Abiyya Farah Putri1102013003

A-8

TUGAS MANDIRI

SKENARIO 1 GIT : NYERI ULU HATI

LI 1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Pencernaan Atas

1.1 Makroskopis Anatomi Saluran Pencernaan Atas- Persarafan pada lambung

Persarafan ini termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari plexus coeliacus dan serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra.

Truncus vagalis anterior yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus vagus sinistra, memasuki abdomen pada permukaan anterior oesophagus. Truncus, yang mungkin tunggal atau multipel, kemudian terbagi menjadi cabang-cabang yang menyarafi permukaan anterior gaster. Sebuah cabang hepaticus yang besar berjalan ke atas menuju hepar, dan di sini membentuk ramus pyloricus yang berjalan turun ke pylorus.

Truncus vagalis posterior, yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus vagus dextra, memasuki abdomen pada permukaan posterior oesophagus. Selanjutnya truncus membentuk cabang-cabang yang menyarafi permukaan posterior gaster. Suatu cabang yang besar berjalan menuju plexus coeliacus dan plexus mesentricus superior dan kemudian didistribusikan ke usus sampai flexura coli sinistra dan ke pancreas.

Persarafan simpatis gaster membawa serabut-serabut rasa nyeri, sedangkan serabut parasimpatis nervus vagus membawa secretomotoris untuk glandulae gastricae dan serabut motoris untuk tunica muscularis gaster. Musculus sphincter pyloricus menerima serabut motoris dari sistem simpatis dan serabut inhibitor dari nervus vagus.

- Aliran darah pada lambung Suplai pembuluh darah berasal dari beberapa arteri utama yaitu:1. A.Gastrika kiri, cabang aksis coeliacus berjalan sepanjang kurvatura minor.2. A.Gastrika kanan, cabang a.hepatica, beranastomose dengan a.gastrika kiri.3. A.Gastroepiploika kanan, cabang a.gastroduodenal yang merupakan cabang a.hepatica, memperdarahi lambung yang berjalan pada kurvatura mayor.4. A.Gastroepiploika kiri, cabang a.lienalis dan beranastomosis dengan a. gastroepploika kanan.5. Pada fundus terdapat a. gastrika brevis, cabang dari arteri lienalis.

1.2 Mikroskopis Anatomi Saluran Pencernaan Atas

Peralihan Oesophagus-Gaster (Cardiac)

Merupakan segmen saluran pencernaan yang melebar, fungsi utama menambah cairan makanan, mengubahnya menjadi bubur dan melanjutkan proses pencernaan. Ada 3 daerah struktur histologis yang berbeda yaitu, corpus, fundus dan pylorus. Peralihan oesophagus dan lambung disebut oesophagus-cardia, epitel berlapis gepeng oesophagus beralih menjadi epitel selapis toraks pada cardia. Mukosa cardia terlihat berlipat-lipat disebut foveola gastrica. Didalam lamina propria terdapat kelenjar terpotong melintang (kelenjar tubulosa berkelok-kelok), dapat meluas ke dalam lamina propria oesophagus.

GasterEpitel terdiri dari sel silindris mensekresi mukus (PAS-positif). Permukaan lambung ditandai dengan lipatan

mukosa disebut rugae. Dalam lipatan terdapat invaginasi atau cekungan disebut gastric-pits atau foveolae gastrica. Di dalam mukosa terdapat kelenjar-kelenjar yang bermuara pada foveolae gastrica.

FundusMukosa diliputi epitel selapis toraks. Pada dasar faveola gastrica bermuara kelenjar fundus, kelenjar tubulosa

simpleks dan lurus. Foveolae gastrica sepertiga tebal mukosa (dangkal), sedang kelenjarnya (fundus) dua pertiga tebal mukosa, terletak dalam lamina propria.

Terbentuk oleh 7 jenis sel:a. Sel epitel permukaan (sel-sel mukus)

Epitel selapis silindris melapisi seluruh lambung dan meluas ke dalam sumur-sumur atau foveola. Epitel selapis silindris ini berawal di cardia, di sebelah epitel berlapis gepeng oesophagus, dan pada pylorus melanjutkan diri menjadi epitel usus (epitel selapis silindris). Pada tepian muka yang menghadap lumen, terdapat mikrovili gemuk dan pendek-pendek. Mukus glikoprotein netral yang disekresikan oleh sel-sel epitel permukaan membentuk lapisan tipis, melindungi mukosa terhadap asam. Tanpa adanya mukus ini, mukosa akan mengalami ulserasi.

b. Sel zimogen (Chief cell)- Sel utama, terdapat dalam jumlah besar, terutama di korpus kelenjar- Sel serosa, berwarna basofil, terdapat granula zymogen pada daerah apikal sel-Mensintesa protein, granula berisi enzim pepsinogen dalam bentuk in aktiv- Pada manusia menghasilkan o pepsin (proteolitik aktiv)

o lipase (enzim lipolitik)

c. Sel parietal (oksintik)- Terdapat pada setengah bagian atas kelenjar, jarang pada basis-Tersisip antara sel-sel mukus leher, berbentuk piramid, inti sferis ditengah, berwarna eosinofil- Menghasilkan HCl dan Gastric intrinsic factor, penting untuk absorbsi vit B 12

d. Sel mukus isthmus- Pada bagian atas kelenjar- Merupakan peralihan sel gastric pit dan bagian leher kelenjar- Sel rendah, granula mukus lebih sedikit, mensekresi mukus netral- Mungkin berasal dari mitosis “small undifferentiated cell” pada daerah leher kelenjar

e. Sel mukus leher- Pada leher kelenjar, berupa kelompokan sel maupun tunggal diantara sel parietal- Mensekresi mukus asam, kaya glikosaminoglikans, berbeda dengan mukus permukaan yang netral- Bentuk tidak teratur, inti pada basis sel, granula ovoid/sferis pada apikal sel- Terwarna kuat dengan PAS atau mucicarmine

f. Sel Argentaffin (enterochromaffin)- Terdapat pada dasar kelenjar, terselip diantara chief cell- Granula padat terdapat di basal sel- Merupakan kelenjar endokrin uniselular- Mensekresi serotonin (5 hiroksi triptamin / 5-Ht)

g. Sel APUD- Amine Precursor Uptake and Decarboxyltion cells- Mensintesa polipeptida- Dengan mikroskop elektron: granula sekresi sangat halus (100-200 nm), retikulun endoplasmik jarang dan

apparatus Golgi sedikit- Sel APUD gastro intestinal terdapat pada fundus, antrum pilorikum, duodenum, yeyunum, ileum dan colon- Mensekresi: gastrin, sekretin, kolesistokinin, glukagon and somatostatin like substance- APUD sel pada manusia:o Sel C dan M pada hipofisis (adrenokorticotropin dan melanotropin)o Sel A pulau Langerhans (glukagon)o Sel non-B pulau Langerhans (insulin)o Sel D pulau Langerhans (somatostatin)o Sel AL lambung (glukagon)o Sel G lambung (gastrin)o Sel EG usus (glukagon)o Sel S usus (sekretin)o Sel D usus (somatostatin)o Sel parafolikular tiroid (kalsitonin)

Pylorus

Merupakan 20 % dari lambung, berlanjut dengan duodenum Gastric pit lebih dalam, bercabang dan bergelung Kelenjar pilorus menyerupai kelenjar cardia Mensekresi enzim lisosom Antara sel mukus terdapat sel gastrin, yang merangsang pengeluaran asam pada kelenjar lambung

Peralihan Gaster-Duodenum

Perubahan histologis dari dinding gaster pylorus ke dinding duodenum. Tunica mucosa epitel toraks, yang pada bagian duodenum mulai terdapat sel goblet. Pada duodenum mulai terdapat tonjolan ke permukaan villus intestinal yang gemuk atau lebar dengan sel goblet dan criptus atau sumur Lieberkuhn. Pada pylorus terdapat kelenjar pylorus. Ciri khas duodenum adalah adanya kelenjar Brunner atau mucu. Tunica adventitia pada duodenum, tidak terbungkus peritoneum.

