portofolio dengue shock syndrome

Click here to load reader

Post on 22-May-2017

224 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta:

/ dr. Meiresty EvasariNama Wahana

: RSUD Lubuk BasungTopik

: Dengue Shock SyndromeTanggal (Kasus)

: 1 Oktober 2013Nama Pasien

: ANo. RM : 134844Tanggal Presentasi

: 11 Oktober 2013Nama Pendamping

: dr. Jun Almandri Y, M.KesTempat Presentasi

: Ruang Komite Medik RSUD Lubuk BasungObjektif Presentasi

: - Keilmuan Diagnostik Anak

Deskripsi: Perempuan, usia 3 tahun, datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS, keadaan umum anak terlihat menurun, anak tampak lemah dan terlihat mengantuk sejak 1 hari SMRSTujuan: Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Dengue Shock SyndromeBahan Bahasan: KasusCara Membahas: Presentasi dan diskusi

Data Pasien Nama

: A

Jenis Kelamin: Perempuan

Umur

: 3 tahun

No. MR

: 134844Data Utama Untuk Bahan Diskusi

1. Diagnosis: Dengue Shock SyndromeGambaran Klinis :

Demam sejak 5 hari SMRS, demam tinggi, naik turun, tidak menggigil, tidak berkeringat, dan tidak disertai kejang Sejak 1 hari SMRS, keadaan umum pasien terlihat menurun, pasien tampak lemah dan terlihat mengantuk Mual muntah tidak ada Nyeri di ulu hati tidak ada Gusi berdarah, mimisan, dan BAB warna kehitaman disangkal. Sesak nafas tidak ada

Nafsu makan menurun sejak sakit dan pasien sulit disuruh minum dalam jumlah banyak.

Buang air kecil terakhir 6 jam yang lalu, jumlah sedikit dan warna pekat.

Buang air besar jumlah dan warnanya biasa.

Pasien sudah berobat ke puskesmas Bawan dan diberi obat paracetamol sirup. Demam turun hanya setelah minum obat. Karena demam masih turun naik dan kondisi pasien terlihat semakin lemah, pasien di rujuk ke RSUD Lubuk Basung

.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah berobat ke puskesmas Bawan dan diberi obat paracetamol sirup.3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.5. Riwayat Pekerjaan : -

Pemeriksaan Fisik :a. Vital sign

Keadaan Umum : tampak lemah

Kesadaran : apatis Nadi : frekuensi 130 x/menit, cepat dan halus

Frekuensi nafas: 40x /menit

Suhu : 36,3 C

Berat badan : 11 kg

Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)

b. Pemeriksaan sistemik

Kulit: Teraba dingin, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, petekie (+) di lengan dan tungkai Kepala: dalam batas normal, rambut hitam tidak mudah dicabut Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, 3 mm / 3 mm, refleks cahaya +/+ normal THT: tidak ditemukan kelainan Leher: tidak ada pembesaran KGB Thoraks:

Jantung I : iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe : batas jantung normal

A : irama murni, teratur, bising (-)

Paru

I : normochest, simetris kiri = kanan

Pa : fremitus kiri = kanan

Pe : sonor

A : vesikuler, ronki(-), wheezing (-)

Abdomen:

I : tidak tampak membuncit

Pa : distensi (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-), turgor kulit kembali agak lambat

Pe : timpani

Au : BU (+) normal

Ekstremitas: akral dingin, refilling kapiler lambat (RCT > 2 detik)

c.Pemeriksaan Penunjang

LaboratoriumSaat masuk (tanggal 1/10/2013 pukul 10.00) : Hb

: 14,6 gr/dl

Leukosit: 14.090/mm3

Trombosit: 245.000/mm3

Ht

: 42%

Terapi IVFD RL 220 cc guyur secepatnya Bila tekanan darah dan nadi membaik, tetesan dilanjutkan 110 tetes/menit mikro selama 4 jam. Setelah itu lanjutkan 80 tetes/menit mikro Bila tekanan darah dan nadi tidak membaik, ulangi guyur RL 220 cc Paracetamol sirup 3 x cth I (bila demam) Awasi keadaan umum dan vital sign Cek laboratorium ( Hb, leukosit, Ht, trombosit) per 6 jamFollow Up1 Oktober 2013 pukul 10.30 WIB

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi : frekuensi 122 kali/menit, pengisian adekuatEkstremitas : RCT baik (< 2 detik)

Kesan : syok teratasi

Sikap :

IVFD RL 110 cc/jam = 110 tetes/menit mikro selama 4 jam. Setelah itu dilanjutkan 80 tetes/menit mikro

Awasi keadaan umum daan vital sign

Anjurkan banyak minum

Cek Hb, Ht, trombosit / 6 jamHasil Laboratorium pukul 24.00 WIBHb

: 9,9 gr/dl

Leukosit: 14.900/mm3

Trombosit: 30.000/mm3

Ht

: 30%

2 Oktober 2013 pukul 08.00 WIBS/Sesak nafas (+)

Demam (+) hari ke 6

mual dan muntah tidak ada

mimisan (-), gusi berdarah (-)

