BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori

1. Konsep Dasar Stroke

a.Pengertian Stroke

Stroke atau cedera Serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan

fungsi otak yang diakibatkan berhentinya suplai kebagian otak. (C.

Smeltzer, Suzane, 2002). Menurut Mansjoer (2000) stroke adalah Sindrom

klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat berupa defisit

neurologis fokal atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau

langsung menimbulkan kematian dan semata mata disebabkan oleh

gangguan peredaran darah otak non traumatic. Stroke adalah penyakit

gangguan fungsional otak akut, fokal maupun global, akibat gangguan

aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun sumbatan dengan gejala

daan tanda sesuai bagian oatak yang terkena, yang dapat sembuh

sempurna, sembuh dengan cacat atau berakibat kematian ( Junaidi, 2004)

b. Klasifikasi Stroke

Berdasarkan etiologi stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu

stroke hemoragik dan stroke non hemoragik (Sidharta, 2000)

1. Stroke hemoragik

Suatu keadaan pembuluh darah otak, sehingga menyebabkan

perdarahan pada daerah otak. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi saraf

(Haryono, 2000)

2. Stroke non hemoragik

Gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh tersumbatnya

pembuluh darah otak sehingga distribusi oksigen dan nutrisi ke area yang

mendapat suplai terganggu (Arisandy, F.G,2007). Stroke non hemoragik

terjadi karena aliran darah sampai dibawah titik kritis, sehingga terjadi

gangguan fungsi pada sebagian jaringan otak, bila hal ini lebih berat

danberlangsung lama dapat terkadi infrak dan kematian (Mansjoer,

2000). Stroke non hemoragik lebih sering dijumpai daripada yang

hemoragik.

Menurut Juanidi(2000), berdasarkan klinisnya stroke non

hemoragik dikelompokkan menjadi empat yaitu :

a. Transient Iskhemik Attack (TIA), yaitu serangan stroke sementara

yang berlangsung kurang ldari 24 jam.

b. Reversible Iskhemic Neurologig Defisit (RIND), yaitu gejala

neurologis yang akan menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 21

hari.

c. Progressing Stroke in Evolution, kelalaian atau defisit neurologis

berlangsung secara bertahap dari yang ringan sampai yang berat.

d. Completed Stroke atau Stroke komplit, kelainan neurologis sudah

menetap tidak berkembang lagi.

Menurut Arisandy (2007) secara patologis stroke non hemoragik

disebabkan oleh :

a. Karena trombosis diateri karotis interna secara langsung masuk

kedalam serebri media atau arterion (trombosik stroke)

b. Karena emboli yang berasal dari jantung (emboli stroke).

c. Karena hipoksia yang tebal karena hipotermi dan perfusi yang

kurang.

c. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang ditimbukan sangat bervariasi tergantung dari

topis dan derajat beratnya lesi akan tetapi tanda dan gejala yang dijumpai

pada penderita post stroke secara umum (Arisandy, 2007) yaitu :

1. Gangguan motorik

Gangguan motorik yang terjadi yaitu tonus otot abnormal baik hipo atau

hipertonus, penurunan kekuatan otot, gangguan gerak volunter, gannguan

keseimbangan, gangguan koordinasi, gangguan katahanan, kekakuan pada

satu ektrimitas atau separo tubuh.

2. Gangguan sensorik

Gannguan sensorik yang ditimbulkan adalah gangguan perasaan prestesia,

hipertensi, anestesi, tinitus, gangguan visus.

3. Gangguan kognitif, memori dan atensi

Gangguan kognitif yang terlihat adalah adanya gangguan pada atensi,

memori, inisiatif, daya perencanaan dan fleksibilitas, abtraksi insight

menurun dan penyesalan suatu masalah.

4. Gangguan kemampuan fungsional

Gangguan yang ditimbulkan pada pasien stroke adalah meliputi gangguan

aktifitas mandi, makan, berpakaian, toileting, transfer ambulasi, bladder,

dan bowel.