LI 2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi dan Mekanisme Saluran Pencernaan Atas

Proses Pencernaan Motilitas dari Mulut Sampai Gaster

1. Mulut

proses pertama adalah mastikasi/mengunyah yang dilakukan oleh gigi mastikasi berfungsi untuk memecah makan menjadi lebih kecil agar mudah ditelan dan untuk meningkatkan luas

permukaan makanan terkena enzim, selain itu agar merangsang kuncung kecap. mastikasi berfungsi juga untuk meningkatkan sekresi liur, lambung, pancreas, dan empedu untuk persiapan

kedatangan makanan. kelenjar liur akan melepaskan liur kedalam rongga, yang mana liur mempunyai 3 protein penting :

a) Amilase untuk pencernaan karbohidrat. suatu enzim yang memecah polisakarida menjadi disakarida

b) Mukus bersifat kental dan licin berfungsi untuk mempermudah proses menelan

c) Lisozimenzim yang melisiskan/menghancurkan bakteri tertentu dengan merusak dinding sel

liur juga berfungsi untuk perangsangan kuncup kecap, mempermudah gerakan bibir dan lidah, menjaga hygiene mulut dan gigi, mengandung dapar bikarbonat yang berfungsi untuk mencegah karies dentis dan menetralkan asam dalam makanan.

2. Faring dan Esofagus terjadi proses menelan tekanan bolus (gumpalan makanan) merangsang reseptor-reseptor tekanan faring kirim impuls aferen ke

pusat menelan di medulla batang otak secara reflex merangsang otot-otot yang berperan.

ada 2 tahap menelan :a) Tahap Orofaring

berlangsung sekitar 1 detik, mencegah bolus masuk ke jalur yang salah atau kembali lagi ke mulut posisi lidah yang menekan keras langit-langit cegah makanan kembali ke mulut uvula terangkat menutup nasofaring agar makanan tidak ke hidung elevasi trakea dan penutupan glottis oleh epiglottis cegah makanan masuk ke trakea pusat menelan hambat pusat pernafasan di batang otak

b) Tahap esophagus pusat menelan memicu gelombang peristaltic primer melalui saraf vagus mendorong makanan

menuju gaster otot-otot polos sirkular berbentuk cincin pada esophagus berkontraksi mendorong bolus kebagian depan

yang masih melemas apabila bolus besar/lengket yang tidak bisa terdorong bolus regangkan esophagus merangsang

reseptor plexus saraf instrinsik muncul gelombang peristaltic kedua yang lebih kuat dan meningkatkan sekresi liur bolus terdorong

gelombang peristaltic perlu waktu 5-9 detik untuk mendorong bolus ke ujung esophagus sfingter gastroesofagus yang tadinya selalu berkontraksi akan melemas secara reflex saat gel. peristaltic

mendorong bolus untuk memasuki gaster kemudian saat bolus masuk gaster maka sfingter gastroesofagus akan kontrasksi kembali

sekresi pada esogaus hanya sekresi mucus yang berfungsi untuk melindungi esophagus dari tepi-tepi tajam makanan dan juga untuk melindungi dinding esophagus dari asam atau enzim dari getah lambung apabila terjadi reflux lambung agar dinding tidak iritasi (heartburn).

3. Lambung setiap bolus dari esophagus yang masuk ke lambung akan merangsang saraf vagus yang akan membuat

relaksasi reseptif yaitu relaksasi reflex lambung ketika menerima makanan, ini membuat lipatan dalam lambung (rugae) lebih kecil nyaris mendatar.

pada fundus gaster terdapat sekelompok sel pemacu yang akan menghasilkan gelombang peristaltic yang akan menyebar dari fundus sampai ke sfingter pylorus.

pada fundus dan korpus lapisan ototnya tipis sehingga gel. peristalticnya lemah , sedangkan pada antrum lapisan otot lebih tebal sehingga saat mencapai antrum maka gel. kontraksinya akan jauh lebih kuat.

pencampuran makanan terjadi di antrum mencampur makanan + sekresi lambung kimus peristaltic pada antrum mendorong kimus hingga melewati sfingter pylorus dan masuk ke duodenum. saat gelombang peristaltic sampai di sfingter pylorus maka sfingter akan menutup dan proses pengosongan

lambung berhenti dan kimus yang sedang terdorong maju maka akan terpantul kembali ke antrum.

pencernaan kimiawi ada 2 di lambung :a) enzim pepsin : Protein pepton b) enzim renin : penggumpalan protein kasein

Faktor Yang Mempengaruhi Laju Pengosongan Lambung dan MotilitasFAKTOR CARA REGULASI EFEKDi Lambung :Volume Kimus Peregangan menimbulkan efek langsung pada

ekstibilitas otot polos lambung, serta bekerja Penigkatan volume meningkatan laju pengosongan lambung dan motilitas

melalui pleksus instrinsik, saraf vagus, dan gastrinDerajat Fluiditas (keenceran) Efek lansung : isi harus berbentuk cair sebelum

disalurkan ke duodenumPeningkatan fluiditas meningkatan laju pengosongan lambung

Di Duodenum :Adanya lemak, asam, hipertonisitas/peregangan

Memulai reflex enterogastrik atau memicu pelepasan enterogastron (kolesistokinin, sekretin)

Menghambat / memperlambat proses pengosongan lambung dan motilitas

Diluar Sistem Pencernaan :Emosi Mengubah keseimbangan otonom Merangsang / menghambat pengosongan

lambung dan motilitasNnyeri hebat Meningkatkan aktivitas simpatis Menghambat pengosongan lambung dan

motilitas

Fungsi Bagian – Bagian Gaster sfingter gastroesophagus mencegah reflux lambung Fundus hanya sebagai kantong gas korpus penyimpanan makanan dari esophagus antrum pencampuran makanan sfingter pylorus memberhentikan proses pengosongan lambung

Mekanisme Sekresi Asam Lambung Asam klorida disekresikan ke dalam lambung pada saat sel parietal yang terletak di mukosa lambung

terstimulasi oleh asetilkolin, histamin, dan gastrin. Asetilkolin dilepaskan dari neuron vagal postganglion dan terikat pada reseptor M3. Histamin dilepaskan dari sel mast atau enterochromaffin-like cell (ECL) dan akan terikat pada reseptor H2. Sedangkan gastrin akan dilepaskandari sel G yang terdapat pada duodenal dan antral, kemudian ia akan bekerja langsung pada reseptor sel parietal atau menstimulasi histamin dari ECL.

Selanjutnya histamin akan mengaktivasi enzim adenilat siklase untuk mengubah adenosin trifosfat (ATP) menjadi cAMP. Gastrin dan asetilkolin akan melepaskan kalsium dari intraseluler. Peningkatan jumlah cAMP dan kalsium akan mengaktivasi enzim H+/K+-ATPase yang berfungsi sebagai katalis pertukaran ion H+ intraseluler dengan ion K+ dari luminal.

Sekresi asam akan dihambat melalui penekanan stimulasi antral gastrin pada kondisi lambung yang sangat asam (pH<3,0) melalui mekanisme negatif feedback, sedangkan PGE2 akan menghambat sekresi asam yang distimulasi oleh histamin. Fungsi Normal Mukosa Lambung Sekresi Pepsin / Pepsinogen

Sel mukosa lambung mensekresikan dua macam proenzim proteolitik yaitu pepsinogen I dan pepsinogen II. Pepsin akan diaktivasi pada kondisi pH 1,8-3,5 dan diinaktivasi pada pH 4. Pepsin dapat rusak permanen pada pH 7. Sekresi pepsinogen I berbanding lurus dengan laju sekresi asam.

Proteksi Mukosal Terdapat beberapa mekanisme yang terjadi untuk melindungi mukosa saluran cerna dari substansi berbahaya

yang dapat mengakibatkan terjadinya pengikisan lapisan mukosa tersebut, yaitu: a) Sekresi mukus

Mukus berfungsi sebagai lapisan lubrikan antara mukosa dengan isi dalam saluran cerna dengan cara melindungi sel-sel dibawahnya. Dibentuk pula mukus-gel atau lapisan yang tak bercampur untuk mencegah difusi balik ion H+.

b) Sekresi bikarbonat Bikarbonat akan disekresikan oleh sel parietal pada permukaan lambung dan duodenal, pankreas dan sistem empedu. Kemudian ia akan terperangkap dalam lapisan mukus-gel yang memiliki gradien pH antara sel epitel mukosa dengan lumennya. Bikarbonat akan menetralkan ion H+ dan mengurangi aktivitas pepsin yang berdifusi melewati lapisan mukus-gel. Bikarbonat pankreatik akan disekresikan ke dalam proksimal duodenum ketika asam masuk ke duodenum.

c) Aliran darah mukosa Aliran darah ke mukosa sangat penting untuk menjaga integritas mukosa. Bila terjadi aliran darah yang tidak efisien akan mengakibatkan iskhemia dan menimbulkan tukak akibat stres, namun mekanismenya belum jelas.

d) Mekanisme penyembuhan luka dan pertumbuhan sel Sel epitel pada permukaan saluran cerna memiliki tingkat pemulihan yang sangat cepat apabila mengalami luka. Faktor-faktor pertumbuhan akan menstimulasi pertumbuhan berbagai tipe sel dan ikut berperan dalam penyembuhan luka. Apabila mekanisme penyembuhan luka ini terhambat maka akan mengakibatkan tukak yang parah.

e) Prostaglandin Prostaglandin E2 yang distimulasi di sel mukosa lambung dan duodenal akan menstimulasi sekresi mukus dan bikarbonat, menjaga aliran darah mukosa dan berpartisipasi dalam pertumbuhan sel-sel epitelial.

