morning report 16 12 15
DESCRIPTION
mrTRANSCRIPT
MORNING REPORTTIM JAGA(MINGGU, 15 NOVEMBER 2015
18.00- 06.00):1. RARA SITI AISYAH2. LIS DEKAYANTI
Nama : Ny. St HNo. RM : 12 16 70 Jenis Kelamin : PerempuanUmur : 63 tahunPekerjaan : -Alamat : Pagutan Masuk R.S : 15 November 2015 Jam 18.45 Wita
IDENTITAS
Nyeri ulu hati
Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus, sampai mengganggu aktifitas dan pasien tidak bisa memakan papun. Pusing (+) . Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) berisi makanan yang dimakan, muntah campur darah (-). Bak (+) lancar, BAB (+) lancar, warna coklat kekuningan, darah (-).
Riwayat Penyakit Sekarang
Tekanan darah tinggi (-) Kencing manis (-) Penyakit Jantung ( tidak tahu ) Nyeri sendi (+) sejak sekitar 3 bulan yang
lalu
Riwayat Penyakit Dahulu
Dikeluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien
Riwayat Penyakit Keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis Keadaan Umum : LemasTanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 80x/menitFrekuensi Pernapasan : 24x/menit, Suhu : 35˚C (axila)BB : 51 kgTB : 154 cm IMT : 21,5 kg/m2 (normoweight)
Kepala : Normocephali Mata : Edema Palpebra: (-/-)
◦ Konjungtiva : Anemis (-/-)◦ Sklera : Ikterus (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Bibir : Sianosis (-) Leher : Perbesaran KGB (-)
◦ Trakea : Di tengah◦ JVP : R + 0
Paru Depan: Inspeksi : Simetris saat Statis dan Dinamis Palpasi : Vocal Fremitus Kiri = kanan normal Perkusi : Sonor di semua lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Whee -/-, Rho -/-
Paru Belakang: inspeksi : Simetris saat Statis dan Dinamis Palpasi : Vocal Fremitus Kiri = kanan normal Perkusi : Sonor di semua lapang paru, Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Whee -/-, Rho -/-.
Thorax
Jantung: Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5
linea midclavicula sinistra Perkusi :
◦ Batas kanan: linea sternalis dextra ICS 5◦ Batas Kiri : linea midclavicula sinistra ICS 5◦ Batas Atas : linea para sternalis sinistra ICS 2
Auskultasi : BJ S1/S2 (+) reguler, Gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi : Distensi (-)Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : timpani (+)
Nyeri ketok CVA -/- Palpasi : Nyeri tekan (+) daerah epigastrium
Hepar tidak teraba, Murphey sign (-) Lien tidak teraba Ren tidak teraba Asites (-)
Ekstremitas: Akral hangat (+), Edema Ekstremitas (-)
Lemas Nafsu makan berkurang Mual (+), Muntah (-) Kadang-kadang sesak ( walaupun saat
berbaring) Riwayat DM (+) pengobatan tidak teratur
Problem List
Lemas, pusing, riwayat DM (+) DM tipe II dengan Hiperglikemi, Hipoglikemia
Sesak nafas, Nadi irreguler, perbedaan HR dengan nadi ..... x/menit AF Rapid respon ?
Assesment
INITIAL PLAN
EKG GDS HbA1c DL Profil lipid Ureum Creatinin Asam urat Elektrolit Rontgen Thorax
Planning Diagnostik
O2 IVFD RL 10 tpm
Planing Edukasi- Oksigen jangan dilepas
Planing Terapi
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Darah lengkap WBC : 31.48 RBC : 5.04 HGB : 14.5 HCT : 43.4 MCV : 86.1 MCH : 28.8 MCHC : 33.4 PLT : 132.000
5.00-10.0 4.00-5.50 12.0-17.4 36.0-52.0 76.0-96.0 27.0-32.0 30.0-35.0 150-400 103
GDS 461 80-120
Ureum 64.4 17-43
Kreatinin 3.6 0.9-1.3
Elektrolit Natrium : 131 Kalium : 5.8 Clorida:97
136-145
3.5-5.1
97-111
Pemeriksaan Laboratorium
CTR 57 %
DM tipe II dengan hiperglikemia AF Rapid CHF Ureum dan Kreatinin meningkat hiperkalemia CKD stg IV
Assesment
Oksigen 2 lpm IVFD RL 12 tpm Insulin per SP Ceftriaxon 2mg Diit DM
Planning Terapi