ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H

DENGAN DIAGNOSA STROEK NON HEMORAGIC DI RUANG

BOGENVIL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

A.DATA DEMOGRAFI

1. Identitas klien :

Nama : Tn.H

Umur : 63 Th

Jenis kelamin : L

Alamat : teluk betung selatan

Suku/ras : lampung

No.RM :

Informen :

Tanggal dirawat : 20-desember-2015

Tanggal pengkajian : 28-desember-2015

II. Alasan masuk

Klien dating dengan keluarga dengan keluhan tiba – tiba bicara pelo dan lemas pada lengan dan tungkai sebelah kiri saat klien sedang berbaring ditempat tidur saat klien mengalami demam tinggi hilang timbul lalu klien dibawa ke RS Bumi waras pukul 21,00 WIB kesadaran klien apatis nyeri kepalaa tidak ada, lalu pasien pulang dan Klien datang ke UGD RSUD tanggal 20-12-2015 di antar oleh keluarganya dengan keluhan kaki kiri dan tangan kiri lemas,

Tingkat kesadaran : ApatisGCS : 12

TD: 140/100 mmHG

Muntah (-)

Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragic

Keluhan uama:

III. Riwayat kesehatan sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12-10-2015, pukul 14,00 Wib keluarga klien mengatakan kaki dan tangan kiri klien lemas pada anggota geraknya ,klien mengatakan pada saat serangan klien masih sempat untuk minum air putih ,tapi saat ini tidak bias untuk menelan ,karna ada penurunan fungsi menelan,selain itu klien sering mengeluh sakit kepala bagian belakang dan klien sering ghelisah.

TD : 180/100 mmhg N: 90 x/menit S :37 c RR :20x/menit

GCS : E3 V5 M5 = 13

Kesadaran : somnelen

IV.Riwayat kesehatan sebelumnya

- Keluarga mengatakan senelumnya klien belum pernah mengalami hal seperti yang di alami saat ini.keluarga cukup merasa aneh padahal klien tidak mempunyaio darah tinggi .

- Keluarga mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengkonsumsi obat obatan.

V.Riwayat kesehatan keluarga

- Keluarga klien mengatakan didalam keluarga ada yang mengalami penyakit yang sama yaitu istrinyaklien juga mengalami stroke,

- keluargajuga mengatakan anggota keluarganya tidak ada penyakit sepertin, alergi debu,ASMA,HIPERTENSI,TBC Dll.

Genogram :

Keterangan :

VI.Riwayat psikososial

- Lingkungan keluarga sangat bersih- Keluarga selalu member semangat pada klien dan selalu berdoa akan kesembuhan klien.- Hubungan klien dengan klien saat ini kurang baik karna pada saat ini klien sedang sakit karna klien saat

ini hanya di tempat tidur saja- keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang proses penyakit yang diderita keluarganya.

VII. Riwayat spiritual

a. sebelum sakitsebelum sakit kluarga mengatakn klien rajin dalam beribadah maupun mengikuti kegiatan yg ada dilingkungan masyarakat.

b. Saat sakitSaat sakit klien tidak bias melakukan kegiatan beribadah seperti biasanya dikarnakan ada kelemmahan dia anggota gerak.

VIII.Pemeriksaan Fisik.

a. Keadaan umum

Yang Setelah di lakukan anamnesa yang mengarah pada keluhan klien ditemukan:- Kesadaran klien : somnelen- Tinggi badan : 165- Berat badan : 65- Keluargam,engatakan kllien sulit untuk menalan dan bicara kurang jelas- Adanya kelemahan gerak pada exstermitas sinistra- Keadaan klien gelisah

b. Tanda –tanda vital signTD :180/100N :90 x/menit.S :37 cRR : 20x/menit

c.Sistem pernafasan

Hidung : Kanan dan kiri simetris, epitaksis (-),tidak terdapat secret ,polip (-)

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada : Bentuk dada kanan dan kiri simetris