LI 3 Memahami dan Menjelaskan Biokimia Saluran Pencernaan Atas

Untuk mempelajari dan mempermudah klasifikasi, berikut ini adalah klasifikaasi enzim yang berpengaruh pada sistem pencernaan berdasarkan zat-zat makanan yang akan dicerna1. Karbohidrat

Karbohidrat merupakan sumber energi utama dalam tubuh, walaupun energi yang dihasilkan lebih kecil dibandingkan dengan energi yang dihasilkan oleh lemak dan protein, karena karbohidrat lebih mudah diceerna dan dimetabolisme oleh tubuh kita. Karbohidrat dicerna oleh tubuh dalam bentuk gula sederhana atau disebut monosakarida. Untuk pembelajaran yang lebih runtut dan sistematis, berikut adalah enzim enzim yang berperan dalam pencernaan karbohidrat berdasarkan urutan kerja.

a) Enzim ptialin (amilase mulut/amilase oral)Enzim ptialin termasuk sebagai enzim α-amilase,yaitu enzim yang memecah amilum (polisakarida) menjadi maltosa (disakarida) dan polimer kecil sakarida lainya . Enzim ini terutama dihasilkan oleh kelenjar parotis. Tetapi karena makanan berada dalam mulut tidak seberapa lama, tidak sampai 5% dari amium dapat terhidrolisis disini. Walaupun demikian, kerja ptialin dapat bertahan hingga satu jam saat makanan memasuki lambung. Manifestasi dari kerja enzim ptialin dapat dirasakan saat kita mengunya nasi atau roti dalam waktu yang lama, maka makanan tersebut kakn semakin terasa manis dan semakin manis.

b) HClHCl dalah asam lambung yang disekresikan oleh dinding lambung yang merubah pH makanan menjadi asam agar kuman-kuman yang masuk bersama makanan dapat dibunuh di dalam lambung sebelum masuk ke duodenum.

c) Enzim amilase pankreasEnzim amilase pankreas adalah enzim yangdihasilkan oleh kelenjar pankreas yang strukturnya dan fungsinya sama dengan ptialin. Enzim ini disekresikan menuju pars descenden duodenum Dengan enzim ini, polisakarida dirubah menjadi disakarida seperti maltosa, sukrosa dan laktosa. Selanjutnya perjalanan makanan karbohidrat akan dilanjutkan ke usus halus (jejenum dan illeum).

d) Enzim enzim epitel usus halusTelah disebutkan di atas bahwa karbohidrat akan diserap dalam bentuk monosakarida, sedangkan setelah melewati duodenum, karbohidrat baru berbentuk disakarida. Oleh karena itu, terdapat enzim enzim pemecah disakarida menjadi monosakarida yang dihasilkan oleh epitel usus. Nama enzim ini sesuai dengan disakarida yang akan dipecah, yaitu maltase sukrase dan laktase. Setelah menjadi monosakarida, karbohidrat langsung diserap menju darah dan ditransfer ke hati untuk di koordinasi penggunaanya.

2. LemakLemak (lipid) berperan penting dalam tubuh manusia, selain sebagai energi cadangan, lemak juga berfungsi membentuk membran sel dan menghasilkan energi yang paling besar melalui proses lipolisis dan β-oksidase. Lemak akan dicerna dalam bentuk asaam lemak. Berikut ini enzim yang berpengaruh pada pencernaan lemak.

a) Lipase gasterLipase adalah enzim pemecah lemak, di lambung dihasilkan enzim lipase gaster untuk memecah lemak, tetapi rata-rata proses ini tidak begitu berarti, karena pencampuran lemak dan enzim mutlak memerlukan ester-cholesterol yang dihasilkan oleh empedu yang disekresikan ke duodenum.

b) Lipase pankreas yang dibantu oleh cholesterol yang dihasilakan empedu.Lipase pankreas dihasilkan untuk hidrolisis lemak menjadi asam lemak, tetapi umumnya enzim bersifat hidro filik dan lemak bersifat hidrofobik sehingga tidak dapat mencampur dan bereaksi.untuk itu diperlukan ester-cholesterol yang dapat menjadi emulgator agar lemak dan ezim dapat bercampur. Setelah berhasil lemak akan diserap dan diangkut ke dalam darah. Karena lemak tidak larut air maka transportasinya memerlukan protein plasma yaitu kilomoikron, LDL (low density lipoprotein) dan HDL (high density lipoprotein).

3. ProteinProtein adalah komponen penting pertumbuhan karena sebagian besar sel terdiri dari protein. Begitupun sistem imun dan protein plasma, semuanya mutlak membutuhkan protein. Protein diabsorbsi dalam bentuk asam amino. Berikut ini adalah enzim yang mempengaruhi pencernaan protein:a) Enzim pepsinEnzim pepsin berfungsi untuk mencerna poli protein menjadi lebih sederhana, pepsin dihasilkan oleh lambung dan bekerja optimal pada pH asam (2-3) dan tidak bekerja sama sekali dalam pH di atas 5.

b) HClHCl dalam lambung membantu menesuaikan pH lambung agar pepsin dapat bekerja makasimal.

c) Tripsin, kimotripsin, dan karboksipolipeptidaseTripsin, kimotripsin dan karboksi polipeptidase dihasilkan oleh pankreas yang melanjutkan peranan pepsin dan memecah protein menjadi lebih kecil lagi. Umunya saat meninggalkan lambung, protein masih berbebentuk proteosa, pepton dan olipeptida besar,kimotripsin dan tripsin dapat memecah protein menjadi polipeptida kecil dan karboksipolopeptidase dapat menghasilkan asam amino dari ujung karboksil polipeptida.Telah disebutkan semua enzim yang mempengaruhi pencernaan karbohidrat, protein dan lemak. Selain itu terdapat juga enzim lain sepeti renin pada gaster untuk memecah susu, dan enzim karnitin pada otot untuk memasukan asam lemak bebas hasil lipolisis ke dalam mithondria untuk proses beta-oksidase.

Pencernaan juga dipengaruhi oleh hormon-hormon. Berikut adalah hormon hormon yang dapat mempengaruhi pencernaan. Hormon Terkait Pencernaan:1. GastrinGastirn diproduksi oleh sel yang disebut dengan sel G, di dinding lambung.Ketika makanan memasuki lambung, sel G memicu pelepasan gastrin dalam darah. Dengan meningkatnya gastrin dalam darah, maka lambung mengeluarkan asam lambung yang membantu memecah dan mencerna makanan. Ketika asam lambung yang diproduksi telah cukup untuk memecah makanan, kadar gastrin dalam darah akan kembali menurun. Jadi, pengaruh hormon ini dalam adalah mengatur pencernaan sebagai perangsang sekresi terus-menerus getah lambung. Gastrin juga dapat mempunyai pengaruh dan peran pada pancreas, hati, dan usus. Gastrin membantu pancreas memproduksi enzim untuk pencernaan dan membantu hati menghasilkan empedu. Gastrin juga membantu merangsang usus untuk membantu memindahkan makanan melalui saluran pencernaan.

2. Enterogastron (sekretin)Sekretin distimulus untuk produksi bubur makanan (chime) asam dalam duodenum. Pengaruh hormon ini dalam proses pencernaan yaitu merangsang pankreas untuk mengeluarkan bikarbonat, yang menetralkan bubur makanan (chime) asam dalam duodenum.

3. Cholecystokinin (CCK)Cholecystokinin (CCK) diproduksi di dinding duodenum. Hormon ini disekresi oleh sel epitel mukosa dari duodenum. Cholecystokinin juga diproduksi oleh neuron dalam sistem saraf enterik, dan secara luas dan berlimpah didistribusikan di dalam otak. Distimulus untuk produksi asam amino atau asam lemak dalam chime. Pengaruhnya untuk merangsang pancreas mengeluarkan enzim pancreas ke dalam usus halus, merangsang kantung empedu untuk berkontraksi, yang mengeluarkan empedu ke dalam usus halus.

