morning report ppok
DESCRIPTION
Morning Report PPOKTRANSCRIPT
MORNING REPORT
STASE INTERNA FKK UMJ
RSIJCP
IDENTITAS
Nama : Tn. Ibnu Akil
Umur : 79 Tahun
Alamat: Cempaka Putih Barat No 29
Ruang : Zamzam
No RM : 00886141
Tanggal Masuk : 27-11-2015
Dokter Yang Merawat : Dr. Cut Yulia Sp.P
Keluhan utama
Sesak nafas
Keluhan tambahan
Pusing dan lemas
Riw. Penyakit Sekarang Os datang ke RSIJCP dengan keluhan sesak
nafas. Sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Os merasakan tidak bisa tidur, lalu os merasakan nafas agak sesak namun membaik dengan berbaring. Tetapi lama kelamaan os merasakan sesak semakin berat sampai akhirnya os dibawa ke IGD RSIJ cempaka putih. Saat di IGD os merasa lebih nyaman dalam posis duduk untuk mengatasi sesaknya agar tiak semakin memburuk. Os saat datang ke IGD juga mengeluhkan kepala menjadi terasa pusing atau kepala seperti berputar dan tubuh os terasa lemas. Keluhan ini dirasakan 1 hari yang lalu setelah keluhan sesak dirasakan. Nafsu makan os juga berkurang. Keluhan lain berpa demam, batuk, pilek disangkal oleh os. BAB dan BAK dalam batas normal
Lanjutan…RPD• Belum pernah mengalami keluhan yang sama 1
tahun yang lalu• Peny.jantung disangkal, peny. gula (+), peny.
asma (-), riw. tekanan darah tinggi (-)
RPK• Kelurga tidak ada keluhan yang sama dengan
pasien• Peny. jantung disangkal, peny. gula disangkal,
peny. asma disangkal
RPsiko• Merokok (+) waktu os muda 2-3 bungkus/hari• Olahraga (-)• Nafsu makan menurun
Lanjutan...
RPO• Os jarang kontrol ke poli paru• Belum pernah berobat untuk
keluhan tersebut
R.Alergi• Alergi obat, makanan dll
(-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
• Sakit sedang• Composmen
tis
TTV
• TD 120/80 mmHg
• Nadi 88x/mnt
• Suhu 36,8• Nafas
24x/mnt
Lanjutan…
Mata
• Refleks pupil ishokor
• Konjungtiva tidak anemis
• Sklera tidak ikterik
Hidung
• Tidak ada Septum deviasi
• Sekret tidak ada
• Epistaksis tidak ada
Lanjutan…
Mulut
• Tidak sianosis • Lidah kotor• Bibir tidak
kering
Leher
• Tidak ada pembesaran KGB
• Tidak pembesaran tiroid
Lanjutan…Paru
• Simetris• Vokal fremitus
simetris• Sonor• Batas paru hepar ICS
5• Vesikuler• Tidak terdengar
ronkhi pada lapang paru kiri & kanan
• Tidak terdengar wheezing pada lapang paru kiri & kanan
Jantung
• Iktus kordis tidak terlihat
• Iktus kordis teraba ICS 5 midklavikula sinistra
• BJ I & II murni, murmur (-), gallop (-)
Lanjutan…
Abdomen
• Datar• Nyeri tekan
(+)• Hepatomegali
(-)• Splenomegali
(-)• Timpani• BU 2x/mnt
Ekstremitas
• Tidak sianosis• RCT < 2 detik• Akral hangat
Pemeriksaan Penunjang
Tgl 27-11-2015 Hb : 14.2 Leukosit : 20.12 H
Hasil laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Referensi
HB 14.2 13,2-17,3
Leukosit 20.12 3,8-10,6
Hematokrit 40 40-52
Trombosit 368 150-440
Eritrosit 4.62 4,4-5,9
MCV 87 80-100
MCH 31 26-34
MCHC 35 32-36
GDS 231 70-200
Ureum 26 10-50
Kreatinin 1,3 <1,4
Daftar masalah
Dyspnea
DM
Dyspnea
S : pasien mengatakan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak semakin bertambah berat ketika os beraktivitas berat, dan meringan ketika os beristirahat dan dalam posisi duduk. Os juga memiliki riwayat merokok 2-3 bungkus/hari
O : ttv : TD :120/80 mmHg
N : 88 x/menit
R : 24 x/menit
S : 36.8ºC
pf : paru : vesikuler (+/+)
ektremitas : edema (-/-)
A : dyspnea e.c PPOK
P : - beri O2 2-4 liter
- posisikan pasien dalam keadaan yang nyaman
- ventolin nebu
- infus asering + aminophilin
DM
S: Riwayat DM
O: GDS :253 mg/dl
A: DM tipe 2
P: metformin 2x1
Cek GDS 6 jam skali