LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN PNEUMONIA

PENGERTIANPneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993).Pneumonia adalah keradangan dari parenkim paru di mana asinus terisi dengan cairan radang dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam dinding alveoli dan rongga intestinum (Amin & Al sagaff, 1989).Pneumonia adalah Suatu radang paru-paru yang ditandai oleh adanya konsolidasi exudat yang mengisi alveoli dan bronchiolus ( Axton ).PENYEBAB- Virus Influensa - Virus Synsitical respiratorik- Adenovirus - Rhinovirus- Rubeola - Varisella- Micoplasma (pada anak yang relatif besar)- Pneumococcus - Streptococcus- Staphilococcus

1. Infeksi BakteriPneumokokus, streptrokokkus, stafilokokus, H.Influenzae, klebsiella, basilus tuberkulosa.

2. Infeksi VirusPneumonitis interstitial dan bronkiolitis, pneumonia sel raksasa, influenzae.

3. Infeksi LainPneumonia Pneumocystis Carinii, demam , Pneumonia Mycoplasma, Treponema Pallidum, Nokardiosis, Aktinomikosis, Klamidya.

4. Infeksi MikosisAspergillosis, koksidiodomikosis, histoplasmosis, blastomikosis, mukomikosis.

5. AspirasiKandungan-kandungan amniotik (anoksia janin) bahan makanan, benda-benda asing, seng stearat, debu, hidrokarbon, zat lipoid.

6. Sindrom Loffler7. Pneumonia Hipostatis (Nelson, 1998).

Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Anatomi1) Pneumonia lobaris2) Pneumonia lobularis (Bronchopneumonia)3) Pneumonia interstitial (Bronchiolitis).(Ngastiyah, 1998).

TANDA DAN GEJALA Sesak Nafas Batuk nonproduktif Ingus (nasal discharge) Suara napas lemah Retraksi intercosta Penggunaan otot bantu nafas. Frekuensi napas : umur 1 - 5 tahun 40 x/mnt a/ lebih

umur 2 bln-1 tahun 50 x/mnt a/ lebih umur < 2 bulan 60 x/mnt.

Demam Ronchii Cyanosis Leukositosis Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar. Mual sampai muntah, kadang-kadang perut kembung

PATOFISIOLOGI

NORMAL

(Sistem Pertahanan)

Terganggu

Organisme ® sal nafas bag bawah

Virus neumokokus Stapilokokus

Merusak sel epitel bersilia, Alveoli Toksin, Coagulase

sel goblet

Eksudat masuk Trombus

Kuman patogen mencapai ke Alveoli

bronkioli terminalis

Cairan edema + leukosit Sel darah merah, Permukaan

ke alveol leukosit, pneumokokus pleura tertutup

mengisi alvioli lapisan tebal eksudat.

Konsilidasi Paru Leukosit + Fibrin Trombus Vena

Mengalami konsolidasi Pulmonalis

Kapasitas Vital, Leukositosis Nekrosis-

Compliance menurun, Hemoragik ses,

Pneumatocele.

Terapi / Pengobatan.ANTIBIOTIKA ( LAB / UPF IKA, 1994 : 234 )

Pada penyakit yang ringan, mungkin virus tidak perlu antibiotika Pada Px yang dirawat inap ( peny. Berat ) harus segera diberi antibiotika Pemilihan jenis antibiotika didasarkan atas umur, ku Px, dugaan kuman Penyebab

1. Umur 3 bulan – 5 tahun, bila toksis mungkin disebabkan oleh streptokokus pneumonia, hemofilus influenza atau stafilokokus. Pada umumnya tidak dapat diketahui kuman penyebabnya, maka secara praktis dipakai Kombinasi:

PP 50.000 – 100.000 KI / Kg / 24 jam, IM, 1 – 2 x / hari dan Kloramfenikol 50 – 100 mg / kg / 24 jam IV / oral, 4 x / hariAtau kombinasi : Ampisilin 50 – 100 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / hari dan Kloksasilin 50 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / sehariAtau Kombinasi :Eritromisin 50 mg / kg kloramfenikol ( dosis sda )Bila ada alergi terhadap penisilin

2. Umur < 3 bulan, biasanya disebabkan oleh Streptokokus pneumonia, Stafilokokus Kombinasi : PP ( dosis sda ) dan Gentamisin 5 – 7 mg / kg / 24 jam IM / IV, 2 – 3 x / hari Atau Kombinasi : Kloksasilin ( dosis sda ) dan Gentamisin ( dosis sda ).Kombinasi ini juga diberikan pada anak-anak > 3 bulan dengan malnutrisi berat atau Px immuno – compromized

3. Anak-anak > 5 tahun yang non toksit biasanya disebabkan oleh Steptokokus pneumonia

PP Im atau Fenoksimetilpenisilin 25.000 –50.000 KI / kg / 24 jam oral, 4 x / hari atau Eritromisin ( dosis sda ) atau Kotrimoksazol 6 / 30 mg / kg /24 jam oral, 2 x /

hari

KONSEP ASUHAN KEPERAWATANA. PENGKAJIANIDENTITAS :

Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa. Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar Sering terjadi pada bayi & anak Banyak < 3 tahun Kematian terbanyak bayi < 2 bl.

