Mandiri

Siti Andriati

1102012278

ANATOMI

MENINGENSMeninges terdiri dari 3 lapis :1. Duramater s.pachymeninx ( pachy = keras / tebal )

Adalah membrane paling luar dan merupakan lapisan fibrosa yang padat dan kuat, yang membungkus medulla spinalis dan cauda equina.

Membentuk 5 sekat : Falx cerebri, tentorium cerebelli, falx cerebella, diaphragm sellae, kantong Meckelli.

Berdasarkan bagian susunan saraf pusat yang dibungkusnya , dibedakan atas :o Duramater encephali

Lapis luar ( lapis endosteal = lapis periosteal ) : melekat erat keperiosteum tengkorak. Lapis luar dengan periosteum terbuka membentuk cavum epidural. Isi cavum epidural : jaringan ikat jarang, sedikit lemak, plexus venosus, vena, arteria, vasa lymphatica

o Duramater spinalisMempunyai cavum epidural dan cavum subdural. Setinggi os sacrale S2, cavum epidural diisi oleh cauda equina yang merupakan untaian NN.spinales sebelum dia keluar melalui foramina intervertebrales yang sesuai.

2. Piamater ( pia = lunak, mater = ibu )• Merupakan selubung tipis yang kaya pembuluh darah dan langsung

membungkus otak dan medulla spinalis• Berhubungan dengan arcahnoidea melalui trabecula

o Piamater encephaliMembungkus seluruh permukaan otak dan cerebellum termasuk sulci dan gyri

o Piamater spinalisLebih tebal dan kuat dan kurang mengandung vasa disbanding piamater encephali.

3. Arachnoide – mater ( arachnoidea = seperti laba – laba, mater = ibu )• Merupakan selubung jaringan ikat tipis yang non-vaskular yang memisahkan

Duramater dengan Piamater. • Dipisahkan dengan duramater oleh cavum subdural yang berisi cairan serosa• Dipisahkan dengan piamater oleh cavum sub-arachnoidea yang diisi oleh

liquor cerebrospinalis yang dibentuk oleh plexus chorioideus• Arachnoidea dan piamater sama – sama tipis dan lembut, keduanya disebut:

leptomeningea ( lepto = tipis )

o Arachnoidea encephaliPermukaan yang menghadap kearah piamater punya pita – pita fibrotic halus : Trabecula Arachnoidea.

o Arachnoidea spinalisStruktur sama dengan arachnoidea encephali, ke cranial lanjut menjadi arachnoidea encephali, ke caudal ikut membentuk filum terminale.

VENTRICULUS

Merupakan rongga yang terdapat : Dalam hemisphaerum cerebri Antara kedua thalamus Didepan cerebellum Dibelakang pons Dibelakang bagian atas medulla oblongata yang selanjutnya melanjutkan diri ke

canalis centralis medulla spinalis.

Sytema ventriculari berasal dari rongga tabung neuralis dan dindingnya dilapisi oleh sel ependyma. Rongga systema ventricularis diisi oleh liquor cerebrospinalis.Terdiri dari :1. Ventriculus Lateralis

Berbentuk huruf C panjang dan menempati kedua hemisphaerum cerebri berhubungan dengan ventriculus tertius melalui foramen interventriculare ( Monroi ) yang terletak dibagian depan dinding medial ventriculus dengan batas didepan columna anterior fornix, dan dibelakang ujung depan thalamus. Dapat dibedakan : Corpus ventriculi lateralis

Atap dibentuk oleh dataran bawah corpus callosum , dasar dibentuk oleh ( dari lateral ke medial ) corpus nucleus caudatus, dimana corpus akan menyempit makin ke belakang, stria terminalis, vena thalamostriata, corpus fornix. Plexus choriodeus dari ventriculus lateralis menjorok kedalam rongga ventricale melalui celah yang dikenal sebagai Fissura chorioidea. Di depan dinding medial ventriculus lateralis dibentuk oleh septum pellucidum.

Cornu anterior ventriculi lateralisMenjorok ke depan dalam lobus frontalis, kebelakang lanjut menjadi corpus ventriculi. Dibedakan atas :o Atap : dibentuk oleh dataran bawah bagian depan corpus

callosumo Depan : genu corpus callosumo Dasar : dibentuk oleh caput nucleus caudatuso Medial : dataran atas rostrum dari corpus callosum, septum

pellucidum dan columna anterior fornix. Cornu posterior ventriculi lateralis

Menjorok ke dalam lobus occipitalis. Dibedakan atas :o Atap dan dinding lateral : dibentuk oleh tapetumo Lateral : radiation opticumo Medial, punya 2 pelebaran

- Pelebaran atas : forcep major menjorok kedalam lobus occipitalis disebut sebagai Bulbus cornu

posterior- Pelebaran bawah :dibentuk oleh sulcus calcarina dikenal

sebagai calcar avis Cornu inferior ventriculi lateralis

Menjorok kedalam lobus temporalis. Dibedakan atas :o Atap :

dibentuk oleh dataran bawah tapetum dan ekor nucleus caudataus yang kedepan berakhir pada nucleus amygdaloideus. Medialis dari ekor nucleus caudatus terdapat stria terminalis.

o Dasar : dilateral dibentuk oleh eminentia collaterale yang dibentuk oleh fisura collaterale, dimedial dibentuk oleh hippocampus.

2. Ventriculus TertiusVentriculus tertius terletak di pusat cerebrum, di inferior corpus callosum dan corpus ventricle lateralis. Di superior sella turcica, glandula pituitary dan mesencephalon, diantara hemisphere cerebri, thalamus dan dinding hypothalamus. Erat hubungannya dengan circulus willisi dan cabangnya serta vena cerebri magna galen dan anak sungai venanya.Hubungan dengan struktur neuronVentrikel tertius berbentuk corong, satu ruangan, dan di midline. Berhubungan dengan masing ventricle lateralis di superoanterior lewat foramen Monro dan di posterior dengan ventricle quartus lewat aqueductus Sylvius. Ventricle tertius memiliki atap, lantai, dinding anterior dan posterior. Atap   Atap berbentuk arcus, terbentang dari foramen Monro di anterior sampai dengan reseus suprapinealis di posterior. Atap ini mempunyai empat lapis : satu lapis dibentuk oleh fornix, dua lapis membrane yang tipis yang dibentuk oleh tela choroidea dan diantara membrane terdapat pembuluh darah. Fornix terbentuk oleh axon yang berasal dari hippocampus yang terbentang mengelilingi thalamus untuk mencapai corpus mamilaris. Bagian fornix terdiri dari corpus, collum di anterior dan crura/crus di posterior dan fimbria di pars inferior. Fornix berawal dari fimbira di dasar ventriculus lateralis cornu temporalis di pars ventricularis hippocampus menerus ke posterior sebagai crus fornicis. Crus fornicis melengkungi pulvinar talami pars posterior membentuk arcus superomedial di depan splenium corpus callosum pars inferior. Crura akan menyatu di perbatasan antara atrium dan corpus ventricle lateralis untuk membentuk corpus fornicis, yang terbentang di superomedial thalamus ke anterior. Corpus fornicis ini terletak di dinding lateral corpus ventricle lateralis. Corpus fornicis ini membentuk arcus yang merupakan batas antara corpus ventricle lateralis dan ventriculus tertius. Corpus akan terbelah di margin anterior dari foramen monro dan membentuk columna fornicis yang akan menuju ipsilateral ventricle lateralis. Columna fornicis akan berakhir di corpus mamilare. Crura di hubungakan oleh substansia alba di tepat posterior sebelum membentuk corpus fornicis. Substansia alba tersebut di kenal sebagai commisura hypocapus. Atap ventriculus lateralis pars anterior dibentuk oleh corpus fornicis, dan pars posterior di bentuk oleh crura dan comisura hypocapus. Septum pellucidum melekat ke permukaan superior dari corpus fornicis, menghilang di dekat perbatasan antara crus dan corpus. Ukuran anteroposterior septum pellucidum menurut study yang dilakukan Rohton 28-50mm. Crura dan commisura hippocampus menyatu dengan pars inferior corpus callosum.

3. Ventriculus Quartus Terletak antara pons, medulla oblongata bagian atas dengan cerebellum Ke bawag melanjtkan diri ke canalis centralis yang terdapat medulla spinalis Ke atas melanjutkan diri ke cavum subarachnoidea melalui tuga buah lobang di

atap ventriculus quartus yaitu foramen Magendi (tunggal) dan foramen Luschka(sepasang)

4. Ventriculus Terminalis

Merupakan ujung paling bawah caudalis centralis yang sedikit melebar

Anatomi Mikroskopis Meningen dan cyster ventrikelMeninges

Susunan saraf pusat dilindungi oleh tengkorak dan kolumna vertebralis.Ia juga dibungkus membrane jaringan ikat yang disebut meninges.Dimulai dari lapisan paling luar, berturut-turut terdapat dura mater, araknoid, dan piamater.Araknoid dan piamater saling melekat dan seringkali dipandang sebagai satu membrane yang disebut pia-araknoid.

a. Dura mater

Dura mater adalah meninges luar, terdiri atas jaringan ikat padat yang berhubungan langsung dengan periosteum tengkorak. Dura mater yang membungkus medulla spinalis dipisahkan dari periosteum vertebra oleh ruang epidural, yang mengandung vena berdinding tipis,jaringan ikit longgar, dan jaringan lemak.

Dura mater selalu dipisahkan dari araknoid oleh celah sempit, ruang subdural. Permukaan dalam dura mater, juga permukaan luarnya pada medulla spinalis, dilapisi epitel selapis gepeng yang asalnya dari mesenkim.

b. Araknoid

Araknoid mempunyai 2 komponen: lapisan yang berkontak dengan dura mater dan sebuah system trabekel yang menghubungkan lapisan itu dengan piamater.Rongga diantara trabekel membentuk ruang Subaraknoid, yang terisi cairan serebrospinal dan terpisah sempurna dari ruang subdural.Ruang ini membentuk bantalan hidrolik yang melindungi susunan saraf pusat dari trauma.Ruang subaraknoid berhubungan dengan ventrikel otak. Araknoid terdiri atas jaringan ikat tanpa pembuluh darah.Permukaannya dilapisi oleh epitel selapis gepeng seperti yang melapisi dura mater.Karena dalam medulla spinalis araknoid itu lebih sedikit trabekelnya, maka lebih mudah dibedakan dari piamater. Pada beberapa daerah, araknoid menerobos dura mater membentuk julursn-juluran yang berakhir pada sinus venosus dalam dura mater.Juluran ini, yang dilapisi oleh sel-sel endotel dari vena disebut Vili Araknoid. Fungsinya ialah untuk menyerap cairan serebrospinal ke dalam darah dari sinus venosus.

c. Pia mater

Pia mater terdiri atas jaringan ikat longgar yang mengandung banyak pembuluh darah.Meskipun letaknya cukup dekat dengan jaringan saraf, ia tidak berkontak dengan sel atau serat saraf.Di antara pia mater dan elemen neural terdapat lapisan tipus cabang-cabang neuroglia, melekat erat pada pia mater dan membentuk barier fisik pada bagian tepi dari susunan saraf pusat yang memisahkan SSP dari cairan brospinal. Piamater menyusuri seluruh lekuk permukaan susunan saraf pusaf dan menyusup kedalamnya untuk jarak tertentu bersama pembuluh darah. pia mater di lapisioleh sel-sel gepeng yang berasal dari mesenkim. Pembuluh darah menembus susunan saraf pusat melalai torowongan yang dilapisi oleh piamater ruang perivaskuler.

Sawar Darah Otak

Sawar darah otak merupakan barier fungsional yang mencegah masuknya beberapa substansi,seperti antibiotic dan bahan kimia dan toksin bakteri dari darah ke jaringan saraf.Sawar darah otak ini terjadi akibat kurangnya permeabilitas yang menjadi ciri kapiler darah jaringan saraf.Taut kedap, yang menyatukan sel-sel endotel kapiler ini secara sempurna merupakan unsur utama dari sawar.Sitoplasma sel-sel andotel ini tidak bertingkap, dan terlihat sangat sedikit vesikel pinositotik. Perluasan cabang sel neuroglia yang melingkari kapiler ikut mengurangi permeabilitasnya.

