PENDAHULUAN

Stroke merupakan penyakit sistem persarafan yang paling sering dijumpai. Kira-kira

200 ribu kematian dan 200 ribu orang dengan gejala sisa akibat stroke pada setiap tingkat

umur. Stroke klinis merujuk pada perkembangan neurologis defisit yang mendadak. Stroke

dapat didahului oleh banyak faktor pencetus dan seringkali yang berhubungan dengan

penyakit kronis yang menyebabkan masalah penyakit vascular .

Berbagai kelainan dan penyakit diantaranya dikenal sebagai faktor risiko stroke

menyertai penderita pada saat serangan, salah satunya ialah hipertensi. Sekitar 50 persen

penderita stroke iskemik dan 60 persen stroke perdarahan mempunyai latar belakang

hipertensi .

Tekanan darah tinggi dalam jangka waktu lama akan merusak endotel arteri dan

mempercepat atherosklerosis. Komplikasi dari hipertensi termasuk rusaknya organ tubuh

seperti jantung, mata, ginjal, otak, dan pembuluh darah besar. Pasien dengan hipertensi

mempunyai peningkatan resiko yang bermakna untuk penyakit koroner, stroke, penyakit

arteri perifer, dan gagal jantung.

Dibandingkan dengan individu normotensive, penderita hipertensi mempunyai risiko

penyakit jantung koroner 2 kali lebih besar dan risiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan

stroke. Apabila tidak diobati, kurang lebih setengah dari penderita hipertensi akan meninggal

akibat stroke dan 10-15% akan meninggal akibat gagal ginjal maka kontrol terhadap tekanan

darah merupakan hal yang sangat penting dengan diharapkan akan menurunkan mortalitas

akibat penyakit kardiovaskular dan stroke secara bermakna .

Penanganan tekanan darah adalah salah satu strategi untuk mencegah stroke dan

mengurangi risiko kekambuhan pada stroke iskemik dan perdarahan. Penanganan hipertensi

dapat mengurangi kerusakan disekitar daerah iskemik hingga kondisi klinis pasien stabil .

Penelitian mengenai pengobatan antihipertensi melaporkan bahwa pengurangan tekanan

darah 5-6mmHg menghasilkan pengurangan serangan stroke sebanyak 42% dan penelitian

menunjukkan pengurangan serangan stroke sebanyak 37% pada pasien yang mengalami

stroke iskemik dan diterapi dengan antihipertensi. Maka dari pada itu, dalam makalah ini

akan dibahas tentang hipertensi pada stroke yang merupakan salah satu faktor utama terjadi

nya stroke.

1

BAB I

STROKE

DEFINISI

Stroke adalah terminologi klinis untuk gangguan sirkulasi darah nontraumatik yang

terjadi secara akut pada suatu fokal area di otak, yang berakibat terjadinya keadaan iskemia

dan berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Secara tipikal,

stroke bermanifestasi sebagai munculnya defisit neurologis secara tiba-tiba, seperti

kelemahan gerakan atau kelumpuhan, defisit sensorik, atau bisa juga gangguan berbahasa.1

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia stroke belum mempunyai angka yang pasti, namun para ahli umumnya

memiliki pandangan yang sama, bahwa stroke termasuk penyebab kematian utama di

Indonesia. Dari seluruh kasus stroke, bentuk iskemia diperkirakan mencapai 80%, sedangkan

perdarahan hanya 20%. Pada kelompok stroke yang disebabkan oleh iskemia serebral (stroke

non-hemoragik) sekita 65% disebabkan oleh atherotrombosis, sedangkan 35% lainnya

disebabkan oleh embolisme. Pada kelompok kasus stroke hemoragik, diperkirakan sebanyak

75% adalah perdarahan itraserebral atau intraprenkimal, dan 25% sisanya adalah perdarahan

subarakhnoid.2,3

Dalam kaitannya dengan umur, meskipun stroke dapat terjadi pada semua usia tapi

insidens jelas meningkat seiring pertambahan usia. Hal ini sesuai dengan patofisiologi yang

mendasarinyam yaitu sebagian besar terkait dengan proses artherosklerosis dan hipertensi.2,3

KLASIFIKASI3

Secara umum stroke dibagi berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya yaitu:

a) Stroke Hemoragik (perdarahan), stroke hemoragik dibagi menjadi dua bagian yaitu:5,6

1. Perdarahan intraserebral (terjadi di dalam otak atau intraserebral), perdarahan

ini biasanya timbul akibat hipertensi maligna atau sebab lain misalnya tumor

otak yang berdarah, kelainan (malformasi) pembuluh darah otak yang pecah.

2. Perdarahan subarakhnoid (PSA) adalah masuknya darah ke ruang

subarakhnoid baik dari tempat lain (Perdarahan subarakhnoid sekunder) atau

sumber perdarahan berasal dari rongga subarakhnoid itu sendiri (Perdarahan

subarakhnoid primer).

2

b) Stroke Iskemik5,8

Gangguan fungsi otak secara tiba-tiba yang disebabkan oleh penurunan aliran

oksigen (akibat penyempitan atau penyumbatan arteri ke otak) yang dapat mematikan

sel-sel saraf. Keadaan iskemik dapat berlanjut menjadi kematian sel-sel otak yang

disebut infark otak (cerebral infarction). Macam atau derajat dari stroke iskemik

berdasarkan perjalanan klinisnya.

