LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D CHF (CONGESTIF HEART FAILURE)

DI RUANG ASTER 5 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh :

Afianita Bekti Asriningtyas P 17420612077

Akram P 17420612078

Andika Tunggul Nugraha P 17420612079

Arifin Hidayat P 17420612080

Ayu Sunaringtyas P 17420612081

Bekti Adityaning Utami P 17420612082

Franse Matatula P 17420612083

PRODI D IV KEPERAWATAN KARDIOVASKULER SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN CHF

(CONGESTIF HEART FAILURE)

DI RUANG ASTER 5 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 24 Mei 2013 Ruang : Aster 5

Tanggal pengkajian : 25 Mei 2013 No. Registrasi : 01167336

Hari ke : dua Praktikan : kelompok 1

Jam Pengkajian : 09.00 WIB

A. Identitas

Nama pasien : Tn. D

Umur : 75 tahun

Jenis kelamin : Laki- laki

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Boyolali

Diagnosa medis : CHF

Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 47 tahun

Hubungan dg pasien : Anak

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Alamat : Boyolali

B. Keluhan Utama

Sesak nafas

C. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat Perawatan Sekarang

Malam hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas nafas dan tidak

berkurang dengan pemberian oksigen. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke

RSUD SIMO Boyolali dan mendapat aspilet 80 mg, Clopidogrel 75 mg, ISDN 10

mg,dan furosemid 1 amp. Dari RSUD SIMO pasien dirujuk ke RSUD Moewardi.

Sesampainya di RSDM pasien ditangani di IGD dengan keadaan umum sedang,

kesadaran composmentis, TD=120/90 mmHg, N=98x/menit, dan RR=34x/menit.

2. Riwayat Keperawatan yang Lalu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya pernah operasi tulang

belakang karena saraf terjepit. Pasien memiliki riwayat hipertensi, riwayat merokok

sehari ½ - 1 bungkus berhenti sejak ½ tahun yang lalu. Pasien tidak mempunyai

riwayat penyakit DM, asma, alergi terhadap obat, makanan maupun cuaca.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga pasien

mempunyai penyakit jantung. Namun ada keluarga klien yang mempunyai riwayat

penyakit hipertensi yaitu ibu klien. Untuk tidak ada anggota dengan riwayat DM,

asma, maupun penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan lainnya.

D. Pola Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Sebelum dirawat di rumah sakit dengan sakit yang sekarang pasien sering mengeluh

sesak nafas seperti yang dirasakan saat ini. Apabila pasien merasakan sesak nafas,

biasanya hanya diatasi dengan banyak istirahat dan diberi oksigen dirumah, apabila

tidak ada perbaikan kondisi, pasien dibawa ke rumah sakit terdekat oleh anaknya yang

tinggal tidak jauh dari rumah pasien.

2. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3 x sehari dengan menu nasi dan lauk

habis 3 sendok makan dan minum air putih 2 gelas belimbing per hari. Selama di

rumah sakit. Pasien makan sehari 3x dengan menu yang ditentukan RS. Pasien

mendapat diit dari rumah sakit berupa nasi 1700 kkal. Pagi ini pasien hanya

menghabiskan 5 sendok makan.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak dan BAK 4 – 5 x / hari,

setelah sakit dan masuk rumah sakit pasien belum BAB namun untuk BAK 6-7x/ hari.

Sampai saat dilakukan pengkajian pasien sudah 1 hari belum BAB, karena toleransi

pasien terhadap aktivitas menurun dan asupan nutrisi yang kurang. Untuk BAB dan

BAK pasien masih harus dibantu oleh keluarga.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari – harinya secara rutin

dan mandiri. Namun selama sakit aktivitasnya menjadi menurun dan terbatas, pasien

menjadi intoleran terhadap aktivitas. Sampai saat dilakukan pengkajian pasien masih

diberikan bantuan O2 3liter/ menit dalam pernafasannya 34x/menit

5. Pola kognitif dan persepsi sensori

Pasien mengalami penurunan fungsi pada indera pendengaran. Untuk penglihatan dan

pengecapan pasien tidak ada gangguan. Dalam kesehariannya pasien tidak

menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran maupun pengecapan. Pasien tidak

mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang disekitarnya.

6. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit pasien mempunyai kebiasaan tidur dari jam 20.00 WIB sampai jam

02.00 WIB. Kemudian pasien terbangun karena sesak nafas dan tidak bisa tidur lagi.

Ketika sakit dan dirawat di rumah sakit, pasien tidak nyenyak dalam tidur. Pasien

sering terjaga karena sesak nafas dan masih belum terbiasa dengan kondisi di rumah

sakit.

7. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri

Body image : Pasien pasrah atas tindakan yang dilakukan kepadanya. Pasien

percaya ini demi kesembuhan pasien.

Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini

Harga diri : Pasien tidak merasa rendah dengan keadaanya

Peran diri : Tn.D adalah seorang ayah dan suami yang hidup dengan istri

sedangkan 5 orang anaknya sudah menikah.

Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat seperti

sebelumnya.

8. Pola Peran dan Hubungan

Pasien adalah seorang ayah yang tinggal dengan istri. Hubungan pasien dengan

keluarga, tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik. Terbukti dengan sering

ada kerabat yang menjenguk ke RS.

9. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Pasien adalah seorang laki laki berusia 75 tahun, yang telah menikah dengan seorang

istri dan memiliki 5 anak sudah menikah.

10. Pola Koping, Toleransi Stress

Pasien jarang mengeluh dan cerita dengan anak dan kerabatnya jika ada masalah. Jika

ada masalah, pasien hanya berdiam dan melakukan aktifitas yang dianggapnya bisa

mengalihkan perhatian. Pasien hanya tidak mau merepotkan orang lain terutama anak-

anaknya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan/ Agama

Pasien beragama Islam dan selalu melaksanakan sholat lima waktu. Pasien aktif ke

masjid, baik untuk melaksanakan sholat berjamaah maupun mengikuti kegiatan rohani

yang ada. Selama sakit pasien melakukan ibadah sesuai kemampuan menurut

keyakinannya.

E. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi : 84x/ menit (pulsus alternans)

Pernafasan : 34x/ menit

Suhu tubuh : 36,2 0 C

Tekanan darah : 130/ 90 mmHg

Kulit :

▪ lembab, turgor kurang dari 2 detik, ada pitting edema pada ekstremitas bawah.

▪ Warna kulit sawo matang.

▪ Tidak ada hiperpigmentasi pada daerah jari tangan maupun kaki.

▪ Kapiler refill > 2 detik

Kepala :

▪ Rambut : warna hitam campur putih (uban), bergelombang

▪ Kulit kepala : tidak ada lesi, kulit kepala berminyak

Mata :

▪ Konjungtiva : anemis, tidak ada kotoran di pangkal dan ujung

▪ Palpebrae : tidak ada oedema

▪ Sclera : tidak ikterik

▪ Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm dan reflek cahaya

( + )

Hidung :

▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih,

terpasang kanul nasal 3 l/menit

Telinga :

▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪ Liang telinga : bersih, sedikit serumen

▪ Fungsi pendengaran : sudah mengalami penurunan

Mulut :

▪ Mulut bersih, bibir tidak sianosis, lidah bersih, mukosa kering

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, ditemukan distensi vena jugularis +3cmH2O.

Dada :

Paru- paru

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris

Palpasi : tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronkhi

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba kuat

Perkusi : terdengar suara pekak , batas jantung melebar ke arah caudolateral

Auskultasi : S1- S2 normal, regular, tidak ada gallop, S3 ( - )

Abdomen:

Inspeksi : Perut supel, umbilicus tidak menonjol, tidak ada asites, bentuk simetris.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 8x/ menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Timpani

Genetalia

Bersih, tidak oedem. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :

