LAPORAN TUTORIAL BLOK THTSKENARIO 1

KELOMPOK B15MUHAMMAD HILMY LG0012136ROSI DWI MULYONOG0012194PURNOMO ANDIMAS EG0012166ARIYADI BUDI SETYOAJIG0012028FARIS BUDIYANTOG0012074RISNA ANNISA MG0012188ITSNA ULIN NUHAG0012098DENALIA AURIKAG0012054RADEN RORO ANINDYA PG0012170KHILYAT ULIN NUR Z.G0012108EMILLYA SARIG0012070SHINTA RETNO W. G0012210FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTABAB IPENDAHULUANA. LATAR BELAKANGSystema auditiva memiliki peran penting pada tubuh manusia. Fungsi utama adalah sebagai indera pendengar. Fungsi lain yang tidak kalah penting adalah sebagai organ pengatur keseimbangan posisi tubuh. Apabila System auditiva terganggu, maka fungsi-fungsi tersebut akan terganggu pula. System auditiva berhubungan dengan organ-organ lain, yaitu hidung dan tenggorokan. Ketiganya saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Jika ada kelainan pada salah satunya, maka akan mempengaruhi fungsi yang lain.Salah satu kelainan pada System Auditiva adalah otitis media. Otitis media adalah peradangan pada Auris media. Peradangan terjadi pada sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, sentrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi menjadi otitis media supuratif dan non supuratif. Otitis media supuratif dibagi menjadi otitis media supuratif akut dan otitis media supuratif kronis. Begitu pula otitis media nun supuratif akut dan kronis.B. TUJUAN PEMBELAJARAN1. Mengetahui dasar-dasar ilmu THT2. Menjelaskan klasifikasi penyakit pada organ THT3. Menjelaskan penyebab penyakit pada organ THT4. Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi penyakit pada organ THT5. Menjelaskan mekanisme terjadi penyakit pada organ THT6. Menjelaskan komplikasi pada penyakit organ THT7. Menjelaskan penatalaksanaan penyakit pada organ THT8. Menjelaskan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang9. Menjelaskan tindakan pengobatan, pencegahan, dan edukasi C. SKENARIOSeorang buruh bangunan laki-laki usia 25 tahun, datang ke praktek dokter umum dengan keluhan utama telinga kanan mengeluarkan cairan kuning kental dan berbau busuk. Pasien juga mengeluh telinga berdenging sehingga pendengaran terganggu, disertai kepala pusing. Pasien sejak remaja sering pilek, disertai hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri terutama jika terpapar debu. Satu tahun yang lalu, telinga kanan keluar cairan kental, jernih yang sebelumnya didahului demam, batuk dan pilek. Riwayat kambuh-kambuhan terutama jika batuk dan pilek.Pada pemeriksaan otoskop telinga kanan didapatkan : perforasi sup total dengan sekret mukopurulen dan granuloma. Rinoskopi anterior terdapat : sekret seromukous, konka hipertrofi livide. Pemeriksaan haring didapatkan : mukosa hiperemi. Selanjutnya, dokter merencanakan pemeriksaan penunjang.

D. RUMUSAN MASALAH1. Mengapa telinga pasien bisa mengeluarkan cairan kental dan bau?2. Apakah ada hubungan antara RPD pasien dengan keluhan saat ini?3. Bagaimana intepretasi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan?4. Mengapa pasien mengeluhkan telinga berdenging dan pendengaran terganggu ?5. Mengapa cairan hanya keluar dari telinga kanan?6. Mengapa kepala pusing? 7. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histologi telinga, hidung, dan tenggorokan?8. Mengapa hidung tersumbat bergantian?9. Mengapa sering kambuh saat pilek?10. Mengapa cairan kental bening berubah menjadi kental kuning? 11. Mengapa keluhan didahului demam?12. Bagaimana terapi dan edukasi untuk pasien?13. Bagaimana komplikasi dan prognosis penyakit?

E. HIPOTESISBerdasarkan skenario, dapat ditarik sebuah hipotesis, yaitu pasien mengalami otitis media supuratif kronis.

BAB II

JUMP 1 : Klarifikasi Istilah 1. Otoskopi : Pemeriksaan telinga menggunakan otoskop, terutama pada saluran eksternal dan gendang telinga untuk melihat ada tidaknya sumbatan.2. Perforasi Subtotal : hilangnya sebagian besar besar jaringan pada membran timpani yang menyebabkan terbentuknya lubang (seperti bentuk ginjal)3. Sekret Mukopurulen : Cairan kental yang mengandung mukus (lendir) dan purulen (nanah). Khas berasal dari telinga bagian tengah karena terdapat sel goblet penghasil mukus. Sekret yang keluar dari lubang telinga disebut OTORE.4. Granuloma : istiah histopatologi, kumpulan sel-sel makrofag epiteloid berbentuk suatu benjolan pada sel yang mengalami granulasi.5. Rinoskopi Anterior : pemeriksaan rongga hidung bagian dalam dari depan menggunakan spekulum hidung. 6. Seromukus : Cairan bening dan kental 7. Konka hipertrofi : Pembesaran pada konka hidung (terutama bagian inferior) menyebabkan hidung tersumbat.8. Livide : Hitam kebiru-biruan / ungu9. Hiperemi faring : warna kemerahan disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah disekitar faring sebagai respon terhadap inflamasi akibat infeksi lokal faring/penyebaran infeksi di daerah sekitar. JUMP 2 : Menentukan Masalah 1. Mengapa telinga pasien bisa mengeluarkan cairan kental dan berbau ?2. Apakah riwayat penyakit dahulu pasien berhubungan dengan keluhan pasien?3. Mengapa pasien mengeluh telinganya berdenging, pendengaran terganggu dan kepala pusing ?4. Intepretasi pemeriksaan fisik !5. Mengapa hidung tersumbat bergantian ?6. Pemeriksaan penunjang apakah yang dibutuhkan ?7. Mengapa cairan kental bening berubah menjadi kental kuning dan berbau ?8. Mengapa keluhan sering kambuh saat pilek?9. Anatomi, fisiologi, histologi THT10. Terapi yang sesuai dengan keluhan pasien?11. Mengapa hanya telinga kanan saja yang mengeluarkan cairan kuning kental dan berbau busuk?12. Diagnosis pasien ?13. Mengapa keluhan didahului demam ?14. Edukasi untuk pasien ?15. Komplikasi dan prognosis ?16. Oral hygiene

