stroke hemorragik

63
BAB I PENDAHULUAN Stroke adalah penyakit yang merupakan penyebab kematian tersering ketiga di Negara Amerika, merupakan penyakit yang paling sering menimbulkan kecacatan. Menurut American Heart Association, diperkirakan terjadi 3 juta penderita stroke pertahun, dan 500.000 penderita stroke yang baru terjadi pertahun. Sedangkan angka kematian penderita stroke di Amerika adalah 100/100.000 penderita pertahun. Angka kematian tersebut mulai menurun sejak awal tahun 1900, dimana angka kematian sesudah tahun 1969 menurun hingga 5% pertahun. Beberapa peneliti mengatakan bahwa hal tersebut akibat kejadian penyakit yang menurun yang disebabkan karena kontrol yang baik terhadap faktor risiko penyakit stroke. Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitian yang minim pada populasi masyarakat, didapatkan angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0.5% (Darmojo, 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada aderah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995) Depkes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia. 1

Upload: adityaedo

Post on 11-Apr-2016

29 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

neuro

TRANSCRIPT

Page 1: stroke hemorragik

BAB I

PENDAHULUAN

Stroke adalah penyakit yang merupakan penyebab kematian tersering ketiga

di Negara Amerika, merupakan penyakit yang paling sering menimbulkan

kecacatan. Menurut American Heart Association, diperkirakan terjadi 3 juta

penderita stroke pertahun, dan 500.000 penderita stroke yang baru terjadi

pertahun. Sedangkan angka kematian penderita stroke di Amerika adalah

100/100.000 penderita pertahun. Angka kematian tersebut mulai menurun sejak

awal tahun 1900, dimana angka kematian sesudah tahun 1969 menurun hingga

5% pertahun. Beberapa peneliti mengatakan bahwa hal tersebut akibat kejadian

penyakit yang menurun yang disebabkan karena kontrol yang baik terhadap faktor

risiko penyakit stroke.

Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan

prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitian yang

minim pada populasi masyarakat, didapatkan angka prevalensi penyakit stroke

pada daerah urban sekitar 0.5% (Darmojo, 1990) dan angka insidensi penyakit

stroke pada aderah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan

dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995) Depkes RI, menunjukkan

bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia.

Dari data di atas, dapat disimpulkan bahwa pencegahan dan pengobatan

yang tepat pada penderita stroke merupakan hal yang sangat penting, dan

pengetahuan tentang patofisiologi stroke sangat berguna untuk menentukan

pecegahan dan pengobatan tersebut, agar dapat menurunkan angka kematian dan

kecacatan.

Menurut WHO (World Health Organization), stroke didefinisikan sebagai

suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan

gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau

dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguang peredaran darah otak.

Secara praktis, stroke dapat dikenal dari gejala klinisnya yang bersifat: onset

mendadak dengan gejala klinis baik fokal (seperti paresis, sulit bicara, buta, dan

1

Page 2: stroke hemorragik

lain-lain) maupun global (gangguan kesadaran), dan berkembang cepat serta

mencapai maksimal dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam.

Perdarahan intra serebral terhitung sekitar 10-15% dari seluruh stroke dan

memiliki tingkat mortalitas lebih tinggi dari infark cerebral. Literature lain

menyatakan 8 – 18% dari stroke keseluruhan yang bersifat hemoragik. Namun,

pengkajian rerospektif terbaru menemukan bahwa 40,9% dari 757 kasus stroke

adalah stroke hemoragik. Pendapat menyatakan bahwa peningkatan presentase

mungkin dikarenakan peningkatan kualitas pemeriksaan seperti ketersediaan CT

scan, ataupun peningkatan penggunaan terapeutik agen platelet dan warfarin yang

dapat menyebabkan perdarahan.

Stroke adalah penyebab kematian dan disabilitas utama. Dengan

kombinasi seluruh tipe stroke secara keseluruhan, stroke menempati urutan ketiga

penyebab utama kematian dan urutan pertama penyebab utama disabilitas.

Morbiditas yang lebih parah dan mortalitas yang lebih tingi terdapat pada stroke

hemoragik dibandingkan stroke iskemik. Hanya 20% pasien yang mendapatkan

kembali kemandirian fungsionalnya.

2

Page 3: stroke hemorragik

BAB II

STATUS PASIEN

II.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 53 tahun

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Klwinonan, RT 001/RW 001 Sukomulyo, Kec. kajoran

MRS : 31 oktober 2015

No. CM : 128598

II.2 Anamnesis

Dilakukan allo-anamnesa dan autoanamnesa pada 01 November 2015

Keluhan Utama

Kelemahan anggota gerak tangan dan kaki kiri sejak 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak tangan dan kaki kiri yang

mendadak sejak 4 jam SMRS saat akan mau memasak. Menurut anaknya, pasien

sempat tidak sadarkan diri dan kejang pada tangan dan kakinya namun hanya

beberapa menit ( < 3 menit ) , Pasien juga mengeluhkan seperti keram dan

kesemutan pada tangan dan kaki kirinya, hingga pasien sulit untuk berjalan.

Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RST Soedjono pada tanggal

31 oktober 2015, dalam perjalanan pasien mengeluhkan mual (+), muntah (+) 1x,

muntah tidak menyembur, berisi sisa makanan dan cairan. Menurut suaminya,

pasien bicaranya pelo disertai pusing cekot – cekot.

Keluhan tidak disertai dengan pilek, batuk, demam, gangguan pendengaran,

pandangan ganda dan riwayat kepala terbentur sebelum kejadian.

3

Page 4: stroke hemorragik

Menurut istrinya, penderita mengeluh sakit kepala sebelumnya, dan tidak

pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Keluhan pernah kejang

sebelumnya juga di sangkal. Disangkal adanya riwayat trauma dan tumor

sebelumnya. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Menurut suaminya, pasien

memiliki riwayat hipertensi, namun tidak terkontrol.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi tidak terkontrol

Riwayat infeksi telinga disangkal

Diabetes Melitus disangkal

Riwayat penyakit jantung dan paru disangkal

Riwayat Trauma disangkal

Riwayat operasi disangkal

Riwayat TB Paru disangkal

Keluhan dan gejala yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat sosial dan kebiasaan

Pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga, konsumsi obat – obat

tertentu disangkal. Riwayat merokok dan penggunaan alkohol juga disangkal

oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit dan keluhan yang sama seperti

pasien.

4

Page 5: stroke hemorragik

II.3. Pemeriksaan Fisik

II.3.1. Status Interna

Pemeriksaan dilakukan pada 01 November 2015

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : CM

Keadaan gizi : Underweight

Tinggi badan 160 cm, berat badan 47 kg,

IMT = 18.35 kg/m2 (underweight)

Tanda vital : Tekanan darah = 200/100 mmHg

Nadi = 84 x/menit, equal, isi cukup, reguler

Suhu = 36,90C

Laju Pernafasan (RR) = 22 x/menit

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), lembab

Kepala : Normocephal, rambut hitam,uban (+) , distribusi merata

Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)

Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-)

Mulut : Bibir lembab, faring dan tonsil sulit dievaluasi

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Jantung : Bunyi Jantung I-II Regular, Murmur (-), Gallop (-)

Paru : Bunyi Nafas Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, Bising Usus Dalam Batas Normal, Timpani Pada Seluruh

Lapang Abdomen, tidak teraba pembesaran Hepar dan Lien

Ekstremitas : Akral hangat, Capillary Refill Time kurang dari 2 detik

Edema (-), Sianosis (-).

