daftar diagnosa lk

oDiagnosa Keperawatan

Tujuan Dan Criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales,

wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak

ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama

nafas

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup

asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :- Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status


suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu

NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu

- Penurunan pertukaran udara per menit

- Menggunakan otot pernafasan tambahan

- Nasal flaring- Dyspnea- Orthopnea- Perubahan penyimpangan dada- Nafas pendek- Assumption of 3-point position- Pernafasan pursed-lip- Tahap ekspirasi berlangsung

sangat lama- Peningkatan diameter anterior-

posterior- Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat

istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio- Penurunan kapasitas vital

bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)


Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-

skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf

tulang belakang Imaturitas Neurologis

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :- Penurunan tekanan

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status


suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

inspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per

menit- Menggunakan otot pernafasan

tambahan- Nasal flaring- Dyspnea- Orthopnea- Perubahan penyimpangan dada- Nafas pendek- Assumption of 3-point position- Pernafasan pursed-lip- Tahap ekspirasi berlangsung

sangat lama- Peningkatan diameter anterior-

posterior- Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml

saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio- Penurunan kapasitas vital

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)


Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,

Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskulo-

skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf

tulang belakang Imaturitas Neurologis

atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4 Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan

Definisi :Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC :Kowlwdge : disease processKowledge : health Behavior

Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat7. Hindari harapan yang kosong8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses

pengontrolan penyakit10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

6 Disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.

Batasan karakteristik:1.Berata.penurunan gas darah arteri dari batas normal.

b.Peningkatan frekuensi pernafasan

NOC : Respiratory Status : Gas Exchage Respiratory Status : Ventilatory Vital Sign


suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :Mechanical Ventilation Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan Monitor adanya kegagalan respirasi Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas Gunakan tehnik aseptic Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada Tingkatkan intake dan cairan adekuat

secara significant dari batas normal

c.Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).

d.Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)

e.Pernafasan abdomen paradoksf. Adanya bunyi nafas, terdengar

sekresi jalan nafas.g.Sianosish.Penurunan tingkat kesadarani. Nafas dangkal.

1.Sedanga.TD sedikit meningkat <20mmHgb.Peningkatan frekuensi

pernafasan<5 x/menitc.Denyut nadi sedikit meningkat <

20x/menitd.Pucat, sianosise.Kecemasan, diaporesis, mata

melebar2.Ringan

a.hangatb.kegelisahan, kelelahanc.tidak nyaman untuk bernafas

Faktor faktor yang berhubungan:

Mechanicai ventilation weaning Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat Suktion jalan nafas Konsulkan ke fisioterapi dada Gunakan tehnik relaksasi

Airway management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Psikologia.pasien merasa tidak efektif

untukpenyapihanb.tidak berdayac.cemas, putus asa, takutd.defisit pengetahuane.penurunan motivasif. penurunan harga diri

Situasionala.episode masalah tidak terkontrolb.riwayat usaha penyapihan tidak

berhasilc.lingkungan yang ,kurang

baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu

d.ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator

e.ketidakadekuatan dukungan sosialFisiologi

a. nutrisi yang tidak adekuatb. gangguan pola tidurc. ketidaknyamanan atau nyeri tidak

terkontrold. bersihan jalan nafas tidak efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : Respiratory Status : Ventilation

NIC:Aspiration precaution

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial

Faktor-faktor Resiko : peningkatan tekanan dalam

lambung selang makanan situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran adanya tracheostomy atau selang

endotracheal keperluan pengobatan adanya kawat pada rahang peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter

esofagus gangguan menelan NGT Operasi/trauma wajah, mulut,

leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas

gastrointestinal

Aspiration control Swallowing Status

Kriteria Hasil : Klien dapat bernafas dengan mudah,

tidak irama, frekuensi pernafasan normal

Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Lambatnya pengosongan lambung

8 Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas

rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa

hangat

Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan

kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan

tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

pakaian yang tidak tepat Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

9 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas

Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.Faktor factor resiko: Perubahan metabolisme dasar Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan

NOC : Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection

NIC :Temperature Regulation (pengaturan suhu) Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan

Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas

yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

10 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonate

Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC :Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :- Berat badan 20 % atau lebih di

bawah ideal

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai

dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga mulut- Mudah merasa kenyang, sesaat

setelah mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan- Dilaporkan adanya perubahan

sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan- Miskonsepsi- Kehilangan BB dengan makanan

cukup- Keengganan untuk makan- Kram pada abdomen- Tonus otot jelek- Nyeri abdominal dengan atau

tanpa patologi- Kurang berminat terhadap

makanan- Pembuluh darah kapiler mulai

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilangan rambut yang cukup

banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh

Batasan karakteristik : Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk

wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi

dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

Kriteria Hasil : Mengerti factor yang meningkatkan

berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah

kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang

lama untuk mengontrol berat badan Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas

NIC :Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB

(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)

Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)

Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan

pada menjelang malam

Faktor yang berhubungan :Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

sehari hari Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB

Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan

13 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :- Kelemahan- Haus- Penurunan turgor kulit/lidah- Membran mukosa/kulit kering- Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat- Temperatur tubuh meningkat- Hematokrit meninggi- Kehilangan berat badan seketika

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid

IntakeKriteria Hasil :

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

(kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:

- Kehilangan volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan

14 Defisit Volume CairanDefinisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :- Kelemahan- Haus- Penurunan turgor kulit/lidah- Membran mukosa/kulit kering- Peningkatan denyut nadi,

penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat- Temperatur tubuh meningkat- Hematokrit meninggi

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:

- Kehilangan volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

15 Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :

Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

Asupan berlebihan dibanding output

Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

Hb dan hematokrit menurun,

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis,

reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental,

kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit.

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan

untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan

patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

Penyakit kronik

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama

pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan

untuk menghindari paparan patogen

Trauma Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama

pemasangan alat

Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan

patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

Penyakit kronik

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasiDefinisi :Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

NOC : Anxiety control Coping

Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh

dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama

prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi

takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,

persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

19 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status

NIC :Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac

putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan

ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika

diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

PAP, dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

cairan sesuai program Monitor status nutrisi Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk

Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa

haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat

meningkatkan output urin

Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

20 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,

NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status

NIC :Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

Vital Sign StatusKriteria Hasil:

Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

Tidak ada penurunan kesadaran

Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac

putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan

ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus

Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

Definisi :Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapilerBatasan karakteristik :Renal

Perubahan tekanan darah di luar batas parameter

Hematuria

NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :a. mendemonstrasikan status sirkulasi

yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam

rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai

NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika

ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Oliguri/anuria Elevasi/penurunan BUN/rasio

kreatininGastro Intestinal

Secara usus hipoaktif atau tidak ada

Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen atau tidak terasa

lunak (tenderness)Peripheral

Edema Tanda Homan positif Perubahan karakteristik kulit

(rambut, kuku, air/kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di

ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada elevasi,

warna tidak kembali pada

dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan

orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benarc. menunjukkan fungsi sensori motori

cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

penurunan kakiCerebral

Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau

paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar Perubahan frekuensi respirasi di

luar batas parameter Penggunaan otot pernafasan

tambahan Balikkan kapiler > 3 detik

(Capillary refill) Abnormal gas darah arteri Perasaan ”Impending Doom”

(Takdir terancam) Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada Nyeri dada

Faktor-faktor yang berhubungan :

Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada vena dan

atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen

melalui alveolar dan atau membran kapiler

Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan

O2 dengan Hb Penurunan konsentrasi Hb dalam

darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari

NIC :Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

Intoleransi aktivitas b/d fatigueDefinisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan.b. Respon abnormal dari tekanan

darah atau nadi terhadap aktifitasc. Perubahan EKG yang

menunjukkan aritmia atau iskemiad. Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei

oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

(ADLs) secara mandiri Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

23 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan

bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan

aktivitas sehari-hari.

24 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali

Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit

(epidermis)Faktor yang berhubungan :Eksternal :

Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat

yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan

Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan

dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan

mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas

kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien

26 Nyeri

Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk

NIC :Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien

kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non

verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari

nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh :

mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi Cek riwayat alergi

jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

27 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :1. mendemonstrasikan status sirkulasi

NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral

yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam

rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

memproses informasi membuat keputusan dengan benar3. menunjukkan fungsi sensori motori

cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon

neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika

ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

28 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

NOC : Joint Movement : Active

NIC :Exercise therapy : ambulation

Definisi :Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitasBatasan karakteristik :

Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian

Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar

Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus

Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak

Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok) Perubahan gaya berjalan (Misal :

penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)

Penurunan waktu reaksi

Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance

Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek

Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)

Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremor

Faktor yang berhubungan : Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang

kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75

tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan

kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol

dan atau masa

Keengganan untuk memulai gerak

Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning

Malnutrisi selektif atau umum29 Resiko trauma b/d kejang NOC :

Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury

NIC :Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.