BAB IIIPEMBAHASANPada skenario diperoleh beberapa keluhan, diantaranya :Telinga kanan pasien meneluarkan cairan kuning kental dan berbau busuk, dimana pada satu tahun yang lalu telinga kanan pasien tersebut pernah mengeluarkan cairan kental, jernih, yang didahului oleh demam, batuk dan pilek. Pada saat remaja, pasien sering pilek disertai hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri terutama jika terpapar debu. Peranan debu terhadap kondisi pasien menunjukkan bahwa pasien menderita rhinitis alergi, dimana debu sebagai alergennya. Reaksi alergi terdiri dari 2 fase yaitu immediate phase allergic reaction, yang berlangsung sejak kontak dengan alergen sampai 1 jam setelahnya dan late phase allergic reaction, yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam (fase hiperreaktivitas) setelah pemaparan dan dapat berlangsung 24-48 jam. Histamin akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf vidianus sehingga menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Secara fisiologis, mukosa hidung (pars respiratori), yang terdiri dari sel epitel torak berlapis semu bersilia dan sel goblet, menghasilkan mukus (palut lendir) sebagai proteksi terhadap partikel-partikel asing yang masuk ke dalam hidung. Pada risnitis alergi, histamin menyebabkan kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. Gejala lain adalah hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid. Tanda-tanda alergi juga terlihat di hidung, mata, telinga, faring atau laring. Tanda hidung berupa garis hitam melintang pada tengah punggung hidung akibat sering menggosok hidung ke atas (allergic salute), pucat dan edema mukosa hidung yang dapat muncul kebiruan (livide), hipertrofi konka disertai dengan sekret seromukous. Tanda di mata termasuk edema kelopak mata, kongesti konjungtiva, lingkar hitam dibawah mata (allergic shiner). Tanda pada telinga termasuk retraksi membran timpani atau otitis media serosa sebagai hasil dari hambatan tuba eustachii. Tanda faringeal termasuk faringitis granuler akibat hiperplasia submukosa jaringan limfoid. Tanda laringeal termasuk suara serak dan edema pita suara Gejala lain yang tidak khas dapat berupa: batuk, sakit kepala, masalah penciuman, mengi, penekanan pada sinus dan nyeri wajah, post nasal drip. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) membuat klasifikasi rinitis alergi berdasarkan lama dan seringnya timbul gejala, dan berdasarkan gejala yang dialami pasien. Klasifikasi baru membagi rinitis alergi menjadi 2 kategori, yaitu intermiten dan persisten. Kategori intermiten adalah apabila gejala timbul kurang dari 4 hari per minggu atau kurang dari 4 minggu, sedangkan kategori persisten adalah apabila gejala timbul lebih dari 4 hari dalam seminggu dan berlangsung lebih dari 4 minggu. Rinitis alergi yang tidak memperoleh penanganan adekuat dan terjadi berulang kali dapat menjadi faktor pencetus otitis media baik akut maupun kronis. Pada 1 tahun yang lalu pasien mengelukan telinga kanan mengeluarkan cairan kental, jernih, yang didahului oleh demam, batuk dan pilek. Hal ini menunjukan bahwa pasien mengalami otitis media akut (OMA), karena cairan yang keluar berwarna jernih, menandakan belum adanya infeksi dari bakteri serta adanya demam merupakan tanda khas dari fase akut. Otitis media akut stadium prforasi dapat berubah menjadi otitis media supuratif kronis bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul (berlangsung lebih dari dua bulan). Saat ini telinga kanan pasien telah mengeluarkan cairan kuning kental berbau busuk. Hal ini menandakan bahwa telah terjadi perjalanan penyakit dari otitis media akut (OMA) menjadi otitis media supuratif kronis (OMSK). Perubahan cairan yang pada awalnya berwarna jernih kental menjadi kuning kental berbau busuk menandakan adanya infeksi pada telinga tengah yang merupakan invasi dari bakteri anaerob nasofaring melalui tuba auditiva eustachii. Bau busuk yang timbul disebabkan oleh karena bakteri anaerob memfermentasikan lemak pada sekret yang menumpuk di cavum tympani. Mengapa hanya terjadi di telinga kanan ? Hal tersebut bergantung pada di bagian telinga manakah terjadi sumbatan pada tuba auditiva eustachii yang menyebabkan tekanan negatif pada auris media diikuti retraksi membran tympani penyebab otitis media. Sumbatan dapat terjadi secara unilateral maupun bilateral. Namun karena pada skenario hanya telinga kanan saja yang mengeluarkan cairan, dapat disimpulkan bahwa yang mengalami sumbatan (occlusi) adalah tuba auditiva eustachii bagian kanan. Telinga berdenging yang dirasakan pasien ialah tinitus. Pada tinitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditorius yang menimbulkan perasaan adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransfor-masikan, melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien sendiri. Impuls. Tinitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas. Tinitus dengan nada rendah, seperti bergemuruh atau nada tinggi, seperti berdengung. Tinitus dapat terus menerus atau hilang timbul terdengar. Tinitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi karena gangguan konduksi. Pada kasus ini, kemungkinan terjadi keduanya. Dilihat dari pekerjaan pasien sebagai buruh bangunan, yang pada umumnya terpapar alat-alat beruara bisning, tinitus dapat merupakan gejala gangguan pendengaran akibat bising yang bersifat tuli sensorineural (Sensory Neural Hearing Lost / SNHL). Sedangkan adanya otitis media merupakan penyebab gangguan konduksi yang menyebabkan tinitus. Sedangkan untuk kepala pusing yang dirasakan pasien, dihubungkan dengan adanya otitis media. Vertigo merupakan gejala yang serius pada penderita otitis media supuratif kronis (OMSK). Keluhan ini sering merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak. Keluhan ini juga dapat timbul karena perforasi besar yang ada pada membrana tympani dan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Komplikasi berupa penyebaran infeksi ke dalam labirin (labirinitis) juga dapat menyebabkan keluhan vertigo.Untuk menegakkan diagnosis pada kasus ini harus dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang tambaham, diantaranya ialah 1. Tes pendengaran sederhana, terdiri dari tes Rinne, tes Weber, dan tes Schwabach2. Tes audiometri : audiometri nada murni, audiometri tutur (speech audiometry)3. Pemeriksaan BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry)4. Foto rontgen mastoid 5. Kultur uji resistensi kuman dari sekret telingaPenatalaksanaan yang dapat dilakukan sebagai dokter umum pada pasien ini meliputi konseling mengenai keluarnya cairan dari telinga kanan membutuhkan waktu untuk sembuh, sehingga perlu pemeriksaan dan perawatan telinga secara berkala. Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas : 1. Konservatif 2. OperasiPada pasien dalam skenario tersebut, pasien termasuk dalam klasifikasi otitis media akut supurative kronis tipe benigna aktif sehingga prlu dilakukan pembersihan liang telinga dan kavum timpani serta peberian antibiotika topikal dan sistemik.. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka dari itu tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistesni.Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga. Antibiotika topikal yang dapat digunakan untuk OMSK adalah :1. Polimiksin B atau polimiksin E : Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf. 2. Neomisin: Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga.3. Kloramfenikol : obat ini bersifat bakterisid.Antibiotik sistemik yang dapat digunaka untuk penatalaksanaan OMSK :Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah: Pseudomonas : Aminoglikosida karbenisilin P. mirabilis : Ampisilin atau sefalosforin P. morganii, P. vulgaris : Aminoglikosida KarbenisilinKlebsiella : Sefalosforin atau aminoglikosida E. coli : Ampisilin atau sefalosforinS. Aureus Anti-stafilikokus : penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida Streptokokus : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosidaB. fragilis : Klindamisin Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik (sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.Karena didapatkan dignosis otitis media krons et causa riniti alergi, dokter harus menjelaskan edukasi untuk upaya preventif timbulnya lagi peyakit pada pasien, edukasi yang dapat diberikan :1. Jangan terlalu sering mengorek telinga baik menggunakan jari tangan maupun menggunakan benda asing seperti cotton bud. 2. Diusahakan agar jangan sampai air masuk telinga pada saat mandi3. Menghindari aktivitas yang memerlukan telinga kontak dengan air seperti berenang.4. Menhindari paparan debu yang dapat menyebabkan rinitis alergi.5. Segera berobat apabila menderita infeksia salurn nafas atas seperti batu pilek.

OMSK yang tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan mastoiditis kronik melalui penyebaran perkontonuitatum. Erosi dinding auris media dan rongga mastoid, menyebabkan terpaparnya nervus fascialis, bulbus jugularis, sinus lateralis, labyrinthus membranaceous dan lobus temporalis. Hal ini akhirnya akan menyebabkan komplikasi seperti paralysis nervus fascialis, thrombosis sinus lateralis, labyrinthitis, meningitis dan abses otak. Penyebaran perkontinuitatum atau hematogen ke otak, menghasilkan efek yang hampir sama, komplikasi yang fatal atau kelumpuhan beberapa fungsi secara permanen. Selain itu, pasien juga sering mengalami tuli konduktif berat atau sedang. Gangguan pendengaran berada di 30 dB sampai 60dB, jika lebih dari itu menandakan proses infeksi sampai pada cochlea atau nervus.Komplikasi OMSK dibagi menjadi 2 grup: intratemporal dan intrakranial. Intratemporal berupa: petrsitis, paralysis fascialis dan labyrinthitis. Komplikasi intrakrania berupa: thrombophlebitis sinus lateralis, meningitis dan abses intrakranial.yang lainnnya berupa: hilangnya pendengaran, choleasteatoma dan tympanosclerosis.Petrositis. Terjadi ketika infeksi melebar dari auris media dan os mastoid sampai ke apex pertis petrosae. Pasien memiliki syndrom Gradenigo (nyeri retro orbital, otorhea, abducens palsy).Paralysis nervus fascialis. Bisa terjadi pada OMSK dengan atau tanpa cholesteatoma.Labyrinthitis. Terjadi ketika infeksi mencapai auris interna. Labyrinthitis, terbagi 4 kategori: serous akut dengan gejala vertigo dan tuli, supurativ akut dengan gejala tinitus, vertigo dengan mual dan muntah, kronik dengan gejala tinitus, vertigo dan tuli secara bertahap dan sklerosis labyrinthine menyebabkan adanya pegganti jaringan fibrous dan tulang baruLateral sinus thrombophlebitis. Terjadi ketika infeksi menyebar melalui os mastoidea ke sinus sigmoidea. Trombus infeksi mungkin menyebabkan sepsis emboli dan menyebabkan infark distal.. Meningitis, berkembang akibat penyebaran infeksi secra langsung atau secara hematogen.Abses intrakranial dapat terjadi ekstradural, subdural dan parenkimal. Ekstradural abses terjadi dengan tanda gejala meningitis atau asymptomatic. Subdural abses sangat menyakitkan deng tanda meningeal, hemiplegia. Prognosis OMSK baik dengan kontrol dari infeksinya. Untuk penyembuhan dari gangguan pendengaran tergantung pada penyebabnya. Tuli kondukif sering bisa disembuhkan dengan operasi. Mortalitas dari OMSK berhubungan dengan komplikasi intrakranial.