II.3.2. Status Neurologis

a. Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)

b. Meningeal Sign : Kaku kuduk : (-)

Kernig : (-/-)

Brudzinski I : (-/-)

Brudzinski II : (-/-)

5

Page 6: stroke hemorragik

Brudzinski III : (-/-)

Brudzinski IV : (-/-)

Laseque : (-/-)

c. Nervi Cranialis

1. Nervus I (N. Olfactorius)

Daya Penghidu : DBN

2. Nervus II (N. Opticus)

Tajaman Penglihatan: DBN

Pengenalan Warna : DBN

Lapang Pandang : DBN

Funduskopi : Tidak Dilakukan

3. Nervus III, IV, VI (N. Occulomotorius/ Trochlearis/ Abdusens)

Kedudukan bola mata saat diam : ditengah/dilateral bawah

Ptosis: -/-

Gerakan Bola Mata : DBN

Pupil:

- Ukuran Pupil : 3 mm/ 3 mm

- Bentuk Pupil : Bulat/Bulat

- Isokor/ Anisokor : isokor

- RCL : (+/+ )

- RCTL : (+/+ )

- Refleks Akomodasi/ Konvergensi : DBN

4. Nervus V (N. Trigeminus)

Sensoris : DBN

Motorik : Menggigit : DBN

Membuka Mulut : lidah miring ke kiri

Menggigit Tounge Spatel kayu : tidak dilakukan

Menggerakan rahang : DBN

Reflex : Maseter/Mandibula : (-)

Reflex kornea : (+/+)

5. Nervus VII (N. Fasialis)

Motorik: Kondisi Diam : dbn

6

Page 7: stroke hemorragik

Kondisi Bergerak

m. frontalis : DBN

m. korugator supersilii : DBN

m. nasalis : DBN

m. orbicularis oculi : DBN

m. orbicularis oris : DBN

m. ziqomaticum : DBN

m. risorius : DBN

m. bucinator : DBN

m. mentalis : DBN

m. plysma : DBN

Sensorik Khusus : Lakrimasi : tidak dilakukan

Refleks Stapedius : tidak dilakukan

Pengecap Lidah : tidak dilakukan

6. Nervus VIII (N. Acusticus)

Suara berbisik : DBN

Detik Arloji : DBN

Tes Garpu tala : Tidak Dilakukan

Tes Kalori : Tidak Dilakukan

7. N. Glosopharingeus, Vagus (N.IX, X)

a. Inspeksi oropharing keadaan istirahat: uvula simetris

b. Inspeksi oropharing saat berfonasi :uvula simetris

c. Refleks : muntah (+), batuk (+)

d. Sensorik khusus :

- Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan

e. Suara serak atau parau : (-)

f. Menelan :

- Sulit menelan air atau cairan dibandingkan padat: (-)

8. N. Acesorius (N.XI)

a. Kekuatan m. trapezius : DBN

7

Page 8: stroke hemorragik

b. Kekuatan m. sternokleidomastoideus : DBN

9. N. hipoglosus (N. XII)

a. Kondisi diam : DBN

b. Kondisi bergerak : DBN

d. Motorik

Observasi : DBN

Palpasi : Tidak terdapat atrofi, konsistensi kenyal

Perkusi : Normal

Tonus : normotonus normotonus

normotonus normotonus

Kekuatan otot : 5 0

5 0

Kekuatan otot :

Ekstremitas atas :

M. deltoid : +5 / 0

M. biceps brakii : +5 / 0

M. triceps : +5 / 0

M. brakioradialis : +5 / 0

M. pronator teres : +5 / 0

Genggaman tangan : +5 / 0

Ekstremitas bawah:

m. iliopsoas : +5 / 0

m. kuadrisep femoris : +5 / 0

m. hamstring : +5 / 0

m. tibialis anterior : +5 / 0

m. gastrocnemius : +5 / 0

m. soleus : +5 / 0

8

Page 9: stroke hemorragik

e. Sensorik

Eksteroseptik/protopatik : DBN

Propriosepstik : DBN

Kombinasi

Stereognosis : DBN

Barognosis : DBN

Graphestesia : DBN

Two point tactile discrimination : DBN

f. Reflek Fisiologis

Refleks permukaan:

Dinding perut : (+/-)

Cremaster : +/+

Refleks tendon

BPR/biseps : (+++/+++)

TPR/triseps : (+++/+++)

KPR/patella : (+++/+++)

APR/achilles : (+++/+++)

g. Reflek Patologis

Babinski : (-/+)

Chaddock : (-/+)

Oppenheim : (-/-)

Gordon : (-/-)

Schaefer : (-/-)

Gonda : (-/-)

Stransky : (-/-)

Rossolimo : (-/-)

Mendel bechterew : (-/-)

Hoffman : (-/-)

Trommer : (-/-)

Klonus Pattela : (-/-)

Klonus Ankle : (-/-)

9

Page 10: stroke hemorragik

h. Reflex primitive

Grasp reflex : (-)

Palmo-MentalReflex : (-)

i. Pemeriksaan cereblum

Koordinasi:

Asinergia /disinergia : (-)

Diadokinesia : (-)

Metria : (-)

Tes memelihara sikap

Rebound phenomenon : sulit dievaluasi

Tes lengan lurus : sulit dievaluasi

Keseimbangan

Sikap duduk : sulit dievaluasi

Sikap berdiri

Wide base / broad base stance : sulit dievaluasi

Modifikasi Romberg : sulit dievaluasi

Dekomposisi sikap : sulit dievaluasi

Berjalan / gait :

Tendem walking : sulit dievaluasi

Berjalan memutari kursi / meja : sulit dievaluasi

Berjalan maju-mundur : sulit dievaluasi

Lari ditempat : sulit dievaluasi

Tonus : DBN

Tremor : (-)

 

Pemeriksaan Fungsi Luhur

Aphasia : DBN

Alexia : DBN

Apraksia : DBN

Agraphi : DBN

Akalkulia : DBN

Right-left disorientation : DBN

10

Page 11: stroke hemorragik

Fingeragnosia : DBN

j. Tes sendi sakroiliaka :

Patrick’s : DBN

Contra Patrick’s : DBN

k. Tes provokasi n. ischiadicus ;

Laseque : (-)/(-)

Sicard’s : (-)/(-)

Bragard’s : (-)/(-)

Minor’s : tidak dilakukan

Neri’s : tidak dilakukan

Door bell sign : tidak dilakukan

Kemp test : tidak dilakukan

Pemeriksaan Disartria Labial : DBN

Palatal : DBN

Lingual : (+)

II.4. resume pasien

Pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak tangan dan kaki kiri yang

mendadak sejak 4 jam SMRS saat akan mau memasak. Menurut anaknya, pasien

sempat tidak sadarkan diri dan kejang pada tangan dan kakinya namun hanya

beberapa menit ( < 3 menit ) , Pasien juga mengeluhkan seperti keram dan

kesemutan pada tangan dan kaki kirinya, hingga pasien sulit untuk berjalan.

Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RST Soedjono, dalam

perjalanan pasien mengeluhkan mual (+), muntah (+) 1x, muntah tidak

menyembur, berisi sisa makanan dan cairan. Menurut suaminya, pasien bicaranya

pelo disertai pusing cekot – cekot.

Menurut istrinya, penderita mengeluh sakit kepala sebelumnya, dan,

pasien memiliki riwayat hipertensi, namun tidak terkontrol. Pada pemeriksaan

status generalis, pada pemeriksaan tekanan darah diperoleh hasil tekanan

darah 200/100 mmHg. Pemeriksaan status interna dalam batas normal.

Pemeriksaan status neurologi ditemukan kelainan pada pemeriksaan motorik

pada sisi tubuh sebelah kiri kekuatannya lebih lemah dibandingkan yang kanan,

11

Page 12: stroke hemorragik

didapatkan refleks patologis, peningkatan refleks fisiologis BPR dan TPR,

sementara refleks primitive, pemeriksaan serebelum, pemeriksaan fungsi luhur,

pemeriksaan sendi sacro-iliaka, dan tes provokasi nervus ischiadicus dalam batas

normal. Pemeriksaan disatria terdapat disatria lingual

II.6. Assesment

a. Klinis : hemiparese sinistra, disartria, kejang

b. Topis : hemisfer dextra

c. Etiologis : CVA Bleeding

d. Diagnosa Banding : CVA Infark

Meningitis

II.7. Planning

a. Diagnosis

Lab darah: Darah lengkap

Profil lipid

Asam urat

Fungsi ginjal

Fungsi hati

CT SCAN kepala tanpa kontras

Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan 10/31/2015 Nilai Rujukan

Glukosa Darah 198 70-110 mg/dL

Ct scan Kepala tanpa kontras

12

Page 13: stroke hemorragik

Kesan :

Terapi

Inf. Nacl 14 tpm

13

Page 14: stroke hemorragik

Inj. Phenitoin dalam 100 cc – 20 menit, 4 jam kemudian ( 17.00 )

Inj. Phenitoin 3x1 dalam NS 50 cc

Inj. Valium 1 Amp dalam 2 menit bila kejang

Inj. Neuciti 4x500 mg

Inj. Extrace 2x500 mg

Inj. Lapibal 2x1 dalam 8 cc Aqua

Inj. Norages 3x1

In. Ondansetron 2x1

B6 3x1

Neofer 3x1

Mertigo SR 2x1

Tonicard 2x1

Unalium 2x5 mg

b. Monitoring

Observasi keadaan umum dan kejang

Vital sign

c. Edukasi

Edukasi keadaan pasien dan prognosisnya kepada keluarga

Edukasi penyebab dan faktor risiko meningitis

II.8. Prognosis

Quo ad Vitam : dubia

Quo ad Functionam : dubia ad malam

Quo ad Sanationam : dubia ad malam

14

Page 15: stroke hemorragik

Follow Up

Minggu, 01 November 2015

S O A P

- Lemah sisi

kiri tubuh

- Bicara pelo

- ma/mi -/+

- BAK dan

BAB (n)

Vital Sign :

TD : 150/90 mmHg

N : 86 kali/menit

Suhu : 36.9 ºC

RR: 20 kali/menit

GCS : E4M6V5

Dysatria Lingual

NC : N II isokor

diameter 3 mm/ 3 mm

NC lain dbn

Motorik : 5 0

5 0

Sensorik : dbn

R. Fisiologis :

BPR : +3 +3

TPR : +3 +3

KPR : +3 +3

APR : +3 +3

R. Patologis :

Babinski -/+

Chaddock -/-

K : hemiparese

sinistra, dysatria

lingual, hipertensi

T : hemisphere dextra

E: CVA bleeding

dd CVA infark

- Head up 30O

- Inf. Nacl 14 tpm

- Inj. Phenitoin

dalam 100 cc –

20 menit, 4 jam

kemudian ( 17.00

)

- Inj. Phenitoin

3x1 dalam NS 50

cc

- Inj. Valium 1

Amp dalam 2

menit bila kejang

- Inj. Neuciti

4x500 mg

- Inj. Extrace

2x500 mg

- Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua

- Inj. Norages 3x1

- In. Ondansetron

2x1

- B6 3x1

- Neofer 3x1

- Mertigo SR 2x1

- Tonicard 2x1

- Unalium 2x5 mg

-

15

Page 16: stroke hemorragik

Senin 02 november 2015

S O A P

- Lemah sisi

kiri tubuh

- Bicara pelo

- Kejang (-)

- ma/mi +/+

- BAK dan

BAB (n)

Vital Sign :

TD : 140/100 mmHg

N : 82 kali/menit

Suhu : 36.8 ºC

RR: 20 kali/menit

GCS : E4M6V5

Dysatria Lingual

NC : N II isokor

diameter 3 mm/ 3 mm

NC lain dbn

Motorik : 5 0

5 0

Sensorik : dbn

R. Fisiologis :

BPR : +3 +3

TPR : +3 +3

KPR : +3 +3

APR : +3 +3

R. Patologis :

Babinski -/+

Chaddock -/-

K : hemiparese

sinistra, dysatria

lingual, hipertensi

T : hemisphere dextra

E: CVA bleeding

dd CVA infark

- Head up 30O

- Inf. Nacl 14 tpm

- Inj. Phenitoin

3x1 dalam NS 50

cc

- Inj. Neuciti

4x500 mg

- Inj. Extrace

2x500 mg

- Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua

- Inj. Norages 3x1

- In. Ondansetron

2x1

- B6 3x1

- Neofer 3x1

- Mertigo SR 2x1

- Tonicard 2x1

- Inj. Ondansetron

2x1

Selasa 03 november

S O A P

- Keluhan (-) Vital Sign : K : hemiparese - Head up 30O

16

Page 17: stroke hemorragik

- Lemah sisi

kiri tubuh

- Bicara pelo

- Kejang (-)

- ma/mi +/+

- BAK dan

BAB (n)

TD : 140/90 mmHg

N : 80 kali/menit

Suhu : 36.8 ºC

RR: 20 kali/menit

GCS : E4M6V5

Dysatria Lingual

NC : N II isokor

diameter 3 mm/ 3 mm

NC lain dbn

Motorik : 5 0

5 0

Sensorik : dbn

R. Fisiologis :

BPR : +3 +3

TPR : +3 +3

KPR : +3 +3

APR : +3 +3

R. Patologis :

Babinski -/-

Chaddock -/-

sinistra, dysatria

lingual, hipertensi

T : hemisphere dextra

E: CVA bleeding

dd CVA infark

- Inf. Nacl 14 tpm

- Inj. Neuciti

4x500 mg

- Inj. Extrace

2x500 mg

- Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua

- Inj. Norages 3x1

( k/p )