PLEKSUS KOROID DAN CAIRAN SEREBROSPINAL

Pleksus Koroid

Pleksus koroid terdiri atas lipatan-lipatan ke dalam dari pia mater yang menyusup ke bagian dalam ventrikel.Ia ditemukan pada atap ventrikel ketiga dan keempat dan sebagian pada dinding ventrikel lateral. Ia merupakan struktur vasikular yang terbuat dari kapiler venestra yang berdilatasi.

Pleksus koroid terdiri atas jaringan ikat longgar dari pia mater, dibungkus oleh epitel selapis kuboid atau silindris. Fungsi utama pleksus koroid adalah membentuk cairan serebrospinal,yang hanya mengandung sedikit bahan padat dan mengisi penuh ventrikel, kanal sentral dari medulla spinalis, ruang subaraknoid, dan ruang perivasikular. Ia penting untuk metabolisme susunan saraf pusat dan merupakan alat pelindung, berupa bantalan cairan dalam ruang subaraknoid. Cairan itu jernih, memiliki densitas rendah, dan kandungan proteinnya sangat rendah.Juga terdapat beberapa sel deskuamasi dan dua sampai lima limfosit per

milliliter. Cairan serebrospinal mengalir melalui ventrikel, dari sana ia memasuki ruang subaraknoid.Disini vili araknoid merupakan jalur utama untuk absorbsi CSS ke dalam sirkulasi vena.

Menurunnya proses absorsi cairan serebrospinal atau penghambatan aliran keluar cairan dari ventrikel menimbulkan keadaan yang disebut hidrosefalus, yang mengakibatkan pembesarab progresif dari kepala dan disertai dengan gangguan mental dan kelemahan otot.

1. Memahami dan menjelaskan Cairan Serebrospinal1.1. Makroskopis dan Mikroskopis Cairan Serebrospinal

A. WarnaNormal cairan serebrospinal warnamya jernih dan patologis bila berwarna: kuning,santokhrom, cucian daging, purulenta atau keruh. Warna kuning muncul dari protein. Peningkatan protein yang penting danbermakna dalam perubahan warna adalah bila lebih dari 1 g/L. Cairan serebrospinal berwarna pink berasal dari darah dengan jumlah sel darah merah lebih dari 500 sdm/cm3. Sel darah merah yang utuh akan memberikan warna merah segar. Eritrosit akan lisis dalam satu jam danakan memberikan warna cucian daging di dalam cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal tampak purulenta bila jumlah leukosit lebih dari 1000 sel/ml.

B. Tekanan Tekanan CSS diatur oleh hasil kali dari kecepatan pembentukan cairan dan tahanan terhadap absorpsi melalui villi arakhnoid. Bila salah satu dari keduanya naik, maka tekanan naik, bila salah satu dari keduanya turun, maka tekanannya turun. Tekanan CSS tergantung pada posisi, bila posisi berbaring maka tekanan normal cairan serebrospinal antara 8-20 cm H2O pada daerah lumbal, siterna magna dan ventrikel, sedangkan jika penderita duduk tekanan cairan serebrospinal akan meningkat 10-30 cm H2O. Kalau tidak ada sumbatan pada ruang subarakhnoid, maka perubahan tekanan hidrostastik akan ditransmisikan melalui ruang serebrospinalis. Pada pengukuran dengan manometer, normal tekanan akan sedikit naik pada perubahan nadi dan respirasi, juga akan berubah pada penekanan abdomen dan waktu batuk. Bila terdapat penyumbatan pada subarakhnoid, dapat dilakukan pemeriksaan Queckenstedt yaitu dengan penekanan pada kedua vena jugularis. Pada keadaan normal penekanan vena jugularis akan meninggikan tekanan 10-20 cm H2O dan tekanan kembali ke asal dalam waktu 10 detik. Bila ada penyumbatan, tak terlihat atau sedikit sekali peninggian tekanan. Karena keadaan rongga kranium kaku, tekanan intrakranial juga dapat meningkat, yang bisa disebabkan oleh karena peningkatan volume dalam ruang kranial, peningkatan

cairan serebrospinal atau penurunan absorbsi, adanya masa intrakranial dan oedema serebri. Kegagalan sirkulasi normal CSS dapat menyebabkan pelebaran vena dan hidrocephalus. Keadaan ini sering dibagi menjadi hidrosefalus komunikans dan hidrosefalus obstruktif. Pada hidrosefalus komunikans terjadi gangguan reabsorpsi CSS, dimana sirkulasi CSS dari ventrikel ke ruang subarachnoid tidak terganggu. Kelainan ini bisa disebabkan oleh adanya infeksi, perdarahan subarakhnoid, trombosis sinus sagitalis superior, keadaan-keadaan dimana viscositas CSS meningkat dan produksi CSS yang meningkat. Hidrosefalus obstruktif terjadi akibat adanya ganguan aliran CSS dalam sistim ventrikel atau pada jalan keluar ke ruang subarakhnoid. Kelainan ini dapat disebabkan stenosis aquaduktus serebri, atau penekanan suatu masa terhadap foramen Luschka, foramen Magendi ventrikel IV, aq. Sylvi dan foramen Monroe. Kelainan tersebut bisa berupa kelainan bawaan atau didapat.

C. Jumlah selJumlah sel leukosit normal tertinggi 4-5 sel/mm3, dan mungkin hanya terdapat 1 sel polymorphonuklear saja, Sel leukosit jumlahnya akan meningkat pada proses inflamasi. Perhitungan jumlah sel harus sesegera mungkin dilakukan, jangan lebih dari 30 menit setelah dilakukan lumbal punksi. Bila tertunda maka sel akan mengalami lisis, pengendapan dan terbentuk fibrin. Keadaaan ini akan merubah jumlah sel secara bermakna. Leukositosis ringan antara 5-20 sel/mm3 adalah abnormal tetapi tidak spesifik. Pada meningitis bakterial akut akan cenderung memberikan respon perubahan sel yang lebih besar terhadap peradangan dibanding dengan yang meningitis aseptik. Pada meningitis bakterial biasanya jumlah sel lebih dari 1000 sel/mm3, sedang pada meningitis aseptik jarang jumlah selnya tinggi. Jika jumlah sel meningkat secara berlebihan (5000-10000 sel /mm3), kemungkinan telah terjadi rupture dari abses serebri atau perimeningeal perlu dipertimbangkan. Perbedaan jumlah sel memberikan petunjuk ke arah penyebab peradangan. Monositosis tampak pada inflamasi kronik oleh L. monocytogenes. Eosinophil relatif jarang ditemukan dan akan tampak pada infeksi cacing dan penyakit parasit lainnya termasuk Cysticercosis, juga meningitis tuberculosis, neurosiphilis, lympoma susunan saraf pusat, reaksi tubuh terhadap benda asing.

D. GlukosaNormal kadar glukosa berkisar 45-80 mg%. Kadar glukosa cairan serebrospinal sangat bervariasi di dalam susunan saraf pusat, kadarnya makin menurun dari mulai tempat pembuatannya di ventrikel, sisterna dan ruang subarakhnoid lumbal. Rasio normal kadar glukosa cairan serebrospinal lumbal dibandingkan kadar glukosa serum adalah >0,6. Perpindahan glukosa dari darah ke cairan serebrospinal secara difusi difasilitasi transportasi membran. Bila kadar glukosa cairan serebrospinalis rendah, pada keadaan hipoglikemia, rasio kadar glukosa cairan serebrospinalis, glukosa serum tetap terpelihara. Hypoglicorrhacia menunjukkan penurunan rasio kadar glukosa cairan serebrospinal, glukosa serum, keadaan ini ditemukan pada derjat yang bervariasi, dan paling umum pada proses inflamasi bakteri akut, tuberkulosis, jamur dan meningitis oleh carcinoma. Penurunan kadar glukosa ringan sering juga ditemukan pada meningitis sarcoidosis, infeksi parasit

misalnya, cysticercosis dan trichinosis atau meningitis zat kimia. Inflamasi pembuluh darah semacam lupus serebral atau meningitis rheumatoid mungkin juga ditemukan kadar glukosa cairan serebrospinal yang rendah. Meningitis viral, mump, limphostic khoriomeningitis atau herpes simplek dapat menurunkan kadar glukosa ringan sampai sedang.

E. ProteinKadar protein normal cairan serebrospinal pada ventrikel adalah 5-15 mg%. pada sisterna 10-25 mg% dan pada daerah lumbal adalah 15-45 ,g%. Kadar gamma globulin normal 5-15 mg% dari total protein. Kadar protein lebih dari 150 mg% akan menyebabkan cairan serebrospinal berwarna xantokrom, pada peningkatan kadar protein yang ekstrim lebih dari 1,5 gr% akan menyebabkan pada permukaan tampak sarang laba-laba (pellicle) atau bekuan yang menunjukkan tingginya kadar fibrinogen Kadar protein cairan serebrospinal akan meningkat oleh karena hilangnya sawar darah otak (blood barin barrier), reabsorbsi yang lambat atau peningkatan sintesis immunoglobulin loka. Sawar darah otak hilang biasanya terjadi pada keadaan peradangan,iskemia baktrial trauma atau neovaskularisasi tumor, reabsorsi yang lambat dapat terjadi pada situasi yang berhubungan dengan tingginya kadar protein cairan serebrospinal, misalnya pada meningitis atau perdarahan subarakhnoid. Peningkatan kadar immunoglobulin cairan serebrospinal ditemukan pada multiple sklerosis, acute inflamatory polyradikulopati, juga ditemukan pada tumor intra kranial dan penyakit infeksi susunan saraf pusat lainnya, termasuk ensefalitis, meningitis, neurosipilis, arakhnoiditis dan SSPE (sub acute sclerosing panensefalitis). Perubahan kadar protein di cairan serebrospinal bersifat umum tapi bermakna sedikit, bila dinilai sendirian akan memberikan sedikit nilai diagnostik pada infeksi susunan saraf pusat.

F. ElektrolitKadar elektrolit normal CSS adalah Na 141-150 mEq/L, K 2,2-3,3 mRq, Cl 120-130 mEq/L, Mg 2,7 mEq/L. Kadar elektrolit ini dalam cairan serebrospinal tidak menunjukkan perubahan pada kelainan neurologis, hanya terdapat penurunan kadar Cl pada meningitis tapi tidak spesifik.

G. Osmolaritas Terdapat osmolaritas yang sama antara CSS dan darah (299 mosmol/L0. Bila terdapat perubahan osmolaritas darah akan diikuti perubahan osmolaritas CSS.

H. pH Keseimbangan asam basa harus dipertimbangkan pada metabolik asidosis dan metabolik alkalosis. PH cairan serebrospinal lebih rendah dari PH darah, sedangkan PCO2 lebih tinggi pada cairan serebrospinal. Kadar HCO3 adalah sama (23 mEg/L). PH CSS relatif tidak berubah bila metabolik asidosis terjadi secara subakut atau kronik, dan akan berubah bila metabolik asidosis atau alkalosis terjadi secara cepat.

1.2. Pembentukan, Sirkulasi dan Absorpsi Cairan Serebrospinal (CSS)

Cairan serebrospinal (CSS) dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus, dimana sejumlah pembuluh darah kapiler dikelilingi oleh epitel kuboid/kolumner yang menutupi stroma di bagian tengah dan merupakan modifikasi dari sel ependim, yang menonjol ke ventrikel. Pleksus khoroideus membentuk lobul-lobul dan membentuk seperti daun pakis yang ditutupi oleh mikrovili dan silia. Tapi sel epitel kuboid berhubungan satu sama lain dengan tigth junction pada sisi apeks, dasar sel epitel kuboid terdapat membran basalis dengan ruang stroma diantaranya. Ditengah villus terdapat endotel yang menjorok ke dalam (kapiler fenestrata). Inilah yang disebut sawar darah LCS. Gambaran histologis khusus ini mempunyai karakteristik yaitu epitel untuk transport bahan dengan berat molekul besar dan kapiler fenestrata untuk transport cairan aktif.