JUMP 3 : Menganalisis Permasalahan dan membuat penyataan sementara mengenai permasalahan 1. Mengapa pasien mengeluhkan telinga berdenging?Gejala yang dirasakan pasien adalah tinnitus. Pada tinitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditorius yang menimbulkan perasaan adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransfor-masikan, melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien sendiri. Impuls abnormal itu dapat ditimbulkan oleh berbagai kelainan telinga. Tinitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas. Tinitus dengan nada rendah, seperti bergemuruh atau nada tinggi, seperti berdengung. Tinitus dapat terus menerus atau hilang timbul terdengar. Tinitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi karena gangguan konduksi. Tinitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi, biasanya berupa .bunyi dengan nada rendah. Jika disertai dengan inflamasi, bunyi dengung ini terasa ber-denyut (tinitus pulsasi).Tinitus dengan nada rendah dan terdapat gangguan konduksi, biasanya terjadi pada sum-batan liang telinga karena serumen atau tumor, tuba katar, otitis media, otosklerosis dan Iain-lain. (Djaafar, 2012)TinnitusTinnitus adalah keadaan dimana terdengar suara di telinga atau di kepala tanpa adanya stimulus akustik. Suara yang terdengar dapat berupa nada murni atau nada multiple dan dapat pula berupa nada tinggi, nada rendah, berdenging, bergemuruh, bunyi klik, bunyi mendesis, kasar, berdenyut, atau menetap.Tinnitus merupakan hasil aktifitas abnormal di perjalanan saraf yang diterima sebagai sensasi suara dalam pendengaran. Hal ini merupakan suatu sistem yang kompleks dan bukan merupakan suatu penyakit. Secara epidemiologi sekitar 10% penduduk pernah mengalami tinnitus, 1% mengalami tinnitus berat. Kebanyakan pasien berusia 50-71 tahun.Penyebab tinnitusPenyebab umum:a. Kotoran telinga berlebihanb. Infeksi telingac. Cedera kepalad. Penyakit kardiovaskulere. Penyakit Menieref. Degenerasi ossiculae auditivaeg. Paparan bisingPenyebab lain:a. Idiopatikb. Hearing lossc. Presbyacusisd. Neuroma akustike. Obat-obatanf. Lesi pembuluh darah intra cranialTinnitus dapat dibedakan menjadi tinnitus subyektif dan obyektif. Seseorang dikatakan tinnitus obyektif bila tinnitusnya dapat didengar pemeriksa. Bila mempunyai karakter berdenyut atau timbul pada keadaan tertentu, ada kemungkinan karena pembuluh darah yang abnormal, tuba eustachii abnormal atau masalah otot tympani.Tinnitus yang berasal dari pembuluh darah yang abnormal biasanya berbunyi halus, berdesir, berdenyut sesuai irama jantung. Keadaan yang dapat menyebabkan tinnitus objektif adalah arterio venosus shunt, arterial bruit, venosus hum, dan patulous tuba eustachii.Tinnitus yang berasal dari neurosensoral belum dapat dijelaskan fisiologinya, dapat disebabkan oleh kelainan cochlea, n. cochlearis, dan hiperaktifitas sel rambut. Tinnitus berhubungan kuat dengan depresi dan anxietas karena dapat mempengaruhi tidur dan konsentrasi.Evaluasi pasien dengan tinnitusa. Bagaimana karakteristik suara dan kualitas hidup pasienb. Riwayat hilang pendengaranc. Ada tidaknya paparan bisingd. Pemakaian obat-obatan ototoksike. Pemeriksaan saraf telingaf. Diagnose bandingg. Tinnitus subyektif / obyektifPemeriksaan yang dilakukana. Inspeksi cavum auditorius, auris eksterna, membrana tympanica, n. V, VI, VII, articulation temporomandibularis, auskultasi jantung, arteri karotis, region periauralb. Pemeriksaan otoskopi melihat adanya penyakit auris eksterna dan auris media, kotoran telinga, mobilitas abnormal membrane tympanica dan ossicula auditiva, kontraksi musculi auris media.c. Evaluasi vestibulokoklearis, test audiologi, evaluasi vestibuler, pemeriksaan radiologid. Evaluasi cochlear, pure-tone audiometri, ABR (Auditory Brainstem Response), speech audiometric, test tone decay, impedance audiometric, reflex akustik, test reflex decay.Penatalaksanaan tinnitusBeberapa tinnitus dapat dieliminasi dengan obat-obatan atau pembedahan. Vasodilator, zat anestesi, Xanax, lidocain, antidepresan dapat mensupresi tinnitus. Terkadang beberapa kasus tinnitus dapat mengalami resolusi spontan, tetapi banyak juga yang menetap. Pengobatan didasarkan pada kelainan yang didapat seperti bila ada kotoran telinga maka telinga dibersihkan, bila ada infeksi telinga maka diberi pengobatan.Pada tinnitus subyektif karena penyebabnya sering tidak diketahui maka pengobatan pun menjadi sulit. Bila dengan obat-obatan tidak ada perbaikan maka diberikan TRT (Tinnitus Retraining Therapy), yaitu suatu cara dimana pasien diberikan suara lain sehingga keluhan suara berdenging tidak dirasakan lagi. Hal ini bisa dilakukan dengan mendengar radio FM yang tidak sedang melakukan siaran terutama pada saat tidur. Bila tinnitus disertai gangguan pendengaran dapat diberikan alat bantu dengar yang disertai masking. 2. Mengapa pasien mengeluhkan pendengaran terganggu ?Terganggunya pendengaran yang dialami pasien dapat disebabkan oleh kerusakan yang terjadi di telinga luar, telinga tengah, telinga dalam, atau dapat juga terjadi di ketiga bagian dari telinga tersebut. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien, gangguan pendengaran pada telinga pasien dapat terjadi karena adanya suara berdenging yang pasien dengar atau dapat juga disebabkan oleh karena adanya cairan pada bagian tengah telinga pasien dan sumbatan yang terjadi di tuba auditiva eustachius.Gangguan Fisiologi TelingaGangguan telinga luar dan telinga tengah dapat menyebabkan tuli konduktif, sedangkan gangguan telinga dalam menyebabkan tuli sensoneural, yang terbagi atas tuli cochlea dan tuli retrocochlea.Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, disebabkan oleh kelainan atau penyakit di telinga luar atau di telinga tengah. Pada tuli sensoneural (perseptif) kelainan terdapat pada cochlea (telinga dalam), nervus VII atau di pusat pendengaran, sedangkan tuli campur, disebabkan oleh kombinasi tuli konduktif dan tuli sensoneural. Tuli campur dapat merupakan suatu penyakit seperti radang telinga tengah dengan komplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua penyakit berlainan, misalnya tumor nervus VII (tuli saraf) dengan radang telinga tengah (tuli konduktif).3. Mengapa cairan hanya keluar dari telinga kanan?Cairan yang keluar dari telinga kanan merupakan tanda bahwa telah terjadi ruptur pada membran timpani telinga kanan. Ruptur yang terjadi disebabkan oleh tekanan negatif karena adanya sekret pada telinga tengah tidak berkurang sehingga terjadi iskemia, akibat tekanan pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa. Bila tidak dilakukan insisi, sedangkan tekanan negatif masih berada dalam telinga tengah, maka nekrosis membran timpani dapat ruptur sehingga sekret dalam telinga tengah keluar.Cairan tersebut hanya keluar dari telinga tengah karena perforasi membran timpani hanya terjadi di telinga kanan atau hanya terjadi penimbunan sekret pada telinga tengah kanan sehingga hanya membran timpani telinga kanan yang mengalami perforasi.4. Mengapa keluhan didahului demam?Demam terjadi karena adanya pirogen (baik pirogen eksogen maupun pirogen endogen)yang akan merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin. Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut.Pada skenario 1 ini, pasien mengalami demam sebelum telinga kanan mengeluarkan cairan kental, jernih. Kemungkinan cairan yang keluar tersebut berasal dari timbunan sekret di cavum timpani yang kemudian keluar dikarenakan terjadinya perforasi pada membran tympani. Sekret yang berada dalam membran tympani sebelum membran tympani mengalami perforasi kemungkinan mengandung mikroorganisme maupun virus yang biasanya berasal dari nasopharing hingga akhirnya mengakibatkan infeksi di cavum tympani. Dengan adanya mikroorganisme maupun virus ini mengakibatkan tubuh mengaktifkan mekanisme pertahanan oleh sel-sel darah putih yang kemudian menghasilkan pirogen endogen hingga akhirnya mengakibatkan kenaikan suhu tubuh. Apabila sekret dalam cavum tympani dikeluarkan maka mikroorganisme maupun virus yang terkandung dalam sekret juga akan dikeluarkan, akibatnya sel-sel darah putih yang aktif menjadi sedikit begitu pula pirogen yang dihasilkan sehingga suhu tubuh pun menjadi turun dan normal kembali..5. Mengapa kepala pusing ?Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin (auris interna), organ visual, dan proprioseptik. Gabungan informasi dari ketiga reseptor itu akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh saat itu. Perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfa di labirin yang selanjutnya membuat silia di hair cell akan menekuk dan menimbulkan depolarisasi yang akan merangsang lepasnya neurotransmitter yang selanjutnya meneruskan impuls sensorik melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak.Dalam bahasa Indonesia, istilah kepala pusing membingungkan. Tapi dapat disimpulkan bahwa pusing yang dimaksud adalah vertigo atau kepala berputar. Vertigo merupakan gejala yang serius pada penderita otitis media supuratif kronis (OMSK). Keluhan ini sering merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak. Keluhan ini juga dapat timbul karena perforasi besar yang ada pada membrana tympani dan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Komplikasi berupa penyebaran infeksi ke dalam labirin (labirinitis) juga dapat menyebabkan keluhan vertigo.6. ANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOLOGI THTAuris (telinga) memiliki fungsi ganda dan kompleks, yaitu sebagai organon auditus (organ pendengaran) dan organon equilibrium (organ keseimbangan). Berdasarkan struktur anatomisnya, auris dibagi menjadi 3 bagian:1. Auris externa (telinga luar)a. Auriculab. Meatus acusticus externus2. Auris media (telingah tengaha. Membrana tympanicab. Cavitas tympanica/cavum tympanic. Ossicula auditiva3. Auris interna (telinga dalam)a. Labyrinthus osseus (vestibulum, canalis semicircularis, cochlea)b. Labyrinthus membranaceus (labyrinthus vestibularis, labyrinthus cochlearis)1. Auris externaAdalah bagian dari telinga yang terdapat di sebelah luar dari membrana tympanica. Auris externa terdiri dari:a. AuriculaDibentuk oleh cartilago fibroelastis yang dilapisi dengan kulit, kecuali pada bagian inferior, yaitu lobulus yang tersusun dari jaringan fibroelastis dan adiposa.Cartilago auriculae dilekatkan pada os temporale oleh ligamenta auriculae yang terdiri atas: ligamenta auriculae anterius, ligamenta auriculae posterius, dan ligameta auriculae superius.Musculi yang terdapat pada auriculae terdiri dari: Musculi extrinsik (musculus auricularis anterior, musculus auricularis posterior, dan musculus auricularis superior) Musculi intrinsik (m. Helicis major, m. Helicis minor, m. Tragicus, m. Antitragicus, m. Obliquus auriculae, m. Transversus auriculae)Fungsi auricula: Menangkap, mengumpulkan, dan meneruskan gelombang bunyi ke meatus acusticus externus Melindungi porus acusticus externusInnervasi:Innervasi sensorik dari auricula berasal dari: Bagian superficial permukaan luar auricula diinnervasi oleh n.auricularis magnus et n.occipitalis minor yang berasal dari plexus cervicalis dan n.auriculotemporalis cabang dari n.mandibularis. Bagian lebih profunda diinnervasi oleh cabang-cabang n.facialis et n.vagus.Vascularisasi: A.auricularis posterior cabang dari a.carotis externa R.auricularis anterior cabang dari a.temporalis superficialis cabang dari a.carotis externa Cabang-cabang dari a.occipitalisVasa lympathica: Cairan limfe auricula bagian anterior nodus lymphaticus parotideus Cairan limfe auricula bagian posterior nodus lymphatica mastoideusb. Meatus acusticus externusMerupakan saluran pendek berkelok seperti huruf S yang menghubungkan auricula dengan membrana tympanica. Rangka