2 Konsep dasar hemiplegic

a. Pengertian

yaitu tonus otot abnormal baik hipo atau hipertonus, penurunan kekuatan

otot, gangguan gerak volunter, gannguan keseimbangan, gangguan

koordinasi, gangguan katahanan, kekakuan pada satu ektrimitas atau

separo tubuh.( arisandy,2007)

b. Tanda dan gejala

Sedangkan menurut ( Kamal, 1987 ) tanda dan gejala lain yang dapat

timbul pada pasien stroke dengan hemiplegia antara lain :

1. Spastisitas

Pada penderita hemiplegic terdapat pola spesifik tertentu yang

merupakan cirri khas hemiplegiyaitu : kepala lateral fleksi posisi

sakit dan rotasi keposisi yang sehat.Trunk lateral fleksi dan rotasi

kebelakang kesisi sakit.scapula retraksi dan depresi.bahu adduksi,

internal rotasi.siku fleksi dan pronasi.Pergelangan tangan , fleksi dan

deviasi ke ulnar.Jari-jari fleksi dan adduksi.Pelvis rotasi kebelakang

dan tertarik keatas tungkai ekstensi, adduksi dan internal rotasi.Lutut

Ekstensi.pergelangan kaki plantar fleksi dan inverse.jari-jari kaki

fleksi dan adduksi.Ibu jari fleksi dan adduksi tapi kadang-kadang

ekstensi.

2. Hilangnya gerakan yang terkontrol.

Pada penderita hemiplegic, kemampuan untuk menyeleksi dan

membedakan ( memisahkan ) gerakan akan hilang, ketika

penderitamampu untuk menggerakkan anggota geraknya yang

lumpuh akan terlihat pola gerak missal dan stereotif sebagai respond

an reflek primitive.

3. Reaksi assosiasi

Reaksi assosiasi adalah aktivitas reflek abnormal pada sisi yang sakit,

yang polanya sama dengan pola spatisitas dilengan dan tungkai

dengan usaha yang keras, menjaga keseimbangan tau pada waktu

takut jatuh.

4. Terlepas beberapa reflek tonis

Beberapa reflek tonis yang sering dijumpai pada penderita

hemiplegic paska stroke adalah (1) “ tonik Labyrin Thine reflex

“(TLR). (2) “Symetrical Tonic Neck Refleks “(STNR).(3)

“Symetrical Tonic Neck Refleks “(ATNR).(4)”Positive Supporting

Refleks “.(5) “ Crossed Ekstensor reflex “ (6) “Grasp Refleks “.

5. Beberapa Tingkatan gangguan Sensorik

Gangguan motorik sangat berpengaruh terhadap fungsi motoris,

mengingat semua gerakan yang terjadi pada hakekatnya merupakan

jawaban terhadap rangsangan sensoris dari luar tubuh.

Beberapa gangguan sensori yang sering dijumpai pada penderita

hemiplegic adalah “ hemianopsia “( hilangnya separoh lapang

pandang ) dapat sementara atau menetap.” Hemianesthesia”, dari

yang berat sampai yang hanya mengalami sedikit gangguan sensoris

pada sebagian anggota yang sakit.gangguan propioceptif dan

gangguan sensoris yang lain yang sering dijumpai adalah : rasa raba

ringan ( light touch ) “ Two point of discrimination “,adanya

graphestesia ( tak dapat mengenal angka dan huruf yang dituliskan

pada anggota yang sakit ), “ astereognosis “( gangguan pengenalan

benda yang dipegang tangan tentang bentuk, besar dan beratnya )

6. Gangguan Fungsi Luhur

Terdapatnya gangguan fungsi luhur yang terdiri dari lima komponen

yaitu : bahsa, memory, visuo spatial, emosi dan kognitif.

sedangkan problem sekunder yang terjasi adalah (1) sublukasi sendi

bahu (2) nyeri bahu (3) penurunan gerak lingkup sendi/LGS (4)

menurunya ketahanan ( endurance) (5) komplikasi tirah baring

seperti pneumonia, hipostatik, thrombosis, dan dekubitus.

c. Klasifikasi hemiplegi

Kelumpuhan upper motor neuron dapat dibagi menjadi :

1. Hemiplegia akibat hemilesi di korteks motorik primer

2. Hemiplegi akibat hemilesi di kapsula interna

3. Hemiplegic alternans akibat hemilesi dibatang otak, yang dapat

dirinci dalam sindroma hemiplegic alternans dimesensefalon,

sindroma hemiplegic alternans di pons, sindroma hemiplegic

alternans di medulla spinalis,

4. Tetra plegi atau quadriplegi dan paraplegi akibat lesi dimedula

spinalis diatas tingkat tonus.( kamal, 1987 )

2. Konsep Dasar ROM ( Range Of Motion )

Rehabilitasi pasien stroke adalah suatu program yang disusu untuk

memberi latihan kemampuan kepada penderita yang mengalami disabilitas fisik

dan atau penyakit kronis agar mereka dapat hidup atau bekerja sepenuhnya

sesuai dengan kapasitasnya. Prinsip dari rehabilitasi pada pasien stroke adalah

dilakukan sedini mungkin. Salah satu program rehabilitasi yang dapat diberikan

pada stadium akut (24 sampai 72 jam sesudah serangan) adalah pemberian terapi

latihan secara bertahap dan disesuaikan dengan kemampuan pasien (Roth, 2008)

Beberapa teknik latihan dapat diberikan pada pasien stroke stadium akut antara

lain :

a. Breating exercise pada pasien terlentang untuk mencegah terjadinya

koplikasi pada system pernapasan.

b. Mengatur posisi untuk mencegah timbulnya spasitas.

c. Mobilisasi dini dengan latihan ROM baik scara pasif maupun aktif.

