lk-1 ca ovari

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN CA OVARIUM

DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh

SITI NUR JANAH

P.17420113071

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2015

Nama Mahasiswa : Siti Nur Janah

NIM : P.17420113071

Tanggal pengkajian : 25-05-2015

Ruang/RS : Rajawali 4a/RSUP dr. Kariadi

A. Data Umum Klien:

1. Initial Klien : Ny. S

2. Usia : 37 tahun

3. Suku Bangsa : Jawa

4. Agama : Islam

5. Status Perkawinan : Kawin

6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

7. Pendidikan Terakhir : Tamat SD

8. Alamat : Semarang

B. Data Penanggung Jawab :

1. Nama Penanggung Jawab : Tn. A

2. Usia : 49 tahun

3. Suku Bangsa : Jawa

4. Agama : Islam

5. Hubungan dengan Klien : Suami

6. Pekerjaan : Pegawai Swasta

7. Alamat : Semarang

C. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan BAK tidak lancar.

2. Riwayat Keperawatan Sekarang

Klien pernah menjalani operasi kandungan sekali di RS Bina Asih Ambarawa dengan

Diagnosa Clear Cell Ca Ovarium Kiri pada 16 Desember 2014. Pada bula Januari

saat kontrol di dokter, klien disarankan periksa ke RSDK. Tetapi klien tidak langsung

kontrol dikarenakan harus menunggu penyelesaian BPJS ±1 bulan. Pada bulan Mei

ini klien mengeluh ada benjolan pada bahu depan kiri disertai nyeri dan cemas

tungkai kanan dan kiri. Klien mendapatkan kemoterapi pada tanggal 15 Mei 2015.

Klien post kemoterapi dengan Paxus-Carbosin. Infus NaCl 0,9 % (100 cc). Injeksi

yang diberikan berurutan yaitu : injeksi Dexamethason 20 mg intravena pelan, injeksi

Diphenhidramin 50 mg intravena pelan, injeksi Ranitidin 50 mg intravena pelan

( diencerkan dengan 20 ml NaCl diberikan selama kurang lebih 2 menit), injeksi

ondancentron 8 mg intravena pelan. Kemudian klien mendapat terapi Paxus 245 mg

dalam NaCl 500 cc (dalam botol kaca) diberikan dalam 3 jam ( kurang lebih 60-80

tpm). Kemudian bilas dengan NaCl 0,9 % 100 cc. Kemudian klien mendapat terapi

carbosin 560 mg dalam NaCl 250 cc dalam 2 jam.

3. Riwayat Keperawatan Dahulu :

Klien pernah mengalami sakit Clear Cell Ca Ovarium Kiri pada 16 Desember 2014.

Tidak ada riwayat penyakit lain yang pernah diderita klien.

4. Riwayat Keperawatan Keluarga :

Keluarga klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan penyakit yang

diderita klien saat ini.

5. Riwayat Menstruasi: Klien sudah mengalami menopause sejak 5 tahun yang lalu

6. Riwayat Pernikahan : Klien sudah menikah sekali selama 18 tahun

7. Riwayat Obsetri : P3A0, anak terkecil 5 tahun

8. Riwayat KB : Klien mennjalani KB suntik 3 bulan sekali tetapi sudah

berhenti sejak 5 tahun yang lalu

9. Pola Kesehatan:

a. Pola Managemen Kesehatan

Untuk menjaga kesehatan, klien dan keluarga makan dan tidur teratur. Klien

selalu memeriksakan kesehatannya kepada dokter tetapi pada saat klien

disarankan kontrol atau memeriksakan diri ke Rumah Sakit.

b. Pola Nutrisi dan Cairan:

Sebelum sakit klien selalu makan 3x sehari secara teratur dengan makanan yang

mengandung karbohidrat,lemak dan protein. Pasien minum air putih kira-kira 1

liter perhari dengan ditambah segelas teh dipagi hari. Klien tidak mempunyai

pantangan maupun alergi terhadap suatu makanan.

Setelah sakit klien makan sehari 3 kali tetapi dengan porsi yang berkurang yaitu

½ porsi dari sebelumya. Klien setiap harinya meminum air putih sekitar

800cc/hari.

Antropometri : BB = 53 kg TB= 150cm

Biochemical : Imunoserologi 159.31 U/ml

Clinical Sign : Turgor kulit baik, rambut hitam

IMT : BB= 53= 23,5

(TB)2 2.25

c. Pola Eliminasi:

Sebelum sakit klien selalu BAB setiap hari dengan tekstur lunak,berbau khas dan

berwarna kuning kecoklatan. Klien BAK 5-6 kali/hari.