dari meatus acusticus externus terdiri dari: Pars cartilaginea: terletak 1/3 lateral meatus acusticus extenus, tersusun dari cartilago elastis yang merupakan lanjutan cartilago auriculae, dilengkapi glandula sebacea dan glandula ceruminosa. Pars ossea: terletak 2/3 medial dari meatus acusticus externus, terdiri atas jaringan tulang yang dibentuk oleh lempeng tympani.Innervasi: N.auriculotemporalis cabang dari n.mandibularis R. Auricularis N. Vagi Cabang-cabang N. FacialisVascularisasi: A.auricularis posterior cabang dari a.carotis externa R.auricularis anterior cabang dari a.temporalis superficialis cabang dari a.carotis externa A.auricularis profunda cabang dari a.maxillaris interna2. Auris mediaMerupakan ruang berisi udara di dalam pars petrosa ossis temporalis yang dilapisi membrana mukosa. Struktur di dalam auris media antara lain:a. Membrana tympanicaAdalah membrana fibrosa tipis berbentuk oval/bulat yang berwarna kelabu mutiara. Membrana tympanica menempati sulcus tympanica. Membrana tympanica dibagi menjadi 2 bagian; pars flaccida dan pars tensa. Membrana tympanica dibagi menjadi 4 kuadran: Kuadran superior anterior Kuadran inferior anterior Kuadran superior posterior Kuadran inferior posteriorInnervasi: n.auriculotemporalis cabang dari N. Mandibularis dan r.auricularis N. Vagib. Cavum tympaniDibayangkan seperti sebuah kubus mempunyai batas-batas:Batas luar: memmbran tympaniBatas depan: tuba eustachiusBatas bawah: v.jugularisBatas belakang: aditus ad antrumBatas atas: tegmen tympaniBatas dalam: canalis semicircularishorizontal, oval windowc. Ossicula auditivaTerletak di dalam cavum tympani dan recessus epitymphanicus membentuk rangkaian tulang (malleus, incus, dan stapes). Fungsi: menghantarkan getaran suara ,emuju auris interna.d. Tuba auditiva eustachiiMerupakan saluran kecil panjang yang menghubungkan auris media dengan nasopharynx. Selain itu, tuba auditiva eustachii juga berhubungan langsung dengan antrum mastoideum.Innervasi auris media: N. tympanicus cabang N.IX Nn. Caroticotympanici cabang plexus caroticus internus N. auriculotemporalis cabangN. V R.auricularis N. VagiVascularisasi: A.tympanica superior A.tympanica inferior A.tympanica anterior A.tympanica posterior3. Auris internaAuris interna terdiri dari cochlea yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 canalis semicircularis. Ujung cochlea disebut helicotrema. Pada irisan melintang cochlea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media di antaranya. skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa,sedangkan skala media berisi endolimfa. Pada dasar skala media terdapat organ corti.Innervasi: N.VII dan n.VIIIVascularisasi: A.labyrinthi cabang a.cerebelli anterior inferior cabang a.basilaris A.vestibulocochlearis cabang a.labyrinthi A.spiralis modiolarisFisiologi PendengaranProses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke cochlea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui angkaian tulang pendengaran yangakan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong.energi getar yang telah diamplifikasi akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses tersebut merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran di lobus temporalis.Anatomi HidungHidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah:1. Pangkal hidung2. Batang hidung (dorsum nasi)3. Puncak hidung4. Ala nasi5. Kolumela6. Lubang hidung (nares anterior)Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat, dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari os nasal, processus frontalis os maxilla dan processus nasalis os frontalis; kerangka tulang rawan terdiri dari sepasang cartilago nasalis lateralis superior, sepasang cartilago nasalis lateralis inferior, tepi anterior cartilago septum.Lubang masuk cavumnasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (choana) yang menghubungkan cavum nasi dengan nasopharynx. Dindingmedialhidung ialah septum nasi. Septum ddibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah: Lamina perpendicularis os ethmoidale Vomer Crista nasalis os maxilla Crista nasalis os palatinaBagian tulanng rawan adalah cartilago septum dan kolumela. Pada dinding lateral terdapat 4 buah concha; concha inferior, concha media, concha superior dan concha suprema yang biasanya rudimenter. Di antara concha-concha dan dinding lateral hidung terdapat meatus. Meatus inferior terletak di antara concha inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus inferior terdapat muara ductus nasolacrimalis. Meatus medius terletak di antara concha media dan dinding lateral rongga hidung, terdapat muara sinus frontal, sinus maksilla dan sinus ethmoid anterior. Pada meatus superior terdapat muara sinus ethmoid posterior dan sinus sphenoid.Kompleks ostiomeatal (KOM) adalah celah pada dinding lateral hidung yang dibatasi oleh chonca media dan lamina papirasea. Struktur anatomi penting pembentuk KOM adalah processus unsinatus, infundibulum ethmoid, hiatus semilunaris, bula ethmoid, agger nasi, dan recessus frontal. KOM merupakan unit fungsional tempat ventilasi dan drainase dari sinus-sinus yang letaknya anterior, yaitu sinus maksila, sinus ethmoid anterior dan sinus frontal.Vascularisasi: A.ethmoid anterior et posterior cabang dari a.ophtalmica cabang a.carotis interna A.maxillaris interna Pleksus KiesselbachInnervasi: Saraf sensorik dari n.ethmoidalis anterior cabang dari n.nasosiliaris cabang dari n.ophtalmicus N.maxillarisFisiologi hidungFungsi fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah: Fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara, penyaring udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme immunologik lokal.Udara inspirasi masuk ke hidung melalui sistem respirasi melalui nares anterior . udara yang dihirup akan mengalami humidifikasi oleh palut lendir. Partikel debu, virus, bakteri dan jamur yang terhirup bersama udara akan disaring di hidunng oleh: rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi, silia, dan palut lendir. Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel-partikel besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin. Fungsi penghiduHidup bekerja sebagai indra penghidu dan pengecap dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidiung, konka superior, dan sepertiga bagian atas septum. Fungsi hidung untuk membantu indra pengecap adalah untuk membedakan rasa manis yang berasal dari berbagai macam baan seperti rasa manis strawberi, jeruk, pisang, atau coklat. Fungsi fonetikResonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang sehingga terdengar suara sengau (rinolalia). Refleks nasalMukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler, dan pernapasan. Iritasi mukosa hidung akan menyebabkan refleks bersin dan napas berhenti. Rangsang bau tertentu akan menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung, dan pankreas.HISTOLOGIa. HidungHidung adalah bagian yang paling menonjol di wajah, yang berfungsi menghirup udara pernafasan, menyaring udara, menghangatkan udara pernafasan, juga berperan dalam resonansi suara.Rongga hidung (cavum nasi) memiliki sepasang lubang di depan untuk masuk udara, disebut nares; dan sepasang lubang di belakang untuk menyalurkan udara yang dihirup masuk ke tenggorokan, disebut choanae. Rongga hidung sepasang kiri kanan, dibatasi di tengan oleh sekat yang dibina atas tulang rawan dan tulang.Dinding rongga ditunjang oleh tulang rawan dan tulang. Dasar cavum nasi, di depan terdiri dari tulang langit-langit, di belakang berupa langit-langit lunak. Atap juga ditunjang oleh tulang rawan sebagian dan sebagian lagi oleh tulang. Dari tiap dinding ada tiga tonjolan tulang ke rongga hidung, disebut conchae.Rongga hidung dibagi atas 4 daerah :1. Vestibulum nasi.2. Atrium.3. Daerah pembauan.4. Daerah pernapasan.Vestibulum adalah bagian depan rongga, atrium adalah bagian tengah. Daerah pembauan berada pada conchae yang atas, sedangkan daerah pernapasan terletak pada dua conchae yang bawah. Rongga hidung dilapisi oleh tunica mukosa. Kecuali di bagian depan vestibula sampai ke nares. Di sini dilapisi oleh kulit yang strukturnya sama dengan kulit wajah. Epidermis terdiri atas jaringan epitel skuamous kompleks dengan kornifikasi. Pada vestibulum itu ada bulu yang keras, disebut vibrissae.Tunica mukosa sendiri terdiri atas jaringan epitel pseudokompleks kolumner dengan silia. Di daerah pembauan epitel bersilia itu memiliki struktur dan fungsi khusus, yaitu sabagai indera bau. Diantara sel epitel ini, tersebar banyak sel goblet. Pada lamina propria banyak terdapat simpul vena, simpul limfa dan kelenjar lendir. Tidak ditemukan adanya vibrisae. Tunica mukosa melekat ketat ke periosteum atau perichondrium di bawahnya.Sekeliling rongga hidung ada empat rongga berisi udara yang berhubungan dengannya, disebut sinus paranasal. Keempat sinus itu berada pada tulang-tulang berikut : 1). Frontal; 2). Maxilla; 3). Ethmoid; 4) sphenoid. Sinus dilapisi oleh tunica mucosa juga, seperti yang melapisi rongga hidung. Hanya saja lebih tipis dan sel-selnya lebih kecil-kecil serta sedikit mengandung kelenjar lendir. Lamina propria tidak terlihat dengan jelas.b. PharynxDibedakan atas tiga daerah: Daerah hidung (naso-pharynx)Merupakan bagian pertama pharynx kebawah, dilanjutkan dengan bagian oral organ ini yaitu oro-pharynx. Daerah mulut (oro-pharynx) Daerah jakun (laryngo-pharynx)Di daerah mulut, lapisan muscularis-mucosa dari tunica mucosa digantikan oleh serat elastis yang rapat dan tebal. Tunica submucosa hanya ada di dinding daerah hidung dan dekat ke larynx. Di tempat lain tunica mukosa melekat langsung ke otot lurik sekitar leher. Lapisan serat elastis yang ada pada bagian bawah tunica mucosa itu berpaut rapat dan berjalin dengan jaringan interstisial otot.Lamina propria tunica mucosa terdiri dari jaringan ikat rapat yang berisi jala serat elastis yang halus. Di daerah mulut dan jakun tunica mukosa dilapisi oleh jaringan epitel skuamous kompleks non kornifikasi, sedang atapnya dibina atas jaringan epitel kolumner kompleks bersilia, dengan banyak sel goblet. Pada lamina propria, dibawah lapisan serat elastis, banyak terdapat kelenjar mukus. c. Telingaa. Auris externa1. Auricula Tersusun atas kartilago elastis, kecuali di bagian lobulus Tidak didapatkan adanya subcutis Terdapat lanugo dan glandula sebasea2. Meatus acusticus externus Tersusun atas kartilago elastis pada pars cartilaginea dan os temporale pada pars ossea Tidak didapatkan adanya subcutis dan dermis Terdapat glandula sebasea dan glandula serominosa (kelenjar apokrin) yang menghasilkan serumenb. Auris media1. Membrana tympani Membran tipis semi transparan batas auris externa dan media Kerangkanya merupakan fibrocartilagineus Epidermis tipis di permukaan luar Epitel kuboid simpleks pada permukaan dalam2. Cavum tympani Dilapisi epitel skuamous simpleks Epitel kuboid atau kolumner simpleks dengan silia terdapat pada muara tuba auditiva Eustachii dan sudut membrana tympani Lamina propria tipis melekat pada periosteum3. Tuba auditiva Eustachii Merupakan kanal penghubung antara auris media dengan nasopharynx. Terdiri atas pars ossea dan pars cartilaginea Pars cartilaginea berupa pengait yang menutup bagian posterior superior Terdiri atas berbagai macam epitel: epitel kolumner simpleks bersilia, epitel pseudokompleks kolumner dengan sel gobletc. Auris interna1. Labyrinthus osseusTerdiri atas canalis semicircularis, cochlea, dan vestibulum2. Labyrinthus membranaceus Terdiri atas jaringan ikat padat dan epitel skuamous simpleks Melayang pada perilimfe dan digantung oleh trabekula yang melekat pada periosteum Neuroepitel membentuk modifikasi berupa makula utriculi, makula sacculi, organon cortii, dan crista ampularis

