Morning report

Pembimbing:dr. Fajar Hendra, Sp.A

IDENTITAS

• Nama : An. D• Usia : 12 tahun• Jenis Kelamin : laki- laki• Alamat : Pakisrejo• Suku Bangsa : Jawa• Tanggal Periksa : 3 Maret 2015• Nomor RM : 595xxx• Orang Tua

– Nama Ayah : Tn.N (45 tahun)– Pekerjaan : Buruh– Nama Ibu : Ny.A (42 tahun)– Pekerjaan Ibu: IRT

ANAMNESA

• Keluhan Utama : demam

• Riwayat Penyakit Sekarang: demam naik turun sejak sabtu pagi disertai batuk tidak berdahak, muntah 2x isi makanan, mual (+), makan minum menurun, tidak bisa BAB 3 hari, BAK lancar berwarna kuning jernih

• Demam terus-menerus sejak sabtu pagi, disertai mual dan muntah sebanyak 2x berisi makanan. Pasien juga Mengeluhkan batuk tidak berdahak, nyeri perut bagian atas kanan, nafsu makan menurun dan tidak BAB sejak 3 hari yang lalu sedangkan BAK normal berwarna kuning jernih. Tidak ada riwayat Mimisan atau gusi berdarah.

Riwayat penyakit dahulu&keluarga

• Riwayat Penyakit Dahulu :– Riwayat sakit serupa : disangkal– Riwayat tifoid : (+) 10 hari yang lalu– Riwayat alergi obat/makanan :disangkal– Riwayat masuk rumah sakit : (+) demam tifoid

Keterangan: Pasien baru pertama kali sakit seperi ini.

• Riwayat Penyakit Keluarga :– Riwayat keluarga dengan penyakit serupa :

tidak ada– Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

• Riwayat Kehamilan Ibu– Keluhan : tidak ada– Usia ibu hamil: 30 tahun– Kontrol : rutin setiap bulan ke bidan desa– Kondisi hamil : Selama hamil Sehat .

• Riwayat Persalinan– BBL : 4100 gr LLA: lupa– PB : lupa LK: lupa– Lahir spontan, persalinan ditolong oleh Bidan – Usia kehamilan : Cukup bulan (39-40

minggu) – Bayi tunggal, presentasi kepala – Tidak ada kelainan– Lahir tanpa bantuan alat

• Riwayat Pasca Lahir– Langsung menangis– Ibu tidak ada pendarahan berlebihan– Anak tidak pernah sakit setelah lahir seperti

asfiksia, infeksi intra partum, trauma lahir dan lain-lain.

• Riwayat Makanan – kualitas dan kuantitas cukup– ASI hingga usia 20 bulan– MPASI sejak usia 6 bulan

• Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)– Ibu : TT (+)– Anak : DTP (+) BCG (+) Campak (+)Hepatitis B (+)Polio (+)

• Riwayat Perkembangan:

•Mulai tersenyum usia 3 bulankemampuan mengenali

•Mulai bicara usia 8 bulan (1 kata) kemampuan bahasa

•Mulai berjalan usia 1 tahun kemampuan motorik kasar

☻ Perkembangan kesan normal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisGCS : E4V5M6Atopometri :

BB = 39 kgTB = 145 cmBMI = 18,57 Tabel NCHS : normalStatus Gizi kesan = cukup

Vital Sign:Tensi = 100/70 mmHgSuhu = 39 ˚C (ruangan)Nadi = 100 x/menitRR = 20 x/menit

• Kepala/leher: a-/i-/c-/d-• Mulut = mukosa bibir pucat (-/-), sianosis bibir

(-/-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-)• thorak=• Cor : S1S2 tunggal, reguler• Pulmo: vesikuler Rh (-) Wh (-)• Abdomen =

Inspeksi = sejajar dinding dada Palpasi = supel, nyeri tekan ,

perbesaran hepar dan lien (-) Perkusi = timpani seluruh lapang perut,

shifting dullnes (-) Auskultasi = bising usus normal (5 x/menit)

• Ekstermitas =AH = CRT < 2 second• • Rumple leed: (+)

+ + -

+ - -

- - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hemoglobin : 13 g/dL• Hematokrit : 41 %• Erytrosit : 5,51 jt/uL• Leukosit : 6,2 ribu/uL• Trombosit : 63 ribu/uL• LED : 24 mm/jam• Serologis

– Thypi O : +1/160– Thypi H : +1/80– Parathypi A : +1/80– Parathypi B : +1/160

DAFTAR MASALAH

• ANAMNESA– Demam sejak sabtu pagi, terus menerus– Mual, muntah 2x berisi makanan– Nyeri perut kanan atas– Nafsu makan menurun

• PEMERIKSAAN FISIK– Vs: TD: 100/70 mmhg

T : 39 C– Abdomen: nyeri tekan PEMERIKSAAN PENUNJANG:– TROM : 63 RIBU/UL– LED :24 mm/jam

+ + -

+ - -

- - -

• DHF GR. I– DDx:

• DENGUE FEVER• TIFOID FEVER

Diagnosa

Terapi

• Farmakologi:– Inf. RL 2500 cc/24 jam– Inj. Novaldo 3 x 200 mg– Inj. Ranitidin 2 x 25 mg– OBH syrup 3 x cth 1