Inspeksi : bentuk dada simetris

Auskultasi : suara paru vesikuler

Palpasi : tidak ada benjolan

Perkusi : tidak ada cairan/ dalnesdi dada

d.sistem Kardiovaskuler

Sirkulasi feriper : nadi 90 x/menit

Tekanan vena jugularis : tidak ada tekanan vena jugularis

Sirkulasi jantung : irama teratur ,BJ 1 BJ 2 LUP dup

Tidak ada kardiomegali

CRT : < 2 detik

e.Sistem pencernaan

- Sclera : anikterik - Bibir :kkering

- Kemampuan menelan : ada penurunan fungsi menelan.- Gerakan peristaltic : 18 x/menit- Anus :tidak ada gangguan pada spingter ani

f. Sistem indra

- Mata : kanan dan kiri simetris - Kelopak mata kanan normal- Kelopak mata kiri ada gangguan ptosis- Bulu mata (+)- Visus :- Lapang pandang : sulit untuk dikaji karna klien bedres total

Hidung :

- Polip (-)- Cuping hidung (-)- Epitaksis (-)

Telinga :

- Kanan dan kiri simetris- Tidak ada gangguan pendengaran- Membrane timpani : tidak ada gangguan- Fungsi pendengaran baik

G. Sistem saraf

1. Fungsi serebral

      Status mental : orientasi kurng baik

Kesadaran : GCS : E3.V5. .M5

Eys :

- Respon spontan 4- Respon terhadap suara 3- Respon terhadap nyeri 2- Tidak ada respon 1

Verbal :

- Orientasi baik- Berbicara kacau- Kata kata tidak jelas- Suara tidak jelas - Tidak ada suara

Motorik :

- Ikut perintah- Gerakan local\- Fleksi menarik- Fleksi abnormal- Ekstensi abnormal- Tidak ada gerakan

2. Saraf kranial

a.nervus I alfactorius

klien mampumencium zatzatyang di berikan

b.nervus II optikus

tajam penglihatan (+)

lapang pandang sulit dinilaikarna klien dalalmkeadaan bedres

c.nervus III okulomotorius

tes perputaran bolamata,palpebra ,pupil dan inspeksi kelopak mata.

Penilaian :

Terdapoat ptosis pada bagian mata sinistra

Ada kelemahan otot palpebra sebelah kiri

Gerakan bola mata :

Medial -/-

Lateral-/-

Superior-/-

Anterior-/-

Pemeriksaaan pupil :

Reflek cahaya langsung : +

Reflekcahaya tidak lansung (+)

d.nervus IV troclearis

kanan dankiri isokor

tidak terdapat midriasis,miosis,dan pin point

e.nervus V trigeminus

motorik : klien mampu menggerakkkan giginya sekuat mungkin

hasil klien mampu menggerakkan giginya

sensorik : nyeri : bagian sinistra tidak bias merasakan sensasi nyeri

suhu : bagian sinistra tidak bias merasakan suhu panas maupun dingin

f.nervus VI abdusen

untuk nervus III,IV dan VI salingberkaitan fungsi menggerakkan otot bola mata

penilaian : ptosis (+)

endotalmus (-)

ensotalmus (-)

pupil:

diameter :2mm

bentuk : bulat

isokor/anisokor :isokor

g.nervus VII fasialis

tes kekuatan ototmata : ada kelemahan otot mata sebelah kiri

klien mampu mengerutkan alis mata

klioen tidak mampu merasakan sensansi rasa asin,manis

h.nervus VIII vestibulokoklearis

fungsi sensorik untuk pendengaran dan keseimbangan

nilai : fungsi pendengaran masih bagus

menilai keseimbangan :

keseimbangan sulit dinilai karnaklien mengalami hemiparase bagian alat gerak sinistra

I.nervus IX Glaso faringeus dan nervus X vagus

Reflek muntah (+)

Palatum tidak simetris miring kesebelah kanan

Klien mamapu membuka mulut

Dispagia (+)

J.Nervus XIaksesorius

Kekuatan otot sulit dinilai

k. nervus XII hipogllesus

pergerakan kanan dan kiri tidak simetris ada kelemahan kea rah dextra

moncong bi;a dijulurkan keluar

kekuiatan otot lidah sulit dinilai

-. Respon tendon

Reflek bicep (-/+) Reflek tricep (-/+) Reflek patella (-/+) Reflek aciles (-/+)

-.reflek patologis

Babinsky (-/+)