4. GhrelinGhrelin disintesis sebagai preprohormone, lalu proteolytically diproses untuk menghasilkan suatu peptida asam amino 28. Sebuah modifikasi menarik dan unik dikenakan pada hormon selama sintesis dalam bentuk asam n-octanoic terikat ke salah satu asam amino tersebut, modifikasi ini diperlukan untuk aktivitas biologis. Sumber utama sirkulasi ghrelin adalah saluran pencernaan, terutama dari perut, tetapi juga dalam jumlah yang lebih kecil dari usus. Hipotalamus di otak adalah sumber ghrelin yang signifikan. Jumlah yang lebih kecil diproduksi di plasenta, ginjal, dan kelenjar hipofisis.

5. MotilinMotilin berpartisipasi dalam mengendalikan pola kontraksi otot polos pada saluran pencernaan atas. Motilin disekresi ke sirkulasi selama keadaan berpuasa pada interval kira-kira 100 menit. Kontrol sekresi motilin sebagian besar tidak diketahui, walaupun beberapa studi menunjukkan bahwa pH basa dalam duodenum merangsang rilis.

(Robert K Murray, 2003)

LI 4 Memahami dan Menjelaskan Sindrom Dispepsia

4.1 Definisi Sindrom Dispepsia

Definisi dispepsia sampai saat ini disepakati oleh para pakar dibidang gastroenterologi adalah kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom) rasa tidak nyaman atau nyeri yang dirasakan di daerah abdomen bagian atas yang disertai dengan keluhan lain yaitu perasaan panas di dada dan perut, regurgitas, kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah dan banyak mengeluarkan gas asam dari mulut.2 Sindroma dispepsia ini biasanya diderita selama beberapa minggu /bulan yang sifatnya hilang timbul atau terus-menerus

(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20335/4/Chapter%20II.pdf)

4.2 Etiologi Sindrom Dispepsia

Etiologi sindroma dispepsi antara lain:1. Obat-obatan

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), Antibiotik (makrolides, metronidazole), Besi, KCl, Digitalis, Estrogen, Etanol (alkohol), Kortikosteroid, Levodopa, Niacin, Gemfibrozil, Narkotik, Quinidine, Theophiline

2. Idiosinkrasi makanan (intoleransi makanan)a. Alergi

Susu sapi, putih telur, kacang, makanan laut, beberapa jenis produk kedelai dan beberapa jenis buah-buahanb. Non-alergi

Produk alam: laktosa, sucrosa, galactosa, gluten, kafein, dll. Bahan kimia: monosodium glutamate (vetsin), asam benzoat, nitrit, nitrat, dll.

Perlu diingat beberapa intoleransi makanan diakibatkan oleh penyakit dasarnya, misalnya pada penyakit pankreas dan empedu tidak bisa mentoleransi makanan berlemak, jeruk dengan PH yang relatif rendah sering memprovokasi gejala pada pasien ulkus peptikum atau esophagitis.

3. Kelainan strukturala. Penyakit oesophagus

Refluks gastroesofageal dengan atau tanpa hernia Akhalasia

Obstruksi esophagus b. Penyakit gaster dan duodenum

Gastritis erosif dan hemorhagik; sering disebabkan oleh OAINS dan sakit keras (stres fisik) seperti luka bakar, sepsis, pembedahan, trauma, shock

Ulkus gaster dan duodenum Karsinoma gaster

c. Penyakit saluran empedu Kholelitiaasis dan Kholedokolitiasis Kholesistitis

d. Penyakit pankreas Pankreatitis Karsinoma pankreas

e. Penyakit usus Malabsorbsi Obstruksi intestinal intermiten Sindrom kolon iritatif Angina abdominal Karsinoma kolon

4. Penyakit metabolik / sistemika. Tuberculosis b. Gagal ginjal c. Hepatitis, sirosis hepatis, tumor hepar d. Diabetes melitius e. Hipertiroid, hipotiroid, hiperparatiroid f. Ketidakseimbangan elektrolit g. Penyakit jantung kongestif

5. Lain-laina. Penyakit jantung iskemik b. Penyakit kolagen

Dispepsia biasanya diderita sudah beberapa minggu atau bulan yang sifatnya hilang timbul atau terus menerus. Dispepsia disebabkan oleh : Menelan udara (aerofagi), Regurgitasi (alir balik, refluks) asam dari lambung, iritasi lambung (gastritis), Ulkus gastrikum atau Ulkus duodenalis, kanker lambung, peradangan kandung empedu (kolesistitis), intoleransi laktosa (ketidakmampuan mencerna susu dan produknya), kelainan gerakan usus, pengeluaran asam lambung berlebih pertahanan dinding lambung yang lemah, infeksi Helicobacter pylori ( sejenis bakteri yang hidup di dalam lambung, dalam jumlah kecil ) ketika asam lambung yang dihasilkan keluar lebih banyak kemudian pertahanan dinding lambung menjadi lemah, bakteri ini bisa bertambah banyak jumlahnya, apalagi disertai kebersihan makanan yang kurang, gangguan gerakan saluran cerna dan strees psikologis.

4.3 Klasifikasi Sindrom Dispepsia

Penyebab dispepsia pada anak-anak adalah memberi makan terlalu banyak atau susu kaleng yang tidak cocok. Namun kadang-kadang dapat pula timbul karena penyakit, misalnya tukak lambung. Penyebab timbulnya gejala dispepsia sangat banyak sehingga diklasifikasikan berdasarkan ada tidaknya penyebab dispepsia yaitu :

Dispepsia Organik Dispepsia organik adalah Dispepsia yang telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya. Dispepsia organik jarang ditemukan pada usia muda, tetapi banyak ditemukan pada usia lebih dari 40 tahun.Dispepsia organik dapat digolongkan menjadi :

a. Dispepsia Tukak Keluhan penderita yang sering diajukan ialah rasa nyeri ulu hati. Berkurang atau bertambahnya rasa nyeri ada hubungannya dengan makanan. Hanya dengan pemeriksaan endoskopi dan radiologi dapat menentukan adanya tukak di lambung atau duodenum.

b. Refluks Gastroesofageal Gejala yang klasik dari refluks gastroesofageal, yaitu rasa panas di dada dan regurgitasi asam terutama setelah makan.

c. Ulkus Peptik Ulkus peptik dapat terjadi di esophagus, lambung, duodenum atau pada divertikulum meckel ileum. Ulkus peptikum timbul akibat kerja getah lambung yang asam terhadap epitel yang rentan.

Penyebab yang tepat masih belum dapat dipastikan. Beberapa kelainan fisiologis yang timbul pada ulkus duodenum : - Jumlah sel parietal dan chief cells bertambah dengan produksi asam yang makin banyak. - Peningkatan kepekaan sel parietal terhadap stimulasi gastrin.

- Peningkatan respon gastrin terhadap makanan - Penurunan hambatan pelepasan gastrin dari mukosa antrum setelah pengasaman isi lambung. - Pengosongan lambung yang lebih cepat dengan berkurangnya hambatan pengosongan akibat masuknya asam ke duodenum.

Menurunnya resistensi mukosa duodenum terhadap asam lambung dan pepsin dapat berperan penting. Insiden ulkus peptik meningkat pada kegagalan ginjal kronik. Ulkus juga dapat berkaitan dengan hiperparatiroidisme, sirosis, penyakit paru dan jantung. Kortikosteroid meningkatkan resiko ulkus peptik dan perdarahan saluran pencernaan. Faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya ulkus peptik antara lain merokok, golongan darah O, penyakit hati kronik, penyakit paru kronik dan pankreatitis kronik. Gastritis atrofik kronik, refluks empedu dan golongan darah A merupakan predisposisi untuk ulkus lambung.

d. Penyakit Saluran Empedu Sindroma dispepsia ini biasa ditemukan pada penyakit saluran empedu. Rasa nyeri dimulai dari perut kanan atas atau di ulu hati yang menjalar ke punggung dan bahu kanan.

e. Karsinoma Karsinoma dari saluran makan (esophagus, lambung, pancreas dan kolon) sering menimbulkan keluhan sindrom dispepsia. Keluhan yang sering diajukan yaitu rasa nyeri perut. Keluhan bertambah berkaitan dengan makanan, anoreksia dan berat badan menurun.

f. Pankreatitis Rasa nyeri timbul mendadak yang menjalar ke punggung. Perut terasa makin tegang dan kembung.