Faktor factor resiko : Peningkatan tekanan dalam lambung Selang makanan Situasi yang menghambat Elevasi bagian tubuh atas Penurunan tingkat kesadaran Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal Keperluan pengobatan Adanya kawat rahang Peningkatan residu lambung Menurunnya fungsi spingter esophagus Gangguan menelan NGT Operasi, trauma wajah,

NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control

Kriteria Hasil : Pasien mampumenelan tanpa terjadi

aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas

bersih

NIC:Aspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

mulut, leher Batuk, gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

Definsi :Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.

Faktor resiko :Eksternal

Mode transpor atau cara perpindahan

Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh :

NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :

Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode

untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko

dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup

untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang

ada Mampu mengenali perubahan status

kesehatan

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat

agen nosokomial) Pola kepegawaian : kognitif,

afektif, dan faktor psikomotor Fisik (contoh : rancangan struktur

dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)

Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)

Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))Internal

Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh :

leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)

Disfugsi gabungan

membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik,

psikososial) Fisik (contoh : kerusakan

kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

NOC : Breastfeeding Estabilshment : infant Knowledge : breastfeeding Breastfeeding Maintenance

Kriteria Hasil : Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk

mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang positif

dengan menyusui

NIC :Breastfeeding assistance

Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )

Monitor kemampuan bayi untuk menghisap Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk

menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu Monitor integritas kulit sekitar putting Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi

tidakmampu menyusu Monitor peningkatan pengisian ASI Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika

diperlukan Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama

menyusui

Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok

danPil KB selama menyusui Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat

dari cootn dan menyokong payudara Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang

bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance

Kriteria Hasil : Feses berbentuk, BAB sehari sekali-

tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari

iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan

rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit

NIC :Diarhea Management

Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal

Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,

jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi

protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman

34 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

NOC : Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energy

Kriteria Hasil : Memverbalisasikan peningkatan energi

dan merasa lebih baik Menjelaskan penggunaan energi untuk

mengatasi kelelahan

NIC :Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

35 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance

Kriteria Hasil : Feses berbentuk, BAB sehari sekali-

tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari

iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan

rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit

NIC :Diarhea Management

Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal

Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,

jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi

protein dan tinggi kalori jika memungkinkan

Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman

36 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

NOC: Bowel elimination Hydration

Kriteria Hasil : Mempertahankan bentuk feses lunak

setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan

konstipasi Mengidentifikasi indicator untuk

mencegah konstipasi

NIC: Constipation/ Impaction Management Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan

peningkatan bising usus Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap

pasien Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif

37 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

NOC: Bowel Continence Bowel Elimination

Kriteria Hasil : BAB teratur, mulai dari setiap hari

sampai 3-5 hari Defekasi lunak, feses berbentuk Penurunan insiden inkontinensia usus

NIC :Bowel Inkontinence care

Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal

Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan

Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga

Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien

Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran

feses Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien

yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik

a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septicb. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen

intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi

Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur

Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)

Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl

Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol

40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik

a. pernafasan cepat danlambat

b. sakit kepala

c. mual dan muntah

d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah

e. perubahan tingkah laku, mengantuk

f. kalsium serum meningkat

g. klorida serum meningkat

h. penurunan HCO3

2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolika. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya.

b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK:

hipo/hiperglikemia

c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi

d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter

e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik

a. takikardi

b. disritmia

c. berkeringat

d. mual/muntah

e. gelisah

f. dyspneu

g. peningkatan usaha nafas

h. penurunan frekuensi pernafasan

i. peningkatan PCO2

j. peningkatan kalsium serum

k. penurunan natrium klorida

2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorika. perbaiki ventilasi melalui pengubahan

posisi pada semifowler, latihan nafas dalam

b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis

c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik

d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

41 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan

1. Pantau tanda dan gejala anemia Adanya letargi Adanya kelemahan Keletihan Peningkatan pucat Dyspneu saat melakukan aktivitas2. Monitor kadar Hb3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

42 PK : sepsis Tujuan :Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi

1. Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau

PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa) SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau

lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental,

kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan

obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.

4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

daftar diagnosa lk

Documents