Chadock (-/+) Schafer (-/+) Openhim (-/+) Hoffmen (-/+) Gordon(-/+)

-rangsang meningen

Kaku kuduk (-/-) Kernig (-/-) Laseque(-/-) Brudzunsky I (-/-) Brudzunsky II (-/-)

H.sistem muskuluskaletal

Bentuk kepala ; simetris,tidak ada lukka , dan tidak ada pendarahan din luar

Vertebra : bentuk normal tidak ada kel;ainan

Room : latihan room pasif

Kaki : pada alat gerak kanan keadaan ligament baik , namun pada bagian sinistra ada kelemahan

Bahu :

Tidak adapenurunan pada bahu

Tangan : tangan kanan klien mampu bergerak bebas

I.sistem integument

-rambut :rambut hitam tidak ada lukaa,kulit kepala bersih

-kuku :kuku dalam keadaan bersih

Kuku tidak mudah patah

Kulit :v turgor kulit elastic, tidak ada lesi

J.sistem endokrin

-. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

-. Tidak ada tanda kreatinisme

-.tidak ada DM

K.sistemperkemihan

-tidak ada edema palpebra

- edema anasarka (-)

-moon face(-)

-tidak ada pembesaran kelenjar prostat,tidak sulit untuk berkemih.

L.sistem reproduksi

Laki-laki :

- Keadaan uretra baik- Tidak ada pembesaran kelenjar prostat- Ada petrumbuhan bulu pubis dan ada perubahan suara

M.sistem imun

Klien mengatakan tidak ada elergi

-.tidak ada penyakit yang berhubungan dengan cuaca

-.tidak ada riwayat transfuse

IX .aktivitas sehari hari

a. Nutrisi- Sebelum sakit

Makan 3 x sehari dengan menu yang berbeda beda - Saat sakit

Nafsu makan menurun karna ada kelemahan otot menenlan klien hanya minum susu 400cc dalam 1 hari

b. Cairan Jenis cairan yang dikonsumsi selama24 jam adalah

Intake : Susu 400cc Cairan IVFD RL 1500 ccOutput : urine 1000

Balen cairan : intake – out put 1900-1000 = 900cc

c.eliminasi

a. sebelum sakit

klien BAB /BAk di toilet ,frekuensi tidak menentu

BAB : padat

BAK: cair

b.saat sakit

BAK klien terpasang kateter

BAB menggunakan pemppes

d.istirahat tidur

a. sebelum sakit

klien tidur malamhari sekitarp[ukul 21.00 wib

b.saat sakit

klien tidak pernah tidur bmalem,kebanyakan tidur dihabiskan pada pagi dan siang hari

e.olah raga

saat sehat klien tidak pernah olah raga ,tetapi keringat keluar apabila melakukan aktifitas kerja saja

f. rokok/alcohol/dan obat obatan

sebelum sakit klien seorang perokok sehari bias menghabiskan 1 bungkus ,klien tidak minum minuman keras serta tidak ada obat obatan yang diminumnya

g.personal higine

a. sebelum sakit

klien mandi 2 x sehari menggunakan sabun dan sampo dan sikat gigi

b.saat sakit

klien hanya di lap saja menggunakan air hangat , dan tidak gosokgigi maupun memakai sabun

H.aktifitas mobilitas fisik

Sebelum sakit klien mampu melakukan kegiatan fisik , namun saat sakit klien tidakmampu melakukan kegiaatan fisikdikarnakan ada kelemahan pada anggota geraknya dengan kekoatan otot

Kekuatan otot : 5 1

5 1

Keterangan :

0/5 :otot tidak bias melakukan kontraksi yang terlihat

1/5 : ter=jadi kontraksi otot namun tidak ada gerakan

2/5 :otot dapaot berkontraksi tetapi tidak bias menggerakkan tubuh

3/5 : otot dapat berkontraksi dandapat menggerakkan tubuh melawan gravitasi

4/5mampu melawan tahanann

5/5 :otot berfungsi normal

I rekreasi

Klien tidakpernah rekreasi

X.tes diagnostic

Laboratarium

parameter hasil Nilai normalHBLeukositEritrositHematokritTrombositMCVMCH

Hitung jenisBasofilEosinofilBatangSegmen

LimfositMonositLED

Hasil CT SCAN :