Pembentukan CSS melalui 2 tahap, yang pertama terbentuknya ultrafiltrat plasma di luar kapiler oleh karena tekanan hidrostatik dan kemudian ultrafiltrasi diubah menjadi sekresi pada epitel khoroid melalui proses metabolik aktif.

Mekanisme sekresi CSS oleh pleksus khoroideus adalah sebagai berikut:Natrium dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid pleksus khoroideus

muatan positif di dalam CSS.

menarik ion-ion bermuatan negatif, terutama clorida ke dalam CSS.

Kelebihan ion di dalam cairan neuronmeningkatkan tekanan osmotik cairan ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada

dalam plasma.

air dan zat terlarut lain bergerak melalui membran khoroideus ke dalam CSS.

Bikarbonat terbentuk oleh karbonik anhidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa Na dengan ion penggantinya yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang terjadi dengan bantuan Na-K-ATP-ase, yang berlangsung dalam keseimbangan. Obat yang menghambat proses ini dapat menghambat produksi CSS. Penetrasi obat-obat dan metabolit lain tergantung kelarutannya dalam lemak. Ion campuran seperti glukosa, asam amino, amin dan hormon tyroid relatif tidak larut dalam lemak, memasuki CSS secara lambat dengan bantuan sistim transport membran. Juga insulin dan transferin memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini (carrier) bersifat stereospesifik, hanya membawa larutan yang mempunyai susunan spesifik untuk melewati membran kemudian melepaskannya di CSS. Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif. Kalium disekresi ke CSS dengan mekanisme transport aktif, demikian juga keluarnya dari CSS ke jaringan otak. Perpindahan cairan, Magnesium dan Fosfor ke CSS dan jaringan otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan konsentrasinya dalam CSS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum. Perbedaan difusi menentukan masuknya protein serum ke dalam CSS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke CSS dan ruang interseluler, demikian juga sebaliknya. Hal ini

dapat menjelaskan efek cepat penyuntikan intervena cairan hipotonik dan hipertonik. Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan CSS: yang pertama dan terbanyak terletak di dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel III dan IV. Diperkirakan CSS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%. Rata-rata pembentukan CSS 20 ml/jam. CSS bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik. CSS dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe masuk ke dalam ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dalam ventrikel IV. Tiga buah lubang dalam ventrikel IV yang terdiri dari 2 foramen ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial (foramen magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III memungkinkan CSS keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid. CSS mengisi rongga subarachnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi keliling jaringan otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, CSS mengalir perlahan menuju sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar CSS akan diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior. Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah. CSS akan melewati villi masuk ke dalam aliran adrah vena dalam sinus. Villi arakhnoid berfungsi sebagai katup yang dapat dilalui CSS dari satu arah, dimana semua unsur pokok dari cairan CSS akan tetap berada di dalam CSS, suatu proses yang dikenal sebagai bulk flow. CSS juga diserap di rongga subrakhnoid yang mengelilingi batang otak dan medula spinalis oleh pembuluh darah yang terdapat pada sarung/selaput saraf kranial dan spinal. Vena-vena dan kapiler pada piameter mampu memindahkan CSS dengan cara difusi melalui dindingnya. Perluasan rongga subarakhnoid ke dalam jaringan sistem saraf melalui perluasaan sekeliling pembuluh darah membawa juga selaput piametr disamping selaput arakhnoid. Sejumlah kecil cairan berdifusi secara bebas antara cairan ekstraselluler dan CSS dalam rongga perivaskuler dan juga sepanjang permukaan ependim dari ventrikel sehingga metabolit dapat berpindah dari jaringan otak ke dalam rongga subrakhnoid. Pada kedalaman sistem saraf pusat, lapisan pia dan arakhnoid bergabung sehingga rongga perivaskuler tidak melanjutkan diri pada tingkatan kapiler.

1.3. Komposisi

1.4. Fungsi

1. CSS menyediakan keseimbangan dalam sistem saraf. Unsur-unsur pokok pada CSS berada dalam keseimbangan dengan cairan otak ekstraseluler, jadi mempertahankan lingkungan luar yang konstan terhadap sel-sel dalam sistem saraf.

2. CSS mengakibatkann otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak dalam tengkorak dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak dari keadaan/trauma yang mengenai tulang tengkorak

3. CSS mengalirkan bahan-bahan yang tidak diperlukan dari otak, seperti CO2,laktat, dan ion Hidrogen. Hal ini penting karena otak hanya mempunyai sedikit sistem limfatik dan untuk memindahkan produk seperti darah, bakteri, materi purulen dan nekrotik lainnya yang akan diirigasi dan dikeluarkan melalui villi arakhnoid.

4. Bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral. Hormon-hormon dari lobus posterior hipofise, hipothalamus, melatonin dari corpus pineal dapat dikeluarkan ke CSS dan transportasi ke sisi lain melalui intraserebral.

5. Mempertahankan tekanan intrakranial. Dengan cara pengurangan CSS dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan mempercepat pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai sinus venosus, atau masuk ke dalam rongga subarachnoid lumbal yang mempunyai kemampuan mengembang sekitar 30%.

1.5. Sirkulasi CSF

Keterangan:Cairan bergerak dari ventrikel lateral melalui foramen interventrikular (Munro) → menuju ventrikel ke-3 otak (tempat cairan semakin banyak karena ditambah oleh plexus koroid) → melalui aquaductus cerebral (Sylvius) menuju ventrikel ke-4 (tempat cairan ditambahkan kembali dari pleksus koroid) → melalui tiga lubang pada langit-langit ventrikel ke-4 → bersirkulasi melalui ruang subarakhnoid, di sekitar otak dan medulla spinalis → direabsorsi di vili arakhnoid (granulasi) → ke dalam sinus vena pada duramater kembali ke aliran darah tempat asal produksi cairan tersebut.

Memahami dan menjelaskan MeningitisDefinisi

Meningitis adalah suatu infeksi yang mengenai arakhnoid, piameter, dan cairan serebrospinal di dalam sistem ventrikel yang dapat terjadi secara akut ataupun kronis.Meningitis adalah suatu infeksi/peradangan dari meninges,lapisan yang tipis/encer yang mengepung otak dan jaringan saraf dalam tulang punggung, disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis.(Harsono., 2003)

EpidemiologiBerdasarkan grafik dari Centers for Diseases Control and Prevention 2003, kasus meningitis terbanyak pada usia 15-24 tahun (20,4%). Pada anak usia 1-4 tahun sebanyak 13,8%, usia kurang dari 1 tahun sebanyak 11,9% .

Di Amerika Serikat, sebelum penggunaan Vaksin HIB secara luas, insidensi sekitar 20.000-30.000 kasus/tahun. Sedangkan Neisseria meningitidis meningitis kurang lebih 4 kasus/100.000 anak usia 1-23 bulan. Rata-rata kasus Streptococcus pneumoniae meningitis adalah 6,5/100.000 anak usia 1-23 bulan. Insidensi meningitis pada neonatus adalah 0,25-1 kasus/1000 kelahiran hidup. Pada kelahiran aterm, insidensinya adalah 0,15 kasus/1000 kelahiran aterm sedangkan pada kelahiran preterm adalah 2,5 kasus/1000 kelahiran preterm. Kurang lebih 30% kasus sepsis neonatorum berhubungan dengan meningitis bakterial.

Etiologi1. Bacteri Patogen Paling sering berdasarkan usia dan resiko predisposisiResiko dan Faktor Predisposisi Bakteri PatogenUsia 0-4 minggu Streptococcus agalactiae(group B streptococci)E coliK1

Listeria monocytogenesUsia 4-12 minggu S agalactiae E coli H influenzae S pneumoniae

N meningitidisUsia 3 bulan - 18 tahun N meningitidis S pneumoniae H influenzaeUsia18-50 tahun S pneumoniae N meningitidis H influenzaeUsia lebih dari 50 tahun S pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Aerobic

gram-negative bacilliImmunocompromised state S pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Aerobic

gram-negative bacilliManipulasi Intracranial, termasuk neurosurgery

Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococci Aerobic gram-negative bacilli, including P aeruginosa

Basilar skull fracture S pneumoniae H influenzae Group A streptococciCSF shunts Coagulase-negative staphylococci S aureu sAerobic gram-

negative bacilli Propionibacterium acnes

KlasifikasiMeningitis ditandai dengan adanya gejala-gejala seperti panas mendadak, letargi, muntah dan kejang. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) melalui pungsi lumbal.Meningitis karena virus

ditandai dengan cairan serebrospinal yang jernih serta rasa sakit penderita tidak terlalu berat. Pada umumnya, meningitis yang disebabkan oleh Mumpsvirus ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise, kemudian diikuti oleh pembesaran kelenjer parotid sebelum invasi kuman ke susunan saraf pusat. Pada meningitis yang disebabkan oleh Echovirus ditandai dengan keluhan sakit kepala, muntah, sakit tenggorok, nyeri otot, demam, dan disertai dengan timbulnya ruam makopapular yang tidak gatal di daerah wajah, leher, dada, badan, dan ekstremitas. Gejala yang tampak pada meningitis Coxsackie virus yaitu tampak lesi vasikuler pada palatum, uvula, tonsil, dan lidah dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakit kepala, muntah, demam, kaku leher, dan nyeri punggung.Meningitis bakteri

biasanya didahului oleh gejala gangguan alat pernafasan dan gastrointestinal. Meningitis bakteri pada neonatus terjadi secara akut dengan gejala panas tinggi, mual, muntah, gangguan pernafasan, kejang, nafsu makan berkurang, dehidrasi dan konstipasi, biasanya selalu ditandai dengan fontanella yang mencembung. Kejang dialami lebih kurang 44 % anak dengan penyebab Haemophilus influenzae, 25 % oleh Streptococcus pneumoniae, 21 % oleh Streptococcus, dan 10 % oleh infeksi Meningococcus. Pada anak-anak dan dewasa biasanya dimulai dengan gangguan saluran pernafasan bagian atas, penyakit juga bersifat akut dengan gejala panas tinggi, nyeri kepala hebat, malaise, nyeri otot dan nyeri punggung. Cairan serebrospinal tampak kabur, keruh atau purulen.Meningitis Tuberkulosa

terdiri dari 3 stadium, yaitu:• Stadium I atau stadium prodormal selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan nampak seperti gejala infeksi biasa. Pada anak-anak, permulaan penyakit bersifat subakut, sering tanpa demam, muntah-muntah, nafsu makan berkurang, murung, berat badan turun, mudah tersinggung, cengeng, opstipasi, pola tidur terganggu dan gangguan kesadaran berupa apatis. Pada orang dewasa terdapat panas yang hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, kurang nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, dan sangat gelisah.• Stadium II atau stadium transisi berlangsung selama 1 – 3 minggu dengan gejala penyakit lebih berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat dan kadang disertai kejang terutama pada bayi dan anak-anak. Tanda-tanda rangsangan meningeal mulai nyata, seluruh tubuh dapat menjadi kaku, terdapat tanda-tanda peningkatan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah lebih hebat. • Stadium III atau stadium terminal ditandai dengan kelumpuhan dan gangguan kesadaran sampai koma. Pada stadium ini penderita dapat meninggal dunia dalam waktu tiga minggu bila tidak mendapat pengobatan sebagaimana mestinya

A. Berdasarkan onset Acute : <24jam Subacute : 1-7hari, pasien mempunyai sakit kepala, kaku kuduk, demam yang

tidak terlalu tinggi dan lethargy untuk beberapa hari ke minggu.