KELUHAN UTAMA : Sesak napas.

RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG : Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari, kemudian

mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar ) kadang-kadang pada anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi addomen dan kaku kuduk. Timbul batuk, sesak, nafsu makan menurun.

Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).

RIWAYAT KEPERAWATAN SEBELUMNYA: Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas. Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam

rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia. Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis

klien.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGATempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar

NUTRISI / CAIRAN :Nafsu makan / minum menurun, mual, muntah, kembung, turgor jelek, kulit kering.

PEMERIKSAAN FISIK :INSPEKSI : - Adanya PCH - Adanya sesak napas, dyspnea - Sianosis sirkumoral - Distensi abdomen - Batuk : Non produktif Sampai produktif. Dan nyeri dadaPALPASI : - Fremitus raba meningkat disisi yang sakit

-Hati kemungkin membesar PERKUSI : - Suara redup pada paru yang sakitAUSKULTASI : Rankhi halus ® Rankhi basah, Tachicardia.

1. Sistem PulmonalSubyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengengObyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

2. Sistem CardiovaskulerSubyektif : sakit kepala

Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun

3. Sistem NeurosensoriSubyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejangObyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

4. Sistem genitourinariaSubyektif : -Obyektif : produksi urine menurun/normal,

5. Sistem digestifSubyektif : mual, kadang muntahObyektif : konsistensi feses normal/diare.

6. Sistem MusculoskeletalSubyektif : lemah, cepat lelah

Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

7. Sistem IntegumenSubyektif : -

Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

PEMERIKSAAN PENUNJANGStudi Laboratorik :Hb : menurun/normal

Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal

Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal.

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.1. Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan ipenumpukkan sekret pada jalan

napas2. .Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake

cairan.3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,

vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi.4. Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hypotalamus)5. Kecemasan : anak berhubungan dengan hospitalisasi, respiratory distress.6. Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala, nyeri dada.7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan distres pernafasan, latergi, penurunan intake,

demam.

RENCANA KEPERAWATAN :1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paru-paru.

Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosisTujuan :Anak akan menunjukkan pola nafas yang efektifKreteria : RR dalam batas normal, suara nafas bersih dan sama pada kedua sisi, suhu dalam

batas normal (36,5 – 37,2OC). Tidak ditemukan : batuk, Sianosis, haluaran hidung, Retraksi dan diaporesis. Jumlah sel darah putih normal. Rontgen dada bersih Saturasi oksigen 85 % - 100 %.

Intervensi :1. Observasi : RR, suhu, suara nafas, Saturasi oksigen dan tanda-tanda keefektifan

jalan napas.Rasional : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan. Memonitoring perkembangan keadaan jalan napas guna pedoman tindakan selanjutnya.

2. Lakukan fioterapi dada sesuai jadwal.Rasional : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi. Melatih otot – otot pernapasan.

3. Berikan oksigen yang dilembabkan dan kaji keefektifan terapiRasional: Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru

4. Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai advis dan kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare).Rasional : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan dan mencegah infeksi yg lebih parah guna mempercepat proses penyembuhan paru.

5. Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks.Rasional : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru

6. Lakukan suction secara bertahap.Rasional : Membantu pembersihan jalan nafas

7. Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 – 4 jamRasional : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake cairan, Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam.

Karakteristik :Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine.Tujuan : Anak akan menunjukkan volume cairan yang adekuat. Kriteria :

Intake cairan adequat, baik IV maupun oral Tidak adanya lethargi, muntah, diare Suhu tubuh normal, mukosa membran lembab Turgor kulit kembali cepat Urine output normal, Bj urine normal (1.008 – 1,020).

Intervensi :1. Catat intake dan output, berat diapers untuk output.

Rasional : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output2. Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line.

Rasional : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan3. Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu.

Rasional : Evaluasi obyektif sederhana devisit volume cairan4. Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam.

Rasional : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum5. Beri cairan sesuai advis

Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan Klien.6. Kaji tentang pengetahuan dan partisipasi keluarga dalam : Monitoring intake dan

output, Mengenali tanda dan gejala kekurangan cairan sekaligus berikan H.E tentang masalah tersebut. Rasional : Melaksanakan fungsi education Perawat terhadap keluarga klien agar dapat membantu dalam pemeliharaan kesehatan anaknya sendiri.