JUMP 4 : Menginventarisasikan permasalahan-permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan-permasalahan pada langkah 3.

JUMP 5 : Merumuskan tujuan pembelajaran 1. Apakah riwayat penyakit dahulu pasien berhubungan dengan keluhan pasien?2. Pemeriksaan penunjang apakah yang dibutuhkan ?3. Mengapa cairan kental bening berubah menjadi kental kuning dan berbau ?4. Mengapa keluhan sering kambuh saat pilek?5. Terapi yang sesuai dengan keluhan pasien?6. Diagnosis pasien ?7. Edukasi untuk pasien ?8. Komplikasi dan prognosis ?9. Oral hygiene

JUMP 6 : Mengumpulkan informasi baru (Belajar mandiri di rumah )

JUMP 7 : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh1. Bagaimanakah hubungan antara riwayat penyakit dahulu dengan riwayat penyakit sekarang?Pada saat remaja pasien sering pilek saat terpapar debu dikarenakan pasien memiliki alergi terhadap debu sehingga memicu adanya rhinitis alergika. Karena tidak diobati hingga tuntas dan timbul berkali-kali hal ini berlanjut sebagai pencetus otitis media akut pada 1 tahun yang lalu. Otitis media bisa terjadi karena pada rhinitis alergika dapat terjadi penyumbatan tuba Eustachius. Hal ini menyebabkan tekanan negatif pada telinga tengah sehingga membran timpani retraksi dan menyebabkan pasien merasa nyeri, tahap ini disebut stadium oklusi. Berlanjut pada tahap hiperemis dimana membran timpani tampak pembuluh darahnya melebar serta edema. Sekret telah terbentuk namun masih sukar dilihat. Pada saat stadium supurasi membran timpani menonjol ke arah telinga luar akibat edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat purulen di kavum timpani. Apabila tidak ditangani dan tekanan di telinga tengah tidak berkurang terjadilah iskemia, tromboflebitis dan nekrosis mukosa serta submukosa. Di tempat ini akan terjadi ruptur dan cairan yang tertumpuk pada kavum timpani akan mengalir ke telinga luar. Tidak menutupnya membran timpani pada stadium resolusi berlanjut pada penyakit otitis media supuratif kronis (OMSK) bila sudah lebih dari 2 bulan atau 8 minggu. Cairan kental, kuning, dan berbau busuk menandakan adanya infeksi pada telinga tengah yang merupakan invasi dari nasofaring melalui tuba auditiva. Lamanya pasien sejak mengeluhkan cairan keluar dari telinga 1 tahun yang lalu dapat menandakan pasien menderita otitis media supuratif kronis. (Mansjoer,2007)2. PEMERIKSAAN KLINIS THT1. Pemeriksaan pendengaran sederhanaPemeriksaan ini terdiri dari tes Rinne, tes Weber, dan tes Schwabach. Pada tes Rinne, pemeriksa memegang garpu tala, di mana pangkal garpu tala ditempelkan pada mastoid dan kemudian dipindahkan ke depan liang telinga luar. Pasien lalu menentukan, pada posisi mana ia mendengar bunyi yang lebih keras. Normalnya, hantaran udara melalui liang telinga dan telinga tengah terdengar lebih keras (rinne positif), pada tuli konduktif sedikitnya 25 dB, hantaran tulang terdengar lebih keras (Rinne negatif). Pada tes Weber, garpu tala diletakkan pada tengah-tengah dahi pasien. Pada keadaan normal dan gangguan pendengaran bilateral, bunyi garpu tala terdengar sama kuat di kedua sisi. Pada tuli konduktif telinga tengah, pasien merasakan bunyi yang lebih keras di telinga yang sakit, sedangkan pada tuli sensorineural, terjadi lateralisasi bunyi ke arah yang normal. Pada tes Schwabach, garpu tala ditempatkan pada mastoid penderita, bila ia sudah tidak mendengar suara garpu tala, garpu tala dipindahkan ke mastoid pemeriksa. Nilai schwabach akan normal, jika pemeriksa tidak akan mendengar suara mendenging lagi, artinya hantaran tulang penderita baik. Jika hantaran tulang buruk, nilai Schwabach akan memendek/tidak normal. 2. Pemeriksaan otoskopiOtoskopi merupakan pemeriksaan spesifik yang dikerjakan di meatus acusticus externus dan gendang telinga dengan mikroskop atau endoskop telinga. Lengkungan liang telinga pertama kali perlu dibandingkan kanan-kiri dengan menggerakkan alat pemeriksa di luar daun telinga ke arah postero-superior (pada anak-anak telinga ditarik ke arah posterior atau postero-inferior). Setelah alat pemeriksa dimasukkan benar-benar, liang telinga harus diinspeksi. Sebelumnya liang telinga dibersihkan terlebih dahulu oleh pemeriksa dengan mempertimbangkan adanya perforasi. Hal-hal yang perlu diperhatikan oleh pemeriksa antara lain: pembentukan secret (serumen), keadaan kulit, dan penyempitan patologis. Normalnya, gendang telinga berwarna abu-abu muda dan tampak transparan. Selain umbo, refleks cahaya dapat terlihat di kuadran antero-inferior dengan bantuan lampu pemeriksa. Perubahan patologis tergambar dari retraksi, benjolan, pembentukan vesikel, perforasi, dan perubahan warna. Pada pemeriksaan ini pula dapat dibedakan jenis otitis media berdasarkan perforasi pada membran timpani, yang terdiri dari perforasi sentral, marginal, dan atik. Gambaran yang terlihat pada perforasi sentral adalah: tampak perforasi yang letaknya sentral pada pars tensa, dapat berbentuk bundar, oval, bentuk ginjal, atau hati. Perforasinya dapat subtotal atau total, masih terlihat pinggir membran timpani (anulus tympanicus) melalui perforasi tampak mukosa cavum tympani tampak pucat, bila disertai eksaserbasi akut, maka warnanya berubah menjadi merah dan jarang terdapat granulasi atau polip. Gambaran otoskopi pada perforasi marginal adalah tampak perforasi yang letaknya marginal, pada pars tensa belakang atas biasanya besar, atau pada pars flaccida depan atau belakang (kecil), prosesnya bukan hanya mukosa cavum tympani dan tulang-tulang pendengaran ikut rusak, tetapi juga terdapat granulasi dan polip, anulus tympanicus tidak tampak lagi, dan terdapat nekrosis tulang pendengaran, sedangkan pada perforasi atik, perforasinya hanya terjadi di pars flaccida. (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz, 2006).3. Pemeriksaan audiometriPemeriksaan audiometri dibedakan menjadi pemeriksaan subjektif dan pemeriksaan objektif. Pada pemeriksaan audiometri ambang nada, dokter memeriksa secara terpisah ambang pendengaran untuk hantaran udara (dengan earphone) maupun hantaran tulang (dengan pemasangan probe ultrasonik yang bergetar pada mastoid) untuk kedua telinga. Pada pemeriksaan tersebut, masing-masing ambang pendengaran spesifik untuk setiap frekuensi dicatat dalam suatu grafik. Dengan menghubungkan setiap titik ambang, pada pendengaran normal akan diperoleh suatu garis horizontal yang kongruen untuk hantaran udara dan tulang. Pada penyakit telinga, akan menimbulkan gangguan pendengaran yang khas di daerah berfrekuensi tinggi atau rendah dan menimbulkan perubahan grafik yang khas. Pada audiometri bicara, pasien melakukan permainan kata dan berhitung dengan kata yang mempunyai banyak suku kata dan kata yang mempunyai satu kata melalui alat pendengar. Pemeriksa, setiap kali meninggikan intensitas bunyi di setiap urutan tes. Dengan menentukan persentase kata-kata dan jumlah yang dipahami, rasio pemahaman bahasa dalam keadaan normal tetap dinilai. Oleh karena itu, jumlah yang mempunyai dua karakter memberikan informasi mengenai area nada rendah dan kata-kata yang mempunyai satu suku kata dan banyak konsonan menunjukkan area nada tinggi. Bila tidak semua kata dengan satu suku kata dapat dipahami meski intensitas audiometri maksimal, pasien mengalami gangguan diskriminasi. Pada pemeriksaan impedansi, dokter menutup liang telinga terlebih dahulu, selanjutnya pemeriksa mengukur perubahan impedansi melalui suatu timpanogram. Compliance (kebalikan dari impedansi) akan optimal bila rasio tekanan di liang telinga luar sama dengan rasio tekanan di telinga tengah, dan akan memburuk pada peningkatan atau penurunan tekanan di liang telinga luar. Jika terbentuk suatu tekanan negatif pada gangguan ventilasi tuba di telinga tengah, compliance maksimal baru tercapai pada pemberian tekanan negatif yang setara. Pada otitis media serosa, compliance melalui cairan di cavitas tympani menurun, meskipun tekanan diberikan pada telinga luar. Audiometri reaksi elektrik. Melalui stimulasi cochlea dengan rangsang akustik, perubahan potensial aksi akan tercetus di sepanjang jaras auditorik, yang dapat dideteksi dengan elektroda. Elektroda dapat dipasang secara invasif pada promontorium dengan elektroda jarum atau non-invasif pada batang otak dan area korteks dengan elektroda permukaan. Masa laten antar-potensial akan memberikan petunjuk mengenai lokasi suatu kelainan, misal neurinoma akustikus pada pemanjangan masa laten antara cochlea dan batang otak. Pemeriksaan ini dilakukan pula pada pasien narkosis, pemeriksaan diagnostik bayi dan anak-anak untuk menentukan ambang pendengaran, hidrops endolimfe pada penyakit Meniere melalui promontorium. Emisi otoakustik. Sel-sel rambut luar organ Corti terstimulasi untuk berkontraksi oleh rangsang suara sehingga memperkuat rangsangan sel-sel rambut dalam melalui membrane tectoria. Energi kontraksi ini akan diteruskan melalui telinga tengah sampai meatus acusticus externus, dan di tempat tersebut dapat terdeteksi sebagai sinyal suara dengan bantuan mikrofon yang sangat sensitif. Pada sepertiga pasien, suatu kontraksi spontan sel-sel rambut luar dapat terdeteksi tanpa rangsang dari luar (emisi otoakustik spontan). Jika tidak terdapat emisi otoakustik, dinyatakan ada gangguan pendengaran di telinga dengan intensitas di atas 30 dB karena adanya kerusakan sel-sel rambut luar. Pada pemeriksaan audiometri, penderita otitis media biasanya didapatkan tuli konduktif, tetapi dapat juga tuli sensorineural, beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pendengarannya. Perubahan grafik juga terlihat nyata pada otitis media. (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz, 2006).4. Pemeriksaan vestibularPemeriksaan ini bertujuan untuk memeriksa pusing (vertigo) yang dirasakan pasien secara objektif, menentukan lokasi lesi, serta kemampuan fungsi organ vestibular. Pada pemeriksaan Romberg, pasien berdiri dengan mata tertutup dan kedua lengan ke depan, dan kemudian dengan kepala yang dimiringkan, dan kemudian berdiri dengan satu kaki. Pemeriksa memperhatikan arah kecenderungan jatuhnya pasien. Pada pemeriksaan Unterberger, pasien berbaris dan berjalan di tempat dengan mata tertutup pada satu posisi. Pada defisit vestibular perifer, pasien akan berbelok ke sisi yang sakit. Pemeriksaan nistagmus. Untuk menyingkirkan fiksasi optic (yang menimbulkan supresi nistagmus), pasien memakai kacamata pembesar bayangan (kacamata Frenzel). Pemeriksaan alternative adalah elektronistagmografi (ENG),yang merekam suatu elektroda pada nistagmus dengan mata tertutup. Pada pemeriksaan ini, ENG menggunakan sifat dipol kornea (muatan positif) dan retina (muatan negatif). Nistagmus yang terjadi hanya ke satu arah menunjukkan suatu lesi perifer. Bila arah nistagmus berubah-ubah menurut tatapan, biasanya ada gangguan vestibuler sentral. Nistagmus provokasi tercetuskan dengan mengangguk-anggukkan kepala. Dengan pemeriksaan nistagmus kalori, setiap labirin di setiap sisi diperiksa. Masing-masing telinga diisi dengan air dingin atau air hangat pada pasien yang terlentang dengan kepala yang dimiringkan. Pada keadaan fisiologis, air dingin mencetuskan suatu nistagmus pada sisi yang berlawanan dan air hangat pada sisi yang sama. Penurunan atau tidak adanya eksitabilitas yang bersifat patologis biasanya menunjukkan suatu gangguan perifer.5. Pemeriksaan radiologi telingaUntuk memperlihatkan os petrosa secara jelas pada pemeriksaan rontgen, perlu teknik pengambilan gambar khusus. Teknik pengambilan gambar menurut Schuller terutama bertujuan untuk menilai processus mastoideus, liang telinga luar dan dalam, serta articulation tempromandibularis. Pada teknik pengambilan gambar menurut Stenvers, karakteristik terletak pada penggambaran susunan labirin dan liang telinga dalam. CT scan digunakan untuk memperlihatkan fraktur petrosa dan malformasi telinga tengah. Selain itu, MRI digunakan untuk pemeriksaan tumor (neurinoma akustik) dan penilaian keadaan telinga dalam. Dengan pemberian zat kontras, pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis) pada tumor dapat terlihat, demikian pula gambaran vaskulernya. Pemeriksaan radiologi daerah mastoid pada otitis media, nilai diagnostiknya terbatas dibandingkan audiometri dan otoskopi. Pemeriksaan radiografi menunjukkan mastoid yang tampak sklerotik, lebih kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit, dibandingkan dengan mastoid kontralateral yang berisi udara (gambaran hitam pada radiografi). Erosi tulang, terutama atik memberikan kesan pada kolesteatom. (Mills, 1997; Telian, 2002; Kenna dan Latz, 2006).6. Pemeriksaan rhinoskopiRhinoskopi anterior merupakan alat dasar untuk pemeriksaan paling spesifik yang berkaitan dengan patologi pada daerah sinonasal. Pada pemeriksaan tersebut, pemeriksan menggunakan suatu speculum, yang dimasukkan ke dalam hidung, dalam keadaan tertutup dan dibuka secara hati-hati di dalam hidung. Dengan sedikit menekuk kepala ke depan, dasar hidung dan bagian bawah hidung dapat terlihat dengan jelas. Sebelum dekongesti, pemeriksa hanya mengevaluasi permukaan nasus anterior. Setelah pemakaian dekongesti, middle turbinate dapat dievaluasi dengan jelas. Endoskopi mampu menilai conchae nasales dan bagian posterior hidung yang secara klinis. Pemeriksaan ini menggantikan rhinoskopi posterior yang tidak nyaman bagi pasien. Endoskopi hidung terutama digunakan untuk inspeksi nasofaring, termasuk muara tuba auditiva dan choanae serta menilai kompleks osteomeatal bersama dengan lubang-lubang muara. Akan tetapi, pemeriksaan langsung non-invasif tidak mungkin dilakukan karena yang dapat dicapai hanya sinus sphenoidalis dengan serat optik yang kecil melalui ostium di hidung bagian atas. Skin prick test. Tes cukit kulit merupakan salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnosis untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terdapat pada sel mastosit kulit. Terikatnya IgE pada sel mast menyebabkan terlepasnya histamine dan mediator lainnya yang dapat menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga timbul kemerahan dan benjolan pada kulit. Tes ini juga sekaigus menyingkirkan dugaan rhinitis alergika. (Parwati, 2004)Tes ini sangat popular, cepat, simpel, tidak menyakitkan, relatif aman, jarang menimbulkan reaksi anafilaktik dan tanda-tanda reaksi sistemik, dapat dilakukan banyak dalam satu sisi, mempunyai korelasi baik dengan IgE spesifik. Tes kulit dilakukan dengan meneteskan antigen pada kulit kemudian ditusukkan jarum nomor 26,5 dengan sudut 45 dan epidermis diangkat sehingga dengan tusukan yang kecil beberapa mikroliter cairan akan masuk ke epidermis bagian luar. Reaksi dibaca dalam 15-20 menit, dan hasilnya ditulis dengan gradasi dari negatif (-) sampai positif empat (+4). Metode yang dilakukan untuk interpretasi skin prick test dikenal dengan metode Pepys, yaitu membandingkan bentol yang terjadi pada masing-masing ekstrak alergen dengan menggunakan kontrol positif (histamin) dan kontrol negatif (saline).Penilaian: +1 : benjolan lebih besar daripada kontrol negatif dan atau terdapat eritema+2: benjolan lebih kecil dari kontrol positif, tetapi 2 mm lebih besar dari kontrol negatif+3: benjolan sama besar dengan kontrol positif+4: benjolan lebih besar dari kontrol positif7. Pemeriksaan faringoskopiFaringoskopi adalah pemeriksaan faring dengan menggunakan endoskop. pada pemeriksaan faring ditemukan mukosa hiperemi yang menandaskan bahwa daerah faring berwarna, disebabkan kumpulan nanah atau pus yang menyebar melalui tuba auditiva sebagaimana penyebaran kuman penyebab otitis media. 3. Mengapa cairan kental bening berubah menjadi kental kuning dan berbau ?Seperti yang telah dijelaskan, pasien setahun yang lalu kemungkinan besar menderita otitis media. Akan tetapi, karena mungkin pasien tidak melakukan pengobatan atau pengobatan setahun yang lalu tidak adekuat, telinga tengah pasien tetap mengeluarkan cairan, ditambah daya tahan tubuh pasien yang lemah dikarenakan pasien mempunyai alergi terhadap debu dan terpajan setiap hari. Karena penyakit yang dideritanya sudah mencapai kronis, maka keadaan sekret yang keluar pun berbeda dibandingkan setahun yang lalu, yakni kuning, kental dan berbau busuk yang juga dapat menandakan adanya infeksi pada telinga tengah yang merupakan invasi dari nasofaring melalui tuba auditiva (Balqis, 2011)4. Penyakit yang menimbulkan keluhan hidung tersumbatAda beberapa penyakit yang dapat menimbulkan keluhan berupa hidung tersumbat, yaitu :a. polip hidungmassa lunak berwarna putih keabu-abuan yang mengandung banyak cairan, terjadi karena inflamasi pada mukosa hidung. b. kelainan septumkelainan septum dapat berupa deviasi septum (salah satu rongga hidung menyempit), hematoma septum ( akibat terjadi pecah pembuluh darah submukosa di rongga hidung), abses septum (terjadi karena adanya infeksi pada hematoma septum)c. rhinitis alergiterjadinya inflamasi yang disebabkan karena proses alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitasi.d. rhinitis vasomotorkelainan idiopatik yang didiagnosis tanpa adanya infeksi alergi, eosinifilia, perubahan hormonal atau pajanan obat.e. rhinitis medikamentosakelainan hidung yang disebabkan oleh pemakaian obat yang berlebihanDari penjelasan sedikit diatas, dapat diketahui bahwa pasien tidak menunjukan adanya penyakit polip hidung, kelainan septum dan rhinitis medikamento, karena pada pemeriksaan rinoskopi tidak ditemukan adanya polip tetapi hanya ditemukan sekret dan konka yang mengalami hipertrofi. Pada kelainan septum, keluhan hidung tersumbat akan terjadi unilateral atau bilateral tetapi bersifat menetap atau tidak bergantian antara kanan kiri. Sedangkan tidak di sebutkan bahwa pasien sebelumnya menggunakan secara berlebihan obat untuk rongga hidung. Untuk menegakkan diagnosis antara rhinitis alergi atau vasomotor damat dilakukakn pemerikaan tambahan. Pada skenario disebutkan bahwa pasien sering pilek disertai dengan hidung tersumbat bergantian antara kanan dan kiri jika terpapar debu. keluhan yang dipicu adanya paparan tersebut dapat di indikasikan dilakukan uji sensitvitas untuk mengetahui apakah pasien memiliki alergi pada debu. Proses terjadinya sumbatan karena alergi dapat disebabkan karena saat terjadi rangsangan oleh alergen akan mengaktifkan respon imun sehingga terlepas mediator kimia, salah satunya adalah histamin. Histamin dapat menyebabkan efek gatal pada hidung dan hipersekresi sel goblet dan kelenjar mukosa. Selain itu, terjadi vasodilatasi pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan konka membesar (hipertrofi) dan livid. Perubahan antara kanan dan kiri dapat dipengaruhi oleh posisi tubuh, dimana akan berpengaruh pada meningkatnya aliran darah pada konka yang lebih rendah sehingga akan menyebabkan sumbatan pada rongga hidung. 5. TERAPI DAN EDUKASI PADA PASIEN Otitis Media Supuratif Kronis et causa rinitis alergi rhinosinusitis maxillarisPenatalaksanaan yang dapat dilakukan sebagai dokter umum pada pasien ini meliputi konseling mengenai keluarnya cairan dari telinga kanan membutuhkan waktu untuk sembuh, sehingga perlu pemeriksaan dan perawatan telinga secara berkala, konseling oral hygiene yang buruk dapat menyebabkan infeksi kuman dan penjalaran kuman ke telinga sehingga diajarkan cara oral hygiene yang benar.Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas : a. Konservatifb. OperasiPada pasien dalam skenario tersebut, pasien termasuk dalam klasifikasi otitis media akut supurative kronis tipe benigna aktif sehingga prlu dilakukan pembersihan liang telinga dan kavum timpani serta peberian antibiotika topikal dan sistemik. Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, merupakan penatalaksaan yang tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka dari itu tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistesni.Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga. Antibiotika topikal yang dapat digunakan untuk OMSK adalah :a. Polimiksin B atau polimiksin E : Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf. b. Neomisin: Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga.c. Kloramfenikol : obat ini bersifat bakterisid.Antibiotik sistemik yang dapat digunaka untuk penatalaksanaan OMSK :Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah: Pseudomonas : Aminoglikosida karbenisilin P. mirabilis : Ampisilin atau sefalosforin P. morganii, P. vulgaris : Aminoglikosida KarbenisilinKlebsiella : Sefalosforin atau aminoglikosida E. coli : Ampisilin atau sefalosforinS. Aureus Anti-stafilikokus : penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida Streptokokus : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosidaB. fragilis : Klindamisin Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik (sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.