Chronic :>7hari, mempunyai karakteristik syndrome neurologic untuk >4minggu dan berkaitan dengan inflamasi yang persistent di CSF (WBC > 5µL). Penyebab : infeksi meningeal, keganasan, noninfectious inflammatory disorder, meningitis kimiawi and infeksi parameningeal.

B. Berdasarkan penyebab dan hasil pemeriksaan CSF Meningitis purulenta (Bakterialis) Meningitis Serosa :

Meningitis Tuberkulosa Meningitis Viral / Aseptik Meningitis Sifilitika (Lues SSP) Mengitis Jamur

Patofisologi Masuknya agen penyebab (Bakteri, Viral, dan Jamur) ke dalam tubuh dapat melalui:

- Hematogen (infeksi faring, tonsil, endocarditis, dan pneumonia)- Infeksi paranasal sinus, mastoid- Trauma kepala terbuka- Transplasental

A. Meningitis TuberkulosaMikobakterium tuberkulosa mencapai alveoli dan bermultiplikasi. Pada 2 – 4 minggu

pertama, belum terjadi respon imun sehingga terjadi penyebaran hematogen, organisme tersebar ke seluruh tubuh. Setelah 2 – 4 minggu terjadinya infeksi, timbul imunitas seluler terhadap kuman dimana antigen mikobakterium menarik dan mengaktifkan sel-sel mononuklear dari aliran darah. Organisme akan mati dalam makrofag namun dalam waktu bersamaan banyak pula makrofag yang mati karena produk toksik antigen, terbentuklah tuberkel yang terdiri dari makrofag, limfosit, dan sel-sel lain yang mengelilingi jaringan kaseosa.

Tuberkel yang terbentuk dalam SSP disebut Focus rich. Dalam keadaan imunitas terganggu, tuberkel dapat membesar, jaringan kaseosa mencair, organisme berproliferasi dan lesi dapat ruptur. Bila ini terjadi pada SSP akan terjadi meningitis tuberkulosa, fokus yang terletak pada bagian dalam atau parenkin spinal cord akan membesar membentuk tuberkuloma atau abses tuberkulus.

Pada meningitis tuberkulosa terbentuk eksudat yang kental dalam ruang subarakhnoid dan terjadi reaksi inflamasi di ruang subarakhnoid. Secara mikroskopis eksudat terdiri dari lekosit PMN, sel darah merah, makrofag, dan limfosit. Sejalan progresivitas penyakit, limfosit akan mendominasi dan dapat dijumpai fibroblas.

B. Meningitis BakterialisSekitar 40% pasien meningitis bakterialis mempunyai riwayat infeksi saluran pernafasan

yang dapat mengganggu meknisme pertahanan mukosa sehingga memudahkan timbulnya infeksi oleh organisme. Kolonisasi bakteri di nasofaring menghasilkan IgA protease yang dapat merusak barier mukosa dan memungkinkan bakteri menempel pada sel epitel nasofaring. Bakteri akan melewati sel-sel tersebut dan selanjutnya masuk ke aliran darah.

Saat bakteri di dalam darah, bakteri berhadapan dengan sistem kekebalan tubuh tapi karena bakteri memiliki kapsul polisakarida yang bersifat antifagosit dan antikomplemen, maka bakteri dapat masuk ke dalam sistem kapiler SSP. Bakteri melewati sawar darah otak lalu,

mencapai choroids plexus dan menginfeksi sel-sel epitel choroids plexus sebagai akses masuk ke ruang subarachnoid yang berisi CSF. Bakteri bermultiplikasi di cairanserebrospinal karena cairan tersebut kurang memiliki pertahanan seluler (komplemen, antibodi, sel fagosit).

Kerusakan otak terjadi akibat peningkatan reaksi inflamasi yang disebabkan peranan komponen dinding sel bakteria. Endotoksin (bagian dinding bakteri gram negatif) dan asam teichoic (bagian dinding bakteri gram positif) akan merangsang sel-sel endotel dan sel glial melepaskan proinflamatory cytokines: TNF dan IL-1. Selanjutnya terjadi serangkaian proses inflamasi lanjut sehingga terjadi kerusakan sawar darah otak. Lekosit dan komplemen mudah masuk ke dalam ruang subarakhnoid disertai masuknya albumin mengakibatkanedema vasogenik di otak. Lekosit dan mediator-mediator lain akan menyebabkan trombosis vena dan vaskulitis sehingga dapat pula terjadi iskemik otak dan terjadi edema sitotoksik pada jaringan otak. Proses inflamasi lebih lanjut akan menyebabkan gangguan reabsorpsi cairan serebrospinal di granula arakhnoid yang berakibat meningktakan tekanan intrakranial sehingga timbullah edema interstitial di otak.

C. Meningitis JamurFaktor yang menyebabkan kondisi klinik ini tidak sepenuhnya diketahui, namun

keterlibatan flora normal di dalam tubuh dan gangguan respon imunologi merupakan hal yang diduga mendasari terjadinya infeksi ini. Infeksi jamur cenderung terjadi pada pasien dengan lekopenia, fungsi limfosit T yang tidak adekuat atau antibodi yang jumlahnya tidak mencukupi. Untuk alasan ini, pasien dengan AIDS sangat mudah mengalami infeksi jamur.

D. Meningitis ViralVirus masuk ke SSP melalui dua jalur yaitu hematogen (tersering) atau melalui serabut

saraf (pada jenis virus tertentu seperti herpervirus dan beberapa enterovirus).Virus bereplikasi di sitem organ lalu menyebar ke darah. Viremia primer terjadi ke organ retikuloendotelial. Jika replikasi virus tetap terjadi meskipun sudah ada pertahanan imunologi maka viremia sekunder akan terjadi. Proses terakhir inilah yang kemudian dianggap berperan terhadap penyebaran virus ke SSP. Virus mungkin melewati sawar darah otak langsung di tingkat endotelial kapiler atau melalui defek natural (are postrema atau daerah lain yang tidak memiliki sawar). Respon inflamasi terlihat dari pleositosis yaitu PMN meningkat dalam 24-48 jam pertama lalu diikuti peningkatan monosit dan limfosit.

Diagnosis dan DD

1. Anamnesis Apakah pasien pernah mengalami nyeri kepala ? Adakah gejala penyerta : fotofobia, kaku leher, mual, muntah, demam,

mengantuk, atau bingung ? Adakah tanda-tanda neurologis : diplopia, kelemahan fokal atau gejala

sensoris? Gejala sistemik lainnya : mual, muntah, demam, atau menggigil. Adakah Riwayat meningitis, kebocoran atau pirau LCS, trauma kepala

berat, infeksi telinga atau sinusitis ? Adakah riwayat vaksinasi ?

Adakah riwayat meningitis dalam keluarga atau dilingkugan sekitar Apakah berpergian ke luar negeri ?

2. Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan Rangsangan Meningeal

- Pemeriksaan Kaku Kuduk Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala.

- Pemeriksaan Tanda KernigPasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135° (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.

- Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher.

- Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai)

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontra lateral.

b. Glasgow Coma Scale (GCS)Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E), Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15. Pemeriksaan derajat kesadaran GCS untuk penglihatan/ mata:E1 = tidak membuka mata dengan rangsang nyeriE2 = membuka mata dengan rangsang nyeriE3 = membuka mata dengan rangsang suaraE4 = membuka mata spontanMotorik:M1 : tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeriM2 : reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeriM3 : reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeriM4 : reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaranM5 : reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaranM6 : reaksi motorik sesuai perintahVerbal:V1 : tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)V2 : respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)V3 : respon kata dengan rangsang nyeri (words)V4 : bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (conf used)V5 bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

Diagnosa meningitis tergantung dari organisme penyebab yang terisolasi dari darah, CSS, urin dan cairan tubuh lainnya. Namun terutama berdasar pada pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal. Lumbal punksi dilakukan pada setiap anak dengan kecurigaan terjadinya sepsis.

Hasil lumbal pungsi, ditemukan hitung leukosit > 1.000/mm3. Kekeruhan CSS terlihat leukosit pada CSS melampaui 200 – 400/mm3. Normal pada neonatus hanya 30 leukosit/mm3. Sedangkan pada anak-anak < 5 leukosit/mm.

Pada CSS dilakukan pemeriksaan terhadap adanya bakteri, jumlah sel, protein dan glukosa level. Pada pemeriksaan bakteri dapat ditemukan cairan jernih dengan beberapa sel mengandung banyak bakteri, yaitu sekitar 80% pada bayi dengan diagnosa meningitis. Jumlah sel dalam CSS > 60/µl dan yang terbanyak adalah sel neutrofil. Konsentrasi protein yang meningkat dan penurunan glukosa juga dapat ditemukan. Kadar protein normal pada neonatus dapat mencapai 150 mg/dl, terutama pada bayi prematur. Pada meningitis kadar proteinnya dapat mencapai beberapa ratus sampai beberapa ribu mg/dl. Kadar glukosanya kurang dari 40 mg/dl dan 50% lebih rendah dari glukosa darah yang waktu pengambilan darahnya bersamaan dengan pengambilan likuor.

Skema Meningitis

Bakteri Virus TBCWarna Keruh Jernih JernihSel PMN Limfosit LimfositProtein Ringan TinggiGlukosa ¯ Normal ¯

Pemeriksaan sediaan apus likuor dengan pewarnaan gram dapat menduga penyebab

meningitis serta diagnosis meningitis dapat segera ditegakkan. Biakan dari bagian

tubuh lainnya seperti aspirasi cairan selulitis atau abses, usapan dari kotoran mata

yang purulen, sekret di umbilikus, dan luka sebaiknya dilakukan pula, mengingat

mikroorganisme pada bahan tersebut mungkin sesuai dengan penyebab meningitis.

Pada bayi usia 1 bulan jumlah leukosit berkisar antara 0-5 sel/mL, banyak kasus

pada neonatus ditemukan peningkatan jumlah leukosit dengan polymorphonuclear

(PMN) leukosit lebih dominan. Kultur darah pada meningitis bakterial mempunyai

nilai positif pada 85% kasus neonatus.

Pemeriksaan cairan serebrospinal:

Diagnosis pasti meningitis dibuat berdasarkan gejala klinis dan hasil analisa cairan

serebrospinal dari pungsi lumbal.

Tabel 1. Interpretasi Analisa Cairan Serebrospinal

TesMeningitis

BakterialMeningitis Virus

Meningitis TBC

Tekanan LP

WarnaJumlah

selJenis selProteinGlukosa

MeningkatKeruh> 1000/mlPredominan

PMNSedikit

meningkatNormal/menurun

Biasanya normalJernih< 100/mlPredominan MNNormal/meningkatBiasanya normal

BervariasiXanthochromiaBervariasiPredominan

MNMeningkatRendah

A. Pemeriksaan Pungsi Lumbal Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan protein cairan cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan intrakranial. a. Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih, sel

darah putih meningkat, glukosa dan protein normal, kultur (-). b. Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh,

jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur (+) beberapa jenis bakteri.

Analisis CSS dari fungsi lumbal :a) Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut,

jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat, kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri.

b) Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan prosedur khusus.

B. Pemeriksaan darah Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, Laju Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur. a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Disamping

itu, pada Meningitis Tuberkulosa didapatkan juga peningkatan LED. b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.

Pemeriksaan darah : 1. Glukosa serum : meningkat ( meningitis )2. LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri )3. Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil

(infeksi bakteri)4. Elektrolit darah : Abnormal .5. ESR/LED : meningkat pada meningitis

C. Pemeriksaan Radiologis a. Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila mungkin

dilakukan CT Scan.

b. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus paranasal, gigi geligi) dan foto dada.

D. Pemeriksaan laina. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah

pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi b. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat

ukuran/letak ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumorc. Ronsen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra

kranial.

