KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RS TNI ALDR. MINTOHARDJO

VERA OCTASIA030.05.225

Demam Berdarah Dengue Grade II

Identitas

AnamnesisDilakukan alloanamnesa dan autoanamnesa pada 1/10/13 pk 07.30

Riwayat Penyakit Sekarang27 sept 201328 sept 201329 sept 201330 Sept 2013

Riwayat Penyakit Yang Pernah DiDeritaKesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien belum/ pernah menderita keluhan seperti sekarang maupun mengidap penyakit lain.

PENYAKITUMURPENYAKITUMURPENYAKITUMURAlergi(-)Difteria (-)Peny.Jantung(-)Cacingan(-)Diare(-)Peny.Ginjal(-)DBD(-)Kejang(-)Radang Paru(-)Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)Parotitis(-)Operasi(-)Lain lain (-)

Riwayat Kehamilan&KelahiranKesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : Baik ( + )

Riwayat KehamilanMorbiditas kehamilanTidak adaPerawatan AntenatalRutin kontrol ke klinik bidan 1 bulan sekali dan sudah mendapat vaksin TT

Riwayat KelahiranTempat PersalinanRumah BersalinPenolong PersalinanBidanCara PersalinanSppontan; Penyulit : -Masa Gestasi Cukup bulanKeadaan BayiBB lahir : 2900gr/PB lahir : 47cm/LK : -/Kelainan bawaan : -

Riwayat PerkembanganPertumbuhan gigi I: Umur 7 bulan (Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak ada ( - )

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik (sesuai dengan usia)

Riwayat MakanKesimpulan riwayat makanan : pasien tidak sulit, asupan cukup baik

UMUR (BULAN)ASI/PASIBUAH/BISKUITBUBUR SUSUNASI TIM0-2ASI---2-4ASI---4-6ASI---6-8ASI---8-10ASI++-10-12ASI+++

Umur di atas 1 tahunKesimpulan riwayat makanan : pasien tidak sulit, asupan cukup baik

JENIS MAKANANFREKUENSI&JUMLAHNasi/pengganti3x/hari 1 mangkokSayur2x sehari 1 porsiDaging Daging ayam, 2x/mingguTelurTelur ayam 3x/mingguIkanJarangTahu2x/mingguTempe3x/mingguSusuSusu SGMLain lain-

Riwayat ImunisasiKesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar sesuai jadwal dan lengkap. Imunisasi ulangan hanya campak pada usia 6 tahun.

VAKSINDASAR (UMUR)ULANGAN (UMUR)BCG1 bulan--DPT/PT2 bulan4 bulan6 bulanPOLIO0 bulan2 bulan4 bulanCAMPAK--9 bulan6 tahun HEPATITIS B0 bulan1 bulan6 bulan

Riwayat KeluargaCorak ReproduksiKesimpulan Riwayat Keluarga : pasien anak pertama. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan sama dengan OS.

NoTgl.lahirJenis kelaminHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan115/08/08Perempuan+----

Corak reproduksi

NoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan1.5 mei 2006Perempuan+---Sakit (Pasien)2.2 tahunLaki-laki+---sehat

Kesimpulan Riwayat Keluarga : pasien anak pertama. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan sama dengan OS.

AYAH/WALIIBU/WALIPerkawinan Ke11Umur saat menikah23 tahun21 tahunKosanguinitas --Keadaan kesehatanSehat Sehat

Data keluara

Data Perumahan Kepemilikan rumah : rumah kontrakan Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya di sebuah rumah kontrakan berukuran 21x7 meter, di huni oleh 4 keluarga, dengan dua kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah cukup , pencahayaan baik, ventilasi baik. Sumber air dari air sumur, untuk minum menggunakan aqua isi ulang. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap 3 kali sehari diangkut oleh petugas kebersihan.Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Cukup baik.

Riwayat Sosial&EkonomiAyah pasien bekerja sebagai pedagang bubur ayam dengan penghasilan Rp 4.000.000 5.000.000,- /bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya.

Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup baik.