(1) Transient Ischemic Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas.

TIA didefinisikan sebagai suatu gangguan akut dan fungsi fokal serebral yang

gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh thrombus atau

emboli.Pada TIA ini, gejala yang timbul akan cepat menghilang, berlangsung

hanya dalam beberapa menit saja, tetapi juga dapat sampai sehari penuh.

(2) RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficits)

Gejala neurologis yang ada pada RIND juga akan menghilang, hanya waktu

berlangsungnya lebih lama yaitu lebih dari 24 jam bahkan sampai 24 hari.

(3) Stroke Progesif atau stroke in evolution.

Pada stroke ini, kelainan atau defisit neurologis yang timbul berlangsung

secara bertahap dari yang bersifat ringan menjadi lebih berat. Diagnosis

progressing stroke ditegakkan oleh dokter, karena dokter dapat mengamati

sendiri secara langsung atau berdasarkan keterangan pasien.

(4) Stroke komplet atau Completed Stroke

Pada stroke jenis ini, kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah menetap

tidak berkembang lagi. Kelainan neurologis yang timbul bermacam-macam

tergantung pada daerah otak mana yang mengalami infark.

ETIOLOGI3,4,10,11

Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat

kejadian yaitu:

a. Trombosis serebral

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama

trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda

trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa

3

pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa

mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi intracerebral atau

embolisme serebral. Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba,

dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat

mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari.

b. Embolisme serebral

Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang -ccabangnya, yang

merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan afasia

atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau

pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral.

c. Iskemia serebral

Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma

pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

d. Haemorrhagi serebral

1)Haemorrhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang

memerlukan perawata n segera. Keadaan ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak

dengan robekan arteri tengah arteri meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam

beberapa jam cederauntuk mempertahankan hidup.

2)Haemorrhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidu ral, kecuali

bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya periode

pembentukan hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa

pasien mungkin mengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda

atau gejala.

3)Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi

penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan

malformasi arteri vena kongenital pada otak.

4)Haemorrhagi intracerebral adalah perdar ahan di substansi dalam otak paling umum

pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan

degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah.

Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila ha emorrhagi membesar,

4

makin jelas defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan

abnormalitas pada tanda vital.

PATOFISIOLOGI5,6,7,8

Otak sangat tergantung kepada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen. Bila terjadi

anoksia seperti halnya yang terjadi pada CVA, metabolisme di otak segera mengalami

perubahan, kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3 sampai 10 menit.

Tiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi otak akan menimbulkan hipoksia atau a

noksia. Hipoksia menyebabkan ischemik otak. Ischemik dalam otak waktu lama

menyebabkan sel mati permanen dan berakibat terjadi infark otak yang disertai dengan edema

otak. Karena pada daerah yang dialiri darah terjadi penurunan perfusi dan oksigen serta

peningkatan karbondioksida dan asam laktat.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak

melalui empat mekanisme yaitu:

a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan

lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, serta

selanjutnya akan mengakibatkan perubahan –perubahan iskemik otak. Bila hal ini

terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis (infark).

b. Pecahnya dinding arteri cerebral akan menyebabkan bocornya darah ke

jaringan (haemorrhagi).

c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan

jaringan otak (misalnya: malformasi angiomatosa, aneurisma).

d. Edema cerebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interst isiel jaringan

otak.

GEJALA3,8,22

Gejala yang khas adalah kelumpuhan mendadak sebelah anggota tubuh atau hanya

berkurangnya kekuatan, bicara pelo, hilang penglihatan sebelah dan berkurangnya sensasi di

kulit wajah, lengan atau tungkai. Penderita stroke hemoragik dapat disertai sakit kepala hebat,

kepala seperti berputar, gangguan daya ingat, penurunan kesadaran serta kejang mendadak.

Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:

5

a. Defisit Lapang Penglihatan

1) Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan). Tidak

menyadari orang atau objek ditempat kehilanga n, penglihatan, mengabaikan salah

satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.

2) Kehilangan penglihatan perifer. Kesulitan melihat pada malam hari, tidak

menyadari objek atau batas objek.

3) Diplopia. Penglihatan ganda.

b. Defisit Motorik

1) Hemiparesis. Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis

wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).

2) Ataksia. Berjalan tidak mantap, tegak Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar

berdiri yang luas.

3) Disartria. Kesulitan dalam membentuk kata.

4) Disfagia. Kesulitan dalam menelan.

c. Defisit Verbal

1) Afasia Ekspresif. Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin

mampu bicara dalam respon kata tunggal.

2) Afasia Reseptif. Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara

tetapi tidak masuk akal.

3) Afasia Global. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.

d. Defisit Kognitif

6

Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,

penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi , alasan abstrak

buruk, perubahan penilaian.

e. Defisit Emosional

Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional, penurunan

toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik diri, rasa takut, bermusuhan

dan marah, perasaan isolasi.