Diagnosis bandinga. Abscess Serebral

Merupakan radang suppurativa lokal pada jaringan otak dan penyebab yang terbanyak dari abscess di lobus temporal. Mikroorganisma penyebab bisa bakteri aerob dan anaerob. Streptococci, staphylococci, proteus, E.coli, pseudomonas merupakan organisma yang terbanyak. Abscess Serebral dapat terjadi oleh karena penyebaran bakteria piogenik secara langsung akibat infeksi dari otitis media, mastoiditis ataupun sinus paranasal. Gejala klinis dari abscess serebral: Nyeri kepala yang progressif, demam, muntah, papiledema, bradikardi, serta hemiparesis dan homonymous hemianopia. Pada pemeriksaan laboratorium dan cairan serebrospinal biasanya tidak memberikan hasil yang spesifik. Pada pemeriksaan CT scan tanpa kontrast (Non-contrast Computerized Tomography/ NCCT), stadium serebritis pada permulaannya nampak sebagai suatu area hipodens di white matter dengan batas yang menyebar luas yang menggambarkan kongesti vaskuler dan edema pada pada pemberian kontrast (Contrast Enhancement Computerized Tomography/CECT) enhancement bisa dijumpai atau hanya sedikit. Dan pada perkembangan proses inflamasi selanjutnya terjadi perlunakan otak (softening) dan petechial hemorrhage, yang menggambarkan kerusakan sawar darah otak progressif. Pada stadium ini, CECT menunjukkan area bercorak yang tidak teratur yang enhance, terutama di gray matter.

Dalam mengevaluasi serebritis tahap dini, pemeriksaan MRI lebih akurat dari pada Head CT-scan. Oleh karena sensitivitasnya terhadap perubahan kandungan air, MRI dapat mendeteksi perubahan infeksi pada fase permulaan dengan cepat. T1-W1 menunjukkan hipointensitas yang ringan dan efek massa.

Sering terlihat sulkus yang menghilang. Pada T2-W1 nampak hiperintensitas dari area inflamasi sentral dan edema sekelilingnya.

b. Empiema subdural c. Empiema subdural biasanya merupakan komplikasi dari sinusitis paranasalis

dan dapat sangat mirip dengan absess serebri. Gejala klinis ditandai dengan

peninggian tekanan intrakranial seperti sakit kepala, muntah proyektil dan kejang. Gambaran MRI dan CT scan akan membedakan kedua kondisi ini.

d. Lateral Sinus Thrombosis Merupakan suatu thrombophlebitis dari lateral sinus dan merupakan komplikasi intrakranial dari otitis media yang sangat berbahaya. Gejala klinis : demam yang intermitten meningkat secara irreguler, kedinginan, nyeri kepala, anemia serta adanya tanda Greisinger’s [adanya edema pada daerah post auricular yang melalui vena emissary mastoid]. Pada funduscopi terlihat adanya papil edema.

Meningismus Abses otak. Tumor otak.

No Kriteri Banding Kejang Demam

Epilepsi Meningitis Ensefalitis

1. Demam Pencetusnya demam

Tidak berkaitan dengan demam

Salah satu gejalanya demam

2. Kelainan Otak (-) (+) (+)

3. Kejang berulang (+) (+) (+)

4. Penurunan kesadaran (+) (-) (+)

TatalaksanaTerapi untuk meningitis ini terbagi menjadi terapi umum dan terapi khusus, yaitu : 1. Terapi Umum

- Istirahat mutlak, bila perlu diberikan perawatan intensif- Pemberian gizi tinggi kalori tinggi protein- Posisi penderita dijaga agar tidak terjadi dekubitus- Keseimbangan cairan tubuh- Perawatan kandung kemih dan defekasi- Mengatasi gejala demam, kejang

2. Terapi Khususa. Penatalaksanaan meningitis serosa meliputi : (1,2)

1) Rejimen terapi : 2RHZE – 7RH 2 bulan pertama

- INH : 1 x 400 mg/hari, oral- Rifampisisn : 1 x 600 mg/hari, oral- Pirazinamid : 15-30 mg/kgBB/hari, oral- Etambutol : 15-20 mg/kgBB/hari, oral

7-12 bulan berikutnya- INH : 1 x 400 mg/hari, oral- Rifampisin : 1 x 600 mg/hari, oral

2) SteroidDiberikan untuk :

- Menghambat reaksi inflamasi- Mencegah komplikasi infeksi- Menurunkan edem cerebri- Mencegah perlengketan arachnoid dan otak- Mencegah arteritis / infark otak

Indikasi :- Kesadaran menurun- Defisit neurologi fokal

Dosis : Dexametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 x 5 mg intravena selama 2-3 minggu, selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.

b. Penatalaksanaan meningitis purulenta meliputi : (1,2)

Pemberian antibiotika harus tepat dan cepat, sesuai dengan bakteri penyebabnya dan dalam dosis yang cukup tinggi. Sambil menunggu hasil biakan sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas. Antibiotika diberikan selama 10-14 hari atau sekurang-kurangnya 7 hari setelah bebas demam.

Penisilin G dosis 1-2 juta unit setiap 2 jam untuk infeksi Pneumococcus, Streptococcus, Meningococcus.

Kloramfenikol dosis 4 x 1 gr/hari atau ampisilin 4 x 3 gr/hari untuk infeksi Haemophilus.

Gentamisin untuk infeksi E.coli, Klebsiella, Proteus dan kuman-kuman gram negatif.

Tatalaksana berdasarkan etiologinya :MENINGITIS BAKTERIALPengobatan dibagi menjadi pengobatan umum dan pemberian antibiotik.Umum1. Penderita dirawat di rumah sakit2. Cairan diberikan secara infus dalam jumlah yang cukup dan jangan berlebihan3. Bila gelisah diberi sedativ seperti fenobarbital (penenang)4. Nyeri kepala diatasi dengan analgetik5. Panas diturunkan dengan: Kompres es, parasetamol, asam salisilat, pada anak dosisnya 10

mg/kg BB tiap 4 jam secara oral6. Kejang diatasi dengan:

Diazepam-Dewasa : 10-20 mg /iv-Anak : 0,5 mg/kg BB/ ivFenobarbital-Dewasa : 6-120 mg/hari secara oral-Anak : 5-6 mg/kg BB/hari secara oralDifenilhidantoin-Dewasa : 300 mg/hari secara oral-Anak :5-9 mg/kgBB/hari secara oral

7. Sumber infeksi yang menimbulkan meningitis purulenta diberantas dengan obat-obatan atau dengan operasi.

8. Kenaikan tekanan intra kranial diatasi dengan:-ManitolDosisnya 1-1,5 mg/kgBB/iv dalam 30-60 menit dan dapat diulangi 2 kali dengan jarak 4 jam.-KortikosteroidBiasanya dipakai dexametason secara intravena dengan dosis pertama 10 mg lalu diulangi dengan 4 mg setiap 6 jam. Kortikosteroid masih menimbulkan pertentangan. Ada yang setuju untuk memakainya, tetapi ada juga yang mengatakan tidak ada gunanya.-Pernapasan diusahakan sebaik mungkin dengan membersihkan jalan napas.

9. Bila ada hidrosefalus obstruktif dilakukan operasi pemasangan pirau (shunting)10. Efusi subdural pada anak dikeluarkan 25-30 cc setiap hari selama 2-3 minggu, bila gagal

dilakukan operasi.11. Fisioterapi diberikan untuk mencegah dan mengurangi cacat.

AntibiotikaAntibiotik spektrum luas harus diberikan secepat mungkin tanpa menunggu hasil biakan,

baru setelah ada hasil biakan diganti dengan antibiotik yang sesuai. Antibiotik diberikan secara per enteral, pemberian intrtekal tidak dianjurkan. Lama pemberian antibiotik biasanya 10-14 hari

atau sedikitnya sampai dengan 7 hari setelah penderita bebas dari demam. Antibiotik yang sering dipakai untuk meningitis:

1. Ampisilin (iv) : 8-12 gr/ hari, dibagi dalam 4 kali pemberian2. Gentamisin (iv) : 5 mg/kg/BB/hari, dibagi dalam 3 kalipemberian.3. Kloramfenikol (iv) : 4-8 gr/ hari, diberikan dalam 4 kali pemberian4. Sefalosporin (iv) : 2 gr tiap 4-6 jam

Skema 4.4 Tindakan yang dilakukan sesuai dengan keadaan patofisiologisnya (Brashers, 2008)

Skema 4.5a alur diagnosis sampai tatalaksana penderita meningitis (

skema 4.5b alur diagnosis sampai penatalaksanaan pada dewasa (Dewanto, 2009)

tabel 4.4 dosis antimiroba pada meningitis

Pemberian kloramfenikol, sefotaksm atau seftriakson dosis tinggi secara IV efektif terhadap H.influezae.jika penyebab masih belum diketahui, dapat digunakan kombinasi benzilpeenisilin dan sefotaksim atau seftriakson (Ginsberg, 2007). Pada pasien usia <3bulan berkan amoksisilin ditambah sefotaksim. Pada pemeriksaan kultur tidak akan kehilangan sensitivitas diagnositknya bila antibiotik diberikan 1-2 jam sebelum pungsi lumbal. Antibiotik harus menembus sawar darah otak dan bersifat bakterisidal (membnuh bakteri), pemilihan antibiotik kombinasi sefalosporin dengan yang berspektrum luas

Deksametason digunakan pada anak >6minggu, 0,6mg/kgbb bersama dosis pertama antibiotik untuk mengurangi komplikasi seperti kehilangan pendengaran, semnetara pada dewasa 0,15mg/kg tiap 6 jam selama 2-4hari digunakan pada pneumococcus dengan tingkat keparahan sedang erat (GCS ≤ 11) atau adanya peningkatan tekann intrakranial

Pemantauan terhadap tekanan intrakranial, antikonvulsan (diazepam atau fenitoin) untuk kejang berulang, tangani sepsis. Pemeriksaan LCS harus diulang apabila pasien tidak berespon terhadap pemberian antimikroba selama 48 jam. Pemberian dilanjutkan apabila masih didapatkan diplococcus gram negatis pada pewarnaan gram atau kultur darah atau LCS masih positif S.pneumoniaeTerapi rawat jalan diindikasikan untuk : Telah mendapat terapi antimiroba di rumah sakit selama ≥ 6hari Tidak ada demam minimal selama 24-48 jam Tidak ada disfungsi neurologik, kelainan fokal Klinis stabil atau membaik Mampu makan per oral Kondisi kesehatan rumah yg layak

MENINGITIS TUBERKULOSISObat Anti TuberkulosaTabel di bawah ini menunjukkan dosis obat anti tuberkulosa secara umum yang dipakai (di Indonesia) secara harian maupun berkala dan disesuaikan dengan berat badan pasien.

Nama Obat Dosis harian Dosis berkala 3X

BB<50 kg BB>50 Seminggu

kgIsoniazid/INH (H)Paling baik menembus sawar darah otak

300 mg 400 mg

600 mg

Rifampisin ®Profilaksis meningitis oleh karena Meningokokus/Haemophylusinfuenza

450 mg 600 mg

600 mg

Pirazinamid (Z) 1500 mg 2000 mg

2-3 g

Streptomosin (S) i.m 750 mg 1000 mg

1000 mg

Etambutol (E) 1000 mg 1500 mg

1-1,5 g

Etionamid (T) 500 mg 750 mg

-

Pengobatan yang diberikan pada pasien meningitis tuberkulosa adalah pengobatan kategori I yang ditujukan terhadap :

- kasus tuberkulosis paru baru dengan sputum BTA positif - penderita TB paru, sputum BTA negative, roentgen positif dengan kelainan paru luas- kasus baru dengan bentuk tuberkulosis berat separti meningitis, tuberkulosis diseminata,

perikarditis, peritonitis, pleuritis, spondilitis dengan gangguan neurologist, kelainan paru yang luas dengan BTA negative, tuberkulosis usus, tuberkulosis genitourinarius

- Pengobatan tahap intensif adalah dengan paduan RHZE (E). Bila setelah 2 bulan BTA menjadi negative, maka diteruskan dengan tahap lanjutan. Bila setelah 2 bulan masih tetap positif maka tahap intensif diperpanjang lagi selama 2-4 minggu dengan 4 macam obat. Pada populasi dengan resistensi primer terhadap INH rendah, tahap intensif cukup diberikan 3 macam obat saja yaitu RHZ. Hal ini karena secara teoritis pemberian Isoniazid, Rifampisin, dan Pirazinamid akan memberikan efek bakterisid yang terbaik.