Pemeriksaan Fisik (Tanggal 1 oktober 2013 jam 08.05 WIB)

NormocephaliRambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebalCA -/-SI -/-Normotia +/+, sekret -/-, NT traus -/-, nyeri tarik aurikula -/-Simetris, NCH -/-, sekret -/-Bibir :Simetris, sianosis(-), kering(-)Oral higiene baik, caries gigi (+) gigi premolar 1 kanan bawah

KGB, Tiroid ttmI : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, pernafasan abdomino-torakal, retraksi (-), ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiriPal : gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri

Per : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal

Aus : Sn vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-, BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

I: perut rataPal : supel dan tidak teraba adanya massa maupun pembesaran organ, nyeri tekan epigstrium (+), turgor kulit baik.Per : timpani pada seluruh lapang perutAus : bising usus (+), frekuensi 3 x / menit

Akral hangat +/+, Ptekie +/+ , edema -/-

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 1 Oktober 2013Jam 10.35Tanggal 1 Oktober 2013Jam 18.28Jenis PemeriksaanHasilNilai NormalJenis PemeriksaanHasilNilai NormalLeukositHemoglobinHematokritTrombositLEDDengue test 2300 ribu/L 12,7 g/dL 40 % 67.000 ribu/ L 12IgG -/negatifIgM +/positif5,5-15,510,8-12,835-43229-5530-10LeukositHemoglobinHematokritTrombosit8900 ribu/L 14,3 g/dL 43 % 38.000 ribu/ L5,5-15,510,8-12,835-43229-553

Resume

Pasien perempuan 7,5 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul mendadak dan terus menerus. Demam tinggi dirasakan menjelang sore dan malam hari. Saat siang hari, demam turun, tapi masih hangat. Pasien mengeluhkan rasa pegal pegal di sendi kaki sejak pertama kali demam.Pada hari kedua demam, muncul bintik bintik merah pada kedua kaki pasien. Ada teman sekolah pasien yang mengalami keluhan serupa dan saat ini sedang dirawat di rumah sakit. Pada hari kedua demam juga pasien mimisan 1 kali dan juga gusi berdarah saat menyikat gigi. Pasien juga terlihat lemas dan nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalam batas normal, tetapi ditemukan pembesaran hepar 1/3-1/3, nyeri tekan epigastrium (+), terdapat ptekie pada kedua tungkai bawah. Pada pemeriksaan lab leukosit 2300 ribu/ L, trombosit 67.000 ribu/L.

Diagnosis Kerja

Pemeriksaan Anjuran

Hematologi rutin ulangFoto thoraks PA

Penatalaksanaan

Prognosis

Follow Up

TglSOAP2/10/2013Perawatan hari 1BB = 18,5kgDemam (-) Muntah (-)Lemas (+)KU : Tampak sakit sedangKS : CMTV : TD= 100/80mmHg, N =110x/mnt, RR = 20x/mnt, S = 36,50CKepala : normosefaliMata : CA -/-, SI -/-THT : dbn, sekret (-)Leher : KGB ttmTho : SN vesikuler, rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, m (-), g (-)Abd : BU (+) 3x/menitPembesaran hati 1/3-1/3Ext : ptekie di kedua tungkai bawah (+), akral hangat ++/++ , edema --/--Laboratorium 05.50Leukosit=7.300ribu/LHb = 13,2g/dLHt = 39%Trombosit = 55.000 ribuJam 18.02Leukosit=8.200ribu/LHb = 13,6g/dLHt = 42%Trombosit 101.000 ribuDBD grade IIIVFD Ringer Laktat 20 tts/mRanitidin 2 x ampul

Analisa Kasus

Pasien perempuan berusia 7,5 tahun, datang dengan keluhan demam 4 hari SMRS, disertai dengan mimisan, gusi berdarah, nyeri pada ulu hati, dan badan teraga pegal-pegal. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, dengan tekanan darah 110/80 mmhg, Suhu 36,7 C, pada pemeriksaan abdomen nyeri tekan epigastrium, dan pada tungkai bawah di dapatkan ptekie. Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan hari pertama masuk RS Dengue test IgG: -/negativ dan IgM: +/positif. trombosit 38.000/ mm3, dan pada saat hari ke 2 perawatan trombosit pagi 55.000/mm3 dan sore 101.000/mm3. Pasien mendapatkan therapy IVFD RL 20 tpm dan ranitidin 2x1/2 amp.

*