ) TIK ( ) grimace ( ) tremor ( ) Gagap

( ) Stereotipi ( ) Mannarism ( ) Katalepsi ( ) Akhropraxia

( ) Command automatism ( ) Atomatisma ( ) negativisme ( ) Reaksi konversi

( ) Verbigerasi ( ) Berjalan kaku/rigid ( ) Kompulsif ( ) lain2, sebutkan

5. Afek/emosi( ) Adekuat ( ) tumpul ( ) dangkal/datar ( ) Labil

( ) Inadequat ( ) Anhedonia ( ) Merasa kesepian ( ) eforia

( ) Ambivalen ( ) Apati ( ) marah ( ) Depresif/sedih

Cemas : ( ) ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik

Jelaskan :


6. Persepsi( ) Halusinasi ( ) Ilusi ( ) Depersonalisasi ( ) Derealisasi

Macam Halusinasi :

( ) pendengaran ( ) penglihatan ( ) perabaan

( ) pengecapan ( penghidu/pembauan ( ) lain-lain, sebutkan…………

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7. Proses PikirArus pikir( ) koheren ( ) inkoheren ( ) asosiasi longgar

( ) flight of ideas ( ) Blocking ( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi

( ) Tangansial ( ) Sirkumstansiality ( ) Logorea

( ) Neologisme ( ) Bicara Lambat ( ) Bicara cepat ( ) Irelevansi

( ) main kata-kata ( ) afasia ( ) asosiasi bunyi ( ) lain2, sebutkan

Jelaskan :


Isi pikir( ) Obsesi ( ) ekstasi ( ) fantasi

( ) bunuh diri ( ) ideas of references ( ) pikiran magis

( ) allenasi ( ) Isolasi social ( ) Rendah diri

( ) preokupasi ( ) pesimisme ( ) fobia, sebutkan…..

( ) waham : sebutkan jenisnya

( ) agama ( ) somatic,hipokondrik ( ) kebesaran ( ) curiga

( ) nihilistic ( ) sisip piker ( ) siar piker ( ) control pikir

( ) Kejaran ( ) dosa

Jelaskan:


Bentuk pikir( ) realistic ( ) non realistic

( ) autistic ( ) dereistik

8. Memori( ) gangguan daya ingat jangka panjang ( ) gangguan daya ingat jangka pendek

( ) gangguan daya ingat saat ini ( ) amnesia, sebutkan

( ) paramnesia, sebutkan jenisnya

( ) hiperemnesia, sebutkan

9. Tingkat Konsentrasi dan berhitung( ) mudah beralih ( ) tidak mampu berkonsentrasi ( ) tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:


10. Kemampuan Penilaian( ) gangguan ringan ( ) gangguan bermakna

Jelaskan :


11. Daya Tilik Diri/ Insight( ) mengingkari penyakit yang diterima ( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :


12. Interaksi selama wawancara( ) bermusuhan ( ) tidak kooperatif ( )mudah tersinggung

( ) kontak mata kurang ( )defensive ( )curiga

Jelaskan :

Masalah keperawatan

FISIK1. Keadaan umum

2. Tanda vital TD: ______ N: ______ S: ______ P: ______

3. Ukur: TB: ______ BB: _____ ( ) turun ( ) naik

4. Keluhan fisik : ( ) tidak ( ) ya jelaskan _______

Pemeriksaan fisik:

Jelaskan:

Masalah keperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum Dan Sesudah Sakit)1. Konsep Diri

a. Citra tubuh : ____________________________________________

____________________________________________

b. Identitas : ____________________________________________

____________________________________________

c. Peran : ____________________________________________

_____________________________________________

d. Ideal diri : _____________________________________________

: _____________________________________________

e. Harga diri : _____________________________________________

_____________________________________________

Masalah keperawatan : _____________________________________________

2. Genogram

3. Hubungan Sosiala. Hubungan terdekat : _______________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

b. Peran serta dalam Kelompok masyarakat :______________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :_______________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

4. Spiritual dan Kulturala. Nilai dan keyakinan:

b. Konflik nilai/keyakinan/budaya:

c. Kegiatan ibadah:

d.Masalah keperawatan: ____________________________________________

AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)1. Makan

( ) Bantuan minimal ( ) Sebagian ( ) Bantuan Total

2. BAB/BAK


3. Mandi


4. Berpakaian/berhias


5. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama : ____________________s/d ________________________

( ) Tidur malam lama: : ___________________s/d ________________________

( ) aktivitas sebelum/ sesudah: _____________s/d ________________________

6. Penggunaan obat


7. Pemeliharaan kesehatan

Perawaatn lanjutan ( )Ya ( ) Tidak

Sistem pendukung ( )Ya ( ) Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan ( )Ya ( ) Tidak

Menjaga kerapian ( )Ya ( ) Tidak

Mencuci pakaian ( )Ya ( ) Tidak

Pengaturan keuangan ( )Ya ( ) Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja ( )Ya ( ) Tidak

Transportasi ( )Ya ( ) Tidak

Lain-lain ( )Ya ( ) Tidak

Jelaskan:_________________________________________________________

Masalah keperawatan: _____________________________________________

MEKANISME KOPINGAditif Maladaptif

( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alcohol

( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/ berlebih

( ) Teknik relokasi ( ) bekerja berlebihan

( ) Aktivitas konstruktif ( ) Menghindari

( ) Olah raga ( ) Mencederai diri

( ) Lainnya………... ( ) Lainnay……………

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN( ) Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

______________________________________________________________

( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

_______________________________________________________________

( ) Masalah dengan pendidikan , uraikan

_______________________________________________________________

( ) Masalah dengan pekerjaan, uraikan

_______________________________________________________________

( ) Masalah dengan perumahan, uraikan

_______________________________________________________________

( ) Masalah denagn ekonomi, uraikan

_______________________________________________________________

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

_______________________________________________________________

( )Masalah lainnay, uraikan

_______________________________________________________________

Masalah keperawatan: _____________________________________________

KURANG PENGETAHUAN TENTANG ( ) Penyakit jiwa ( ) Sistem pendukung

( ) Faktor presipitasi ( ) Penyakit fisik

( ) Koping ( ) Obat-obatan

( ) lainnya_______________________________________________________

Masalah keperawatan: ______________________________________________

ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: _________________________________________________________

Terapi Medik : __________________________________________________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

POHON MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________Mahasiswa

_________________________

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal :

Nama Klien :

Register :

Tanggal Muncul

Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi Tanda Tangan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASIKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal :

Nama Klien :

Register :

Tanggal & Jam

Implementasi Keperawatan Evaluasi

pengkajian jiwa

Documents