KEMENTERIAN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN MALANGJURUSAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIANI. Identitas Data

Nama : An. ATanggal Lahir : 10 Desember 2014Umur : 11 BulanNama Ibu : Ny.KPekerjaan Ibu : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jalan MT. Hartono no 21 MalangKultur : JawaAgama : IslamPendidikan : SMAAnak ke : 2 (dua)

II. Alasan Kujungan/Keluhan UtamaIbu mengatakan an. A sakit batuk, pilek, disertai demam sumer-sumer sudah 3 hari yang lalu, serta anak BAB sebanyak 3 kali pada sore hari kemarin (9-11-2015).

III. Riwayat Penyakit SekarangIbu mengatakan an. A menderita batuk, pilek sudah 3 hari disertai dahak dan demam. Pada hari ke 1, an. A diberi obat penurun panas 1 hari setelah diberi obat, demam an. A turun.

IV. Riwayat Kehamilan dan Kelahirana. Prenatal : Ibu an. A mengatakan awal kehamilan trisemester I tidak

mengetahui adanya kehamilan, sehingga tetap kegiatan dan angkat berat dan sempat perdarahan seperti menstruasi namun tidak banyak selama 7 hari tanpa nyeri. Dan mulai trisemester II tiap bulan rutin mengunjungi poli hamil di puskesmas Dinoyo Malang untuk kontrol. Ibu an. A mengalami kenaikan berat badan 7 kg, ibu hamil diusia 37 th sehingga masuk dalam kategori resiko tinggi.

b. Intranatal : Ibu an. A melahirkan secara sectio caesaria di rumah sakit Lavallete Malang karena tali pusat pendek dan melilit bayi serta posisi bayi melintang.

c. Postnatal : Ibu an. A mengatakan bayi A memiliki berat badan lahir 2800 gram dan panjang badan 50 cm. Ibu an. A mengalami masa nifas selama 6 hari, 1-2 hari keluarnya banyak, dan 3-6 hari keluarnya tidak lancar (hanya sedikit-sedikit). Luka di kontrolkan di Dr. Sovi dan kurang lebih 1 bln luka kering.

V. Riwayat Masa Lampaua. Ibu mengatakan an. A pernah mengalami sakit gatal-gatal

sebelumnya pada oktober 2015 yang lalu. An. A diperiksakan di puskesmas dinoyo dan mendapat obat salep kulit Elocom dengan di oleskan 2x (pagi dan sore) tipis-tipis setiap hari. An. A tidak pernah dirawat di rumah sakit, dan tidak pernah mengalami operasi.

b. Alergi : an. A alergi makanan kaldu ayamc. Imunisasi : Belum Lengkap, sudah mendapat imunisasi HB0, BCG,

Polio1-3, DPT-HB1-3,Campak, dan kurang imunisasi polio 4 yang akan didapatkan pada usia 18 bulan.

VI. Riwayat KeluargaIbu an. A mengatakan anak pertamanya sakit kulit (gatal-gatal), namun dalam keluarga tidak ada riwayat sakit hipertensi, batuk tbc, jantung, DM, asma dan kanker.

VII. Riwayat Sosiala. Yang mengasuh an.A saat ini adalah orang tua kandung.b. Hubungan dengan anggota keluarga baik, harmonis. Sekarang an A

tinggal bersama ayah, ibu, dan siswi kosan. c. Hubungan dengan teman sebaya: ibu mengatakan an. A dapat cepat

akrab dengan siapa saja termasuk orang yang baru dikenalnya.d. Lingkungan rumah: ibu mengatakan an. A sering diajak bermain ke

tetangga-tetangganya, serta sering di ajak berbaur oleh siswi kosan di tempat tinggalnya.

VIII. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangana. Pertumbuhan Fisik

Berat badan saat ini 8,8 kg, Panjang badan 73 cmWaktu pertama kali tumbuh gigi saat berusia 9 bulan

b. Perkembangan Tiap Tahap dengan menggunakan format DDST (Denver II) : normal (terlampir)

IX. Reaksi Hospitalisasia. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Ibu dan ayah an.A mengetahui anaknya sakit batuk pilek disertai demam dan tidak memerlukan tindakan rawat inap.

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inapTidak dapat dikaji (An. A belum dapat berbicara dengan lancar dan tidak sampai rawat inap)

X. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Nutrisi : ibu mengatakan sebelum sakit, an. A menghabiskan 1 porsi (1 mangkuk kecil) makanannya sehari 3x. Saat sakit, an. A sulit makan 2x sehari hanya menghabiskan ½ porsi (mangkuk kecil) saja. An. A minum ASI kurang lebih 10x/hari dan saat sakit minum ASI terus tapi sebentar-sebentar di lepas saat minum ASI.

2. Eliminasi : saat sebelum sakit kadang BAB 1x/2hari warna kuning normal dan konsistensinya biasa. BAK kurang lebih 4x/hari warna kuning jernih konsistensinya encer. Saat sakit BAB 3x sehari, warna kuning dengan konsistensi lembek bercampur lendir, tidak nyeri. Untuk BAK tetap.