- Pengobatan tahap lanjutan adalah dengan paduan 4RH atau 4R3H3. Pasien dengan tuberkulosis berat (meningitis, tuberkulosis diseminata, spondilitis dengan gangguan neurologist), R dan H harus diberikan setiap hari selama 6-7 bulan (6R7H7 atau 7 R7H7).

2. SteroidPada pasien dengan penurunan kesadaran dan peningkatan tekanan intrakranial,

kortikosteroid dapat menguntungkan, karena patofisiologi koma dan peningkatan tekanan intrakranial sama pada kedua penyakit itu. Pada pasien dengan presentasi meningitis yang subakut, kortikosteroid mungkin sedikit menguntungkan bila edema serebri dan peningkatan tekanan intracranial bukan merupakan etiologi dari komplikasi neurologis.

Dexamethasone menurunkan edema otak, menurunkan resistensi outflow CSS, menurunkan produksi sitokin inflamasi, menurunkan jumlah leukosit, sehingga masa inflamasi di ruang subarakhnoid berkurang, dan meminimalisasi kerusakan di sawar darah otak.

Dexamethasone direkomendasikan pada kasus meningitis tuberkulosa dengan telah adanya salah satu komplikasi di bawah ini :

1. Penurunan kesadaran;2. Papiledema;3. Defisit neurologis fokal; dan atau

4. Tekanan pembukaan CSS lebih besar dari 300 mmH2O Dosis dexamethasone adalah 10 mg bolus intravena kemudian 4x5 mg intravena selama 2-3 minggu, selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bula

MENINGITIS VIRUS Perawatan Medis

Terapi untuk meningitis viral kebanyakan suportif. Istirahat, hidrasi, antipiretik, dan medikasi nyeri atau anti inflamasi dapat diberikan jika diperlukan, Keputusan yang paling penting adalah baik memberikan terapi antimikroba awal untuk meningitis bakteri sementara menunggu penyebabnya untuk bias diidentifikasi. Antibiotik intravena harus diberikan lebih awal jika meningitis bakterial dicurigai. Pasien dengan tanda dan gejala dari meningoensefalitis harus menerima asiklovir lebih awal untuk mencegah encephalitis HSV. Terapi dapat dimodifikasi sebagai hasil dari pewarnaan gram, kultur dan uji PCR ketika telah tersedia. Pasien dalam kondisi yang tidak stabil membutuhkan perawatan di critical care unit untuk menjaga saluran nafas, pemeriksaan neurologis, dan pencegahan dari komplikasi sekunder.Enterovirus dan HSV keduanya mampu menyebabkan septic shock viral pada bayi baru lahir dan bayi. Pada pasien muda ini, broad spectrum antibiotic dan asikloviar harus diberikan secepatnya ketika diagnosis dicurigai. Perhatian khusus harus diberikan terhadap cairan dan keseimbangan elektrolit (terutama natrum(, semenjak SIADH telah dilaporkan. Restriksi cairan, diuretic, dan secara jarang infuse salin dapat digunakan untuk mengatasi hiponatremia. Pencegahan terhadap infeksi sekunder dari traktus urinarius dan system pulmoner juga penting untuk dilaksanakan

Perawatan Pembedahan(2)

Tidak ada terapi pembedahan yang biasanya diindikasikan. Pada pasien yang jarang dimana viral meningitis berkomplikasi pada hidrosefalus, prosedur pemisahan CSF, seperti ventriculoperitoneal (VP) atau LP shunting, dapat dilakukan. Ventriculostomy dengan system pengumpulan eksternal diindikasikan pada kasus jarang dari hidrosefalus akut. Kadangkala biopsy mening atau parenkim untuk diagnosis definitif dari infeksi viral dibutuhkan. Monitoring tekanan intrakranial, dibutuhkan untuk beberapa kasus ensefalitis, biasanya dilakukan di tempat tidur.

Medikasi(2)

Kontrol simptomatik dengan antipiretik, analgetik dan anti emetic biasanya itu semua yang dibutuhkan dalam management dari meningitis viral yang tidak komplikasi.Keputusan untuk memulai terapi antibakterial untuk kemungkinan meningitis bakteri adalah penting; terapi antebakterial empiris untuk kemungkinan patogen harus dipertimbangkan dalam konteks keadaan klinis. Asiklovir harus digunakan pada kasus dengan kecurigaan HSV (pasien dengan lesi herpetic), dan biasanya digunakan secara empiris pada kasus yang lebih berat yang komplikasinya encephalitis atau sepsis. Agen Antiemetik: Agen ini digunakan dengan luas untuk mencegah mual dan muntah.

- Ondansetron (Zofran) Antagonis selektif 5-HT3-receptor yang menghentikan serotonin di perifer dan sentral, Mempunyai efikasi pada pasien yang tidak berespon baikterhadap anti emetik lain. Dewasa: 4-8 mg IV q8h/q12h. Pediatrik: 0.1 mg/kg IV lambat maximum 4 mg/dosis; dapat diulang q12h

- Droperidol (Inapsine): Agen neuroleptik yang mengurangi muntah dengan menghentikan stimulasi dopamine dari zona pemicu kemoreseptor. Juga mempunyai kandungan antipsikotik dan sedative. Dewasa: 2.5-5 mg IV/IM q4-6 prn. Pediatrik: 6 bulan: 0.05-0.06 mg/kg/dose IV/IM q4-6 prn

Agen Antiviral: Terapi anti enteroviral masih dibawah investigasi untuk meningitis viral dan dapat segera tersedia. Regimen anti HIV dan anti tuberculosis tidak dibicarakan disini, tetapi sebaiknya digunakan jika infeksi ini dengan kuat mendukung secara klinis atau telah dikonfirmasi dengan pengujian. Terapi empiris dapat dihentikan ketika penyebab meningitis viral telah tegak dan meningitis bakterial telah disingkirkan- Acyclovir (Zovirax): Untuk diberikan secepatnya ketika diagnosis herpetic

meningoencephalitis dicurigai. Menghambat aktivitas untuk kedua HSV-1 and HSV-2. Dewasa: 30 mg/kg/d IV dibagi q8h for 10-14 hari. Pediatrik: 30 mg/kg/d IV dibagi q8h untuk 10 hari.

MENINGITIS JAMUR

Terapi yang direkomendasikan pada pengobatan meningitis jamurOrganisme Obat antifungalCryptococcus neoformans Amfoterisin B IV 0.3 mg/kg/hariPasien Non-AIDS plus

Flucytosine 150 mg/kg/hari Untuk 6 minggu

atauAmfoterisin B 0.4-0.6 mg/kg/hari

Pasien AIDS Amfoterisin B IV (0,5-0,8 mg/kg/hari)Untuk total dosis 1-1,5 g diikuti olehTerapi supresif kronik denganFluconazole (200mg/hari)

Coccidioides immites Amfoterisin B IV 0,4-0,6 mg/kg/hariPlus

Amfoterisin B Intraventricular 0,25-0,75 mg tiga kali seminggu

Histoplasma capsulatum Amfoterisin B IV untuk total dosis35 mg/kg digunakan selama 6-12 minggu

Amfoterisin B Amfoterisin B diberikan tiap hari intravena dengan dosis 0,5 mg/Kg, diberikan enam

sampai sepuluhminggu, tergantung dari perbaikan klinis dan kembalinya cairan cerebrospinal ke arahnormal. Amfoterisin B dapat diberikan dengan 5-flurocytosine 150 mg/Kg per hari(dalam empat dosis). Kombinasi ini memberikan hasil yang baik

KomplikasiSekuelae jangka panjang didapat pada 30% penderita dan bervariasi tergantung etiologi, usia penderita, gejala klinis dan terapi. Pemantauan ketat berskala jangka panjang sangat penting untuk mendeteksi sekuelae.Sekuelae pada SSP meliputi tuli, buta kortikal, hemiparesis,

quadriparesis, hipertonia otot, ataxia, kejang kompleks, retardasi motorik, kesulitan belajar, hidrocephalus non-komunikan, atropi serebral.

Gangguan pendengaran terjadi pada 20-30% anak. Pemberian dini dexamethasone dapat mengurangi komplikasi audiologis pada HIB meningitis. Gangguan pendengaran berat dapat menganggu perkembangan bicara sehingga evaluasi audiologis rutin dan pemantauan perkembangan dilakukan tiap kali kunjungan ke petugas kesehatan. Jika ditemukan sekuelae motorik maka perlu dilakukan terapi fisik, okupasional, rehabilitasi untuk menghindari kerusakan di kemudian hari dan mengoptimalkan fungsi motorik.

PrognosisPenderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau mental atau meninggal tergantung :

a. umur penderita. b. Jenis kuman penyebab c. Berat ringan infeksi d. Lama sakit sebelum mendapat pengobatan e. Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan f. Adanya dan penanganan penyakit.

PencegahanPencegahan dibagi 2 cara yaitu dengan kemoprofilaksis dan imunisasi.*Kemoprofilaksis untuk N.meningitidis meningitis

Semua individu yang tinggal serumah dan petugas kesehatan yang kontak dengan penderita perlu diberi kemoprofilaksis. Karena peningkatan resistensi terhadap sulfonamid maka obat pilihannya adalah rifampin, ceftriaxone, ciprofloxacin. Sulfonamid digunakan sebagai profilaksis pada keadaan tertentu di mana patogen tersebut masih sensitif. Bahkan setelah kemoprofilaksis adekuat, kasus sekunder dapat terjadi sehingga orang yang kontak dengan penderita harus segera mencari pertolongan medik saat timbul gejala pertama kali. Dosis rifampin 600 mg peroral tiap 12 jam selama 2 hari.

* Kemoprofilaksis untuk HIB meningitisRifampin dengan dosis 20 mg/kg/hari untuk 4 hari dianjurkan kepada individu yang

kontak dengan penderita HIB meningitis. Jika anak usia 4 tahun atau lebih muda kontak dengan penderita maka anak tersebut harus diberi profilaksis tanpa memedulikan status imunisasinya. Yang dimaksud dengan ‘kontak’ adalah seseorang yang tinggal pada rumah yang sama dengan penderita atau seseorang yang telah menghabiskan 4 jam atau lebih waktunya per hari dengan penderita tersebut selama 5-7 hari sebelum diagnosis ditegakkan.Jika 2 atau lebih kasus HIB meningitis terjadi pada anak yang mendatangi tempat pelayanan kesehatan maka petugas kesehatan dan anak-anak lain perlu diberi profilaksis.

* ImunisasiImunisasi massal di seluruh dunia terhadap infeksi HIB telah memberikan penurunan

dramatis terhadap insidensi meningitis. FDA (Food and Drug Administration) telah meluncurkan vaksin konjugasi pneumococcal yang pertama (Prevnar) pada April 2000. Semua bayi dianjurkan untuk menerima imunisasi yang mengandung antigen dari 7 subtipe pneumococcal.

Vaksin quadrivalent meningococcal dapat diberikan bersama kemoprofilaksis saat adanya wabah. Vaksin quadrivalent yang mengandung antigen subgrup A, C, Y, W-135 dianjurkan untuk kelompok resiko tinggi termasuk penderita dengan imunodefisiensi, penderita dengan asplenia anatomik atau fungsional, defisiensi komponen terminal komplemen. Vaksin ini terdiri dari 50 mcg polisakarida bakteri yang telah dimurnikan. The Advisory Committee on Imunization Practices (ACIP) menganjurkan penggunaan vaksin ini untuk siswa sekolah yang tinggal di asrama-asrama.