Setelah sakit,Setiap harinya klien BAK selama 3x sehari dengan jumlah ±200cc

namun air kencing yang keluar tidak lancar. Untuk BAB, klien mengatakan BAB

sempat tidak bisa keluar namun beberapa hari ini sudah dapat BAB dengan

konsistensi lunak, bau khas, warna kecoklatan.

d. Pola Aktivitas dan Latihan:

Sebelum sakit klien setiap harinya bekerja dirumah sebagai ibu rumah tangga,

kegiatan yang dilakukan selasa dirumah seperti mencuci,menyapu,memasak.

Setelah sakit

Skrining fungsional

Personal Hygiene (5) Memakai pakaian (10)

Mandi (5) kontrol BAB (10)

Makan (10) kontrol BAK (10)

Toileting (10) Ambulasi/ kursi roda (10)

Menaiki tangga (10) Transfer kursi – tempat tidur (10)

Total skor : 90 (ketergantungan ringan)

e. Pola Istirahat dan Kenyamanan:

Sebelum sakit klien tidur selama ±8 jam. Setelah sakit Klien tidak mengalami

gangguan tidur. Setiap hari klien tidur selama ±8 jam dan merasa nyaman denagn

lingkungan Rumah Sakit. Tetapi klien merasakan nyeri pada saat mobilisasi

terutama pada bagian ekstremitas bawah.

f. Pola Hubungan dan Peran

Klien seorang Ibu rumah tangga yang mempunyai 3 orang anak dan seorang

suami. Hubungan klien dengan keluarga sangat baik.

g. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

Kognitif : pasien sudah mengetahui penyakitnya. Baik pasien maupun

keluarga belum mengerti penuh dengan efek samping kemoterapi

yang akan dilakukan.

Persepsi : Pasien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat,

dan orang-orang yang disekitarnya. Pasien meyakini bahwa Ia

akan sembuh dan dapat berkumpul dengan keluarganya.

Sensori : Pasien masih bisa melihat dengan jelas, mendengar dengan jelas,

pasien masih dapat membedakan bau yang berbeda. Pasien masih

dapat merasakan nyeri.

P : nyeri disebabkan oleh metastase ca ke tulang belakang

Q : nyeri seperti hantaman benda tumpul

R : nyeri didaerah sekitar tulang belakang

S : Skala nyeri 8

T : nyeri datang sewaktu-waktu

h. Pola Konsep Diri

Klien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, orang disekitarnya.

Klien mengerti tentang keadaan yang dialami saat ini dan mempunyai persepsi

klien dapat sembuh dan dapat beraktivitas kembali seperti semula.

i. Pola Koping terhadap stress

Klien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk

dengan akan penyakit yang dialami sekarang dan macam-macam pengobatannya.

j. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien merupakan seorang istri dan ibu dengan 3 orang anak. Klien telah

mengalami menopause sejak 5 tahun yang lalu.

k. Pola Spiritual

Klien memeluk agama Islam dan rajin beribadah. Sebelum sakit klien selalu

mengerjakan sholat 5 waktu tanpa bantuan orang lain. Selama sakit pasien tidak

dapat menjalankan sholat 5 waktu. Walaupun begitu tetap berusaha dan selalu

berdoa agar cepat sembuh.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda Vital:

a. Keadaan Umum : Composmentis

b. Kesadaran (GCS) : 15

c. BB : 53 kg

d. TB : 150 cm

e. Nadi : 100x/menit

f. Pernafasan : 24x/menit

g. TD : 130/90

h. Suhu :36,60c

2. Kepala :

Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut rapi dan tidak

mudah rontok.

Mata : tidak ada edema Palpebra, konjunctiva berwarna merah muda, sclera

tidak ikterik.

Hidung : Simetris, tak ada kotoran didalam lubang hidung, tak ada polip

Mulut : Mukosa bibir normal, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada

pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis

Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan

Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena

jugularis

3. Dada :

Paru- paru

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu

ekspirasi dan inspirasi simetris.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi :tidak terdapat bunyi ronchi basah

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak intercosta keIV-V, pada mid clavicula

sedikit 2cm medial sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta keIV-V, pada mid clavicula

sedikit 2cm medial sinistra

Perkusi : konfiguran jantung dalam batas normal

Auskultasi :bunyi jantung S1 - S2 normal, tidak ada gallop

Payudara :

Kesan umum : Baik, padat/ keras, bersih, hiperpigmentasi areola dan

payudara simetris kanan dan kiri.