DIAGNOSA1,3,5,6,,8

Diagnosa stroke ditegakkan oleh dokter berdasarkan wawancara riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjan. Diagnosa untuk menentukan jenis stroke dapat

digunakan CT SCAN karena ketepatan dan ketelitiannya lebih tinggi dibanding sistem skor

tetapi jika tidak memungkinkan menggunakan CT SCAN dapat digunakan perhitungan

skoring untuk menentukan jenis stroke. Skoring yang dapat digunakan adalah siriraj stroke

score dan guy’s hospital (Allen score). Sistem skoring yang digunakan pada penelitian ini

adalah siriraj stroke score karena sederhana, murah dan mudah digunakan untuk

membedakan stroke perdarahan dan stroke iskemik. Berikut variabel yang digunakan untuk

menentukan jenis stroke menurut siriraj.

Variabel Clinical Feature Score

Tingkat kesadaran Sadar 0

Mengantuk/lemah 1

Pingsan atau tidak sadar 2

Muntah setelah onset Tidak muntah 0

Muntah 1

Pusing 2 jam setelah serangan Tidak pusing 0

Pusing 1

Atheroma marker (angina, claudication,diabetes) Tidak ada 0

Satu atau lebih 1

Tekanan darah sistolik

Siriraj stroke score dapat dihitung menggunakan rumus berikut:

7

(2.5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0.1 x tekanan darah diastolik) - (3

x atheroma markers) - 12.

Skor untuk stroke perdarahan adalah > +1 dan skor untuk stroke iskemik < -1,

sedangkan skor antara > -1 dan < +1 menunjukkan bahwa diperlukan pemeriksaan CT SCAN

untuk menentukan diagnose pasien.

Algoritme skor stroke

Hachinski Score

Skor

Onset tiba-tiba 2

Penurunan fungsi kognitif 1

Tingkat kelainan yang bertahap 2

Kesadaran yang naik turun 1

Gaduh gelisah malam hari 1

Kepribadian yang berulang-ulang (relatif sama) 1

Depresi 1

Keluhan badan yang lain 1

Emosi tidak terkontrol 1

Riwayat hipertensi 1

Riwayat stroke 2

Bukti adanya atherosklerosis 1

Simptom neurologis fokal 2

Interpretasi :

≥ 7 stroke hemoragik

< 7 stroke iskemik

FAKTO RESIKO9, 10,11

Berdasarkan klasifikasi American Heart Association tahun 2006, faktor-faktor risiko

untuk terjadinya stroke yang pertama kali digolongkan dalam 3 jenis yaitu faktor risiko yang

tidak dapat diubah (usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga), faktor risiko yang dapat

diubah (hipertensi, merokok, diabetes, gangguan pada pembuluh darah, hiperlipidemia, dan

gangguan pembuluh darah) dan faktor risiko potensial dapat diubah (obesitas, kurang aktifitas

8

fisik, diet yang buruk, stress, peminum alkohol, penyalahgunaan obat, terapi sulih hormon,

dan penggunaan kontrasepsi oral.

Adapun faktor - faktor tersebut antara lain:

a. Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat

mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila

pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah

otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel – sel otak akan

mengalami kematian.

b. Diabetes Melitus

Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran

besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh

darah tadi dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke

otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel – sel otak.

c. Penyakit Jantung

Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan

menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepas gumpalan

darah atau sel – sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah.

d. Gangguan Aliran Darah Otak Sepintas

Pada umumnya bentuk – bentuk gejalanya adalah sebagai berikut : Hemiparesis, disartri,

kelumpuhan otot – otot mulut atau pipi (perot), kebutaan mendadak, hemiparestesi dan

afasia.

e. Hiperkolesterolemi

Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein (LDL),

merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis (menebalnya dinding

pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah).

9

Peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar HDL (High Density Lipoprotein)

merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner.

f. Obesitas

Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.

g. Merokok

Merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.

h. Kelainan pembuluh darah otak

Pembuluh darah otak yang tidak normal suatu saat akan pecah dan menimbulkan

perdarahan.

i. Lain – lain

Lanjut usia, penyakit paru – paru menahun, penyakit darah, asam urat yang berlebihan,

kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.

10

BAB II

HIPERTENSI

DEFINISI9

Seseorang dikatakan hipertensi bila secara konsisten menunjukkan tekanan sistolik

140 mmHg atau lebih tinggi, dan tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih tinggi. Angka

tekanan darah orang dewasa dinyatakan normal adalah <120/80 mmHg.

KLASIFIKASI3

Hipertensi dapat dikelompokkan dalam dua kategori besar yaitu :

a) Hipertensi Primer (esensial)

Hipertensi esensial atau hipertensi primer atau idiopatik adalah hipertensi tanpa

kelainan dasar patologi yang jelas. Lebih dari 90% kasus merupakan hipertensi

esensial. Penyebabnya multifaktorial meliputi faktor genetik dan lingkungan.

b) Hipertensi Sekunder

Meliputi 5-10% kasus hipertensi. Termasuk dalam kelompok ini antara lain hipertensi

endokrin, kelainan saraf pusat, obat-obatan dan lain-lain. Obat-obatan penyebab

hipertensi antara lain kontrasepsi oral, kortikosteroid, siklosporin, eritropoetin,

kokain, dan penyalahgunaan alkohol. Penyebab lainnya berupa penyakit

koarktasioaorta, preeklamsia pada kehamilan dan keracunan timbal akut.

