laporan jaga 04 mei 2015 (stroke infark)

Click here to load reader

Post on 09-Jul-2016

220 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Laporan Jaga Kamis 4 September 2014

Laporan JagaSenin, 4 Mei 2015UGD : dr. RustinaKonsul : dr. WilliamUnit Stroke : dr. RimaBangsal : dr. Daniel & dr. Theo

IDENTITASNama : Ny. AUsia : 50 thPekerjaan : Ibu rumah tanggaMRS : 5 Mei 2015

RPS Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kiriOnset : 2 jam SMRS, mendadakLokasi : anggota gerak kiriKualitas : dapat menggerakkan anggota gerak kiri tetapi segera terjatuh bila diberi tahananKuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga KRONOLOGIS+ 2 jam SMRS,os mengaku tiba-tiba kejang pada lengan kiri dan daerah wajah (+), mendadak. Saat kejang sadar, setelah kejang sadar. 15 menit setelah kejang os mengaku anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan, pasien masih dapat melawan tahanan ringan. Sisi tubuh sebelah kiri terasa lebih tebal (+), kesemutan (-). Sakit kepala (-), makan dan minum tersedak (-),wajah merot(+), bicara pelo(-), penurunan kesadaran (-), muntah (-), BAK dan BAB masih dalam batas normal. Pasien kemudian dibawa oleh keluarga ke IGD RSDK.

Gejala penyerta : Kejang pada wajah dan lengan kiriFaktor memperberat : -Faktor Memperingan : -

RPDHipertensi dan DM (+) disangkatKolesterol dan jantung disangkalRiwayat trauma disangkalRiwayat stroke sebelumnya disangkal

RPKTidak ada keluarga yang sakit seperti iniSOSIAL EKONOMIPasien seorang ibu rumah tangga, suami tidak bekerja. Biaya pengobatan dengan BPJS Kesan : Sosek kurangPemeriksaan FisikKU : Tampak sakit sedangKesadaran: composmentisGCS E4M6V5TD : 150 / 90 mmHg; MAP : 103 mmHgHR : 88 x/mRR : 20 x/mT : 36,7Status InternusMata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-Abdomen : Supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)Extremitas : edema -/- akral hangat +/+ Status NeurologisMata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm, Reflex Cahaya +/+Leher : Kaku kuduk (-)Nn. Craniales : Paresis N VII SinistraMotorikSuperiorInferiorGerakan+/ +/Kekuatan 555/443555/333TonusN/N N /NTrofiE/EE/ERF +2/+2 +2/+2RP-/--/-Klonus-/-MOTORIKSENSIBILITASHemihipestesi SInistraVEGETATIFBAK dan BAB dalam batas normalLABORATORIUMLaboratorium Nilai Nilai normal Hb 12,012-15 Ht 35.3% 35-47 Eritrosit 4.07 juta/mmk4,4-5,9 juta MCH 29,6 pg 27-32MCV 86.8 fl 76-96 MCHC 34.1 g/dl 29-36 Leukosit 11.300/mmk 3600-11000 Trombosit 303.000/mmk 150-400ribu RDW14,411.6-14.8MPV8.724-11FD : 0,71 LNilaiNilai normalUr52 mg/dl15-39Cr1.3 mg/dl0,6-1,3GDS538 mg/dl80-160Natrium128 mmol/L135-145Kalium4.6 mmol/L3,5-5,1Chlorida97 mmol/L98-107Siriraj Score(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) (3 x A) 12Hasil: - 3Kesan: Infark serebri

CT ScanInfark pada sentrum semiovale kananRO Thorak AP

X Foto ThoraxCor dan Pulmo dalam batas normalDIAGNOSAI. DK : Hemiparesis Sinistra spastik Hemihipestesi Sinistra Parese N VII sinistra sentral DT : Sentrum Semiovale Dekstra DE :Stroke Infark

II. Observasi Bangkitan Kejang Parsial SimplekIII. DM Tipe IIIV. Hipertensi Stage IV. HiponatremiaVI. Hipoklorida

PLANNINGPx. GD I/II, Profil Lipid, As Urat, HbA1C, urine rutinKonsul Penyakit DalamKonsul MataKosul Rehab MedikKonsul Gizi Klinik

THERAPIO2 3 LPMIVFD : RL 20 tpmInj. Ranitidin 50mg/12 jam (intravena)Aspilet 80mg/24 jam poVit B1B6B12 1tab/8 jam poInjeksi phenytoin 200 mg/24 jam, intravenaMetformin 3x500 mgMx : KU, TTV, defisit neurologisEx : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit, prognosis, dan tata laksananya

TERIMA KASIH