3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan respiratory distress, anoreksia, vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi.

Tujuan : Selama dalam perawatan klien tidak kekurangan kebutuhan nutrisi dengan

kriteria : Anoreksia ( -), Vomiting ( - ), Berat badan Normal.Intervensi :1. Kaji dan monitoring terus tentang output dan intake nutrisi Rasional : Untuk mengetahui perkembangan intake dan output cairan sehingga dapat menentukan keputusan untuk tindakan selanjutnya.2. Berikan makanan sedikit demi sewdikit tetapi sering.Rasional : Dengan makan yg sedikt-sedikit tapi sering maka kebutuhan akan nutrisinya bisa tercukupi.

4. Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hipotalamus)Tujuan : Selama berada di RS, Klien akan merasa nyaman dan tidak cemas dengan kriteria : Klien tidak rewel, klien bisa bermain dengan tenang, anak tidak ketahutan dan anak kooperatif. Intervensi1. Ciptakan situasi / area yang nyamanRasional : Mengurangi rasa takut klien..2. Berikan mainan yang sesuai.Rasional : Memenuhi kebutuhan bermain anak, sekaligus menggairahkan anak.3. Berikan cerita-cerita yang lucu dan menarik anak.Rasional : Menciptakan hubungan yang baik denga anak.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.

Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.

Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta

LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIANI. IDENTITAS KLIEN

Nama : An. Jenis kelamin : PerempuanUsia : 4 bulanAgama : IslamAlamat : Pamekasan

Nama orang tua : Tn. SukUsia : 38 tahunPendidikan : D IIIPekerjaan : Guru (PNS)Agama : IslamAlamat : Pamekasan

Data MedikTanggal masuk : 3 Juli 2002Jam Masuk : 23.35 WIBCara masuk : lewat IRDDiagnosa Medik : Pneumonia & Susp. Encephalitis

II. RIWAYAT KEPERAWATAN2.1 Riwayat Keperawatan Sekarang

Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses + ½ gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 – 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)

2.2 Riwayat Keperawatan SebelumnyaTumbuh Kembang

Klien telah bisa tengkurap

Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.

2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN BODY SYSTEM). Sistem Pulmonal

Subyektif : -Obyektif : Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen

6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.

Sistem CardiovaskulerSubyektif : -Obyektif : Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.

Sistem NeurosensoriSubyektif : -

(a) Obyektif : GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar (+)

Sistem genitourinariaSubyektif : -Obyektif : b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda

volume tidak diketahui

Sistem digestifSubyektif : -Obyektif : b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal

Sistem MusculoskeletalSubyektif : -Obyektif : tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3

retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan Sistem Integumen

Subyektif : -Obyektif : kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm,

kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah

IV. DIAGNOSTIC TESTHasil Laboratorik

Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIBHb : 8,3 mg% (11,4 – 15,1 mg%)Trombosit : 564 X 109/l (150 – 300 X 109/l )Leukosit : 29,7 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )PCV : 0, 26 ( 0,38-0,42 )Glukosa : 165 mg/dl ( < 200 )

Elektrolit : Kalium : 3,85 mEq/l ( 3,8 – 5,0 mEq /l)Natrium : 113 mEq/l (136 – 144 mEq/l)

Analisa Gas DarahpH : 7, 396 (7,35 – 7,45 )pCO2 : 32,1 mmHg ( 25 – 45 mmHg)pO2 : 335,4 mmHg (80 – 104 mmHg)HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)O2 saturasi : 99,8 %CO2 saturasi : 20,2 mmol/lBE : - 5,7 (-3,3 -- +1,2)

Terapi Pengobatan :- Oksigen T-Piece 40 %- D5 ½ S 500 cc/24 jam- Sonde D5 3 X 25 cc

ASI/PASI 5 X 25 cc- Cefotaxim 3 X 500 mg- Cloxacillin 3 X 500 mg- Dilantin 3 X 52 mg- Dexamethason 3 X 1 mg- Valium 2 mg (bila perlu)

V. ANALISA DAN SINTESA DATA.

Data Etiologi MasalahDS : -DO : Na 133 mEq/l Riwayat diare

Diare

Pengeluaran Elektrolit berlebih intravekal :