Tabel klasifikasi tekanan darah berdasarkan JNC 71,4

Klasifikasi Tekanan

darah

Tekanan Darah

Sistolik (mmHg)

Tekanan Darah

Diastolik (mmHg)

Normal <120 Dan <80

Prehipertensi 120-139 Atau 80-89

Hipertensi stadium 1 140-159 Atau 90-99

Hipertensi stadium 2 ≥160 Atau ≥100

11

Rekomendasi JNC 7 untuk tindak lanjut1,4

Tekanan Darah Awal Tindak lanjut

Normal Cek ulang minimal dalam 2 tahun

Prehipertensi Sek ulang dalam 1 tahun, dengan anjuran perbaiki gaya hidup

Hipertensi stadium 1 Konfirmasi ulang dalam 2 bulan, dengan anjuran perbaiki gaya

hidup

Hipertensi stadium 2 Evaluasi atau rujuk ke spesialis dalam 1 bulan. Jika tekanan

darah lebih inggi eveluasi dan segera terapi.

Perbaiki gaya hidup meliputi:1

1. Penurunan berat badan: mengupayakan berat badan normal

2. Pola makan yang tidak memicu hipertensi: mengkonsumsi buah-buahan, sayuran dan

produk susu rendah lemak serta mengurangi konsumsi lemak jenuh

3. Diet rendah garam: mengurangi intake garam <100 mmol/ hari ( 2,4 g Na atau 6 g

NaCl)

4. Aktifitas fisik: sktifitas fisik rutin seperti jalan santai minimal 30 menit/hari.

5. Kurangi konsumsi alkohol

GEJALA9

Secara umum pasien dapat terlihat sehat atau beberapa diantaranya sudah mempunyai

faktor risiko tambahan, tetapi kebanyakan asimptomatik. Gejala-gejala umum yang kadang

dirasakan sebelumnya antara lain sakit kepala (terutama sering pada waktu bangun tidur dan

kemudian menghilang sendiri setelah beberapa jam), kemerahan pada wajah, cepat capek,

lesu, dan impotensi .

DIAGNOSA3

Hipertensi seringkali disebut sebagai “silent killer” karena pasien dengan hipertensi

esensial biasanya tidak ada gejala (asimptomatik). Penemuan fisik yang utama adalah

meningkatnya tekanan darah. Pengukuran rata-rata dua kali control ditentukan untuk

mendiagnosa hipertensi. Tekanan darah ini digunakan untuk mendiagnosa dan

mengklasifikasikan sesuai dengan tingkatannya.

12

BAB III

HIPERTENSI PADA STROKE AKUT

PATOFISIOLOGI3

Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling

sering. Arteriosclerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama

trombosis selebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah awitan

yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan

beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi secara tiba-

tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat

mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.

Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria

besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel

ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh

sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan

atau tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat

khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang

makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan

basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit

menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah

menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali

mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau

dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan

sempurna.

Embolisme. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita

trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga

masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung.  Setiap bagian

otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian

– bagian yang sempit. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria

sereberi media, terutama bagian atas.

Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab

utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari

semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri

13

serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan

yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi jaringan otak,

sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat

menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak

menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis

otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis.

Berikut ini skema terjadinya stroke

14

15

non - hemoragik hemoragik

Faktor resiko; modified dan unmodified

Fragmen/debris

atherosklerosis Plak, atheroma sinus karotie, arteri karotis internaTrombus

Emboli

Oklusi PD otakIskemia

Pasokan darah berkurang

Pembentukan energi/ATP berkurang

Pompa Na, K gagal Respon tubuh

Edema interstitium otak—sel neuron membengkak

Perfusi serebral menurun

Infark

Kerusakan dan kematian neuron progresif

Ca intrasel ditingkatkan

Eksitoksisitas terjadi

Release neurotransmiter aksitatorik (glutamat) dalam jumlah berlebih

Rangsang aktifitas kimiawi dan listrik sel otak lain dengan melekat ke reseptor molekul lain

Aktivasi enzim Nitrix Oxid sintase

Release Nitrix Oxid

Kelumpuhan di 1-4 ekstremitas

m↑ refleks tendon ataksia babinsky bilateral tremor, vertigo disartria disfagia gangguan

penglihatan rasa baal mulut dan

lidah penurunan

kesadaran

A.vertebralis (pons &medula oblongata)

a.cerebri posterior

Koma Hemiparesis

kontralateral Afasia visual/ buta

kata (aleksia) Parese

NIII(hemianopsia, koreoatetosus)

a.cerebri media

Hemiparesis / monoparesis kontralateral

Kadang-kadang hemianopsia kontralateral

Afasia global Disfasis

a.cerebri anterior

Kelumpuhan kontralateral yang lebih besar ditungkai

Defisit sensorik kontralateral

Demensia; gerakkan menggenggam; refleks patologis

Hipertensi/cedera vaskular/trauma

Vasospasme arteri

Menyebar ke hemisfer otak dan sirkulus wilisi

Perdarahan cerebri

Penurunan perfusi otak

Pelepasan PD kolayeral

Aneurisma

Ruptur a.cerebri

Ekstravasasi darah di otak/subaraknoid

SASARAN TERAPI12

Tekanan darah pada fase akut diturunkan perlahan-lahan sebab hipertensi tersebut

timbulnya secara reaktif dan sebagian besar akan turun sendiri pada hari ke 3 hingga 7.