ROM ( Ramge Of Motion) adalah latihan gerakan yang

memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot dimanan klien

menggerakkan masing-masing persendiannya sasuai garakan normal baik secara

aktif maupun pasif> Tujuan yang dari latihan ROOM adalah untuk

meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot,

mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan, mencegah kontraktur dan

kekauan pada sendi (David Arifianto, 2008)

Latihan ROM pasif adalah perawat melakukan gerakan persendian

klien sesuai dengan rentang gerak yang normal(klien pasif), klien tidak mampu

melaksanakan secara mandiri. Sedangkan latihan ROM aktif perawat hanya

memberi motivasi dan membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendi

secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif).

Sebelum melakukan latihan ROM perawat harus mengkaji rentang

gerak, perawat tidak boleh memaksakan sendi jika terdapat nyeri atau spasme

otot. Perawat harus mengetahui rentang gerak normal sendi dan sejauh mana

sendi itu dapat digerakkan. Rentang gerak harus sama sendi itu dapat

digerakkan. Rentang gerak harus sama diantara sendi-sendi kontralateral.

Posisi rentang gerak normal antara lain :

a. Fleksi, gerakan mengurangi sudut antara dua tulang yang bersambungan,

menekuk anggota gerak (siku, jari tangan, sudut).

b. Ekstensi, gerakan meningkatkan sudut antara dua tulang yang

bersambungan( siku, lutut, jari tangan).

c. Hiperekstensi, gerakan bagian tubuh melewati posisi ekstensi istirahat

normal (kepala).

d. Pronasi, gerakan bagian tubuh sehingga permukaan depan atau ventraknya

menghadap kebawah (tangan, lengan atas ).

e. Supinasi, gerakan bagian tubuh sehingga permukaan depan atau ventraknya

menghadap keatas (tangan, lengan atas ).

f. Abduksi, gerakan ekstremitas menjauh dari garis tengah tubuh ( tungkai,

lengan, jari tangan).

g. Adduksi, gerakan ekstremitas kearah garis tengah tubuh (tungkai, lengan,

jari tubuh).

h. Rotasi internal, rotasi sendi kearah dalam(lutut, pinggul).

i. Rotasi eksternal, rotasi sendi ke arah luar (lutut, pinggul).

j. Eversi, memutar bagian tubuh menjauh dari garis tengah (telapak, kaki).

k. Inversi, memutar bagian tubuh kearah garis tengah(telapak kaki).

l. Dorsifleksi, fleksi jari kakidan teapak kaki ke atas(telapak kaki).

m. Plantar fleksi, menekuk jari kaki dan telapak kaki ke bawah (telapak kaki).

Tahapan-tahapan latihan rentang gerak (ROM), (smeltzer, 2002) :

a. Abduksi bahu

Gerakan lengan dari sisi tubuh kearah kepala, kemudian kembalikan lengan

kesisi tubuh atau netral (abduksi).

b. Rotasi internal bahu

Dengan lengan dengan ketinggian bahu, siku ditekuk pada sudut 90 derajat

dan tangan kaki, putar lengan atas hingga talapak dan laengan bawah ke

belakang.

c. Rotasi eksternal bahu

Dengan lengan setinggi bahu, siku ditekuk dengan sudut 90 derajat dan

telapak tangan mengarak kaki, putar lengan atas hingga telapak dan lengan

atas mengarah kedepan.

d. Fleksi bahu ke arah atas,

Gerakan lengan atas dan bawah hingga lengan sejajar dengan kepala.

e. Pronasi lengan bawah

Dengan lengan setinggi pinggang dan ditekuk dengan sudut 90 derajat balik

lengan sehingga telapak tangan menghadap kebawah.

f. Supinasi lengan bawah

Dengan siku setinggi pinggan dan lengan ditekuk pada sudut 90 derajat,

putar lengan sehingga telapak tangan menghadap keatas.

g. Fleksi siku

Tekuk siku, arahkan lengan bawah dan tangan kearah bahu, kemudian

kembalikan lengan bawah dan tangan keposisi netral (lengan lurus).