g. Dispepsia pada sindrom malabsorbsi Pada penderita ini di samping mempunyai keluhan rasa nyeri perut, nausea, sering flatus, kembung, keluhan utama lainnya ialah timbulnya diare yang berlendir.

h. Dispepsia akibat obat-obatan

Banyak macam obat yang dapat menimbulkan rasa sakit atau tidak enak di daerah ulu hati tanpa atau disertai rasa mual dan muntah, misalnya obat golongan NSAIDs, teofilin, digitalis, antibiotik oral (terutama ampisilin, eritromisin dan dll).

i. Gangguan Metabolisme Diabetes Mellitus dengan neuropati sering timbul komplikasi pengosongan lambung yang lambat sehingga timbul keluhan nausea, vomitus, perasaan lekas kenyang. Hipertiroid mungkin menimbulkan keluhan rasa nyeri di perut dan vomitus, sedangkan hipotiroid menyebabkan timbulnya hipomotilitas lambung.

j. Dispepsia akibat infeksi bakteri Helicobacter pylori Helicobacter pylori adalah sejenis kuman yang terdapat dalam lambung dan berkaitan dengan keganasan lambung. Hal penting dari Helicobacter pylori adalah sifatnya menetap seumur hidup, selalu aktif dan dapat menular bila tidak dieradikasi. Helicobacter ini diyakini merusak mekanisme pertahanan pejamu dan merusak jaringan. Helicobacter pylori dapat merangsang kelenjar mukosa lambung untuk lebih aktif menghasilkan gastrin sehingga terjadi hipergastrinemia

Dispepsia Fungsional Dispepsia fungsional dapat dijelaskan sebagai keluhan dispepsia yang telah berlangsung dalam beberapa minggu tanpa didapatkan kelainan atau gangguan struktural/organik/metabolik berdasarkan pemeriksaan klinik, laboratorium, radiology dan endoskopi. Dalam konsensus Roma II, dispepsia fungsional didefinisikan sebagai dispepsia yang berlangsung sebagai berikut : sedikitnya terjadi dalam 12 minggu, tidak harus berurutan dalam rentang waktu 12 minggu terakhir, terus menerus atau kambuh (perasaan sakit atau ketidaknyamanan) yang berpusat di perut bagian atas dan tidak ditemukan atau bukan kelainan organik (pada pemeriksaan endoskopi) yang mungkin menerangkan gejala-gejalanya.Gambaran klinis dari dispepsia fungsional adalah riwayat kronik, gejala yang berubah-ubah, riwayat gangguan psikiatrik, nyeri yang tidak responsive dengan obat-obatan dan dapat juga ditunjukkan letaknya oleh pasien, dimana secara klinis pasien tampak sehat. Beberapa hal yang dianggap menyebabkan dispepsia fungsional antara lain :

a. Sekresi Asam Lambung Kasus dengan dispepsia fungsional, umumnya mempunyai tingkat sekresi asam lambung baik sekresi basal maupun dengan stimulasi pentagastrin dapat dijumpai kadarnya meninggi, normal atau hiposekresi.

b. Dismotilitas Gastrointestinal Yaitu perlambatan dari masa pengosongan lambung dan gangguan motilitas lain. Pada berbagai studi dilaporkan dispepsia fungsional terjadi perlambatan pengosongan lambung dan hipomotilitas antrum hingga 50% kasus.

c. Diet dan Faktor Lingkungan Intoleransi makanan dilaporkan lebih sering terjadi pada kasus dispepsia fungsional. Dengan melihat, mencium bau atau membayangkan sesuatu makanan saja sudah terbentuk asam lambung yang banyak mengandung HCL dan pepsin. Hal ini terjadi karena faktor nervus vagus, dimana ada hubungannya dengan faal saluran cerna pada proses pencernaan. Nervus vagus tidak hanya merangsang sel parietal secara langsung tetapi efek dari antral gastrin dan rangsangan lain sel parietal.

d. Psikologik Stress akut dapat mempengaruhi fungsi gastrointestinal dan mencetuskan keluhan pada orang sehat. Dilaporkan adanya penurunan kontraktilitas lambung yang mendahului keluhan mual setelah stimulus stress sentral.

(http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20335/4/Chapter%20II.pdf)

4.4 Patofisiologi Sindrom Dispepsia

Proses patofisiologi yang paling banyak dibicarakan dan potensial berhubungan dengan dispepsia fungsional adalah hipersekresi asam lambung, infeksi Helicobacter pylori, dismotilitas gastrointestinal, dan hipersensitivitas viseral.

1. Sekresi asam lambung. Kasus dengan dispepsia fungsional, umumnya mempunyai tingkat sekresi asam lambung yang rata-rata normal, baik sekresi basal maupun dengan stimulasi pentagastrin. Diduga adanya peningkatan sensitivitas mukosa lambung terhadap asam yang menimbulkan rasa tidak enak di perut.

2. Helicobacter pylori. Peran infeksi Helicobacter pylori pada dispepsia fungsional belum sepenuhnya dimengerti dan diterima.

3. Dismotilitas gastrointestinal. Berbagai studi melaporkan bahwa pada dispepsia fungsional terjadi perlambatan pengosongan lambung dan adanya hipomotilitas antrum. Tapi harus dimengerti bahwa proses motilitas gastrointestinal merupakan proses yang sangat kompleks, sehingga gangguan pengosongan lambuk tidak dapat mutlak mewakili hal tersebut.

4. Ambang rangsang persepsi. Dinding usus mempunyai berbagai reseptor, termasuk reseptor kimiawi, reseptor mekanik, dan nociceptor. Berdasarkan studi, tampaknya kasus dispepsia ini mempunyai hipersensitivitas viseral terhadap disetensi balon di gaster atau duodenum.

5. Disfungsi autonom. Disfungsi persarafan vagal diduga berperan dalam hipersensitivitas gastrointestinal pada kasus dispepsia fungsional. Adanya neuropati vagal juga diduga berperan dalam kegagalan relaksasi bagian proximal lambung waktu menerima makanan, sehingga menimbulkan gangguan akomodasi lambung dan rasa cepat kenyang.

6. Aktivitas mioelektrik lambung. Adanya disritmia mioelektrik lambung pada pemeriksaan elektrogastrografi dilaporkan terjadi pada beberapa kasus dispepsia fungsional, tetapi hal ini bersifat inkonsisten.

7. Hormonal. Peran hormonal belum jelas dalam patogenesis fungsional. Dilaporkan adanya penurunan kadar hormon motilin yang menyebabkan gangguan motilitas antroduodenal. Dalam beberapa percobaan, progesteron, estradiol, dan prolaktin mempengaruhi kontraktilitas otot polos dan memperlambat waktu transit gastrointestinal.

8. Diet dan faktor lingkungan. Adanya intoleransi makanan dilaporkan lebih sering terjadi pada kasus dispepsia fungsional dibandingkan kasus kontrol.

9. Psikologis. Adanya stres akut dapat mempengaruhi fungsi gastrointestinal dan mencetuskan keluhan pada orang sehat. Dilaporkan adanya penurunan kontraktilitas lambung yang mendahului keluhan mual setelah stimulus stres sentral. Korelasi antara faktor psikologis stres kehidupan, fungsi autonom, dan motilitas tetap masih kontroversial. Tidak didapatkan kepribadian yang karakteristik untuk kelompok dispepsia fungsional ini, walaupun dilaporkan dalam studi terbatas adanya kecenderungan masa kecil yang tidak bahagia, adanya sexual abuse, atau adanya gangguan psikiatrik pada kasus dispepsia fungsional.

PATOFISIOLOGI DISPEPSIAPatofisiologi dispepsia terutama dispepsia fungsional dapat terjadi karena bermacam- macam penyebab dan mekanismenya. Penyebab dan mekanismenya dapat terjadi sendiri atau kombinasinya. Pembagian dispepsia berdasarkan gejalanya, seperti tercantum diatas, adalah untuk panduan manajemen awal terutama untuk dispepsia yang tidak

terinvestigasi. Patofisiologinya yang dapat dibahas disini adalah :

1.Sekresi asam lambung dan keasaman duodenumHanya sedikit pasien dispepsia fungsional yang mempunyai hipersekresi asam lambung dari ringan sampai sedang. Beberapa pasien menunjukkan gangguan bersihan asam

dari duodenum dan meningkatnya sensitivitas terhadap asam. Pasien yang lain menunjukkan buruknya relaksasi

fundus terhadap makanan. Tetapi paparan asam yang banyak di duodenum tidak langsung berhubungan dengan gejala pada pasien dengan dispepsia fungsional.