Puting susu : menonjol dan besar

4. Perut :

Inspeksi :perut klien terlihat besar

Auskultasi :bising usus 8x/menit

Palpasi :perut terasa keras

Perkusi : terdengar suara pekak pada kuadran 1,2,3,4

5. Perineum dan genital

Intergitas kulit : baik, tidak ada edema.

Genetalia terpasang kateter. Klien dilatih bladder training sejak tanggal 27 Mei

2015.

Tanda REEDA :

Rednees : tidak ada kemerahan

Echomosis : tidak ada kebiruan

Edema : tidak ada pembengkakan

Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar

Approksimity : ada jahitan luka post SC

Kebersihan : bersih

Lokhea : Rubra

Jumlah : ±40cc

Jenis/warna : merah segar

Konsistensi : cair

Bau : khas

Hemorrhoid : tidak ada

6. Ekstremitas

Ekstrimitas atas : akral teraba hangat, tidak terdapat sianosis, tidak ada edema,

dan capilarirefil <2 detik.

Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis,

capilarirefil < 2 detik.

E. Pemeriksaan Penunjang:

1. Foto Thoraks (8 Mei 2015)

Klinis : CLEAR CELL CA OVARII INADEQUAT STAGING

COR : Bentuk dan letak jantung normal

PULMO : Corakan vaskuler kedua lapangan paru meningkat, disertai

cephalisasi. Tak tampak bercak maupun nodul pada kedua lapangan paru

Tampak penebalan fissua minor

Hemidiafragma kanan setinggi costae 9-10 posterior

Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip

Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruktif pada os costae, scapula dan

clavicula kanan kiri yang tervisualisasi

KESAN:

COR TAMPAK MEMBESAR

GAMBARAN AWAL EDEMA PULMONUM

TAK TAMPAK GAMBARAN METASTASIS PADA TULANG YANG

TERVISUALISASI

2. Foto Lumbosacral Ap-Lateral (8 Mei 2015)

KLINIS: PARAPHARESIS INFERIOR FLACCID

Struktur tulang baik

Tampak straight lumbal

Alignment baik, tak tampak listhesis

Tampak osteofit minimal pada aspek lateral kanan corpus vertebra lumbal

4

Tak tampak diskontinuitas pada veterbra lumbosacral yang tervisualisasi

Tak tampak pemipihan corpus vetebra lumbalis

Tak tampak penyempitan diskus maupun loramen intervetebralis

Sendi sacroiliaka kanan kiri baik

KESAN:

Spondilosis lumbalis minimal

Tak tampak listhelis maupun pemipihan corpus vertebra lumbosacral yang

tervisualisai.

3. Lab Urine Lengkap (8 Mei 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Sekresi-Eksresi

Urine-Lengkap

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Berat Jenis 1.010 1.003-1.025

pH 6.0 4.8-7.4

Protein NEG mg/dl NEG

Reduksi NEG mg/dl NEG

Urobilinogen 0.2 mg/dl NEG

Bilirubin NEG mg/dl NEG

Aseton NEG mg/dl NEG

Nitrit NEG mg/dl NEG

Sedimen

Epitel 0-5 /LPK

Leukosit 0-1 /LPB

Eritrosit NEG /LPB

Ca Oxalat NEG NEG

Asam Urat NEG NEG

Triple Fosfat NEG NEG

Amorr URAT+/POS NEG

Sil. Hialin NEG NEG

Sil. Granulla NEG /LPK NEG

Sil. Granula NEG /LPK NEG

Sil. Epitel NEG /LPK NEG

Sil. Eritrosit NEG /LPK

4. Lab Imunoserologi (9 Mei 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keteranngan

Imunoserologi

125 159.31 U/ml 0-35 H

5. Hematologi ( 8 Mei 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin 14,8 g/dL 12-15

Hematokrit 43,9 % 35-47

Eritrosit 5,1 10^6/ ul 4,4-5,9

MCH 28,7 pg 27-32

MCHC 33,6 g/dL 29-36

MCV 85,6 fl 76-96

Leukosit 6,6 10^3/ul 3,6-11

Trombosit 307,2 10^3/ul 150-400

RDW 12,8 % 11,6-14,8

MPV 7,2 fl 4-11

Kimia Klinik

SGOT 83 U/L 15-39

SGPT 118 U/L 15-60

Ureum 12 mg/dL 15-39

Kreatinin 0,55 mg/dL 0,6- 1,3

Elektrolit

Natrium 135 mmol/L 136-145

Kalium 3,5 mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 101 mmol/L 98-107