Penurunan tekanan darah pada stroke iskemik dapat dipertimbangkan bila tekanan darah

sistolik >220 mmHg atau diastolik >120 mmHg, penurunan tekanan darah sebaiknya sekitar

10-15% dengan monitoring tekanan darah tersebut, sedangkan pada stroke perdarahan boleh

diturunkan apabila tekanan darah sistolik pasien ≥180mmHg dan atau tekanan darah diastolik

>130mmHg.

Penanganan hipertensi pada stroke iskemik akut13-15

i. Pada penderita dengan tekanan darah diastolik > 140 mmHg (atau > 110 mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin, dan lain-lain.

ii. Jika tekanan darah sistolik > 220 mmHg dan atau tekanan darah diastolic > 120 mmHg, berikan labetalol i.v. selama 1-2 menit. Dosis labetalol dapat diulang atau digandakan setiap 10-20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau samppai dosis kumulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah dosis awal, labetalol dapat diberikan setiap 6-8 jam bila diperlukan.

iii. Jika tekanan darah sistolik <220 mmHg dan /atau tekanan darah diastolic <120 mmHg, terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Jika peninggian tekanan darah tersebut menetap pada dua kali pengukuran selang waktu 60 menit, maka diberikan 200-300 mg labetalol 2-3 kali sehari sesuai kebutuhan. Pengobatan alternative yang memuaskan selain labetalol adalah nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau 6,25 – 25 mg kaptopril setiap 8 jam. Jika monoterapi oral tidak berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka di berikan labetalol i.v seperti cara di atas atau obat pilihan lainnya (urgensi).

iv. Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya sampai 20%-25% dari tekanan darah arterial rerata pada jam pertama, dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per kasus.

v. Berdasarkan penelitian ACCESS study, bahwa pemberian candesartan cilexetil pada stroke acute terbukti meskipun penurunan level tekanan darah tak berbeda bermakna dengan placebo, penilaian outcome selama 1 tahun memperlihatkan hasil yang memuaskan. Kita menunggu penelitian lanjutan skala yang lebih luas dan besar mengenai peranan Angiotensin Receptor Blocker (ARB) pada stroke akut.

16

Penanganan hipertensi pada stroke perdarahan intraserebral akut15-17

i. Hilangkan faktor-faktor yang berisiko meningkatkan tekanan darah seperti retensi urin, nyeri, febris, peningkatan tekanan intracranial, emosional stress dan sebagainya.

ii. Bila tekanan darah sistolik >200 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg atau tekanan darah arterial rata-rata > 145 mmHg, berikan nikardipin, atau diltiazem.

iii. Bila tekanan sistolik 180-220 mmHg atau tekanan diastolic 105-140 mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 140 mmHg:

a) Labetalol 10-20 mg i.v. selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh labetalol drip 2-8 mg/menit atau;

b) Nikardipinc) Diltiazem

iv. Pada fase akut tekana darah tak boleh diturunkan lebih dari 20% - 25% dari tekanan darah arteri rerata dalam 1 jam pertama.

v. Bila tekanan sistolik < 180 mmHg dan tekanan diastolic < 105 mmHg, tangguhkan pemberian obat antihipertensi.

vi. Bila terdapat fasiilitas pemantauan tekanan intracranial, tekanan perfusi otak harus dipertahankan >70 mmHg.

a) Pada penderita dengan riwayat hipertensi, penurunan tekanan darah harus dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130 mmHg.

b) Tekanan darah arterial rata-rata lebih dari 110 mmHg harus di cegah segera pada waktu pasca-operasi dekompresi.

c) Bila tekanan darah arterial sistolik turun < 90 mmHg harus diberikan obat menaikkan tekanan darah (vasopresor).

Obat parenteral untuk terapi emergensi hipertensi pada stoke akut

Jenis obat parenteral18

Obat Dosis Mula kerja Lama kerja Efek samping Keterangan Labetalol 20-80 mg iv

bolus setiap 10 menit atau 2 mg/menit infuse kontinyu

5-10 menit 3-6 jam Nausea, vomitus, hiperttensi, blok atau gagal jantung, kerusakan hati, bronkospasme

Terutama untuk kegawatdaruratan hipertensi, kecuali pada gagal jantung akut

Nikardipin 5-15 mg/jam infus kontinyu

5-15 menit Sepanjang infus berjalan

Takikardi Larut dalam air, tidak sensitive terhadap cahaya, vasodilatasi

17

perifer dengan tanpa menurunkan aktifitas pompa jantung

Diltiazem 5-40 ug/kg/menit

5-10 menit 4 jam Blok nodus A-V, denyut premature atrium, terutama usia lanjut

Krisis hipertensi

Sifat khusus obat parenteral19-20

a. Nikardipin22

Sediaan intravena dari preparat Dihydropyridine yang merupakan Calsium Channel Blocker (CCBs) yang diberikan secara infuse kontinyu. Efek hemodinamik primer adalah menimbulkan vasodilatasi perifer dengan mempertahankan atau peningkatan aktifitas pompa jantung. Sediaan larut dalam air dan tidak sensitive tehadap cahaya sehingga baik untuk penggunaan intravena. Dari beberapa studi telah dibuktikan bahwa nikardipin dengan pemberian infuse langsung menurunkan tekanan darah sistemik dan selanjutnya dapat dipertahankan pada level tekanan darah yang diinginkan.