Natium, Kalium

Kadar Natrium rendah

Keseimbangan cairan dan elektrolit

DS : -DO : Sputum pada mulut Ronchii lapang basal

paru

Invasi kuman penyakit

Per tahanan lokal : Produksi sputum berlebih

oleh sel goblet

Cairan sputum menumpuk pada bronkus terminalis &

bronkeolus

Sumbatan nafas

Bersihan Jalan Nafas

DS :-DO : Suhu tubuh 38,8 OC

Invasi kuman

Pertahanan tubuh nonspesifik : Pengeluaran

pirogen

Peningkatan sirkulasi perifer

Peningkatan Suhu tubuh

Thermoregulasi

DS : -DO : GCS (M2 V1 E 2) Tonus otot 3/3/3/3

Kondisi sakit, ketidakberdayaan

Pengaruh (depresi) SSP

Penururnan kesadaran

Resiko Cidera

Keselamatan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada

jalan nafasDS : -DO : - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan kiri

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare

DS : -DO : - Natrium 133 mEq/l

- Riwayat Diare (data sekunder)

3. Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakitDS : -DO : -Suhu tubuh 38,8 OC

4. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran, kelemahan fisikDS : -DO : GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3

III. PERENCANAAN

Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafasHasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih

Rencana Tindakan RasionalKaji tanda-tanda vital; terutama pernafasan

Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor, ronchii

Atur posisi klien : kepala hiperekstensi

Atur posisi klien : Trendelenburk

Lakukan fibrasi paru dan postural drainage

Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam atau bila perlu

Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu

Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafasPemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambilMeminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan sputumMerupakan mekanisme postural drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paruRangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyakEliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suctionMemasatikan tindakan/prosedur yang dilakukan telah mengurangi masalah pada klien

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diareHasil yang diharapkan :

- Kadar Natrium kembali normal- Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran,

kelemahanRencana Tindakan Rasional

Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia

Kaji Intake dan output harian

Berikan ekstra cairan mengandung Natrium(kolaborasi dengan dokter)

Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na minimal dua hari sekali

Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cideraMemastikan kebutuhan cairan harian tercukupiMeningkatkan kadar Natrium dalam darah, koreksi dengan menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium)Mengevaluasi hasil seluruh tindakan

Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakitHasil yang diharapkan :- Suhu tubuh normal (36-37OC)

Rencana Tindakan RasionalKaji saat timbulnya demam

Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering

Berikan kebutuhan cairan ekstra

Berikan kompres dingin

Kenakan pakaian minimal

Berikan terapi cairan intravena RL ½ Saline dan pemberian antipiretik

Atur suhu incubator

Mengidentifikasi pola demam

Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien

Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyakKonduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh

Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuhPemberian caiaran sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASITanggal 4 Juli 2001

Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas

Jam Implementasi Evaluasi07.3007.45

07.50

07.5008.0008.0011.00

11.0511.1014.00

14.00

Mengkaji tanda-tanda vital : S : 38,6;P : 38 X/mMengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paruMengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kainMengatur posisi klien : TrendelenburkMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paruMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMelakukan penghisapan lendir

Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIBS : -O : lendir pada mulut berkurang Stridor minimal (+) Ronchii

grade I pada palang paruA : Masalah belum teratasiP : Rencana tetap, dilanjutkan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam Implementasi Evaluasi09.00

09.10

09.15

10.0012.10

Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremiaMengkaji Intake dan output harianMemberikan ekstra cairan mengandung Natrium(kolaborasi dengan dokter) : NS 60 ccMengkaji tanda kejang Mengkaji tanda kejang

S : -O : tanda klinis hiponatreima (-) Intake total 660 cc, Output

l.k 500 ccA : Masalah teratasi sebagianP : Evaluasi elektrolit, kaji tanda

klinis hiponatremia

Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakitJam Implementasi Evaluasi

07.25

07.3009.0009.00

09.00

10.25

12.00

13.30

Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam yang laluKaji tanda-tanda vital : S : 38,6Membuka selimut, mematikan mesin inkubator, membuka jendela sirkulasi inkubatorpemberian antipiretik : Pamol 60 mgMengkaji tanda vital : S ; 38,2OCMengkaji tanda vital : S : 37,8OCMengkaji tanda vital : S : 37,5OC

S : -O : Suhu tubuh 37,4OCA : Masalaha teratasiP : -

Tanggal 5 Juni 2001Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas

Jam Implementasi Evaluasi07.30

07.45

07.50

07.50

08.00

08.0011.00

11.05

11.1014.00

14.00

Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37,3;P : 38 X/mMengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kainMengatur posisi klien : TrendelenburkMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMelakukan penghisapan lendir

Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIBS : -O : lendir pada mulut berkurang Stridor (-) Ronchii grade I

pada palang paruA : Masalah belum teratasiP : Rencana tetap, dilanjutkan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam Implementasi Evaluasi09.00

09.10

09.15

Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremiaMengkaji Intake dan output harianMengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l

S : -O : Na 138 mEq/lA : Masalah teratasi P : -

Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-)Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II