h. Ekstensi pergelangan tangan

i. Fleksi pergelangan tangan

Tekuk pergelangan tangan sehingga telapak tangan mengarah lengan bawah,

luruskan keposisi netral.

j. Deviasi ulnar

Gerakan tangan kearah samping sehingga sisi lengan yang sejajar dengan

letak jari kelingking, gerakkan ke arah lengan bawah.

k. Deviasi radial

Gerakan tangan kearah samping sehingga bagian sisi lengan yang sejajar

dengan letak ibu jari digerakkan kearah lengan bawah.

l. Oposisi ibu jari

Gerakan ibu jari keluar dan memutar hingga menyentuh jari kelingking.

m. Ekstensi jari-jari

n. Abduksi-aduksi panggul

Gerakan tungkai kearah luar dari tubuh sejauh mengkin. Kembalikan tungkai

dari posisi abduksi keposisi netral dan silangkan tungkai lain sejauh

mungkin.

o. Fleksi panggul dan fleksi lutut

Tekuk panggul dengan menggerakkan tungkai kearah depan sejauh

mungkin. Kembalikan dari posisi fleksi keposisi netral.

p. Rotasi internal-eksternal panggul

Putar tungkai dalam gerakan kedalam sehingga ibu jari kaki menunjuk

kedalam. Putar tungkai dalam gerakan kearah luar sehingga ibu jari

menunjuk keluar.

q. Untuk meregangkan otot-otot hamstring, luruskan tungkai dan kemudian

angkat tungkai.

r. Hiperekstensi panggul

Baringkan pasien dalam posisi pronasi dan gerakan tungkai kearah belakang dari

tubuh sejauh mungkin.

s. Dorsofleksi kaki

Gerakan kaki keatas dan kearah tungkai. Kemudian gerakan kaki kebawah dan

menjauh dari tungkai (fleksi plantar).

t. Inversi dan eversi kaki

Gerakan kaki sehingga telapak kaki menghadap keluar (eversi). Kemudian

gerakan kaki sehingga telapak kaki menghadap kedalam (inversi).

u. Fleksi ibu jari

Tekuk ibu jari kaki kearah bola kaki.

v. Ekstensi ibu jari kaki

Luruskan ibu jari kaki dan tarik kearah tungkai sejauh mungkin.

3. Konsep Kekuatan Otot

a.Pengertian kekuatan otot

Tonus otot adalah resistensi yang dideteksi oleh pemeriksa dengan

menggerakkan sendi secara pasif, seringkali terganggu jika ada gangguan

saraf ( Anderson dan Wilson, 1995). Perawat dapat mengkaji kekuatan dan

tonus otot selama pengukuran rentang gerak. Klien diminta membiarkan

ekstrimitasnya rileks atau menggantung, kemudian ekstrimitas ditopang

dan setiap ekstrimitas dipegang, digerakkan melewati rentang gerak

normalnya. Tonus otot normal menyebabkan resistensi ringan, yang merata

terhadap gerakan diseluruh rentang.

Jika otot mengalami peningkatan tonus atau hipertrofi, gerakan pasif

tiba-tiba terhadap sendi dihadapi dengan resistensi yang cukup kuat.

Gerakan yang kontinyu akhirnya menyebabkan otot tersebut rileks.

Sedangkan otot yang hanya sedikit memiliki tonus (hipotonisistas) terasa

lembek, ekstrimitas yang tergantung bebas dipengaruhi oleh gaya grafitasi.

Cara memeriksa kekatan otot menurut Nusyirwan (2001) adalah :

1) Bahu

Minta klien untuk melakukan fleksim pada lengan dan beri tahanan.

Lakukan prosedur yang sama untuk gerakan ekstensi lengan, lalu beri

tahanan.

2) Otot siku

Minta klien melakukan gerakan fleksi pada siku dan beri tahanan.

Lakukan prosedur yang sama untuk gerakan ekstensi siku, lalu beri

tahanan.

3) Pergelangan tangan

Letakkan lengan bawah pasien di atas meja dan telapak tangan

menghadap ke atas. Minta klien untuk melakukan gerakan fleksi

telapak tangan dengan melawan tahanan.

4) Otot jari-jari tangan

Minta klien untuk merenggangkan jari-jari dengan melawan tahanan

5) Pinggul

Atur posisi tidur klien, lebih baik pemeriksaan dilakukan dalam posisi

supinasi. Minta klien untuk melakukan gerakan fleksi tungkai dengan

melawan tahanan. Kemudian minta klien untuk mekukan gerakan

abduksi dan adduksi dengan melawan tahanan.

6) Otot lutut

Inta klien untuk melakukan gerakan fleksi lutut dengan melawan

tahanan.