b. Diltiazem23

Diltiazem adalah penyekat saluran kalsium, obat ini sebaiknya diberikan sebagai infus kontinyu 5 – 40 ug/kg/menit daripada suntikan bolus (10 mg dilarutkan dalam 10 ml salin di suntikkan dalam waktu 3-5 menit). Penurunan tekanan darah 27,3% dengan infus kontinyu dan 7,5% dengan suntikan bolus. Kecepatan denyut nadi tidak berubah dengan infuse kontinyu, sedangkan pada suntikan bolus kecepatan nadi sedikit berkurang dari 88 sampai 82 per menit. Obat ini tidak boleh diberikan pada blok sino-atrial, blok AV derajat 2 atau 3 dan wanita hamil. Sediaan injeksi sudah ada di Indonesia.

c. Labetolol24

Labetalol merupakan blocker reseptor alpha-adrenergic dan beta-adrenergic yang

digunakan sebagai antihipertensi. Obat ini bekerja dengan cara memblokir reseptor

adrenergic yang memperlambat kecepatan sinus jantung, menurunkan resistansi

peripheral vascular, dan menurunkan output kardiak.

18

Indikasi:

Untuk pengobatan hipertensi (tekanan darah tinggi).

Efek Samping:

Efek CNS (kelelahan, depresi, pusing, kebingungan, gangguan tidur); Efek CV (gagal

jantung, sumbatan jantung, kedinginan, impotensi pada laki-laki); Efek berturut-turut

(bronchospasma pada pasien yang rentan & obat-obatan dengan beta1 harus

digunakan secara selektif pada pasien ini); Efek GI (N/V, diare, konstipasi); Efek

metabolik (bisa memproduksi hiper atau hipoglikemia, perubahan dalam serum

kolesterol & trigliserid.

Obat oral untuk terapi urgensi hipertensi pada stroke akut21

Obat anti hipertensi tunggal

Jenis obat Cara pemberian

Mula kerja

Lama kerja

Dosis dewasa

Frekuensi pemberian

Efek samping

Nifedipin OralBukal

15-20 menit5-10 menit

3-6 jam3-6 jam

10 mg10 mg

6 jam20-30 menit

Hipotensi, nyeri kepala,takikardi, pusing, muka merah

Kaptopril Oral

Sublingual

15-30 menit5 menit

4-6 jam

2-3 jam

6,25-25 mg

6,25-25 mg

30 menit

30 menit

Hiperkalemia, insufisiensi ginjal, hipotensi dosis awal

Clonidin Oral 30 menit 8-12 jam 0,1-0,1 mg

12 jam Sedasi

Prazosin Oral 15-30 menit

8 jam 1-2 mg 8 jam Sakit kepala, fatique, drowsiness, weakness

Pencegahan vasospasme pada perdarahan subarachnoid

i. Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam i.v. pada hari ke 3 atau secara oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari. Pemakaian nimodipin oral terbukti memperbaiki difisit neurologi yang ditimbulkan oleh vasospasme. Kalsium antagonis lainnya yang diberikan secara oral atau intravena tidak bermakna.

ii. Pengobatan dengan hyperdynamic therapy yang dikenal dengan triple H yaitu hypervolemic – hypertensive – hemodilution dengan tujuan mempertahankan “cerebral perfusion pressure” sehingga dapat mengurangi terjadinya iskemia serebral

19

akibat vasospasme. Hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan ulang pada pasien yang tidak dilakukan embolisasi atau clipping.

iii. Fibrinolitik intrasisternal, antioksidan dan anti inflamasi tidak begitu bermakna.iv. Angioplasty transluminal dianjurkan untuk pengobatan vasospasme pada pasien-

pasien yang gagal dengan terapi konvensional.v. Cara lain untuk manajemen vasospasme adalah sbb:

a) Pencegahan vasospasme: Nimodipin 60 mg peroral 4 kali sehari 3% NaCl iv 50ml 3 kali sehari Jaga balans elektrolit

b) Delayed vasospasm: Stop nimodipin, antihipertensi dan diuretika Berikan 5% albumin 250 ml intravena Pasang swan – Ganz (bila memungkinkan), usahakan wedge pressure

12-14 mmHg Jaga cardiac index sekitar 4L/min/sg.meter Berikan Dobutamin 2-15 ug/kg/min

Tabel Petunjuk pemilihan obat antihipertensi pada Compelling indication

Compelling

indication

Obat Rekomendasi

Diuretik ß-blocker ACE

inhibitor

ARB CCB Aldosteron

antagonis

Gagal jantung √ √ √ √ √

Infark miocard √ √ √

Resiko PJK √ √ √ √

DM √ √ √ √ √

Penyakit ginjal

kronis

√ √

Pencegahan

stroke

kambuhan

√ √

Berikut 5 kelompok obat hipertensi yang lazim digunakan untuk pengobatan yaitu:3

a) Diuretik

Mekanisme

20

Diuretik bekerja meningkatkan ekskresi natrium, air dan klorida sehingga menurunkan

volume darah dan cairan ekstraseluler. Akibatnya terjadi penurunan curah jantung dan

tekanan darah. Selain itu beberapa diuretik juga menurunkan resistensi perifer sehingga

menambah efek hipotensinya. Efek ini diduga akibat penurunan natrium di ruang

intertisial dan di dalam sel otot polos pembuluh darah yang selanjutnya menghambat

influks kalsium.