F. Terapi yang diberikan (25 Mei 2015):

1. Methylprednisolon 16 mg/12 jam

2. B1B6B12 1 tab/8 jam

3. Amitriptilin 12,5 mg/8 jam

4. Phenisoin 200mg/24 jam

5. Amlodipine 1 tab/24 jam

6. MST 10 mg/8 jam

G.Daftar Masalah

No Tgl/jam Data Fokus Masalah Keperawatan Tgl

Teratasi

TTD

1 25 Mei

2015

Jam

09.00

Nadi : 100 x/menit

RR : 24 x/menit

TD : 130/90 mmHg

P : nyeri disebabkan oleh metastase ca ke

tulang belakang

Q : nyeri seperti hantaman benda tumpul

R : nyeri didaerah sekitar tulang belakang

S : Skala nyeri 8

T : nyeri datang sewaktu-waktu

Nyeri berhubungan

dengan spondilosis

lumbalis

2 25 Mei

2015

jam

09.00

Klien mengeluh belum bisa BAK dengan

lancar

Inspeksi :perut klien terlihat besar

Genetalia terpasang kateter

Gangguan Eliminasi

urine berhubungan

dengan hambatan dalam

reflex berkemih

3 25 Mei

2015

jam

09.00

Klien mengatakan punggungnya sakit jika

turun dari tempat tidur

Klien memakai alat bantu saat berjalan

Skrining fungsional

Total skor : 90 (ketergantungan ringan)

Gangguan Mobilisasi

Fisik berhubungan

Spondilosis lumbalis

H. Intervensi

Tgl/jam Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

25 Mei

2015

Jam

09.00

Nyeri

berhubungan

dengan

spondilosis

lumbalis

Tujuan: dalam waktu 3x 24 jam

klien tidak merasakan nyeri.

Kriteria Hasil :

a. Skala nyeri berkurang dari

8 menjadi 5

b. Pasien mampu melaporkan

a. Kaji tingkat nyeri yang komprehensif

b. Monitor TTV

c. Monitor skala nyeri

d. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

e. Informasikan kepada pasien dan keluarga

tentang factor yang menyebabkan nyeri

gejala nyeri terkontrol

c. Pasien mampu mengenali

factor yang menyebabkan

nyeri

meningkat

f. Kolaborasi pemberian obat analgetik

25 Mei

2015 jam

09.00

Gangguan

Eliminasi urine

berhubungan

dengan

hambatan

dalam reflek

berkemih

Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam

klien tidak megalami gangguan

eliminasi urine/BAK.

Kriteria Hasil:

a. Genetalia tidak terpasang

kateter

b. Klien dapat BAK denagn

lancar

a. Monitor eliminasi urine klien (bau,

warna, volume)

b. Monitor tanda-tanda infeksi

c. Anjurkan klien untuk minum sebanyak

200 ml setelah makan

d. Ajarkan bladder training pada klien

e. Lakukan perawatan kateter

25 Mei

2015 jam

09.00

Gangguan

mobilisasi fisik

berhubungan

dengan

spondilosis

lumbalis

Tujuan:Dalam waktu 2x24 jam

klien dapat bermobilisasi dengan

baik denagn kriteria hasil:

a. Klien dapat melakukan

ADL secara mandiri

a. Ajarkan dan pantau pasien dalam hal

penggunaan alat bantu.

b. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan

ROM aktif dan pasif.

c. Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk

program latihan

I. IMPLEMENTASI

Tgl/jam Dx Implementasi Respon Pasien TTD

25 Mei

2015

08.00

08.00

08.10

08.15

Nyeri

berhubungan

dengan

spondilosis

lumbalis

a. Mengkaji tingkat nyeri yang

komprehensif

b. Memonitor TTV

c. Memonitor skala nyeri

d. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas

a. Pasien mengatakan

nyeri di sekitar tulang

belakang dengan skala

8

b. Nadi : 100 x/menit

RR : 24 x/menit

TD : 130/90 mmHg

Suhu : 36,6 oC

c. skala nyeri 8

d. pasien dapat

08.30

10.00

dalam

e. Menginformasikan kepada pasien

dan keluarga tentang factor yang

menyebabkan nyeri meningkat

f. Melakukan Kolaborasi pemberian

obat MST 10 mg melalui intravena

sesuai advice dokter

mendemonstrasikan teknik

relaksasi napas dalam

e. pasien dan keluarga

memperhatikan penjelasan

yang diberikan

f. Obat masuk dan tidak

ada tanda-tanda alergi

25 Mei

2015 jam

08.30

08.30

08.35

08.40

Gangguan

Eliminasi urine

berhubungan

dengan

hambatan

dalam reflek

berkemih

a. Memonitor eliminasi urine klien

(bau, warna, volume)

b. Memonitor tanda-tanda infeksi

c. Menganjurkan klien untuk minum

sebanyak 200 ml setelah makan

d. Melakukan perawatan kateter

c. Urine yang keluar

berwarna kekuningan,

baunya khas, volume

sekitar 100 cc

d. Tidak ada tanda-tanda

infeksi dibagian yang

dipasang kateter

e. Klien bersedia minum

sebanyak 200 ml

setelah makan

f. Tidak ada luka atau

tanda infeksi pada

genetalia yang

terpasang kateter

25 Mei

2015 jam

09.10

09.15

Gangguan

mobilisasi fisik

berhubungan

dengan

spondilosis

lumbalis

a. Mengajarkan dan pantau pasien

dalam hal penggunaan alat

bantu.