Memahami dan menjelaskan tentang Lumbal PungsiDefinisi Lumbal Pungsi

Pengambilan cairan serebrospinal dapat dilakukan dengan cara lumbal punksi, sisternal punksi atau lateral cervical punksi. lumbal punksi merupakan prosedur neuro diagnostik yang paling sering dilakukan, sedangkan sisternal punksi dan lateral hanya dilakukan oleh orang yang benar-benar ahli.Teknik Lumbal PungsiPersiapan Lumbal Punksi:

1. Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan lumbal punksi

2. Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan pasien/keluarga pasien terutama pada lumbal punksi dengan resiko tinggi

Alat dan Bahan- Sarung tangan steril- Duk lubang- Kassa steril, kapas dan plester- Jarum pungsi lumbal no. 20 dan 22 beserta stylet- Antiseptic: povidon iodine dan alcohol 70%- Tabung reskasi untuk menampung cairan serebrospinal

Teknik Lumbal Punksi:1. Pasien diletakkan pada pinggir tempat tidur, dalam posisi lateral decubitus

dengan leher, punggung, pinggul dan tumit lemas. Boleh diberikan bantal tipis dibawah kepala atau lutut. Pasien diposisikan tidur lateral pada ujung tempat tidur dengan lutut ditarik ke abdomen. Catatan : bila pasiennya obesitas, bisa mengambil posisi duduk di atas kursi, dengan kursi dibalikan dan kepala disandarkan pada tempat sandarannya.

2. Tempat melakukan pungsi adalah pada kolumna vetebralis setinggi L 3-4, yaitu setinggi crista iliaca. Bila tidak berhasil dapat dicoba lagi intervertebrale ke atas atau ke bawah. Pada bayi dan anak setinggi intervertebrale L4-5

3. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipungsi4. Dapat diberikan anasthesi lokal lidocain HCL

5. Gunakan sarung tangan steril dan lakukan punksi, masukkan jarum tegak lurus dengan ujung jarum yang mirip menghadap ke atas. Bila telah dirasakan menembus jaringan meningen penusukan dihentikan, kemudian jarum diputar dengan bagian pinggir yang miring menghadap ke kepala.

6. Dilakukan pemeriksaan tekanan dengan manometer dan test Queckenstedt bila diperlukan. Kemudian ambil sampel untuk pemeriksaan jumlah danjeni sel, kadar gula, protein, kultur baktri dan sebagainya.

Indikasi Lumbal Pungsi1. Untuk mengetahui tekanan dan mengambil sampel untuk pemeriksan sel, kimia

dan bakteriologi2. Untuk membantu pengobatan melalui spinal, pemberian antibiotika, anti tumor

dan spinal anastesi3. Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan udara pada

pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografiKontra Indikasi Lumbal Pungsi1. Adanya peninggian tekanan intra kranial dengan tanda-tanda nyeri kepala,

muntah dan papil edema2. Penyakit kardiopulmonal yang berat3. Ada infeksi lokal pada tempat Lumbal Punksi

Efek samping Lumbal Pungsi1. Sakit kepala

Biasanya dirasakan segera sesudah lumbal punksi, ini timbul karena pengurangan cairan serebrospinal

2. Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot3. Infeksi4. Herniasi5. Ultrakranial subdural hematom6. Hematom dengan penekanan pada radiks7. Tumor epidermoid intraspinal

Manfaat Lumbal Pungsi1. Pemeriksaan cairan serebrospinal2. Mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospina3. Menentukan ada tidaknya darah pd cairan serebrospinal4. Mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal5. Memberikan antibiotic intrathekal ke dlm kanalis spinal terutama kasus infeksi.

Memahami dan menjelaskan haji

A. Definisi HajiSecara etimologis, haji berarti pergi menuju tempat yang diagungkan. Secara terminologis berarti beribadah kepada Allah dengan melaksanakan manasik haji, yaitu perbuatan tertentu yang dilakukan pada waktu dan tempat tertentu dengan cara yang tertentu pula. Definisi ini disepakati oleh seluruh mazhab.

B. Hukum dan Dalilnya

Hukum haji adalah fardhu ‘ain, wajib bagi setiap muslim yang mampu, wajibnya sekali seumur hidup. Haji merupakan bagian dari rukun Islam. Mengenai wajibnya haji telah disebutkan dalam Al Qur’an, As Sunnah dan ijma’ (kesepakatan para ulama).1. Dalil Al Qur’an

Allah Ta’ala berfirman,�م�ين� ع�ال ال ع�ن� �ي� غ�ن �ه� الل �ن� ف�إ �ف�ر� ك و�م�ن �يال� ب س� ه� �ي �ل إ �ط�اع� ت اس م�ن� ت� �ي ب ال ح�ج$ �اس� الن ع�ل�ى �ه� �ل و�ل

“Mengerjakan haji adalah kewajiban manusia terhadap Allah, yaitu (bagi) orang yang sanggup mengadakan perjalanan ke Baitullah. Barangsiapa mengingkari (kewajiban haji), maka sesungguhnya Allah Maha Kaya (tidak memerlukan sesuatu) dari semesta alam.” (QS. Ali Imron: 97). Ayat ini adalah dalil tentang wajibnya haji. Kalimat dalam ayat tersebut menggunakan kalimat perintah yang berarti wajib. Kewajiban ini dikuatkan lagi pada akhir ayat (yang artinya), “Barangsiapa mengingkari (kewajiban haji), maka sesungguhnya Allah Maha Kaya (tidak memerlukan sesuatu) dari semesta alam”. Di sini, Allah menjadikan lawan dari kewajiban dengan kekufuran. Artinya, meninggalkan haji bukanlah perilaku muslim, namun perilaku non muslim.

2. Dalil As SunnahDari Ibnu ‘Umar, Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda, ، �ة� الص�ال � �ق�ام و�إ ، �ه� الل س.ول. ر� م.ح�م�د�ا �ن� و�أ �ه. الل � �ال إ �ه� �ل إ � ال �ن أ ه�اد�ة� ش� خ�مس9 ع�ل�ى �م. ال �س اإل �ى� .ن ب

م�ض�ان� ر� � و�ص�وم ، ح�ج@ و�ال ، �اة� ك الز� �اء� �يت و�إ“Islam dibangun di atas lima perkara: bersaksi tidak ada sesembahan yang berhak disembah selain Allah dan mengaku Muhammad adalah utusan-Nya, mendirikan shalat, menunaikan zakat, berhaji dan berpuasa di bulan Ramadhan.” (HR. Bukhari no. 8 dan Muslim no. 16). Hadits ini menunjukkan bahwa haji adalah bagian dari rukun Islam. Ini berarti menunjukkan wajibnya.Dari Abu Hurairah, ia berkata,« .« �ه� الل س.ول� ر� �ا ي 9 ع�ام .ل� �ك أ Eج.ل ر� ف�ق�ال� ف�ح.ج$وا ح�ج� ال .م. ك �ي ع�ل �ه. الل ف�ر�ض� ق�د �اس. الن $ه�ا ي

� أ « - �ت - ب �و�ج� ل �ع�م ن ق.لت. �و ل وسلم عليه الله صلى �ه� الل س.ول. ر� ف�ق�ال� �ا �ث �ال ث �ه�ا ق�ال �ى ح�ت ك�ت� ف�س�

.م �ط�عت ت اس �م�ا و�ل“Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam pernah berkhutbah di tengah-tengah kami. Beliau bersabda, “Wahai sekalian manusia, Allah telah mewajibkan haji bagi kalian, maka berhajilah.” Lantas ada yang bertanya, “Wahai Rasulullah, apakah setiap tahun (kami mesti berhaji)?” Beliau lantas diam, sampai orang tadi bertanya hingga tiga kali. Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam lantas bersabda, “Seandainya aku mengatakan ‘iya’, maka tentu haji akan diwajibkan bagi kalian setiap tahun, dan belum tentu kalian sanggup.” (HR. Muslim no. 1337). Sungguh banyak sekali hadits yang menyebutkan wajibnya haji hingga mencapai derajat mutawatir (jalur yang amat banyak) sehingga kita dapat memastikan hukum haji itu wajib.

3. Dalil Ijma’ (Konsensus Ulama)Para ulama pun sepakat bahwa hukum haji itu wajib sekali seumur hidup bagi yang mampu. Bahkan kewajiban haji termasuk perkara al ma’lum minad diini bidh dhoruroh (dengan sendirinya sudah diketahui wajibnya) dan yang mengingkari kewajibannya dinyatakan  kafir.

C. Syarat Wajib HajiSyarat wajib haji adalah syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh seseorang sehingga dia diwajibkan untuk melaksanakan haji, dan barang siapa yang tidak memenuhi salah satu

dari syarat-syarat tersebut, maka dia belum wajib menunaikan haji. Adapun syarat wajib haji adalah sebagai berikut :

1. Islam2. Berakal3. Baligh4. Merdeka5. Mampu

D. Rukun HajiJika salah satu dari rukun ini tidak ada, maka haji yang dilakukan tidak sah.1. Rukun pertama: Ihram

Yang dimaksud dengan ihram adalah niatan untuk masuk dalam manasik haji. Siapa yang meninggalkan niat ini, hajinya tidak sah. Dalilnya adalah sabda Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam,

�و�ى ن م�ا امر�ئ9 .ل@ �ك ل �م�ا �ن و�إ ، �ات� @ي �الن ب �عم�ال. األ �م�ا �ن إ“Sesungguhnya setiap amalan tergantung pada niat dan setiap orang akan mendapatkan apa yang ia niatkan.” (HR. Bukhari no. 1 dan Muslim no. 1907)

Wajib ihram mencakup:1. Ihram dari miqot.2. Tidak memakai pakaian berjahit (yang menunjukkan lekuk badan atau anggota tubuh).

Laki-laki tidak diperkenankan memakai baju, jubah, mantel, imamah, penutup kepala, khuf atau sepatu (kecuali jika tidak mendapati khuf). Wanita tidak diperkenankan memakai niqob (penutup wajah) dan sarung tangan.

3. Bertalbiyah.

Sunnah ihram:1. Mandi.2. Memakai wewangian di badan.3. Memotong bulu kemaluan, bulu ketiak, memendekkan kumis, memotong kuku sehingga

dalam keadaan ihram tidak perlu membersihkan hal-hal tadi, apalagi itu terlarang saat ihram.

4. Memakai izar (sarung) dan rida’ (kain atasan) yang berwarna putih bersih dan memakai sandal. Sedangkan wanita memakai pakaian apa saja yang ia sukai, tidak mesti warna tertentu, asalkan tidak menyerupai pakaian pria dan tidak menimbulkan fitnah.

5. Berniat ihram setelah shalat.6. Memperbanyak bacaan talbiyah.7. Mengucapkan niat haji atau umroh atau kedua-duanya, sebaiknya dilakukan setelah

shalat, setelah berniat untuk manasik. Namun jika berniat ketika telah naik kendaraan, maka itu juga boleh sebelum sampai di miqot. Jika telah sampai miqot namun belum berniat, berarti dianggap telah melewati miqot tanpa berihram.

Lafazh talbiyah: . . . �ك� ل ك� ر�ي �ش� ال و�الم.لك. ل�ك� @عم�ة� و�الن الح�مد� �ن� إ ك� �ي �ب ل �ك� ل ك� ر�ي ش� ال� ك� �ي �ب ل ك� �ي �ب ل �ه.م� الل ك� �ي �ب ل

“Labbaik Allahumma labbaik. Labbaik laa syariika laka labbaik. Innalhamda wan ni’mata, laka wal mulk, laa syariika lak”. (Aku menjawab panggilan-Mu ya Allah, aku menjawab panggilan-Mu, aku menjawab panggilan-Mu, tiada sekutu bagi-Mu, aku menjawab panggilan-Mu. Sesungguhnya segala pujian, kenikmatan dan kekuasaan hanya milik-Mu, tiada sekutu bagi-Mu). Ketika bertalbiyah, laki-laki disunnahkan mengeraskan suara.