Pasien mulai banyak minum

BAK (+)

BAB warna hitam (-)O/ Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran

: sadar

Tekanan darah: 90/60 mmHg

Frekuensi nadi : 108 x/menit, adekuatFrekuensi nafas : 64 x/menit

Suhu

: 37,2 C

Kulit

: sianosis (-)

Mata

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Jantung

: irama teratur, bising (-)

Paru: simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, retraksi (-), vesikuler , ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: distensi tidak ada, hepar dan lien tidak teraba, BU(+) normal

Ekstremitas: akral hangat, refilling kapiler baikHasil Laboratorium pukul 06.00 WIB

Hb

: 10,5 gr/dl

Leukosit: 16.800/mm3

Trombosit: 16.000/mm3

Ht

: 29%

Sikap :

O2 1 liter/menit

Turunkan tetesan infus ( IVFD RL 50 tetes/menit mikro Cek Hb, Ht, trombosit / 6 jam

Anjurkan banyak minum Paracetamol syr 3 x cth 1

Awasi keadaan umum dan vital sign Diet ML

Hasil Laboratorium pukul 12.00 WIB

Hb

: 10,9 gr/dl

Leukosit: 18.600/mm3

Trombosit: 41.000/mm3

Ht

: 31%

3 Oktober 2013 pukul 08.00 WIBS/Demam (-)

Sesak nafas berkurang

mual dan muntah tidak ada

pasien banyak minum

BAK (+), BAB biasa

Keluarga pasien menolak dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium

O/ Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran

: sadar

Tekanan darah: 90/60 mmHg

Frekuensi nadi : 100 x/menit, adekuatFrekuensi nafas : 40 x/menit

Suhu

: 37 C

Kulit

: sianosis (-)

Mata

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Jantung

: irama teratur, bising (-)

Paru

: retraksi (-), vesikuler , ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: distensi tidak ada, hepar dan lien tidak teraba, BU(+) normal

Ekstremitas: akral hangat, refilling kapiler baikKesan : PerbaikanSikap :

Turunkan tetesan infus ( IVFD RL 30 tetes/menit mikro

Cek Hb, Ht, trombosit / 6 jam

Anjurkan banyak minum Paracetamol syr 3 x cth 1 (bila demam) Awasi keadaan umum dan vital sign4 Oktober 2013 pukul 08.00 WIBS/Demam (-)

Sesak nafas (-)

mual dan muntah tidak ada

pasien banyak minum

BAK (+), BAB biasaO/ Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran

: sadar

Tekanan darah: 90/60 mmHg

Frekuensi nadi : 96 x/menit, adekuatFrekuensi nafas : 28 x/menit

Suhu

: 36,6 C

Kulit

: sianosis (-)

Mata

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Jantung

: irama teratur, bising (-)

Paru

: retraksi (-), vesikuler , ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: distensi tidak ada, hepar dan lien tidak teraba, BU(+) normal

Ekstremitas: akral hangat, refilling kapiler baikKesan : PerbaikanSikap :

Pasien boleh pulang

Daftar Pustaka :

1. Behrman, Kliegman, Arvin. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol. 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000.

2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Pedoman Pelayanan Medis Jilid I. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010.hal 141-49.

3. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, dkk. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FK UI. 2000.hal 419-27.

4. Rampengan, TH. Demam Berdarah Dengue dan Sindrom Syok Dengue. Dalam : Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak Edisi 2. Jakarta: Penerbitan Buku Kedokteran EGC. 2008.hal 128-47.

5. Hadinegoro S, dkk. Tatalaksana Demam Dengue / Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 1999Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif

Dari anamnesis didapatkan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, naik turun, tidak menggigil, tidak berkeringat, dan tidak disertai kejang. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, keadaan umum pasien terlihat menurun, pasien tampak lemah dan terlihat mengantuk. Nafsu makan pasien menurun sejak sakit dan pasien sulit disuruh minum dalam jumlah banyak. Buang air kecil terakhir 6 jam yang lalu, jumlah sedikit dan warna pekat, buang air besar biasa. Tidak ada muntah, sesak nafas dan nyeri ulu hati. Keluhan gusi berdarah, mimisan, dan buang air besar warna kehitaman disangkal. Pasien sudah berobat ke puskesmas Bawan dan diberi obat paracetamol sirup. Demam turun hanya setelah minum obat. Karena demam masih turun naik dan kondisi pasien terlihat semakin lemah, pasien di rujuk ke RSUD Lubuk Basung

2. Objektif

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak lemah, kesadaran apatis, frekuensi nadi 130 kali/menit, nadi teraba cepat dan halus, frekuensi nafas 40 kali/menit, dan suhu 36,3 C. Kulit teraba dingin, tidak sianosis dan tidak pucat, dan ditemukan ptekie pa