- Inj. Ondansetron

2x1

- B6 3x1

- Neofer 3x1

- Mertigo SR 2x1

- Tonicard 2x1

Rabu 04 november 2015

S O A P

- Keluhan (-)

- Lemah sisi

kiri tubuh

- Bicara pelo

- Kejang (-)

- ma/mi +/+

- BAK dan

BAB (n)

Vital Sign :

TD : 110/80 mmHg

N : 68 kali/menit

Suhu : 36.6 ºC

RR: 20 kali/menit

GCS : E4M6V5

Dysatria Lingual

NC : N II isokor

K : hemiparese

sinistra, dysatria

lingual, hipertensi

T : hemisphere dextra

E: CVA bleeding

- Head up 30O

- Inf. Nacl 14 tpm

- Inj. Neuciti

4x500 mg

- Inj. Extrace

2x500 mg

- Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua

17

Page 18: stroke hemorragik

diameter 3 mm/ 3 mm

NC lain dbn

Motorik : 5 0

5 0

Sensorik : dbn

R. Fisiologis :

BPR : +3 +3

TPR : +3 +3

KPR : +3 +3

APR : +3 +3

R. Patologis :

Babinski -/-

Chaddock -/-

dd CVA infark - Inj. Norages 3x1

( k/p )

- Inj. Ondansetron

2x1

- B6 3x1

- Neofer 3x1

- Mertigo SR 2x1

- Tonicard 2x1

Kamis 05 november 2015 ( H+6 )

S O A P

- Pegel –

pegel di

punggung

( tidak boleh

duduk )

- Lemah sisi

kiri tubuh

- Bicara pelo

- Kejang (-)

- ma/mi +/+

- BAK dan

BAB (n)

Vital Sign :

TD : 120/80 mmHg

N : 80 kali/menit

Suhu : 36.7 ºC

RR: 20 kali/menit

GCS : E4M6V5

Dysatria Lingual

NC : N II isokor

diameter 3 mm/ 3 mm

NC lain dbn

Motorik : 5 0

5 0

Sensorik : dbn

R. Fisiologis :

BPR : +3 +3

K : hemiparese

sinistra, dysatria

lingual, hipertensi

T : hemisphere dextra

E: CVA bleeding

dd CVA infark

- Head up 30O

- Inf. Nacl 14 tpm

- Inj. Neuciti

4x500 mg

- Inj. Extrace

2x500 mg

- Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua

- Inj. Norages 3x1

( k/p )

- Inj. Ondansetron

2x1

- B6 3x1

- Neofer 3x1

- Mertigo SR 2x1

18

Page 19: stroke hemorragik

TPR : +3 +3

KPR : +3 +3

APR : +3 +3

R. Patologis :

Babinski -/-

Chaddock -/-

- Tonicard 2x1

Jum’at 06 november 2015 ( H+7)

S O A P

- Pegel –

pegel di

punggung

( tidak boleh

duduk )

- Lemah sisi

kiri tubuh

- Bicara pelo

- Kejang (-)

- ma/mi +/+

Vital Sign :

TD : 170/00 mmHg

N : 84 kali/menit

Suhu : 37 ºC

RR: 20 kali/menit

GCS : E4M6V5

Dysatria Lingual

NC : N II isokor

diameter 3 mm/ 3 mm

NC lain dbn

Motorik : 5 0

5 0

Sensorik : dbn

R. Fisiologis :

BPR : +3 +3

TPR : +3 +3

KPR : +3 +3

APR : +3 +3

R. Patologis :

Babinski -/-

Chaddock -/-

K : hemiparese

sinistra, dysatria

lingual, hipertensi

T : hemisphere dextra

E: CVA bleeding

dd CVA infark

- Head up 30O

- Inf. Nacl 14 tpm

- Inj. Neuciti

4x500 mg

- Inj. Extrace

2x500 mg

- Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua

- Inj. Norages 3x1

( k/p )

- Inj. Ondansetron

2x1

- B6 3x1

- Neofer 3x1

- Mertigo SR 2x1

- Tonicard 2x1

19

Page 20: stroke hemorragik

Sabtu 07 november 2015 ( H+8)

S O A P

- Keluhan (-)

- Lemah sisi

kiri tubuh

- Bicara pelo

- Kejang (-)

- ma/mi +/+

Vital Sign :

TD : 120/90 mmHg

N : 80 kali/menit

Suhu : 36.9 ºC

RR: 20 kali/menit

GCS : E4M6V5

Dysatria Lingual

NC : N II isokor

diameter 3 mm/ 3 mm

NC lain dbn

Motorik : 5 0

5 0

Sensorik : dbn

R. Fisiologis :

BPR : +3 +3

TPR : +3 +3

KPR : +3 +3

APR : +3 +3

R. Patologis :

Babinski -/-

Chaddock -/-

K : hemiparese

sinistra, dysatria

lingual, hipertensi

T : hemisphere dextra

E: CVA bleeding

dd CVA infark

- Head up 30O

- Inf. Nacl 14 tpm

- Inj. Neuciti

4x500 mg

- Inj. Extrace

2x500 mg

- Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua

- Inj. Norages 3x1

( k/p )

- Inj. Ondansetron

2x1

- B6 3x1

- Neofer 3x1

- Mertigo SR 2x1

- Tonicard 2x1

Minggu 08 november 2015

S O A P

- Pegel – Vital Sign : K : hemiparese - Head up 30O

20

Page 21: stroke hemorragik

pegel di

punggung

( tidak boleh

duduk )

- Lemah sisi

kiri tubuh

- Bicara pelo

- Kejang (-)

- ma/mi +/+

TD : 120/90 mmHg

N : 80 kali/menit

Suhu : 36.9 ºC

RR: 20 kali/menit

GCS : E4M6V5

Dysatria Lingual

NC : N II isokor

diameter 3 mm/ 3 mm

NC lain dbn

Motorik : 5 0

5 0

Sensorik : dbn

R. Fisiologis :

BPR : +3 +3

TPR : +3 +3

KPR : +3 +3

APR : +3 +3

R. Patologis :

Babinski -/-

Chaddock -/-

dextra, dysatria

lingual, hipertensi

T : hemisphere

sinistra

E: CVA bleeding

dd CVA infark

- Inf. Nacl 14 tpm

- Inj. Neuciti

4x500 mg

- Inj. Extrace

2x500 mg

- Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua

- Inj. Norages 3x1

( k/p )

- Inj. Ondansetron

2x1

- B6 3x1

- Neofer 3x1

- Mertigo SR 2x1

- Tonicard 2x1

Senin 09 november 2015 ( H+9)

S O A P

- Pegel –

pegel di

punggung

( tidak boleh

duduk )

- Lemah sisi

kiri tubuh

- Bicara pelo

- Kejang (-)

Vital Sign :

