lk tifoid frieska
DESCRIPTION
KEDOKTERANTRANSCRIPT
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny Luluk Jenis Kelamin : perempuanUmur : 40 tahun No.RM : 611506Alamat : Klampis ngasem 74 dirawat tgl : 21-02-12 sd 26-02-12
Data Base Clue n Cue Problem List Initial Diagnosa PLANNINGDiagnosa Terapi Monitoring Edukasi
(21-02-12)ANAMNESAKU : mualRPS : px mengeluh mual dirasakan dari kemarin dan sempat muntah 1x, tapi sekarang tidak muntah lagi.
Kel.lain: px juga mengatakan badan terasa lemas dan keluar keringat dingin dari kemarin sampai sekarang.Badan panas kemarin saja, sudah minum paracetamol sekarang tidak
- Mual- Muntah 1x- Badan
lemas- Keringat
dingin- Pusing
berputar- Panas (-)
setelah minum paracetamol
Obs. naussea
S. Tifoid fever
IgM anti salmonella
Tirah baringDiit TKTP 1900 kkal/hariInfus RL 14tpmInjeksi ondancentron 2x1 gr ivInjeksi ranitidin 2x1 gr ivInjeksi ceftriaxone 2x1 gr iv
KeluhanVital sign
Menjelaskan
kepada
keluarga
pasien tentang
penyakit,
perjalanan
penyakit,
pengobatan
dan prognosa
penyakit yang
diderita
pasien.
panas lagi.Pusing berputar dari kemarin sampai sekarang.Tidak ada nyeri perut.Px mengeluh jika kurang minum, pinggangnya terasa sakit.Tidak ada nyeri kepala, batuk, pilek tidak ada, sesak, nyeri telan, dan nyeri BAK juga tidak ada.Px juga mengatakan sedang tidak mengandung.
RPD:HT&DM disangkal.Gastritis & demam tifoid (-)
RPK: Keluarga dirumah
tdk ada yg sakit seperti ini.HT & DM disangkal.
RPSos:pekerjaan:ibu rumah tangga.Riw. Minum NSAID dan jamu disangkal.
Pemx fisik:VST=130/80N=100RR=20 t=36,8 GCS 456 KU cukupK/L: a-/i-/c-/d- tifoid tongue (-)Th:Inspeksi: trakhea di tengah, otot nafas tambahan (-), pergerakan dada simetris, iktus
cordis tidak tampakPalpasi: pergerakan dada simetris, iktus kordis tidak kuat angkat, trakhea ditengahPerkusi: CorPekak/pekakparuSo | SoSo | SoSo | SoAukskultasi:CorS1-S2 tunggalMurmur (–)Gallop (-)Pulmo V | V V | V V | V
Wh- | -- | -- | -
Rh- | -- | -- | -Abdomen:I: flat, asites-, peristaltik-P:nyeri tekan(-), HLR: ttbP:timpani, batas Hepar dbnA: BU + N
Ekstremitas:AH : +| ++ | +Edema: - | -- | -
Lab: (21-02-12)DLHb: 13,3LED: 111Lekosit: 11100Trombosit: 543000PCV: 41,2
Eritrosit: 4600000
GDA 144SGOT 23,0SGPT 52,0WIDALSalmonella typhi O: positif 1:80Salmonella typhi H: positif 1:160Salmonella paratyphi H-A: positif 1:160Salmonella paratyphi H-B: positif 1:80
Foto thorax:Kesan cor dan pulmo tidak tampak kelainan.
Tgl 22-02-12
S O A PlanningDx Tx Mx
- Px masih mual
- Sering lapar tapi makan sedikit sudah terasa mual.
- Pusing (+)- Px
mengatakan pinggang rasanya nyeri dan panas setela disuntik antibiotik subuh tadi.
GCS: 456 KU: cukupT: 130/80N: 100xRR: 20xt:36,7K/L: a-/i-/c-/d- tifoid tongue (-)Th:Inspeksi: trakhea di tengah, otot nafas tambahan (-), pergerakan dada simetris, iktus cordis tidak tampakPalpasi: pergerakan dada simetris, iktus kordis tidak kuat angkat, trakhea ditengahPerkusi: CorPekak/pekakparu
s. typhoid fever - DL- IgM anti
salmonella
1. Tirah baring2. Diit TKTP 1900
kkal/hari3. Infus RL 14 tpm4. Inj. Ondancentron
2x1 gr iv5. Inj. Ranitidin 2x1
gr iv STOP6. Inj.ceftriaxone
2x1 gr iv STOP ganti injeksi jayacin 2xII botol
- Keluhan- Vital sign- Efek samping
obat
So | SoSo | SoSo | SoAukskultasi:CorS1-S2 tunggalMurmur (–)Gallop (-)Pulmo V | V V | V V | V
Wh- | -- | -- | -
Rh- | -- | -- | -Abdomen:I: flat, asites-, peristaltik-P:nyeri tekan(-), HLR: ttbP:timpani, batas
Hepar dbnA: BU + N
Ekstremitas:AH : +| ++ | +Edema: - | -- | -
Tgl 23-02-12S O A Planning
Dx Tx Mx- Px masih mual- Sesak setelah
dimasukkan antibiotik (jayacin) 1,5 botol. Sesak sampai tembus punggung, dan rasanya panas sampai menjalar ke ujung2 jari. Sesak
GCS: 456 KU: cukupT: 140/90N: 84xRR: 22xt:36,7K/L: a-/i-/c-/d- tifoid tongue (-)Th:Inspeksi: trakhea di tengah, otot nafas tambahan (-), pergerakan dada
s. typhoid fever - tunggu hasil IgM anti salmonella
1. Tirah baring2. Diit TKTP
1900 kkal/hari3. O2 nasal 2
lpm4. Infus RL II/24
jam5. Inj.