2. Rukun kedua: Wukuf di ArafahWukuf di Arafah adalah rukun haji yang paling penting. Siapa yang luput dari wukuf di Arafah, hajinya tidak sah. Ibnu Rusyd berkata, “Para ulama sepakat bahwa wukuf di Arafah adalah bagian dari rukun haji dan siapa yang luput, maka harus ada haji pengganti (di tahun yang lain).” Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda,

ف�ة. ع�ر� ح�ج$ الHaji adalah wukuf di Arafah.” (HR. An Nasai no. 3016, Tirmidzi no. 889, Ibnu Majah no. 3015. Syaikh Al Albani mengatakan bahwa hadits ini shahih).

Yang dimaksud wukuf adalah hadir dan berada di daerah mana saja di Arafah, walaupun dalam keadaan tidur, sadar, berkendaraan, duduk, berbaring atau berjalan, baik pula dalam keadaan suci atau tidak suci (seperti haidh, nifas atau junub) (Fiqih Sunnah, 1: 494). Waktu dikatakan wukuf di Arafah adalah waktu mulai dari matahari tergelincir (waktu zawal) pada hari Arafah (9 Dzulhijjah) hingga waktu terbit fajar Shubuh (masuk waktu Shubuh) pada hari nahr (10 Dzulhijjah). Jika seseorang wukuf di Arafah selain waktu tersebut, wukufnya tidak sah berdasarkan kesepakatan para ulama (Al Mawsu’ah Al Fiqhiyah, 17: 49-50).

Jika seseorang wukuf di waktu mana saja dari waktu tadi, baik di sebagian siang atau malam, maka itu sudah cukup. Namun jika ia wukuf di siang hari, maka ia wajib wukuf hingga matahari telah tenggelam. Jika ia wukuf di malam hari, ia tidak punya keharusan apa-apa. Madzab Imam Syafi’i berpendapat bahwa wukuf di Arafah hingga malam adalah sunnah (Fiqih Sunnah, 1: 494).

Sayid Sabiq mengatakan, “Naik ke Jabal Rahmah dan meyakini wukuf di situ afdhol (lebih utama), itu keliru, itu bukan termasuk ajaran Rasul –shallallahu ‘alaihi wa sallam-.” (Fiqih Sunnah, 1: 495)

3. Rukun ketiga: Thowaf Ifadhoh (Thowaf Ziyaroh)Thowaf adalah mengitari Ka’bah sebanyak tujuh kali. Dalilnya adalah firman Allah Ta’ala,

�يق� ع�ت ال ت� �ي ب �ال ب �ط�و�ف.وا ي و�ل“Dan hendaklah mereka melakukan melakukan thawaf sekeliling rumah yang tua itu (Baitullah).” (QS. Al Hajj: 29)

Syarat-syarat thowaf:Berniat ketika melakukan thowaf.

1. Suci dari hadats (menurut pendapat mayoritas ulama).2. Menutup aurat karena thowaf itu seperti shalat.3. Thowaf dilakukan di dalam masjid walau jauh dari Ka’bah.4. Ka’bah berada di sebelah kiri orang yang berthowaf.5. Thowaf dilakukan sebanyak tujuh kali putaran.6. Thowaf dilakukan berturut-turut tanpa ada selang jika tidak ada hajat.7. Memulai thowaf dari Hajar Aswad.

Sunnah-sunnah ketika thowaf, yaitu:1. Ketika memulai putaran pertama mengucapkan, “Bismillah, wallahu akbar. Allahumma

iimaanan bika, wa tashdiiqon bi kitaabika, wa wafaa-an bi’ahdika, wat tibaa’an li sunnati nabiyyika Muhammad shallallahu ‘alaihi wa sallam”. Dan setiap putaran bertakbir ketika bertemu Hajar Aswad bertakbir “Allahu akbar”.

2. Menghadap Hajar Aswad ketika memulai thowaf dan mengangkat tangan sambil bertakbir ketika menghadap Hajar Aswad.

3. Memulai thowaf dari dekat dengan Hajar Aswad dari arah rukun Yamani. Memulai thowaf dari Hajar Aswad itu wajib. Namun memulainya dengan seluruh badan dari Hajar Aswad tidaklah wajib.

4. Istilam (mengusap) dan mencium Hajar Aswad ketika memulai thowaf dan pada setiap putaran. Cara istilam adalah meletakkan tangan pada Hajar Aswad dan menempelkan mulut pada tangannya dan menciumnya.

5. Roml, yaitu berjalan cepat dengan langkah kaki yang pendek. Roml ini disunnahkan bagi laki-laki, tidak bagi perempuan. Roml dilakukan ketika thowaf qudum (kedatangan) atau thowaf umroh pada tiga putaran pertama.

6. Idh-tibaa’, yaitu membuka pundak sebelah kanan. Hal ini dilakukan pada thowaf qudum (kedatangan) atau thowaf umroh dan dilakukan oleh laki-laki saja, tidak pada perempuan.

7. Istilam (mengusap) rukun Yamani. Rukun Yamani tidak perlu dicium dan tidak perlu sujud di hadapannya. Adapun selain Hajar Aswad dan Rukun Yamani, maka tidak disunnahkan untuk diusap.

8. Berdo’a di antara Hajar Aswad dan Rukun Yamani. Dari ‘Abdullah bin As Saaib, ia berkata, “Aku pernah mendengar Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam berkata di antara dua rukun: Robbanaa aatina fid dunya hasanah wa fil aakhirooti hasanah, wa qinaa ‘adzaban naar (Ya Rabb kami, anugerahkanlah kepada kami kebaikan di dunia dan di akhirat, serta selamatkanlah kami dari adzab neraka).” (HR. Abu Daud no. 1892. Syaikh Al Albani mengatakan bahwa hadits ini shahih)

9. Berjalan mendekati Ka’bah bagi laki-laki dan menjauh dari Ka’bah bagi perempuan.10. Menjaga pandangan dari berbagai hal yang melalaikan.11. Berdzikir dan berdo’a secara siir (lirih).12. Membaca Al Qur’an ketika thowaf tanpa mengeraskan suara.13. Beriltizam pada Multazam. Ini dilakukan dalam rangka mencontoh Nabi shallalahu

‘alaihi wa sallam di mana beliau beriltizam dengan cara menempelkan dadanya dan pipinya yang kanan, kemudian pula kedua tangan dan telapak tangan membentang pada dinding tersebut. Ini semua dalam rangka merendahkan diri pada pemilik rumah tersebut yaitu Allah Ta’ala. Multazam juga di antara tempat terkabulnya do’a berdasarkan hadits yang derajatnya hasan. Kata Syaikh As Sadlan (Taisirul Fiqih, 347-348), “Berdo’a di multazam disunnahkan setelah selesai thowaf dan multazam terletak antara pintu Ka’bah dan Hajar Aswad.”

14. Melaksanakan shalat dua raka’at setelah thowaf di belakang maqom Ibrahim. Ketika itu setelah membaca Al Fatihah pada raka’at pertama, disunnahkan membaca surat Al Kafirun dan rakaat kedua, disunnahkan membaca surat Al Ikhlas. Ketika melaksanakan shalat ini, pundak tidak lagi dalam keadaan idh-tibaa’.

15. Minum air zam-zam dan menuangkannya di atas kepala setelah melaksanakan shalat dua raka’at sesudah thowaf.

16. Kembali mengusap Hajar Aswad sebelum menuju ke tempat sa’i

Catatan:Ulama Syafi’iyah berkata, “Jika idh-tibaa’ dan roml dilakukan saat thowaf qudum

kemudian melakukan sa’i setelah itu, maka idh-tibaa’ dan roml tidak perlu diulangi lagi dalam thowaf ifadhoh. Namun jika sa’i (haji) diakhirkan hingga thowaf ifadhoh, maka disunnahkan melakukan idh-tibaa’ dan roml ketika itu (Fiqih Sunnah, 1: 480).

Tidak ada bacaan dzikir atau do’a tertentu untuk setiap putaran saat thowaf. Sebagian jama’ah menganjurkan demikian, namun tidak ada dalil pendukung dalam hal ini, bahkan sering memberatkan.

4. Rukun keempat: Sa’i

Sa’i adalah berjalan antara Shofa dan Marwah dalam rangka ibadah. Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam bersabda,

عى� الس� .م. ك �ي ع�ل �ب� �ت ك �ه� الل �ن� إ ع�وا اس“Lakukanlah sa’i karena Allah mewajibkan kepada kalian untuk melakukannya.” (HR. Ahmad 6: 421. Syaikh Syu’aib Al Arnauth mengatakan bahwa hadits tersebut hasan).

Syarat sa’i:1. Niat.2. Berurutan antara thowaf, lalu sa’i.3. Dilakukan berturut-turut antara setiap putaran. Namun jika ada sela waktu sebentar

antara putaran, maka tidak mengapa, apalagi jika benar-benar butuh.4. Menyempurnakan hingga tujuh kali putaran.5. Dilakukan setelah melakukan thowaf yang shahih.

Sunnah-sunnah sa’i:1. Ketika mendekati Shofa, mengucapkan, “Innash shofaa wal marwata min sya’airillah.

Abda-u bimaa badaa-allahu bih.”2. Berhenti sejenak di antara Shafa untuk berdo’a. Menghadap kiblat lalu mengucapkan,

“Allahu akbar, Allahu akbar, Allahu akbar. Laa ilaha illallah wahdahu laa syarika lah, lahul mulku wa lahul hamdu wa huwa ‘ala kulli syai-in qodiir. Laa ilaha illallahu wahdah, shodaqo wa’dah wa nashoro ‘abdah wa hazamal ahzaaba wahdah.” Ketika di Marwah melakukan hal yang sama.

3. Berlari kencang antara dua lampu hijau bagi laki-laki yang mampu.4. Berdo’a dengan do’a apa saja di setiap putaran, tanpa dikhususkan dengan do’a, dzikir

atau bacaan tertentu.5. Berturut-turut sa’i dilakukan setelah thowaf, tidak dilakukan dengan selang waktu yang

lama kecuali jika ada uzur yang dibenarkan.

6. TahallulTahallul, yaitu bercukur atau menggunting rambut setelah melaksanakan Sa'i.

5. TertibTertib, yaitu mengerjakan kegiatan sesuai dengan urutan dan tidak ada yang tertinggal

Wajib Haji adalah rangkaian kegiatan yang harus dilakukan dalam ibadah haji sebagai pelengkap Rukun Haji, jika salah satu dari wajib haji ini ditinggalkan, maka hajinya tetap sah, namun harus membayar dam (denda). Yang termasuk wajib haji adalah :

1. Niat Ihram, untuk haji atau umrah dari Miqat Makani, dilakukan setelah berpakaian ihram.2. Mabit (bermalam) di Muzdalifah, pada tanggal 9 Zulhijah (dalam perjalanan dari Arafah ke

Mina).3. Melontar Jumrah Aqabah, pada tanggal 10 Zulhijah yaitu dengan cara melontarkan tujuh

butir kerikil berturut-turut dengan mengangkat tangan pada setiap melempar kerikil sambil berucap, “Allahu Akbar, Allahummaj ‘alhu hajjan mabruran wa zanban magfura(n)”. Setiap kerikil harus mengenai ke dalam jumrah jurang besar tempat jumrah.

4. Mabit di Mina, pada hari Tasyrik (tanggal 11, 12 dan 13 Zulhijah). 5. Melontar Jumrah Ula, Wustha dan Aqabah, pada hari Tasyrik (tanggal 11, 12 dan 13

Zulhijah).6. Tawaf Wada', yaitu melakukan tawaf perpisahan sebelum meninggalkan kota Mekah.7. Meninggalkan perbuatan yang dilarang saat ihram.

Sumber :

1. Baehr M, Frotscher M. 2010. Diagnosis Topik Neurologi DUUS. Jakarta: EGC.2. Sherwood L. 2002. Fisiologi Manusia: dari sel ke sistem. Jakarta: EGC3. Price S. 2004. Patofisiologi. Jakarta: EGC.