6. EDUKASI PASIEN DALAM SKENARIO :Karena didapatkan dignosis otitis media krons et causa riniti alergi rhinosinusitis maxillaris, dokter harus menjelaskan edukasi untuk upaya preventif timbulnya lagi peyakit pada pasien, edukasi yang dapat diberikan :6. Jangan terlalu sering mengorek telinga baik menggunakan jari tangan maupun menggunakan benda asing seperti cotton bud. 7. Diusahakan agar jangan sampai air masuk telinga pada saat mandi8. Menghindari aktivitas yang memerlukan telinga kontak dengan air seperti berenang.9. Menhindari paparan debu yang dapat menyebabkan rinitis alergi.10. Melakukan perbaikan oral hygiene seperti rajin menggosok gigi, melakukan pemeriksan ke dokter gigi sebulan sekali.11. Segera berobat apabila menderita infeksia salurn nafas atas seperti batu pilek.7. KomplikasiOMSk mampu menyebabkan mastoiditis kronik melalui penyebaran perkontonuitatum. Erosi dinding auris media dan rongga mastoid, menyebabkan terpaparnya nervus fascialis, bulbus jugularis, sinus lateralis, labyrinthus membranaceous dan lobus temporalis. Hal ini akhirnya akan menyebabkan komplikasi seperti paralysis nervus fascialis, thrombosis sinus lateralis, labyrinthitis, meningitis dan abses otak. Penyebaran perkontinuitatum atau hematogen ke otak, menghasilkan efek yang hampir sama, komplikasi yang fatal atau kelumpuhan beberapa fungsi secara permanen. Selain itu, pasien juga sering mengalami tuli konduktif berat atau sedang. Gangguan pendengaran berada di 30 dB sampai 60dB, jika lebih dari itu menandakan proses infeksi sampai pada cochlea atau nervus.Komplikasi OMSK dibagi menjadi 2 grup: intratemporal dan intrakranial. Intratemporal berupa: petrsitis, paralysis fascialis dan labyrinthitis. Komplikasi intrakrania berupa: thrombophlebitis sinus lateralis, meningitis dan abses intrakranial.yang lainnnya berupa: hilangnya pendengaran, choleasteatoma dan tympanosclerosis.Petrositis. Terjadi ketika infeksi melebar dari auris media dan os mastoid sampai ke apex pertis petrosae. Pasien memiliki syndrom Gradenigo (nyeri retro orbital, otorhea, abducens palsy).Paralysis nervus fascialis. Bisa terjadi pada OMSK dengan atau tanpa cholesteatoma.Labyrinthitis. Terjadi ketika infeksi mencapai auris interna. Labyrinthitis, terbagi 4 kategori: serous akut dengan gejala vertigo dan tuli, supurativ akut dengan gejala tinitus, vertigo dengan mual dan muntah, kronik dengan gejala tinitus, vertigo dan tuli secara bertahap dan sklerosis labyrinthine menyebabkan adanya pegganti jaringan fibrous dan tulang baruLateral sinus thrombophlebitis. Terjadi ketika infeksi menyebar melalui os mastoidea ke sinus sigmoidea. Trombus infeksi mungkin menyebabkan sepsis emboli dan menyebabkan infark distal. Pasien mengalami perubahan status mental, sakit kepala, nyeri retroaurikular, oedema postaurikular dan demam. Meningitis, berkembang akibat penyebaran infeksi secra langsung atau secara hematogen.Abses intrakranial dapat terjadi ekstradural, subdural dan parenkimal. Ekstradural abses terjadi dengan tanda gejala meningitis atau asymptomatic. Subdural abses sangat menyakitkan deng tanda meningeal, hemiplegia. Abses parenkimal terjadi dengan penyebaran melalui tegmen tympani atau tegmen mastoideum ke lobus temporalis atau cerebellum. Perjalanna penyakit adalah indolen, yang artinya penyakit ini secara diam-diam tumbuh di area otak. Prognosis OMSK baik dengan kontrol dari infeksinya. Untuk penyembuhan dari gangguan pendengaran tergantung pada penyebabnya. Tuli kondukif sering bisa disembuhkan dengan operasi. Mortalitas dari OMSK berhubungan dengan komplikasi intrakranial.8. Hubungan oral hygine dengan keluhanOral hygiene adalah tindakan untuk membersihkan dan menyegarkan mulut, gigi dan gusi (Clark, dalam Shocker, 2008). Dan menurut Taylor, et al (dalam Shocker, 2008), oral hygiene adalah tindakan yang ditujukan untuk menjaga kontinuitas bibir, lidah dan mukosa mulut, mencegah infeksi dan melembabkan membran mulut dan bibir. Sedangkan menurut Hidayat dan Uliyah (2005), oral hygiene merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang dihospitalisasi. Tindakan ini dapat dilakukan oleh pasien yang sadar secara mandiri atau dengan bantuan perawat. Untuk pasien yang tidak mampu mempertahankan kebersihan mulut dan gigi secara mandiri harus dipantau sepenuhnya oleh perawat. Menurut Perry, ddk (2005), pemberian asuhan keperawatan untuk membersihkan mulut pasien sedikitnya dua kali sehari.Tujuan utama dari kesehatan rongga mulut adalah untuk mencegah penumpukan plak dan mencegah lengketnya bakteri yang terbentuk pada gigi. Akumulasi plak bakteri pada gigi karena hygiene mulut yang buruk adalah faktor penyebab dari masalah utama kesehatan rongga mulut, terutama gigi. Kebersihan mulut yang buruk memungkinkan akumulasi bakteri penghasil asam pada permukaan gigi. Asam demineralizes email gigi menyebabkan kerusakan gigi (gigi berlubang). Plak gigi juga dapat menyerang dan menginfeksi gusi menyebabkan penyakit gusi dan periodontitis. Banyak masalah kesehatan mulut, seperti sariawan, mulut luka, bau mulut dan lain-lain dianggap sebagai efek dari kesehatan rongga mulut yang buruk. Sebagian besar masalah gigi dan mulut dapat dihindari hanya dengan menjaga kebersihan mulut yang baik (Forthnet, 2010).Hubungan dengan gangguan pada telinga adalah apabila oral hygine pada pasien buruk dan terjadi infeksi pada daerah mulut maka bakteri akan mudah masuk melalui saluran tuba eustachius maupun lewat infeksi hematogen, bakteri masuk ke auris media sehingga menimbulkan manifestasi klinis pada telinga