Ekstrimitas atas : Lengan kiri terpasang infus RL 12tpm

tidak ada pitting oedem, uji kekuatan otot nilainya 5, tidak terdapat

sianosis, tidak ada lesi

Ekstrimitas bawah: ada oedema, tidak terdapat sianosis, tidak ada lesi

F. Pemeriksaan Diagnostik

I. Laboratorium

Tanggal 25 Mei 2013

Pemeriksaan Nilai Hasil Satuan Nilai Rujukan

Rutin

Hemoglobin 11,1 g/dl 11,7-16,2

Hematokrit 37 % 33-45

Eritrosit 3,92 juta/UI 4,10-5,10

Leukosit 12,8 ribu/UI 4,5-11,0

Trombosit 306 ribu/UI 150-450

Gol.Darah ABO -

MCV 85,4 µm3 80-95

MCH 29,6 picogram 27-31

MCHC 34,6 g/dL 32-36

Kimia Klinik

GDS 163 mg/dl 60-140

Kreatinin 1,7 mg/dl 0,6-1,2

Ureum 93 mg/dl <50

Elektrolit

Natrium 128 mmol/L 132-146

Kalium 4,6 mmol/L 3,7-5,4

Klorida 95 mmol/L 98-106

Serologi

Hepatitis

HBsAg Non reaktif

Troponin-I - ug/L

CKMB Mass - ng/mL

Pemeriksaan Nilai Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Klinik

SGOT - u/I 0-35

SGPT - u/I 0-45

Protein total 5,7 g/dl 6,2-8,1

Albumin 2,9 g/dl 3,2-4,6

Globulin 2,8 g/dl -

Asam urat 9,9 mg/dl 2,4-6,1

Kolesterol total 171 mg/dl 50-200

LDL Kolesterol 123 mg/dl 96-206

HDL Kolesterol 32 mg/dl 33-92

Trigliserida 80 mg/dl < 150

Serologi

Troponin-I - ug/L 0,00-0,60

CKMB Mass - ng/mL < 2,9

II. EKG

Hasil EKG tangal 25 Mei 2013

Sinus rythem

HR : 93 x/menit

Gelombang Q patologis pada lead II III aVf V1-V4

III. Foto Thorax

Cor : membesar CTR >50%

tampak kalsifikasi aortic knop

Pulmo : tak tampak infiltrat dikedua paru

Corakan broncovaskuler normal

Kesan : cardiomegali dengan aortosclerosis

G. Program Therapi

25 Mei 2013

O2 3 liter/ menit

Infus RL 12 ml/jam

Injeksi

Furosemid 20mg/12jam

Ranitidin 50mg/12jam

Oral

Nitrokaf 2 x tablet

Spironolaktan 1 x 25mg

Captopril 3 x 12,5mg

Laxadin sirup 3 x Sendok makan

H. DAFTAR MASALAH

NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1. 25 Mei

2013

09.00 WIB

DS :

Pasien mengatakan sesak

nafas

DO :

o Pasien tampak lelah

dan cemas

o Kulit lembab dan

dingin

o hemoptoe

o JVP +3cmH2O

o CPR > 2dtk

o Nafas 34x/menit

o Pulsus alternans

o Kretinin 1,7 mg/dL

Penurunan curah

jantung

Penurunan

perfusi jaringan

Kel. 1

2.

3.

25 Mei

2013

09.00 WIB

25 mei 2013

09.00 WIB

DS :

Pasien mengatakan sesak

nafas, batuk dan kaki

bengkak

DO :

edema ekstremitas bawah

CTR > 50%

Pulsus alternans

JVP +3cmH2O

DS :

Pasien mengatakan

tubuhnya terasa lemas

DO :

Pasien terbaring di tempat

tidur dengan memerlukan

bantuan perawat dan

keluarga

Terpasang O2 kanule 3 liter/

menit, terpasang infuse RL

12ml/jam

Perubahan vital sign saat

melakukan aktivitas

Peningkatan

preload

Penurunan curah

jantung

Kelebihan

volume cairan

Intoleransi

aktivitas

Kel. 1

Kel. 1

I. RENCANA KEPERAWATAN

No TGL/JAMDP

TUJUAN INTERVENSI TTD

1.

2.

25 Mei 2013

09.05 WIB

25 Mei 2013

09.05 WIB

Penurunan

perfusi jaringan

b/d Penurunan

curah jantung

Kelebihan

volume cairan

b.d

Peningkatan

preload

perfusi jaringan teratasi

setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam dengan kriteria hasil:

▪ Tidak sianosis

▪ Daerah perifer hangat

▪ Tidak terdapat clubbing

finger

▪ Kapiler refill < 2 detik

▪ Gambaraan EKG tidak

menunjukkan perluasan

infark

Kelebihan volume cairan

teratasi setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama

3 x 24 jam dengan kriteria

hasil:

▪ Edema berkurang

▪ Vital sign normal

Mandiri

- Observasi adanya sianosis,

clubbing finger, kapiler refill

- Pantau suhu tubuh

- Atur posisi semifowler

- Sarankan bedrest total

- Observasi vital sign

- Auskultasi bunyi jantung

Kolaborasi

- Pantau pemeriksaan

diagnostik/laboratorium,

misal EKG dan hasil lab.

- Berikan obat sesuai indikasi

Mandiri

- berikan klien dengan posisi

semifowler.

- Ubah posisi klien dengan

sering

- Kaji bising usus. Catat

keluhan anoreksia, mual

- Berikan makanan yang

mudah dicerna, porsi kecil

dan sering

- Catat keluhan nyeri abdomen

kuadran kanan atas/nyeri

tekan.