Ondancentron 2x1 gr iv
6. injeksi jayacin 2xII botol
- Keluhan- Vital sign- Efek samping
obat
berkurang setelah terpasang oksigen.
- Badan semakin lemas.
- Berkeringat dingin (+)
- Panas (-)
simetris, iktus cordis tidak tampakPalpasi: pergerakan dada simetris, iktus kordis tidak kuat angkat, trakhea ditengahPerkusi: CorPekak/pekakparuSo | SoSo | SoSo | SoAukskultasi:CorS1-S2 tunggalMurmur (–)Gallop (-)Pulmo V | V V | V V | V
Wh- | -- | -- | -
Rh- | -- | -- | -Abdomen:I: flat, asites-, peristaltik-P:nyeri tekan(-), HLR: ttbP:timpani, batas Hepar dbnA: BU + N
Ekstremitas:AH : +| ++ | +Edema: - | -- | -
Lab:DLHb: 12,0Lekosit: 6970Hematokrit: 36,7Trombosit: 394000
Tgl 24-02-12S O A Planning
Dx Tx Mx- Mual
berkurang- Punggung
rasanya masih panas dan menjalar ke ujung2 jari tangan.
- Panas (-)
GCS: 456 KU: cukupT: 140/100N: 80xRR: 22xt:36,5K/L: a-/i-/c-/d- tifoid tongue (-)Th:Inspeksi: trakhea di tengah, otot nafas tambahan (-), pergerakan dada simetris, iktus cordis tidak tampakPalpasi: pergerakan dada simetris, iktus kordis tidak kuat angkat, trakhea ditengahPerkusi: CorPekak/pekakparuSo | So
s. typhoid fever - tunggu hasil IgM anti salmonella
1. Tirah baring2. Diit TKTP
1900 kkal/hari3. O2 nasal 2 lpm4. Infus RL II/24
jam5. Inj.
Ondancentron 2x1 gr iv
6. Becombion F 1-1-0 (p.o)
7. Pamol 3x1 tab (p.o) jika panas
8. Profenid supp 2x1 (k/p)
- Keluhan- Vital sign- Efek samping
obat
So | SoSo | SoAukskultasi:CorS1-S2 tunggalMurmur (–)Gallop (-)Pulmo V | V V | V V | V
Wh- | -- | -- | -
Rh- | -- | -- | -Abdomen:I: flat, asites-, peristaltik-P:nyeri tekan(-), HLR: ttbP:timpani, batas Hepar dbn
A: BU + N
Ekstremitas:AH : +| ++ | +Edema: - | -- | -
Tgl 25-02-12S O A Planning
Dx Tx Mx- Sesak (+)- Bertambah
mual setelah suntik ondancentron.
- Badan lemas (+)
GCS: 456 KU: cukupT: 110/70N: 80xRR: 20xt:36,5K/L: a-/i-/c-/d- tifoid tongue (-)Th:Inspeksi: trakhea di tengah, otot nafas tambahan (-), pergerakan dada
s. typhoid fever 1. Tirah baring2. Diit TKTP
1900 kkal/hari3. O2 nasal 2 lpm4. Infus RL II/24
jam5. Inj.
Ondancentron 2x1 gr iv
6. Becombion F 1-1-0 (p.o)
7. Pamol 3x1 tab (p.o) jika
- Keluhan- Vital sign- Efek samping
obat
simetris, iktus cordis tidak tampakPalpasi: pergerakan dada simetris, iktus kordis tidak kuat angkat, trakhea ditengahPerkusi: CorPekak/pekakparuSo | SoSo | SoSo | SoAukskultasi:CorS1-S2 tunggalMurmur (–)Gallop (-)Pulmo V | V V | V V | V
Wh- | -- | -- | -
panas8. Profenid supp
2x1 (k/p)
Rh- | -- | -- | -Abdomen:I: flat, asites-, peristaltik-P:nyeri tekan(-), HLR: ttbP:timpani, batas Hepar dbnA: BU + N
Ekstremitas:AH : + | ++| ++ | +Edema: - | -- | -
Lab:ImunoserologiSalmonella typhosa: 6
Keterangan:<2: negatif
3: borderline (diulang)4: positif lemah6-10: positif (indikasi kuat infeksi demam tifoid)