BAB IVPENUTUPA. KESIMPULANBerdasarkan skenario dan hasil diskusi, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami otitis media supuratif kronis. Pasien mengeluhkan keluarnya cairan kental, kuning, bau dari telinga. Cairan terdebut mengindikasikan adanya infeksi (supuratif). Pasien telah mengalami ini sejak setahun yang lalu, sehingga infeksi yang diderita merupakan infeksi kronis.

B. SARAN Pasien segera melakukan terapi untuk mengobati otitis media kronik supuratif kronik dengan miringoplasti, timpanoplasti, atau terapi lainnya agar pneykit tidak semakin parah.Pasien harus mendeteksi gangguan lain diluar dari gangguan pada telinga tengahnya, karena telinga, hidung, dan tenggorokan saling berhubungan dan mempengaruhi.

DAFTAR PUSTAKA

Zainul A.D., Helmi, Ratna D.R. (2012) Kelainan telinga tengah. Efiaty A.R., Nurbaiti I.,Jenny B., Ratna D.R (Ed). Buku ajar ilmu kesehatan: Telinga hidung tenggorok kepala & leher. (pp. 57-69). Jakarta: Badan Penerbit FKUI.Indro S., Hendarto H., Jenny B. (2012) Gangguan pendengaran (tuli). Efiaty A.R., Nurbaiti I., Jenny B., Ratna D.R (Ed). Buku ajar ilmu kesehatan: Telinga hidung tenggorok kepala & leher. (pp. 10-22). Jakarta: Badan Penerbit FKUI.Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Jakarta: FKUI, 2001. h. 49-62Couzos S, Lea T, Mueller R, Murray R, Culbong M. Effectiveness of ototopical antibiotics for chronic suppurative otitis media in Aboriginal children: a community-based, multicentre, double-blind randomised controlled trial. Medical Journal of Australia. 2003Balqis, Nora. 2011. Gambaran otitis media supuratif kronik di RSUP. H.Adam Malik tahun 2008. http://www.repository.usu.ac.id (Diakses tanggal 28 Agustus 2013)Nagel P, Gurkov R. Dasar-dasar Ilmu THT. edisi 2. Jakarta: EGC. 2011Mirawati DK, Widjojo S, Suroto, Sudomo A, Hartanto OS, Risono, Wulandari S, dkk. Neurologi. Dalam Buku Pedoman Keterampilan Klinis Semester 3. Surakarta : FK UNS. 2013http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31597/4/Chapter%20II.pdf (diakses tanggal 7 September 2014 jam 13.47 WIB). http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/33916/4/Chapter%20II.pdf (diakses tanggal 7 September 2014 jam 13.46 WIB ). http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31726/4/Chapter%20II.pdf (diakses tanggal 7 September 2014 jam 12.20 WIB)Isdaryanto (2014). Slide kuliah histologi telinga. Solo: FK UNSIsdaryanto (2014). Slide kuliah histologi hidung. Solo: FK UNSFMIPA UNM (2008). Makalah histologi sistem pernafasan manusia. Malang: Universitas Negeri Malang.Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD (eds) (2014). Buku ajar ilmu kesehatan: telinga hidung tenggorokan kepala dan leher. Edisi ketujuh. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.VEDA (2014). Causes of dizziness: Dizziness, vertigo, disequilibrium. Vestibular Disorder Association. http://vestibular.org/node/2 Diakses September 2014.WHO. 2004. Chronic Suppurative Otitis Media: Burden of Illness and Management Option. http://www.who.int/pbd/publications/Chronicsuppurativeotitis_media.pdf diakses September 2014Medscape. 2013. Chronic Suppurative Otitis Media Clinical Presentation. http://emedicine.medscape.com/article/859501-clinical#a0256 diakses pada September 2014

21