XI.Therapy saat ini\

Hari I : infuse IVFD RL20 tetes/menit

Manitol 200/150/100/8 jam

Citicolin 1amp/ 12 jam

Pct 3x1

Kandistatin 1 x 1

Hari II : infuse IVFD RL20 tetes/menit

Manitol 200/150/100/8 jam

Citicolin 1amp/ 12 jam

Pct 3x1

Kandistatin 1 x 1

Hari III : infuse IVFD RL20 tetes/menit

Manitol 200/150/100/8 jam

Citicolin 1amp/ 12 jam

Pct 3x1

Kandistatin 1 x 1

ANALISA DATA

No Data klien Masalah etiologi1 Ds :

Keluarga klien mengatakan kepala klien sering pusing pada bagian belakang

Do :TD : 180/100 mmhgKesadaran somnelenPupil isokor

Gangguan perpusi jaringan serebral

2 Ds :-Keluarga klien mmengatakan kllientiidak bias menggerakkan kaki dan tangan sebelah kiri-aktivitas klien hanya ditemmpat tidur saja

Do:-aktivitas kliendibantu oleh keluarga- klien terbaring di tempat tidur-ada hemiparese sinistraTidak terjadi atropi-kekuatan otot 5 1 5 1

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan neuromuscular terhadap hemiparase

3 Ds :-keluarga klien mnegatakan nutrisi yang masukhanya sedikit-keluarga mengatakan nutrisi yang masuk hanya susu dan air saja

Do:-bibir klien kering- ada penurunan fungsi menelan Terpasang NGTDiit susu

Resiko nutrisi kurang darikebutuhan tubuh

Kelemahan ototmengunyah dan menelan

-BB 65 kg-IMT :

Diagnosa keperawatan :

- Gangguan perpusi jaringan serebral b.d ct scan- Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular terhadap hemiparase- Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan

RENCANA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien:

DX Medis :

no Dx keperwatan NOC NIC Rasional1 Gangguan

perfusi jaringan b.d

Setelah dilakukan asuhan keperawtan 3 x24 jam jaringan serebral menurunKreteria hasil :-Klien tiidak gelisah-Tidak pusing-alat gerak bias digerakkan-Td :140/80 mmhg-kesadaran : komposmentisTIK mennurun

- Pantau tanda tanda vital- Posisikan kepala 13-30

derajat- Anjurkan klien bbedres

total- Kaji status neurologis- Beri penjelasan kepada

keluarga tentang gangguan yang dialami klien

- Kolaborasi dengan dokter

- Untuk mengetahui keadaan yangdialami klien

- Untuk mnecegah pendarahan berulang

- Keluarga berpartisipasi dalampenyembuhanklien

untuk pemberian therapy2 Kerusakan

mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular terhadap hemiparase

Setelahdilakukan asuhan keperawtan 3 x24 jam klien mampu melakukan aktivitas dengan bantuan kleuargaDengan kreteria hasil :

- Tidak terjadi kontraktur pada sendi

- Musculus inatropi- Kekuatan otat 5

- Ubah posisi klien sesering mungkin

- Ajarkan kepada keluarga untuk ROM paasif

- Kolaborasi dengan tim fisiotrapy

- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy

- Menurunkan resiko iskemik akibat sirkulasi darah jelek

- Gerakroom paassif mampu mengurangi kontraktur pada sendi

- Mempercepat kekuatan otot kembali

3 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan3 x 24 jam ke butuhan nutrisi klien dapat terpenuhiDengan kreteria hasil :

- BB dalam batas normal- Tidak terpasang NGT- Mampu mengunyah - Tidak mal nutrisi

- Berikan makanan sesuai diit yang diberikan

- Berikan cairan tubuhb sesuai kebutuhan

- Ajarkan kepada keluarga untuk pemberian makanan melalui NGT

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit yang sesuai

- Agarkebutuhan nutrisi klien terpenuhi

- Agar tidak kekurangan cairan

- Untuk mempermudan pemberian nutrisi

- Agar kebutuhan nutrisi klien tercukupi

-