2. Infeksi Helicobacter pyloriPrevalensi dan tingkat keparahan gejala dispepsia serta hubungannya dengan patofisiologi gastrik mungkin diperankan oleh H pylori. Walaupun penelitian epidemiologis menyimpulkan bahwa belum ada alasan yang

meyakinkan terdapat hubungan antara infeksi H pylori dan dispepsia fungsional.

Tidak seperti pada ulkus peptikum, dimana H pylori merupakan penyebab utamanya.

3.Perlambatan pengosongan lambung 25-40% pasien dispepsia fungsional mempunyai perlambatan waktu pengosongan lambung yang signifikan. Walaupun beberapa penelitian kecil gagal untuk menunjukkan hubungan antara perlambatan waktu pengosongan

lambung dengan gejala dispepsia. Sebaliknya penelitian yang besar menunjukkan adanya perlambatan waktu pengosongan lambung dengan perasaan perut penuh setelah makan, mual dan muntah.

4.Gangguan akomodasi lambungGangguan lambung proksimal untuk relaksasi saat makanan memasuki lambung ditemukan sebanyak 40% pada pasien fungsional dispepsia yang akan menjadi transfer prematur makanan menuju lambung distal.Gangguan dari akomodasi dan maldistribusi tersebut berkorelasi dengan cepat kenyang dan penurunan berat badan.

5.Gangguan fase kontraktilitas saluran cernaGangguan fase kontraksi lambung proksimal terjadi setelah makan dan dirasakan oleh pasien sebagai dispepsia fungsional. Hubungannya memang belum jelas tetapi mungkin berkontribusi terhadap gejala pada sekelompok kecil pasien.

6.Hipersensitivitas lambungHiperalgesia terhadap distensi lambung berkorelasi dengan nyeri abdomen post prandial, bersendawa dan penurunan berat badan. Walaupun disfungsi level neurologis yang terlibat dalam hipersensitivitas lambung masih belum jelas.

7.Disritmia mioelektrikal dan dismotilitas antro-duodenalPenelitian tentang manometrik menunjukkan bahwa hipomotilitas antrum terdapat pada sebagian besar pasien dispepsia fungsional tetapi hubungannya tidak terlalu kuat dengan gejala spesifiknya. Aktivitas abnormal dari mioelektrikal lambung sangat umum ditemukan pada pasien tersebut, meskipun berkorelasi dengan perlambatan pengosongan lambung tetapi tidak berkorelasi dengan gejala dispepsianya.

8. Intoleransi lipid intra duodenal Kebanyakan pasien dispepsia fungsional mengeluhkan intoleransi terhadap makanan berlemak dan dapat didemonstrasikan hipersensitivitasnya terhadap distensi lambung yang diinduksi oleh infus lemak ke dalam duodenum. Gejalanya pada umumnya adalah mual dan perut kembung.

9.Aksis otak – saluran cernaKomponen afferen dari sistem syaraf otonomik mengirimkan informasi dari reseptor sistem syaraf saluran cerna ke otak via jalur vagus dan spinal. Di dalam otak, informasi yang masuk diproses dan dimodifikasi oleh fungsi afektif dan kognitif. Kemudian otak mengembalikan informasi tersebut via jalur parasimpatik dan simpatik yang akan memodulasi fungsi akomodasi, sekresi, motilitas dan imunologis.

10. Faktor psikososial Korelasi dengan stress Korelasi dengan hidup Korelasi dengan kelainan psikiatri dan tipe kepribadian Korelasi dengan kebiasaan mencari pertolongan kesehatan

Dispepsia fungsional pasca infeksiHampir 25% pasien dispepsia fungsional melaporkan gejala akut yang mengikuti infeksi gastrointestinal

Patogenesis Salah satu infectious agent dispepsia adalah Helicobacter pylori. Sebagian besar individu yang terinfeksi tetap

asimptomatik sepanjang hidupnya dan sebagian berkembang menjadi tukak peptik atau keganasan. Pada tukak peptik/keganasan dapat terjadi perdarahan dan akhirnya kematian.

Helicobacter pylori dalam tubuh akan timbul di dalam lambung, oleh karena itu dianggap masuknya organisme ini dianggap dapat melalui air liur, muntahan atau melalui tinja. Cara penularan Helicobacter pylori masih belum diketahui secara pasti. Penularan kemungkinan melalui oral-oral, fecal-oral atau gastro-oral.

Air liur dianggap sebagai sumber penularan yang potensial, karena air liur dapat mengikuti regurgitasi atau muntah sehingga mikroorganisme lambung dapat mencapai rongga mulut. Muntahan diduga bisa menjadi sumber penularan, Galal dkk berhasil melakukan biakan dari muntahan pada sebagian subjek penelitiannya. Pada penelitian lain Parsonnet melakukan biakan pada bahan muntahan, air liur dan tinja. Hasilnya menunjukkan bahwa bahan muntahan mengandung jumlah kuman terbanyak dibandingkan dengan air liur dan tinja. Rute fekal-oral dianggap merupakan jalur utama infeksi enteric tetapi pada kenyataannya Helicobacter pylori dari sediaan tinja sulit ditemukan.

Patofisiologi Ulkus Peptikum

Obat-obatan golongan NSAID (aspirin), alcohol, garam empedu, dan obat-obatanlain yang merusak mukosa gaster, mengubah permeabilitas sawar epitel,memungkinkan difusi balik asam klorida dengan akibat kerusakan jaringan (mukosa) dankhususnya pembuluh darah. Hai ini mengakibatkan pengeluaran histamin. Histamineakan merangsang sekresi asam dan meningkatkan pepsin dari pepsinogen. Histamine iniakan mengakibatkan juga peningkatan vasodilatasi kapilerm sehingga membrane kapiler menjadi permeable terhadap protein, akibatnya sejumlah protein hilang dan mukosamenjadi adema.Peningkatan asam akan merangsang syaraf kolinergik dan syaraf simpatik.Perangsangan terhadap kolinergik akan berakibat terjadinya peningkatan motilitas sehingga menimbulkan rasa

nyeri (MK I), sedangkan rangsangan terhadap syaraf simpatik dapat mengakibatkan reflek spasme esophageal sehingga timbul regurgitasiasam Hcl yang menjadi pencetus timbulnya rasa nyeri berupa rasa panas seperti terbakar yang mengandung diagnosa (keperawatan I).

Selain itu, rangsangan terhadap syaraf sympatik juga dapat mengakibatkan terjadinya pilorospasme yang berlanjut menjadi pilorustenosis yang berakibat lanjut makanan dari gaster tidak bisa masuk ke saluran berikutnya. Oleh karena itu pada penderita ulkus peptikum setelah makan mengalamimual, anoreksia, kembung dan kadang vomitus. Resiko terjadinya kekurangan nutrisi bisa terjadi sebagai manifestasi dari gejala-gejala tersebut.Pada penderita tukak gaster mengalami peningkatan pepsin yang berasal dari pepsinogen. Pepsin menyebabkan degradasi mucus yang merupakansalah satu factor gaster. Oleh karena itu terjadilah penurunan fungsi sawar sehingga mengakibatkan penghancuran kapiler dan vena kecil. Bila hal ini terus berlanjut akan dapatmemunculkan komplikasi berupa pendarahan.Perdarahan pada ulkus peptikum bisa terjadi disetiap tempat, namun yangtersering adalah dinding bulbus duodenum bagian posterior, karena dekat denganarterigastroduodenalis atau arteri pankreatikoduodenalis. Kehilangan darah ringan dankronik dapat mengakibatkan anemi defisiensi besi. Disamping itu perdarahan juga dapatmemunculkan gejala hemateneses dan melena. Pada pendarahan akut akibat ulkus peptikum dapat mengakibatkan terjadinya kekurangan volume cairan (MK III).

Proses ulkus peptikum yang terus berlanjut, selain berakibat pendarahan dapat pula berakibat terjadinya perforasi.perforasi yang berlanjut dapat menembus organ sekitarnya,termasuk peritoneum. Bila ulkus telah sampai di peritonium dapat terjadi peritonitis akibat infasi kuman. Obstruksi merupakan salah satu komplikasi dariulkus peptikum.Obstruksi biasanya dijumpai di daerah pylorus, yang disebabkan oleh peradangan,edema, adanya pilorusplasme dan jaringan parut yang terjadi pada proses penyembuhanulkus. Akibat adanya obstruksi bisa timbul gejala anoreksia, mual, kembung dan vomitus setelah makan.