b. Mengajarkan dan dukung pasien

dalam latihan ROM aktif dan

pasif.

a. Saat mobilisasi klien

dibantu oleh keluarga

contohnya pada saat

ke kamar mandi

b. Klien dapat

melakukan ROM aktif

dengan sedikit

bantuan pada

09.30 c. Melakukan Kolaborasi ke ahli

terapi untuk program latihan

(TMS)

ektremitas bawah

c. Klien mengatakan

badan terasa lebih

nyaman

26 Mei

2015

07.30

07.40

10.00

Nyeri

berhubungan

dengan

spondilosis

lumbalis

a. Memonitor skala nyeri

b. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas

dalam

c. Menginformasikan kepada pasien



d. Melakukan Kolaborasi pemberian



a. . skala nyeri 8

b. pasien dapat

mendemonstrasikan

teknik relaksasi napas

dalam

c. pasien dan keluarga

memperhatikan

penjelasan yang

diberikan

d. Obat masuk dan tidak


26 Mei

2015

08.00

08.05

08.10

08.30

Gangguan

Eliminasi urine

berhubungan

dengan

hambatan

dalam reflek

berkemih






d. Melakukan perawatan kateter

a. Urine yang keluar


baunya khas, volume

sekitar 150 cc

b. Tidak ada tanda-tanda


dipasang kateter

c. Klien bersedia minum

sebanyak 200 ml

setelah makan

d. Tidak ada luka atau

tanda infeksi pada

genetalia yang

terpasang kateter

26 Mei

2015

09.00

09.10

Gangguan

mobilisasi fisik

berhubungan

dengan

komplikasi

penyakit

a. Mengajarkan dan pantau pasien

dalam hal penggunaan alat

bantu.

b. Mengajarkan dan dukung pasien

dalam latihan ROM aktif dan

pasif.

a. Saat mobilisasi klien

dibantu oleh keluarga

contohnya pada saat ke

kamar mandi

b. Klien dapat melakukan

ROM aktif dengan

sedikit bantuan pada

ektremitas bawah

27 mei

2015

21.00

21.40

22.00

Nyeri

berhubungan

dengan

spondilosis

lumbalis

a. Memonitor skala nyeri

b. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas

dalam

c. Menginformasikan kepada pasien



d. Melakukan Kolaborasi pemberian



a. . skala nyeri 8

b. pasien dapat

mendemonstrasikan

teknik relaksasi napas

dalam

c. pasien dan keluarga

memperhatikan

penjelasan yang

diberikan

d. f. Obat masuk dan tidak


27 Mei

2015

21.10

22.20

Gangguan

Eliminasi urine

berhubungan

dengan

hambatan

dalam reflek




a. Urine yang keluar


baunya khas, volume

sekitar 100 cc

b. Tidak ada tanda-tanda


22.20

22.25

berkemih



d. Mengajarkan bladder training pada

klien

dipasang kateter

c. Klien bersedia minum

sebanyak 200 ml

setelah makan

d. Klien memahami

latihan bladder

training

J. EVALUASI

Tgl/jam Dx Evaluasi TTD

28 Mei

2015

Jam 07.00

Nyeri berhubungan dengan

spondilosis lumbalis

S : pasien mengatakan nyeri disekitar tulang belakang

O : klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 8

menjadi 7

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

28 Mei

2015 jam

07.00

Gangguan Eliminasi urine

berhubungan dengan

hambatan dalam reflek

berkemih

S : Klien mengatakan sudah bisa BAK

O:klien masih terpasang kateter

A :Masalah belum Teratasi

P :Lanjutkan Intervensi

28 Mei

2015 jam

07.00

Gangguan mobilisasi fisik

berhubungan dengan

spondilosis lumbalis

S : Klien mengatakan masih mengalami gangguan

mobilisasi saat turun dari bed

O : Klien masih membutuhkan bantuan saat turun dari

bed

A : Masalah Sebagian Teratasi

P :Lanjutkan Intervensi

lk-1 ca ovari

Documents