3. Personal hygiene : sehari-hari perawatan dan kebersihan diri an. A dibantu oleh ibu.

4. Istirahat tidur : sebelum sakit an. A dapat tidur selama 9 - 10 jam tidur malam dan 2-3 jam untuk tidur siang dengan nyenyak. Saat sakit, an.A sering terbangun saat tidur dan anak sering rewel.

5. Aktivitas/latihan/bermain : an.A sehari-hari diasuh oleh ibu kandungnya dan biasanya bermain dengan siswi kosan yang ada di tempat tinggalnya. Saat sakit, an. A lebih sering digendong, malas untuk bermain, dan sering rewel.An. A tampak lemas, rewel serta tidak mau saat diajak bermain dengan petugas

XI. Pemeriksaan FisikTanggal : 9 November 2015Jam : 08.30 WIB

Keadaan umum1) Kesadaran : composmentis GCS 4562) Penampilan : an. A tampak lemas, rewel, digendong ibunya saat

di puskesmas3) Berat badan : 8,8 kg4) Panjang Badan : 73 cm5) Tanda-tanda vital :

Suhu : 37 ºCLokasi : Axilla

Pernapasan : 36 x/menitIrama : TeraturJenis : Perut

a. Kepala Leher

1) Kulit kepala bersih tidak ada ketombe, warna rambut hitam tidak rontok dan tersebar merata tapi tidak lebat, tidak ada luka pada kulit kepala .

2) Ubun-ubun tidak cekung3) Telinga: simetris, tidak ada purulen, tidak ada infeksi pada telinga4) Mata: reaksi pupil isokor, simetris, tidak ada konjungtivitis, sklera

putih bersih, tidak ada cekung, palpebral tidak ada odem5) Mulut: tidak ada labioskisis/palatoskisis, stomatitis (-), jumlah

gigi 4, keadaan mulut bersih, batuk (+) bedahak. Mukosa bibir lembab.

6) Hidung : haluaran hidung (+) ingus. Tidak ada luka

b. IntegumenTurgor baik (langsung kembali < 2 detik), mukosa lembab, tidak ada lesi, tidak ada eritema/kemerahan.

c. Dada dan ThorakRetraksi dada (-), jantung : S1&S2 tunggal, ronchi + +Irama pernapasan normal dan regular. + +

d. Payudara : simetris, rudimenter (-), tidak keluar cairan, masa (-)e. Abdomen : asites (-), turgor baik (langsung kembali <2 detik).f. Ekstremitas : kekuatan otot baik.

Malang, 9 november 2015

Dyah palupi

B. ANALISA DATA

Nama Pasien : An. AUmur : 11 Bulan

Data Penunjang Masalah Kemungkinan PenyebabDS: Ibu mengatakan an. A menderita batuk berdahak, pilek disertai demam sudah 3 hari. Dan pada hari ke 3 anak BAB 3x di sore hari lunak bercampur lendir.

DO: RR 36x/menit Suhu 37oC Batuk tidak bisa

mengeluarkan secret Haluaran hidung (+)

ronchi (+) k/u lemas rewel

Domain 3 : eliminasi dan pertukaran

Kelas 2 : Fungsi gastrointestinal

Diagnosa Keperawatan: Diare (00013)

Infeksi

Berkembang dalam usus

Hiperekskresi air dan elektrolit

Peningkatan isi rongga usus

diare

DS: ibu mengatakan an.A rewel, nafsu makan menurun sejak 3 hari lalu, makan 2x sehari hanya menghabiskan ½ porsi (mangkuk kecil) saja. Saat sakit minum ASI terus tapi sebentar-sebentar di lepas saat minum ASI.

DO: k/u lemas minum ASI sebentar-

sebentar di lepas

Domain 2 : Nutrisi Kelas 1 : Makan Diagnosa :

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

Infeksi

Hiper peristaltic usus (usus tidak sempat menyerap sari

makanan)

Diare

Distensi abdomen

Mual muntah

Nafsu makan menurun

penurunan intake makanan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

DS: ibu mengatakan an. A rewel sejak 3 hari yang lalu, saat tidur tidak nyenyak, kadang - kadang terbangun

DO:

Domain 9 :Koping/ Toleransi stress

Kelas 2 : Respons Koping

Diagnosa :Ansietas (00146)

Rasa tidak nyaman pada perut

Dilakukan tindakan kesehatan

Cemas (Faktor psikologis)

an. A tampak lemas dan tidak semangat

an. A nangis saat saat akan diperiksa

an.A rewel meski sudah di gendong ibunya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Diare b.d faktor psikologis (stress, cemas), faktor situasional (malab-

sorbsi, proses infeksi, parasit, inflamasi usus)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake makanan.

3. Ansietas b/d perubahan status kesehatan