4.5 Manifestasi Klinis Sindrom DispepsiaMansjoer (2001) dalam bukunya membagi klasifikasi klinis secara praktis, didasarkan atas gejala yang

dominan, membagi dispepsia menjadi tiga tipe: 1) Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus (ulkus-like dispepsia), dengan gejala:

- Nyeri epigastrium terlokalisasi - Nyeri hilang setelah makan - Nyeri saat lapar - Nyeri episodik

2) Dispepsia dengan gejala dismotilitas (dysmotility-like dispepsia),dengan gejala: - Mudah kenyang - Perut cepat terasa penuh saat makan - Mual - Muntah - Upper abdominal bloating - Rasa tak nyaman bertambah saat makan

3) Dispepsia nonspesifik

4.6 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sindrom Dispepsia

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik dilakukan untuk menemukan adanya organomegali, tumor abdomen, ascites, untuk menyingkirkan penyakit organik.Oleh karena dispepsia ini merupakan kumpulan gejala-gejala di mana pada suatu keadaan satu gejala lebih dominan dari yang lain, sehingga para ahli membagi gejala-gejala ini dalam beberapa sub-group:1.    Dispepsia tipe refluks yaitu adanya rasa terbakar pada epigastrium, dada atau regurgitasi dengan gejala perasaan asam di mulut.2.    Dispepsia tipe dismotilitas yaitu nyeri epigastrium yang bertambah sakit setelah makan, disertai kembung, cepat kenyang , rasa penuh setelah makan, mual atau muntah, bersendawa dan banyak flatus.3.    Dispepsia tipe ulkus yaitu nyeri epigastrium yang mereda bila makan atau minum antasid dan nyeri biasanya terjadi sebelum makan dan tengah malam.4.    Dispepsia non-spesifik yaitu dispepsia yang tidak bisa digolongkan dalam satu kategori di atas

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan radiologi yaitu, OMD dengan kontras ganda, serologi Helicobacter pylori, dan urea breath test (belum tersedia di Indonesia). Endoskopi merupakan pemeriksaan baku emas, selain diagnostik sekaligus terapeutik. Pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan endoskopi adalah:

CLO (rapid urea test) Patologi anatomi (PA) Kultur mikoorganisme (MO) jaringan PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.

1. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan, setidak-tidaknya perlu diperiksa darah, urine dan tinja secara rutin. Dari hasil pemeriksaan darah bila ditemukan lekositosis berarti ada tanda tanda infeksi. Pada pemeriksaan tinja, jika tampak cair berlendir atau banyak mengandung lemak berarti kemungkinan menderita malabsorpsi. Seseorang yang diduga menderita dispepsi tukak, sebaiknya diperiksa asam lambung. Pada karsinoma saluran pencernaan perlu diperiksa pertanda tumor, misalnya dugaan karsinoma kolon perlu diperiksa CEA, dugaan kearah karsinoma pankreas perlu diperiksa CA 19-9 . Dan lain lain pemeriksaan laboratorium yang ada relevansi terhadap penyakit yang menimbulkan sindroma dispepsia.

2. RadiologiPemeriksaan radiologi banyak menunjang diagnosis sesuatu penyakit di saluran makan. Setidak tidaknya perlu dilakukan pemeriksaan radiologi terhadap saluran makan bagian atas, dan sebaiknya menggunakan kontras ganda.Pada refluks gastroesofageal akan tampak peristaltik di esophagus yang menurun terutama dibagian distal, tampak antiperistaltik di antrum yang meninggi serta sering menutupnya pylorus, sehingga sedikit barium yang masuk ke intestine.Pada tukak baik di lambung, maupun di duodenum akan terlihat gambar yang disebut niche, yaitu suatu kawah dari tukak yang terisi kontras media. Bentuk niche dari tukak yang jinak umumnya regular, semisirkuler, dengan dasar licin.Kanker di lambung secara radiologi, akan tampak massa yang ireguler tidak terlihat peristaltic di daerah kanker, bentukdari lambung berubah.Pankreatitis akuta perlu dibuat foto polos abdomen, yang akan terlihat ganda seperti terpotongnya usus besar, atau tampak dilatasi dari intestine terutama di yeyenum yang disebut Sentinel loops.

3. EndoskopiPemeriksaan endoskopi dari saluran makan bagian atas akan banyak membantu menentukan diagnosis. Yang perlu diperhatikan ada tidaknya kelainan di esofagus, lambung, dan duodenum. Di tempat tersebut perlu diperhatikan warna mukosa , lesi tumor jinak atau ganas.Kelainan di esofagus yang sering ditemukan dan perlu diperhatikan di antaranya ialah: esofagitis, tukak esofagus, varises esofagus, tumor jinak atau ganas yang umumnya lokasinya di bagian distal esofagus. Lokasi kelainan di lambung yang terbanyak ialah disekitar angulus, antrum, dan prepilorus, diantaranya berupa gastritis, tukak lambung, tumor jinak atau ganas.Kelaianan di duodenum yang sering ditemukan ialah tanda peradangan (duodenitis), tukak yang lokasinya terbanyak di bulbus dan pars desenden.Bila pada endoskopi ditemukan tukak baik di esofagus , lambung maupun di duodenum, maka dapat dibuat diagnosis dispepsi tukak. Sedangkan bila tidak ditemukan tukak tetapi hanya tanda peradangan maka dapat dibuat diagnosis dispepsia bukan tukak.

4. UltrasonografiUltrasonografi (USG) merupakan sarana diagnostik yang tidak invasif, akhir akhir ini makin banyak dimanfaatkan untuk membantu menentukan diagnostic dari sesuatu penyakit. Apalagi alat ini tidak menimbulkan efek samping, dapat digunakan setiap saat dan pada kondisi pasien yang beratpun dapat dimanfaatkan.Pemanfaatan alat USG pada sindroma dispepsia terutama bila ada dugaan kearah kelainan di traktus biliaris , pankreas, kelainan di tiroid, bahkan juga ada dugaan tumor di esofagus dan lambung.

5. Sidik abdomenJuga dipakai sebagai pemeriksaan untuk mengeksklusi penyebab organik.

6. Manometri Esofago-gastro-duodenumSampai saat ini merupakan sarana penunjang diagnosis yang banyak dikembangkan. Dapat ditemukan kelainan manometrik berupa gangguan fase III migrating motor complex. Banyak ahli yang berpendapat bahwa saat ini dispepsia merupakan gangguan pengosongan lambung.

7. Waktu Pengosongan LambungDapat dilakukan dengan scintigrafi atau dengan pellet radioopak. Pada dispepsia terdapat perlambatan pengosongan lambung 30-40%.

4.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Sindrom DispepsiaUntuk menegakkan diagnosis dispepsia diperlukan data anamnesis yang baik, pemeriksaan fisis yang akurat,

disertai pemeriksaan penunjang untuk mengeksklusi penyakit organik/struktural.

Anamnesis dan Pemeriksaan FisikRiwayat minum obat termasuk minuman yang mengandung alkohol dan jamu yang dijual bebas di masyarakat

perlu ditanyakan dan kalau mungkin harus dihentikan. Hubungan dengan jenis makanan tertentu perlu diperhatikan.

Tanda dan gejala "alarm"(peringatan) seperti disfagia, berat badan turun, nyeri menetap dan hebat, nyeri yang menjalar ke punggung, muntah yang sangat sering, hematemesis, melena atau jaudice kemungkinan besar adalah merupakan penyakit serius yang memerlukan pemeriksaan seperti endoskopi dan / atau "USG" atau "CT Scan" untuk mendeteksi struktur peptik, adenokarsinoma gaster atau esophagus, penyakit ulkus, pankreatitis kronis atau keganasan pankreas empedu.Perlu ditanyakan hal-hal yang berhubungan dengan stresor psikososial misalnya: masalah anak, hubungan antar manusia, hubungan suami-istri, pekerjaan dan pendidikan. Hal ini berakibat eksaserbasi gejala pada beberapa orang.Harus diingat gambaran khas dari beberapa penyebab dyspepsia:

i. Pasien ulkus peptikum biasanya berumur lebih dari 45 tahun, merokok dan nyeri berkurang dengan mencerna makanan tertentu atau antasid.

ii. Nyeri sering membangunkan pasien pada malam hari banyak ditemukan pada ulkus duodenum. iii. Gejala esofagitis sering timbul pada saat berbaring dan membungkuk setelah makan kenyang yaitu perasan

terbakar pada dada, nyeri dada yang tidak spesifik (bedakan dengan pasien jantung koroner), regurgitasi dengan gejala perasaan asam pada mulut.

iv. Bila gejala dispepsia timbul segera setelah makan biasanya didapatkan pada penyakit esofagus, gastritis erosif dan karsinoma.

v. Sebaliknya, bila muncul setelah beberapa jam setelah makan sering terjadi pada ulkus duodenum. vi. Pasien dispepsia fungsional lebih sering mengeluhkan gejala di luar gastrointestinal, ada tanda kecemasan

atau depresi, atau mempunyai riwayat pemakaian psikotropik. Pemeriksaan fisik untuk menemukan organomegali, tumor abdomen, ascites, jaundice tetap penting dikerjakan untuk menyingkirkan penyakit organik.