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian terapi

Kel 1

Kel 1

3. 25 Mei 2013

09.05 WIB

Intoleransi

aktivitas b.d.

penurunan

curah jantung

Toleransi aktivitas pasien

meningkat setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama

2 x 24 jam dengan kriteria

hasil:

▪ Pasien berpartisipasi dalam

aktifitas sesuai

kemampuan pasien

▪ Tanda-tanda vital dalam

batas normal

Mandiri

- Catat/ dokumentasi frekuensi

jantung, irama, dan perubahan

tekanan darah sebelum,

selama dan sesudah aktifitas

sesuai indikasi

- Tingkatkan istirahat, batasi

aktivitas pada dasar nyeri

- Bantu pasien dalam

melakukan ADL

- Pertahankan oksigenasi

dengan binasal kanul

- Jelaskan pola peningkatkan

bertahap dari tingkat aktifitas,

misal bangun untuk duduk di

tempat tidur

- Kaji ulang tanda gangguan

yang menunjukkan tidak

toleran terhadap aktifitas atau

memerlukan pelaporan pada

dokter

▪ Kolaborasi

- Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat

Kel 1

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL JAM DP INTERVENSI KEPERAWATAN RESPON TTD

25-5-13

s.d 27-

5-13

09.00

09.00

09.00

09.00

05.30

09.00

09.00

09.00

09.00

09.00

1

2

- mengobservasi adanya

sianosis, clubbing

- memantau suhu tubuh

- mengatur posisi semifowler

- menganjurkan bedrest total

- monitor vital sign

- Auskultasi bunyi jantung

▪ Kolaborasi

- pemeriksaan EKG

- pemberian O2 kanul

- mengatur klien dengan posisi

semifowler.

- Memberikan perubahan posisi

pada pasien

- mengkaji bising usus dan monitor

keluhan anoreksia, mual

- menganjurkan makanan yang

mudah dicerna, porsi kecil dan

- Tidak ada sianosis ,

clubbing finger, kapiler

refill ≤ 2 detik

- Suhu klien 36,2oC

- Posisi klien semifowler

dg 2 bantal

- Pasien mengikuti saran

- TD 130/90 mmHg,

RR:34 x/mnt,

nadi:84x/mnt, suhu

36,2oC

- Tidak ada bunyi

tambahan

- Tidak terjadi perluasan

infark

- Terpasang O2 kanul 3

liter

- Klien dengan posisi

semifowler

- Pasien nyaman dengan

posisi semifowler

- Bising usus 8x/mnt

dan pasien masih

mengeluh mual

- Pasien mendapatkan

diet nasi 1700kkal dan

Kel 1

09.00

12.00

09.00

11.00

09.00

09.00

11.00

12.00

3

sering

- monitor keluhan nyeri abdomen

kuadran kanan atas/nyeri tekan

- pemberian furosemid 1 amp

- Mempertahankan masukan

- mencatat/ dokumentasi frekuensi

jantung, irama, dan perubahan

tekanan darah sebelum, selama

dan sesudah aktifitas sesuai

indikasi

- menganjurkan pasien untuk

meningkatkan istirahat,

- membantu pasien dalam

melakukan ADL

- mempertahankan oksigenasi

dengan binasal kanul

- menjelaskan pola peningkatan

bertahap dari tingkat aktifitas,

misal bangun untuk duduk di

tempat tidur

- mengkaji ulang tanda gangguan

yang menunjukkan tidak toleran

terhadap aktifitas atau

memerlukan pelaporan pada

dokter

pasien mengatakan

makan sedikit tapi

sering

- Pasien tidak mengeluh

nyeri

- Pasien mengatakan

sering BAK

- Pasien masih terpasang

infuse pump RL 12tpm

- Sebelum 84x/mnt

setelah 96x/mnt

- Pasien terlihat tidur

- ADL dibantu keluarga

- Pasien masih terpasang

binasal kanul 3l/menit

- Klien mengerti dengan

penjelasan perawat

K. CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1.

2.

3.

27-05-2013

09.00 WIB

27-05-2013

09.00 WIB

27-05-2013

09.00 WIB

Penurunan perfusi

jaringan b.d

penurunan curah

jantung

Kelebihan

volume cairan b.d

Peningkatan

preload

Intoleransi

aktivitas b.d. ke-

penurunan curah

jantung

S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang

O :Ekspresi wajah pasien rileks, dan tenang , kulit

hangat, RR 30 x /mnt , JVP + 2 cm H2O

A : Masalah Gangguan perfusi jaringan:cardiac teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi: pantau TTV dan pertahankan

O2 sesuai indikasi

S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang

O: O :Ekspresi wajah pasien rileks, dan tenang , kulit

hangat, RR 30 x /mnt , JVP + 2 cm H2O, edema

berkurang

A: Masalah Kelebihan volume cairan teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi: pantau tanda edema dan

pertahankan intake pasien

S : Pasien mengatakan kondisinya lebih baik dari

kemarin, pasien masih belum bisa turun dari tempat

tidur

O : pasien masih membutuhkan bantuan keluarga dan

pasien saat BAK dan mandi (sibin), pasien bisa makan

sendiri di atas tempat tidur, TD=130/90mmHg,

HR=88x/menit, RR=30x/menit

A : Masalah Intoleransi aktivitas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi : latih aktifitas sesuai batas

toleransi

Kel 1

Kel 1

Kel 1