7) Otot pergelangan kaki

Minta klien untuk melakukan plantarfleksi dan dorsifleksi dengan

melawan tahanan

8) Otot jari-jari kaki

Minta klien untuk melakukan gerakan fleksi dan ekstensi jari-jari

kaki dengan melawan tahanan.

Untuk mengkaji kekuatan otot klien harus berada pada posisi

stabil, klien menunjukkan kekuatan sekelompok otot mayor. Kemudian

bandingkan pasangan otot yang simetris. Setiap kelompok harus

diperiksa. Otot yang akan diperiksa dalam keadaan rileks, jangan

membiarkan klien mengerakkan sendi-sendi tersebut. Perawat secara

bertahap meningkatkan tekanan pada sekelompok otot (misal ekstensi

siku), klien menahannya sampai diinstruksikan untuk berhenti. Jika

diidentifikasi terjadi kelemahan otot maka ukuran otot harus

dibandingkan dengan bagian otot lain yang sama dengan mengukur

lingkar tubuh otot dengan pita ukur. Otot yang mengalami atrofi

(penurunan ukutan) dapat terasa lunak dan liat.

b Tabel kekuatan otot

Tabel 1 :tabel kekuatan otot

no Tingkat fungsi otot Skala Skala Lovett

1

2

3

4

5

6

Tidak ada bukti kontraktilitas

Sedikit kotraktilitas

Rentang gerak penuh,

gravitasi tidak ada

Rentang gerak tidak penuh

dengan gravitasi

Rentang gerak penuh melawan

gravitasi, beberapa resistensi

Rentang gerak penuh melawan

gravitasi, resistensi penuh

0

1

2

3

4

5

O ( Nol)

T ( Trace/sedikit)

P (Poor/buruk)

F ( Fair /sedang)

G ( Good/baik)

N ( Normal)

Sumber : Daniels, L., Williams, M dan Worthingham, C 2004

Tabel 2 : Derajat kekuatan otot

Skala Tingkat fungsi otot

0

1

2

3

4

5

Tidak ada kontraksi otot

Ada tanda dari kontraksi otot

Bergerak tapi tidak mampu menahan gravitasi

Bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat melawan

tahanan otot pemeriksa

Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari otot pemeriksa

Kekuatan dan regangan normal

Sumber : Hudak Gallo, 1997

4. Hubungan latihan ROM dengan peningkatan kekuatan otot

Klien stroke yang mengalami hemiplegi biasanya mengalami paralisis

unilateral ( paralisis pada satu sisi). Ketika kontrol otot volunter hilang, otot

fleksor yang kuat melakukan kontrol terhadap ekstensor. Lengan cenderung

adduksi (otot adduksi lebih kuat dari pada abduktor) dan rotasi internal. Siku

dan pergelangan tangan cenderung fleksi, kaki yang sakit cenderung rotasi

eksternal pada sendi panggul dan fleksi pada lutut dan kaki pada sendi

pergelangan kaki supinasi dan cenderung kearah fleksi plantar.

Pengembalian fungsi motorik dan impuls sangat penting untuk

pemanfaatan bagian yang sakit di masa mendatang. Fungsi yang optimal

tergantung pada kekuatan otot dan gerakan sendi. Latihan ROM merupakan

salah satu intervensiuntuk mempertahankan kekuatan otot dan mobilisasi

sendi. Latihan secara pasif merangsang sirkulasi dan dapat memperbaiki jalur

neuromuskuler. Pengulangan latihan dapat membentuk jaras baru susunan

saraf pusat dan dapat membantu membentuk pola-pola pada gerakan. Latihan

ROM bila dilakukan dengan tepat dapat membantu dalam mempertahankan

dan membangun kekuatan otot, mempertahankan fungsi sendi, mencegah

deformitas, memstimulasi sirkulasi, mengembangkan ketahanan dan

meningkatkan relaksasi ( Smeltzer, 200)

B. Kerangka Teori

Gambar 1: Kerangka teori pengaruh latihan ROM terhadap peningkatan kekuatan

otot (Smeltzer, 2000 dan Arisandy, 2007)

Stroke

Gangguan motorik:- tonus otot abnormal-Penurunan kekuatan otot- Gangguan gerakan volunter- Gangguan koordinasi- Gangguan ketahanan

Latihan ROM

Peningkatan kekuatan otot

C. Hipotesa Penelitian

Ha : Ada pengaruh frekuensi latihan ROM terhadap peningkatan kekuatan otot.

Ho : Tidak ada pengaruh frekuensi latihan ROM terhadap peningktan kekuatan otot