4.8 Tatalaksana Sindrom Dispepsia

1. Antasida Antasid ialah obat yang menetralkan asam gaster sehingga berguna untuk menghilangkan nyeri tukak peptik. Pada saat ini antasida sudah jarang dugunakan, antasida sering digunakan untuk menghilangkan rasa sakit/dispepsia. Antasid tidak mengurangi volume HCL yang dikeluarkan gaster, tetapi peninggian pH akan menurunkan aktivitas pepsin. Beberapa antasid misalnya , aluminium hidroksida, diduga menghambat pepsin secara langsung.

Antasid dibagi menjadi 2 bagian :

A. Antasid sistemik 1) Natrium bikarbonat

Cepat menteralkan HCL gaster karena daya larutnya tinggi. Natrium bikarbonat sudah jarang digunakan sebagai antasid. Obat ini digunakan untuk mengatasi asidosis metabolik, alkalinisasi urin dan pengobatan lokal pruritus. Pemberian dosis besar bersama-sama susu atau krim pada pengobatan tukak peptik dapat menimbulkan sindrom alkali susu (milk alkali syndrome)

B. Antasid nonsistemik 1) Aluminium hidroksida

Daya menetralkan asam gasternya lambat, tetapi masa kerjanya lebih panjang. Bukan merupakan obat yang unggul dibandingkan dengan obat yang tidak larut lainnya. Efek samping yang utama ialah konstipasi. Ini dapat diatasi dengan memberikan antasid garam Mg. Mual dan muntah dapat terjadi.

2) Kalsium karbonat Merupakan antasid yang efektif, karena mula kerjanya cepat, maka kerjanya lama dan daya menetralkan asamnya cukup tinggi. Dapat menyebabkan konstipasi,mual,muntahperdarahan saluran cerna dan disfungsi ginjal dan fenomena acid rebound. Efek samping yang serius dapat terjadi ialah hiperkalsemia, kalsifikasi metastatik, alkalosis, azoternia, terutama terjadi pada penggunaan kronik kalsium karbonat bersama susu dan antasid lain.

3) Magnesium trisiklat Silikon dioksid berupa gel yang terbentuk dalam gaster diduga berfungsi mentutp tukak sebanyak 7% silika dari magnesium trisiklat akan diabsorpsi melalui usus dan diekskresi dalam urin.

4) Antagonis Reseptor H2/ARH2 (simetidin, ranitidine, famotidine, nizatidine), struktur homolog dengan histamin. Mekanisme kerjanya memblokir efek histamin pada sel parietal sehingga sel parietal tidak dapat dirangsang untuk mengeluarkan asam gasterDosis pemeliharaan : simetidin 400mg dan ranitidin 150mg, nizatidine 150mg, roksatidin 75mg malam hariEfek samping sangat kecil antara lain agranulositosis, pansitopenia, neutropenia, anemia dan trombositopenia

5) Proton pump inhibitor/PPI(omeprazol, lansoprazol, pantoprazol rabeprazol, esomesoprazol). Omeprazol dan lansoprazol obat terlama digunakan, keasaman labil dalam bentuk enterik coated granules, dipecah dalam usus dengan pH 6. Mekanisme kerja PPI adalah memblokir kerja enzim ATPase yang akan memecah ATP menghasilkan energi yang digunakan untuk mengeluarkan asam HCL dari kanalikuli sel parietal kedalam lumen gaster.

6) Koloid bismuth

(coloid bismuth subsitrat/CBS danbismuth subsalisilat/BSS) mekanisme kerja belum jelas, kemungkinan membentuk lapisan penangkal bersama protein pada dasar tukak dan melindunginya terhadap pengaruh asam dan pepsin, berikatan dengan pepsin sendiri, merangsang sekresi PG, bikarbonat, mukus. Efek samping jangka panjang dosis tinggi khusus CBS neuro toksik

7) Sukralfat Suatu komplek garam sukrosa dimana grup hidroksil diganti dengan aluminium hidroksida dan sulfat. Mekanisme kerja kemungkinan melalui pelepasan kutub aluminium hidroksida yang berkaotan dengan kutub positif molekul protein membentuk lapisan fisikokemikal pada dasar tukak, efek samping konstipasi, tidak dianjurkan pada gagal ginjal kronik

8) Prostaglandin Mekanisme kerja mengurangi sekresi asam gaster manambah sekresi mukus, bikarbonat dan meningkatkan aliran darah mukosa serta pertahanan dan perbaikan mukosa. Biasanya digunakan sebagai penangkal terjadinya tukak gaster pada pasien yang menggunakan OAINS, efek samping diare, mual, muntah dan menimbulkan kontraksi otot uterus/perdarahan sehingga tidak dianjurkan pada perempuan yang bakal hamil dan yang menginginkan hamil.

Terapi Non Farmako

1. Istirahat: Dianjurkan rawat jalan, bila gagal/ada komplikasi à rawat inap.2. Diet: Air jeruk yang asam, coca cola, bir, kopi, tidak mempunyai pengaruh userogenik pada mukosa gaster

tapi dapat menambah sekresi asam gaster.3. Stop Merokok ok ganggu penyembuhan tukak gaster kronik, menghambat sekresi bikarbonat

pancreas,menambah keasaman bulbus dudeni,menambah refluks duodenogastrik akibat relaksasi sfingter pylorus sekaligus meningkatkan kekambuhan tukak.

4. Bedah Indikasi: Terapi medik gagal atau ada komplikasi (perdarahan, perforasi, obstruksi).Hal ini dapat dilakukan dengan :

a. Vagotomya.1 Vagotomi trunkus (truncal vagotomy): Pemotongan cabang saraf vagus yang menuju

gasteràmenghilangkan fase sefalik sekresi gaster → tidak hanya mengurangi sekresi asam gaster, tapi juga mengurangi pergerakan dan pengosongan gaster → perlu drainase untuk cegah retensi gaster (gastrojejunustomi atau piloroplasti).

a.2 Vagotomi selektif : hanya potong cabang saraf vagus yang menuju gaster, kekambuhan berkurang dan komplikasi pasca vagotomi minimal.

a.3 Vagotomi superselektif : (high selective vagotomy / parietal cell vagotomy /proximal gastric vagotomy) → hanya potong saraf bagian gaster yang mensekresi asam, cabang saraf antrum tetap berfungsi → tidak perlu drainase gaster.

b. Antrektomi adalah pembuangan seluruh antrum gaster,jadi menghilangkan fase  hormonal atau fase gastric gaster sekresi gaster

c. Vagotomi dan Antrektomi,menghilangkan fase sefalik dan gastric sekresi gaster.Jadi perangsangan saraf diputuskan,drainase diperbesar,dan tempat utama pembentukan gastrin dibuang

d. Gastrektomi Parsial/distal gastrektomi,merupakan pembuangan 50-75% bagian distal gaster dibuang,jadi membuang sebagian besar mukosa yang mensekresi asam dan pepsin.Setelah reseksi gaster,kontinuitas gaster gaster-usus diperbaiki dengan melakukan anastomosis sisa gaster dengan duodenum (gastroduodenostomi atau operasi Billroth I) atau dengan jejunum (gastrojejunostomi atau operasi Billroth II)

4.9 Komplikasi Sindrom Dispepsia

Dispepsia organik·      Ulkus peptik kronik·      Gastroesophangeal reflux disease denagn atau tanpa gejala esofaginitis·      Obat OAINS seperti aspirin

·      Kolelitiasis simtomatik·      Pankreatitis kronik·      Gangguan metabolic

Dispepsia fungsional

·      Disfungsi sensorik motorik gastroduodenum·      Gasrtoporesis idiopatik/hipomotilitas antrum·      Disritmia gaster·      Hipersensitifitas gaster/duodenum

·      Gastritis H pylori·      Idiopatik

4.10 Prognosis Sindrom Dispepsia

4.11 Epidemiologi Sindrom Dispepsia