TD : 120/90 mmHg

N : 80 kali/menit

Suhu : 36.9 ºC

RR: 20 kali/menit

GCS : E4M6V5

Dysatria Lingual

NC : N II isokor

diameter 3 mm/ 3 mm

K : hemiparese

sinistra, dysatria

lingual, hipertensi

T : hemisphere dextra

E: CVA bleeding

dd CVA infark

- Head up 30O

- Inf. Nacl 14 tpm

- Inj. Neuciti

4x500 mg

- Inj. Extrace

2x500 mg

- Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua

- Inj. Norages 3x1

21

Page 22: stroke hemorragik

- ma/mi +/+

- BAK dbn

BAB (-)

sudah 4 hari

NC lain dbn

Motorik : 5 0

5 0

Sensorik : dbn

R. Fisiologis :

BPR : +3 +3

TPR : +3 +3

KPR : +3 +3

APR : +3 +3

R. Patologis :

Babinski -/-

Chaddock -/-

( k/p )

- Inj. Ondansetron

2x1

- B6 3x1

- Neofer 3x1

- Mertigo SR 2x1

- Tonicard 2x1

Selasa 10 november 2015 ( H+10 )

S O A P

- Pegel –

pegel di

punggung

( tidak boleh

duduk )

- Lemah sisi

kiri tubuh

- Bicara pelo

- Kejang (-)

- ma/mi +/+

- BAK dan

BAB (n)

Vital Sign :

TD : 120/90 mmHg

N : 80 kali/menit

Suhu : 36.9 ºC

RR: 20 kali/menit

GCS : E4M6V5

Dysatria Lingual

NC : N II isokor

diameter 3 mm/ 3 mm

NC lain dbn

Motorik : 5 0

5 0

Sensorik : dbn

R. Fisiologis :

BPR : +3 +3

TPR : +3 +3

KPR : +3 +3

K : hemiparese

sinistra, dysatria

lingual, hipertensi

T : hemisphere dextra

E: CVA bleeding

dd CVA infark

- Head up 30O

- Inf. Nacl 14 tpm

- Inj. Neuciti

4x500 mg

- Inj. Extrace

2x500 mg

- Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua

- Inj. Norages 3x1

( k/p )

- Inj. Ondansetron

2x1

- B6 3x1

- Neofer 3x1

- Mertigo SR 2x1

- Tonicard 2x1

22

Page 23: stroke hemorragik

APR : +3 +3

R. Patologis :

Babinski -/-

Chaddock -/-

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

III.1. STROKE

III.1.1 Definisi

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-

tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau

global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat

menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.1

III.1.2. Epidemiologi

Stroke merupakan penyebab utama kematian ketiga yang paling sering

setelah penyakit kardiovaskuler di Amerika Serikat. Angka kematiannya

mencapai 160.000 per tahun dan biaya langsung sebesar 27 milyar dolar US

setahun. Insiden bervariasi 1.5 – 4 per 1000 populasi. Selain merupakan penyebab

utama kematian, juga merupakan penyebab utama kecacatan.

III.1.3. Klasifikasi

Stroke diklasifikasikan sebagai berikut :1,2

1. Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik

1) Perdarahan intra serebral

2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

1) Stroke akibat trombosis serebri

2) Emboli serebri

3) Hipoperfusi sistemik

2. Berdasarkan waktu terjadinya

23

Page 24: stroke hemorragik

1) Transient Ischemic Attack (TIA)

2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

3) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke

4) Completed stroke

3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

1) Sistem karotis

a. Motorik : hemiparese kontralateral, disartria

b. Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia

c. Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks

d. Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

2) Sistem vertebrobasiler

a. Motorik : hemiparese alternans, disartria

b. Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia

c. Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

III.2. STROKE HAEMORAGIK

III.2.1.Definisi

Stroke adalah stroke yang terjadi akibat perdarahan yang terjadi baik di

parenkim otak maupun di dalam rongga subarachnoid.

III.2.2.Epidemiologi

Stroke merupakan penyebab ketiga angka kematian di dunia dan penyebab

pertama kecacatan. Angka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas lebih tinggi

pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Hanya 20% pasien

yang dapat melakukan kegiatan mandirinya lagi. Angka mortalitas dalam bulan

pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80%. Dan 50% kematian terjadi

dalam 48 jam pertama.7

Tingkat insidensi dari stroke hemoragik seluruh dunia berkisar antara 10

sampai 20 kasus per 100.000 populasi dan bertambah dengan umur. Perdarahan

intraserebral lebih sering terjadi pada pria dibanding dengan wanita, terutama

pada usia diatas 55 tahun, dan juga pada populasi tertentu seperti pada orang kulit

hitam dan orang Jepang.8

24

Page 25: stroke hemorragik

III.2.3.Klasifikasi

1. Perdarahan intraserebral

Perdarahan ini disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak didalam

parechym otak, pecahnya pembuluh darah tersebut disebabkan karena

kerusakan dindingnya akibat arterosklerosis, peradangan, trauma atau

kelainan kongenital seperti aneurisma.

2. Perdarahan subarakhnoid

Perdarahan terutama pada sirkulus Willisi dan berasal dari aneurisma

kongenital yang pecah. Biasanya terjadi pada usia yang lebih muda.

Perdarahan sering berulang dan menimbulkan vasospsme hebat sehingga

terjadi infark otak.2

III.2.4.Faktor Resiko

Secara garis besar faktor resiko stroke dibagi atas faktor resiko yang dapat

dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable).

Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi,

penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol,

hiperlipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor

risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan

faktor genetik.3,4

1. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi:

a. Hipertensi

Hipertensi berperan penting untuk terjadinya infark dan perdarahan

otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil. Baik hipertensi sistolik

maupun diastolik, keduanya merupakan faktor risiko terjadinya stroke.3

Menurut The seventh report of the Joint National Committee on

prevention, detection, evaluation, dand treatment of high blood pressure

(JNC 7), klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi

25

Page 26: stroke hemorragik

kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat I, dan hipertensi derajat

II.

Klasifikasi Tekanan

Darah

Sistolik (mmhg) Diastolik

(mmhg)

Normal <120 dan <80

Prahipertensi 120 – 139 atau 80 – 89

Hipertensi derajat I 140 – 159 atau 90 – 99

Hipertensi derajat II ≥ 160 atau ≥ 100

b. Penyakit jantung

Pada penelitian yang telah dilakukan, terbukti bahwa gangguan

fungsi jantung secara bermakna meningkatkan kemungkinan terjadinya

stroke tanpa tergantung derajat tekanan darah.3

Penyakit jantung tersebut antara lain:3

- Penyakit katup jantung

- Atrial fibrilasi

- Aritmia

- Hipertrofi jantung kiri (Left Ventrikel Hypertrophy)

- Kelainan EKG

Dalam hal ini, perlu diingat bahwa stroke sendiri dapat menimbulkan

beberapa kelainan jantung berupa:3

- Edema pulmonal neurogenik

- Penurunan curah jantung

- Aritmia dan gangguan repolarisasi

c. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus merupakan faktor risiko untuk terjadinya infark

serebri. Diduga diabetes mellitus mempercepat terjadinya proses

arteriosklerosis, biasa dijumpai arteriosklerosis lebih berat, lebih tersebar,

dan mulai lebih dini.