Manfaat

Diuretik terutama golongan tiazid adalah obat lini pertama untuk kebanyakan pasien

dengan hipertensi. Bila terapi kombinasi diperlukan untuk mengontrol tekanan darah,

diuretik salah satu obat yang direkomendasikan. Berbagai penelitian besar membuktikan

bahwa diuretik terbukti paling efektif dalam menurunkan risiko kardiovaskular.

b) ACE Inhibitor

Mekanisme

ACE inhibitor menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II sehingga

terjadi vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron. Selain itu, degradasi bradikinin juga

dihambat sehingga kadar bradikinin dalam darah meningkat dan berperan dalam efek

vasodilatasi ACE-Inhibitor. Vasodilatasi secara langsung akan menurunkan tekanan darah,

sedangkan berkurangnya aldosteron akan menyebabkan ekskresi air dan natrium dan

retensi kalium. Dalam JNC VII, ACE-Inhibitor diindikasikan untuk hipertensi dengan

penyakit ginjal kronik.

Manfaat

ACE inhibitor dianggap sebagai terapi lini kedua setelah diuretik pada kebanyakan pasien

dengan hipertensi. Studi menunjukkan kejadian gagal jantung dan stroke lebih sedikit

dengan klortalidon dibanding dengan lisinopril. Pada studi dengan lansia, ACE inhibitor

sama efektifnya dengan diuretik dan penyekat beta dan pada studi yang lain ACE inhibitor

menunjukkan lebih efektif. Data menunjukkan berkurangnya risiko stroke yang kedua kali

dengan kombinasi ACE inhibitor dan diuretik tiazid.

c) Angiotensin Reseptor Blocker

Mekanisme

Dengan mencegah efek angiotensin II, senyawa-senyawa ini merelaksasi otot polos

sehingga mendorong vasodilatasi, meningkatkan ekskresi garam dan air di ginjal,

21

menurunkan volume plasma, dan mengurangi hipertrofi sel. Antagonis reseptor

angiotensin II secara teoritis juga mengatasi beberapa kelemahan ACE inhibitor.

Manfaat

Angiotensin Reseptor Blocker sangat efektif menurunkan tekanan darah pada pasien

hipertensi dengan kadar renin yang tinggi seperti hipertensi renovaskular dan hipertensi

genetik, tapi kurang efektif pada hipertensi dengan aktivitas renin yang rendah. Pemberian

Angiotensin Reseptor Blocker menurunkan tekanan darah tanpa mempengaruhi frekuensi

denyut jantung. Pemberian jangka panjang tidak mempengaruhi lipid dan glukosa darah.

d) Calcium Channel Blocker

Mekanisme

Antagonis kalsium menghambat influks kalsium pada sel otot pembuluh darah dan

miokard. Di pembuluh darah, antagonis kalsium terutama menimbulkan relaksasi arteriol,

sedangkan vena kurang dipengaruhi. Penurunan resistensi perifer ini sering diikuti oleh

refleks takikardia dan vasokonstriksi, terutama bila menggunakan golongan dihidropiridin

kerja pendek (nifedipin). Sedangkan diltiazem dan verapamil tidak menimbulkan

takikardia karena efek kronotopik negatif langsung pada jantung.

Manfaat

Calcium Channel Blocker bukanlah agen lini pertama tetapi merupakan obat antihipertensi

yang efektif, terutama pada ras kulit hitam. Calcium Channel Blocker mempunyai indikasi

khusus untuk yang beresiko tinggi penyakit koroner dan diabetes, tetapi sebagai obat

tambahan atau pengganti. Penelitian menemukan diltiazem ekuivalen dengan diuretik dan

penyekat beta dalam menurunkan kejadian kardiovaskular.

e) Penyekat Reseptor Beta Adrenergic (Beta Blocker)

Mekanisme

Berbagai mekanisme penurunan tekanan darah akibat pemberian beta bloker dapat

dikaitkan dengan hambatan reseptor β1, antara lain penurunan frekuensi denyut jantung

dan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan curah jantung, hambatan sekresi renin di

sel-sel jukstaglomeruler ginjal dengan akibat penurunan produksi angiotensin II, dan efek

sentral yang mempengaruhi aktivitas saraf simpatis, perubahan pada sensitivitas

baroreseptor, perubahan aktivitas neuron adrenergik perifer dan peningkatan biosintesis

prostasiklin.

22

Manfaat

Penyekat beta telah digunakan pada banyak studi besar untuk hipertensi. Ada perbedaan

farmakokinetik dan farmakodinamik diantara penyekat beta yang ada, tetapi menurunkan

tekanan darah hampir sama. Manfaat beta blocker pada stroke dari beberapa penelitian

menunjukkan bahwa efektivitasnya paling rendah dibanding anti hipertensi yang lain.

23

KESIMPULAN

Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat

mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh

darah otak pecah maka timbullah perdarahan otakl dan apabila pembuluh darah otak

menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami

kematian. Obat antihipertensi tidak diberikan untuk menormalkan tekanan darah, tetapi hanya

mengurangi tekanan darah sampai batas tertentu sesuai protocol pengobatan.

Terapi dengan obat antihipertensi diberikan pada stroke hemoragik bila tekanan darah

sistolik ≥180mmHg dan diastolik ≥110 mmHg. Pada stroke non hemoragik diberikan obat

antihipertensi bila tekanan darah sistolik ≥220 mmHg dan diastolik ≥120 mmHg. Target

penurunan tekanan darah adalah 10% - 20% dari tekanan darah awal.

Ada 5 golongan obat antihipertensi yang dapat digunakan untuk penurunan tekanan

darah pada stroke, diantaranya diuretic, ACE inhibitor, angiotensin reseptor blocker, calcium

channel blocker, dan Beta blocker. Pemilihan obat pada penanganan stroke akut baik stroke

perdarahan maupun stroke iskemik, obat yang biasanya menjadi pilihan adalah golongan Beta

Blocker (Labetalol), dan Golongan Calcium Channel Blocker (Nikardipin dan DIltiazem).

Golongan Calcium Channel Blocker juga mempunyai sifat anti vasospasme jadi merupakan

pilihan terapi pada stroke karena perdarahan subarackhnoid. Pada stroke akut sebaiknya

digunakan obat parenteral sehingga pemberiannya dapat di kontrol dan diatur sesuai dengan

keadaan tekanan darah pasien.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Wahjoepramono EJ. Stroke Tata Laksana Fase Akut. Lipo Karawaci: Fakultas

Kedokteran Universitas Pelita Harapan; Desember 2005.

2. Guideline Stroke Edisi Revisi. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia. 2007.

3. Sari IM. Rasionalitas Penggunaan Obat Antihipertensi pada Penderita Stroke di

Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M. Ashari Pemalang. Surakarta:

2009.

4. E-Medicine Speciality, Emergency Medicine, Neurology. 2010. Stroke, Ischemic.

5. Shiber JR, Fontane E, Adewale A. Stroke registry: hemorrhagic vs ischemic

strokes. Am J Emerg Med. Mar 2010.

6. Aliah, Amirudin; Kuswara,F.F; Limoa, R.Arifin; Wuysang,Gerrad, Gambaran Umum

tentang Gangguan Peredaran Darah Otak, Kapita Selekta Neurologi, edisi II, Gajah

Mada University Press, cetakan kelima, Agustus 2005.

7. Gusev E, Skvortsova V I. Brain Ischemia. 1st ed. New York : kluwer Academic /

Plenum Publisher, 2003.

8. Kelompok studi serebrovaskuler dan neurogeriatri, Perdossi : Guideline Stroke Seri

Pertama, Jakarta, Mei 2000.

9. American Heart Association. Stroke Risk Factors. September 2,2010

10. Mansjoer, Arief et al. 2000. Strok dalam Kapita Selekta Kedokteran. Media

Aesculapius FKUI, Jakarta.

25

11. Ginsberg L. Lecture Notes Neurology. 2005. Erlangga Medical Series Edisi

kedelapan. Erlangga; Jakarta.

12. Wibowo S; Abdul Gofir. Farmakoterapi dalam Neurologi. 2001. Salemba Medika:

Jakarta.

13. Harold P Adam et al. Guideline for the Early Management of Patients with Ischemic

Stroke. Stroke 2003;34:1056.

14. Special Writing Group of Stroke Council AHA. Guidelines for The Management of

Patients with Acute Ischemic Stroke Circulation 1994; 90: 1558-1601.

15. Morfis L, Shwartz RS, Poulos R, et al. Blood Pressure Changes in Acute Cerebral

Infarction and Hemarrhage. Stroke 1997; 28: 1401-1405.

16. Adams H, Aktinson R, Broderick J, et al. Basic Principles of Modern Management for

Acute Stroke. American Academy of Neurology 1999; 2FC.004: 18-22.

17. Powers W. Acute Hypertension After Stroke: The Scientific Bases for The Treatment

Decisions. Neurology 1995; 3: 3-5.

18. The seventh Report of The JNC on Prevention Detection and Treatment of High

Blood Pressure US Dept of Health and Human Services NIH Publication, 2003.

19. Kishi Y, Okumura F, Fuyuya H, Haemodynamic Effects of Nicardipine

Hydrochloride, Studies During its Use to Control Acute Hypertension in

Anaesthetized Patients. Br J Anacath 1984; 56: 1003-7.

20. Wallin JD, Fletcher E, Ram CVS, et al. Intravenous Nicardipine for the Treatment of

Severe Hypertension. Arc Intern Med 1989; 149: 2662-9.

26

21. Gorelick PB. Can We Save The Brain from The Ravages of Midlife cardiovvaskular

Risk Factors. Neurology;52:1114-1115.

22. Nicardipin. Diunduh dari www.detikhealth.com. Disunting Juli 2010.

23. Diltiazem. Diunduh dari www.detikhealth.com. Disunting Juli 2010.

24. Labetolol. Diunduh dari www.detikhealth.com. Disunting Juli 2010.

27