26

Page 27: stroke hemorragik

Infark serebri terjadi 2.5 kali lebih banyak pada penderita diabetes

mellitus pria dan empat kali lebih banyak pada penderita wanita

dibandingkan dengan yang tidak menderita diabetes mellitus pada umur

dan jenis kelamin yang sama.3

d. Merokok

Merokok meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat. Hal ini

berlaku untuk semua jenis rokok (sigaret, cerutu, atau pipa) dan untuk

semua tipe stroke terutama stroke infark dan perdarahan subarachnoid.

Merokok mendorong terjadinya aterosklerosis yang selanjutnya

memprovokasi terjadinya thrombosis arteri.3

e. Faktor risiko lainnya, seperti tingginya kadar kolesterol dan asam urat,

serta kurang olahraga.3

2. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi:

a. Riwayat keluarga

Kelainan keturunan sangat jarang meninggalkan stroke secara

langsung, tetapi gen sangat berperan besar pada beberapa faktor risiko

stroke, misalnya hipertensi, penyakit jantung, diabetes, dan kelainan

pembuluh darah. Riwayat stroke dalam keluarga terutama jika dua atau

lebih anggota keluarga pernah menderita stroke pada usia 65 tahun.3

b. Lain-lain: usia, jenis kelamin, dan ras/suku.3

III.2.5.Gejala Klinis

1. PIS

Gejala yang sering djumpai pada perdarahan intraserebral adalah nyeri

kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoid pada

pemeriksaan pungsi lumbal merupakan gejala penyerta yang khas.

Serangan sering kali di siang hari, waktu beraktivitas dan saat

emosi/marah. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65%

terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara 1/2-2 jam, dan 12% terjadi

setelah 3 jam).9

2. PSA

27

Page 28: stroke hemorragik

Pada penderita PSA dijumpai gejala nyeri kepala yang hebat, nyeri di leher

dan punggung, mual, muntah, fotofobia. Pada pemeriksaan fisik dapat

dilakukan dengan pemeriksaan kaku kuduk, Lasegue dan Kernig untuk

mengetahui kondisi rangsangan selaput otak, jika terasa nyeri maka telah

terjadi gangguan pada fungsi saraf. Pada gangguan fungsi saraf otonom

terjadi demam setelah 24 jam. Bila berat, maka terjadi ulkus pepticum

karena pemberian obat antimuntah disertai peningkatan kadar gula darah,

glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG.9

III.2.6.Diagnosis

Anamanesis dan pemeriksaan fisik, selain itu dengan pemeriksaan CT

scan. Sebelum dikenal adanya CT scan, pemeriksaan CSF merupakan metode

yang paling sering dipakai untuk menegakkan diagnosis dari stroke hemoragik.

Adanya darah atau CSF yang xanthokromik mengindikasikan adanya komunikasi

antara hematom dengan rongga ventrikular namun jarang pada hematoma lobar

atau yang kecil. Secara umum, pungsi lumbal tidak direkomendasikan, karena hal

ini dapat menyebabkan atau memperparah terjadinya herniasi. Selain itu dapat

terjadi kenaikan leukosit serta LED pada beberapa pasien.

Computerized tomography (CT) serta kemudian magnetic resonance

imaging (MRI) memberikan visualisasi langsung dari darah serta produknya di

ekstravaskuler. Komponen protein dari hemoglobin bertanggung jawab lebih dari

90% hiperdensitas gambaran CT pada kasus perdarahan, sedangkan paramagnetic

properties dari hemoglobin bertanggung jawab atas perubahan sinyal pada MRI.

CT scan dapat mendiagnosa secara akurat suatu perdarahan akut. Lesi menjadi

hipodens dalam 3 minggu dan kemudian membentuk suatu posthemorrhagic

pseudocyst. Perbedaan antara posthemorrhagic pseudocyst dari kontusio lama, lesi

iskemik atau bahkan astrositoma mungkin dapat menjadi sulit. MRI dapat

membedaakan 5 stage dari perdarahan berdasarkan waktunya yaitu: hiperakut,

akut, subakut stage I, subakut stage II, dan kronik.

Penggunaan angiography pada diagnosis dari PIS menurun setelah adanya

CT dan MRI. Peranan utama dari angiografi adalah sebagai alat diagnosis etiologi

dari PIS non-hipertensif seperti AVM, aneurysm, tumor dll, PIS multipel, dan

28

Page 29: stroke hemorragik

juga PIS pada tempat-tempat atipikal (hemispheric white matter, head of caudate

nucleus). Walaupun demikian penggunaannya tetap terbatas oleh karena

perkembangan imaging otak yang non-invasif.10

Untuk pengukuran Volume lesi perdarahan diukur berdasarkan metode A

x B x C /2 dimana :

A = diameter terpanjang pada slice perdarahan yang terbesar

B = diameter tegak lurus dari A

C = tebal potongan dimana lesi perdarahan masih terlihat.

American Stroke Association menyarankan setiap orang untuk mempelajari

bagaimana cara untuk mengenali tanda-tanda stroke, yakni:6

- Kematian rasa atau kelemahan secara mendadak pada wajah, lengan atau

kaki, terutama pada satu sisi tubuh

- Kebingungan yang mendadak, kesulitan dalam bicara dan memahami

- Kesulitan dalam melihat pada satu atau kedua mata

- Kesulitan berjalan, pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi tubuh

- Nyeri kepala yang endadak tanpa sebab yang diketahui.

Akronim dari FAST adalah cara mudah untuk mengingat tanda-tanda

stroke:6

- (F) ACE : minta pasien untuk tersenyum. Lihat sisi wajah yang turun.

- (A) RMS : minta pasien untuk mengangkat kedua tangan. Lihat jika satu

tangan turun dengan cepat.

- (S) PEECH: minta pasien untuk mengulangi kalimat yang mudah. Lihat

jika ternyata pasien menjadi cadel dan kalimat yang diulang tidak benar.

- (T) IME: jika pasien menunjukkan tanda-tanda tersebut, waktu sangat

penting. Sangat penting untuk ke rumah sakit secepat mungkin.

Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau non

hemoragis, dapat ditentukan berdasarkan:3

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan klinis neurologis

29

Page 30: stroke hemorragik

3. Algoritma dan penilaian dengan skor stroke

4. Pemeriksaan dengan menggunakan alat bantu

III.2.6.1. Anamnesis

Langkah ini tidak sulit, karena jika memang stroke sebagai penyebabnya,

maka sesuai dengan definisinya, kelainan saraf yang ada timbulnya secara

mendadak. Bila sudah ditetapkan penyebabnya adalah stroke, maka langkh

berikutnya adalah menentukan stroke tersebut termasuk jenis yang mana, stroke

hemoragis atau stroke non hemoragis.3

Tabel . Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan anamnesis

Gejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragik

Onset atau awitan Mendadak Mendadak

Saat onset Sedang beraktivitas Istirahat

Peringatan (warning) - +

Nyeri kepala +++ ±

Kejang + -

Muntah + -

Penurunan kesadaran +++ ±

III.2.6.2. Pemeriksaan Klinis Neurologis

Pada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda yang muncul, bila dibandingkan

antara keduanya akan didapatkan hasil sebagai berikut:3

Tabel . Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan tanda-tanda

Tanda Stroke hemoragik Stroke non hemoragik

Bradikardia ++ (dari awal) ± (hari ke-4)

Edema papil Sering + -

Kaku kuduk + -

Tanda Kernig, Brudzinski ++ -

III.2.6.3. Algoritma dan Penilaian dengan Skor Stroke

Terdapat beberapa algoritma untuk membedakan stroke, antara lain dengan:

30

Page 31: stroke hemorragik

1. Penetapan jenis stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada

2. Penetapan jenis stroke berdasarkan Djoenaedi Stroke Score

1 TIA sebelum

serangan

Pusing, mual, muntah 1

2 Permulaan serangan - Sangat mendadak (1 – 2 menit)

- Mendadak (menit – 1 jam)

- Pelan-pelan (beberapa jam)

6.5

6.5

1

3 Waktu serangan - Bekerja (aktivitas)

- Istirahat/duduk/tidur

- Bangun tidur

6.5

1

1

4 Sakit kepala waktu

serangan

- Sangat hebat

- Hebat

- Ringan

10

7.5

1

31

Page 32: stroke hemorragik

- Tidak ada 0

5 Muntah - Langsung sehabis serangan

- Mendadak (beberapa menit –

jam)

- Pelan-pelan (1 hari atau lebih)

- Tidak ada

10

7.5

1

0

6 Kesadaran - Menurun langsung waktu

serangan

- Menurun mendadak (menit – jam)

- Menurun pelan-pelan (1 hari atau

lebih)

- Menurun sementara lalu sadar

lagi

- Tidak ada gangguan

10

10

1

1

1

7 Tekanan darah

sistolik

- Waktu serangan sangat tinggi

(>200/110)

- Waktu MRS sangat tinggi

(>200/110)

- Waktu serangan tinggi

(>140/100)

- Waktu MRS tinggi (>140/100)

7.5

7.5

1

1

8 Tanda rangsangan

selaput otak

- Kaku kuduk hebat

- Kaku kuduk ringan

- Tidak ada kaku kuduk

1

5

0

9 Pupil - Isokor

- Anisokor

- Pin point kanan/kiri

- Midriasis kanan/kiri

- Kecil dan reaksi lambat

- Kecil dan reaktif

5

10

10

10

10

10

10 Fundus okuli - Perdarahan subhialoid

- Perdarahan retina

10

7.5

32

Page 33: stroke hemorragik

- Normal 0

Total score:

- ≥ 20: stroke hemoragik

- < 20: stroke non hemoragik

3. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score

No. Gejala/tanda Penilaian Indeks Skor

1 Kesadaran (0)Kompos mentis

(1)Mengantuk

(2)Semi koma/koma

X 2.5 +

2 Muntah (0) Tidak

(1) Ya X2 +

3 Nyeri kepala (0) Tidak

(1) Ya X2 +

4 Tekanan darah Diastolic X10% +

5 Ateroma

a. DM

b. Angina pectoris

Klaudikasio

intermiten

(0) Tidak

(1) Ya X(-3)

-

6 Konstanta -12 -12

Hasil Siriraj Stroke Score

Hasil:

- SSS >1 : stroke hemoragik

- SSS < -1 : stroke non hemoragik

Atau dengan penilaian:

SS = (2.5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0.1 x BPD) – (3 x A) – 12

Keterangan:

C: kesadaran

V: vomitus

H: nyeri kepala

33

Page 34: stroke hemorragik

BPD: tekanan darah diastolic

A: atheroma (DM, penyakit jantung)

12: konstanta

III.2.6.4. Pemeriksaan dengan Menggunakan Alat Bantu

No. Pemeriksaan Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

1 Funduskopi Perdarahan retina dan

korpus vitreum

Crossing phenomenon

Silver wire arteries

2 Pungsi lumbal:

- Tekanan

- Warna

Meningkat

Merah

Normal

Jernih

3 Arteriografi Ada shift Oklusi

4 CT-scan

5 MRI

Tabel . Gambaran CT-scan stroke infark dan hemoragik

Jenis

stroke

Interval antara onset

dan pemeriksaan

CT-scan

Temuan pada CT-scan

Infark < 24 jam Efek masa dengan pendataran girus yang ringan

atau penurunan ringan densitas substansia alba

dan substansia grisea.

24 – 48 jam Didapatkan area hipoden (hitam ringan sampai

berat).

3 – 5 hari Terlihat batas area hipoden yang menunjukkan

adanya cytotoxic edem dan mungkin

didapatkannya efek masa.

6 – 13 hari Daerah hipoden lebih homogeny dengan batas

yang tegas dan didapatkan penyangatan pada

pemberian kontras.

14 – 21 hari Didapatkan fogging effect (daerah infark

menjadi isoden seperti daerah sekelilingnya

34

Page 35: stroke hemorragik

tetapi dengan pemberian kontras didapatkan

penyangatan).

>21 hari Area hipoden lebih mengecil dengan batas yang

jelas dan mungkin pelebaran ventrikel ipsilateral.

Hemoragik

7 – 10 hari pertama Lesi hiperdens (putih) tak beraturan dikelilingi

oleh area hipodens (edema).

11 hari – 2 bulan Menjadi hipodens dengan penyangatan di

sekelilingnya (peripheral ring enhancement)

merupakan deposisi hemosiderin dan

pembesaran homolateral ventrikel.

>2 bulan Daerah isodens (hematoma yang besar dengan

defek hipodens).

Tabel . Karakteristik MRI pada StrokeHemoragik dan Stroke Infark

Tipe Stroke

Infark/Hemoragik

MRI SIGNAL CHARACTERISTICS

T 1-weighted image T 2-weighted image

Stroke infark Hipointens (hitam) Hiperintens (putih)

Stroke hemoragik, (hari

antara onset dan

pemeriksaan MRI)

1 – 3 (akut),

deoxyhemoglobine

Isointens Hipointens

3 – 7 intracellular

methemoglobine

Hiperintens Isointens

7 – 14 free

methemoglobine

Hiperintens Hiperintens

>21 (kronis)

hemosiderin

Isointens Sangat hipointens

III.2.7.Pengobatan

Penatalaksanaan pasien stroke (PERDOSSI, 2007):11

Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

35

Page 36: stroke hemorragik

A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

1. Evaluasi cepat dan diagnosis

Oleh karena jendela terapi stroke akut sangat pendek, evaluasi dan

diagnosis klinik harus cepat. Evaluasi gejala dan tanda klinik meliputi:

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan neurologik dan skala stroke.

4. Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa kontras, KGD,

elektrolit darah, tes fungsi ginjal, EKG, penanda iskemik jantung,

darah rutin, PT/INR, aPTT, dan saturasi oksigen.

2. Terapi Umum

a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

• Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring.

• Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen

b. Stabilisasi hemodinamik

• Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan

hipotonik)

• Optimalisasi tekanan darah

• Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah

mencukupi, dapat diberikan obat-obat vasopressor.

• Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.

• Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.

c. Pemeriksaan awal fisik umum

• Tekanan darah

• Pemeriksaan jantung

• Pemeriksaan neurologi umum awal

o Derajat kesadaran

o Pemeriksaaan pupil dan okulomotor

o Keparahan hemiparesis

d. Pengendalian peninggian TIK

36

Page 37: stroke hemorragik

• Pemantauan ketat terhadap risiko edema serebri harus dilakukan

dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik

pada hari pertama stroke

• Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan

pasien yang mengalami penurunan kesadaran

• Sasaran terapi TIK < 20 mmHg

• Elevasi kepala 20-30º.

• Hindari penekanan vena jugulare

• Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

• Hindari hipertermia

• Jaga normovolemia

• Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20

menit, diulangi setiap 4-6 jam, kalau perlu diberikan furosemide

dengan dosis inisial 1 mg/kgBB IV.

• Intubasi untuk menjaga normoventilasi.

• Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat

stroke iskemik serebelar

e. Pengendalian Kejang

• Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti

phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan

maksimum 50 mg/menit.

• Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat

antiepilepsi profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan

dihentikan bila kejang tidak ada.

f. Pengendalian suhu tubuh

• Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan

antipiretika dan diatasi penyebabnya.

• Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5ºC

g. Pemeriksaan penunjang

• EKG

• Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal

hemostasis, KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.

37

Page 38: stroke hemorragik

• Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal

• Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada

B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap

1. Cairan

• Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin , CVP pertahankan antara 5-12

mmHg.

• Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB.

• Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari

ditambah pengeluaran cairan yanng tidak dirasakan.

• Elektrolit (sodium, potassium, calcium, magnesium) harus selalu diperiksaa

dan diganti bila terjadi kekuranngan.

• Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil AGDA.

• Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia.

2. Nutrisi

• Nutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam.

• Beri makanan lewat pipa orogastrik bila terdapat gangguan menelan atau

kesadaran menurun.

• Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari

3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi

• Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi,

malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik

dan fraktur)

• Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas

kuman.

• Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.

4. Penatalaksanaan medik yang lain

• Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati dan terjaga normoglikemia.

• Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti cemas lainnya.

• Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi

• Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi.

• Mobilisasi berthap bila hemodinamik dan pernafasan stabil.

38

Page 39: stroke hemorragik

• Rehabilitasi

• Edukasi keluarga.

• Discharge planning.

Penatalaksanaan stroke perdarahan intra serebral (PIS)

Terapi Medik pada PIS Akut

a. Terapi hemostatik

- Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah obat

hemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemophilia yang resisten terhadap

pengobatan factor VII replacement dan juga bermanfaat untuk penderita

dengan fungsi koagulasi yang normal.

- Aminocaproic acid terbukti tidak mempunyai efek yang menguntungkan.

- Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-

significant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih

dari 3 jam.

b. Reversal of Anticoagulation

- Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya di berikan fresh

frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K.

- Prothrombic complex concentrate suatu konsentrat dari vitamin K

dependent coagulation factor II, VII,IX, X, menormalkan INR lebih cepat

dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman

untuk jantung dan ginjal.

- Dosis tunggal intravena rFVIIa 10µ/kg- 90 µ/kg pada pasien PIS yang

memakai warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit.

Pemberian obat ini harus tepat diikuti dengan coagulation factor

replacement dan vitamin K karena efeknya hanya beberapa jam.

- Pasien PIS akibat penggunaan unfractioned or low moleculer weight

heparindiberikan Protamine Sulfat dan pasien dengan trombositopenia atau

adanya gangguan fungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal

Desmopressin, transfusi platelet atau keduanya.

- Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka

pemberian obat dapat dimulai pada hari ke 7-14 setelah terjadinya

perdarahan.

39

Page 40: stroke hemorragik

Tindakan Bedah pada PIS berdasarkan EBM :

Tidak dioperasi bila (non-surgical candidate)

- Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau defisit neurologis minimal

- Pasien dengan GCS ≤4. Meskipun pasien GCS ≤4 dengan perdarahan serebelar

disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk life saving.

Dioperasi bila (surgical candidate)

- Pasien dengan perdarahan serebelar >3 cm dengan perburukan klinis atau

kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus

secepatnya dibedah.

- PIS dengan lesi structural seperti aneurisma, malformasi AV atau angioma

cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi

strukturnya terjangkau.

- Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang memburuk.

- Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda

dengan perdarahan lobar yang luas (≥ 50)

III.3.8.Prognosis

Prognosis bervariasi tergantung dari keparahan stroke, lokasi dan volume

perdarahan. Semakin besar volume perdarahan maka prognosis semakin buruk.8

40

Page 41: stroke hemorragik

BAB IV

PEMBAHASAN

Seorang pasien wanita berusia 53 tahun datang keluhan kelemahan anggota

gerak tangan dan kaki kiri yang dirasakan tiba – tiba. Menurut anaknya, pasien

sempat tidak sadarkan diri dan kejang pada tangan dan kakinya namun hanya

beberapa menit ( < 3 menit ) , Pasien juga mengeluhkan seperti keram dan

kesemutan pada tangan dan kaki kirinya, hingga pasien sulit untuk berjalan.

Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RST Soedjono, dalam

perjalanan pasien mengeluhkan mual (+), muntah (+) 1x, muntah tidak

menyembur, berisi sisa makanan dan cairan. Menurut suaminya, pasien bicaranya

pelo disertai pusing cekot – cekot.

Menurut istrinya, penderita mengeluh sakit kepala sebelumnya, dan, pasien

memiliki riwayat hipertensi, namun tidak terkontrol. Pada pemeriksaan status

generalis, pada pemeriksaan tekanan darah diperoleh hasil tekanan darah 200/100

mmHg. Pemeriksaan status interna dalam batas normal.

Pemeriksaan status neurologi ditemukan kelainan pada pemeriksaan motorik

pada sisi tubuh sebelah kiri kekuatannya lebih lemah dibandingkan yang kanan,

didapatkan refleks patologis, peningkatan refleks fisiologis BPR dan TPR,

sementara refleks primitive, pemeriksaan serebelum, pemeriksaan fungsi luhur,

pemeriksaan sendi sacro-iliaka, dan tes provokasi nervus ischiadicus dalam batas

normal. Pemeriksaan disatria terdapat disatria lingual. Dari pemeriksaan

laboratorium darah,didapatkan GDS 198 mg/dl.

Dari seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis

yakni diagnosis klinis: disatria lingual, hemiparese sinistra, DM, disertai

hipertensi, diagnosis topis: intraserebral hemisfer sinistra, serta diagnosis etiologi:

CVA Bleeding dengan Siriraj Stroke Score 5, dengan diagnosis banding: CVA

infark.

41

Page 42: stroke hemorragik

Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium diperoleh dalam batas

normal, Hasil CT-scan kepala diperoleh hasil perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Machfoed, Hasan, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya :

Departemen Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

2011

2. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf

RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.

3. Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of

Clinical Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007.

4. Departemen Saraf. Pengenalan dan Penatalaksanaan Kasus-kasus Neurologi.

Edisi Kedua. Jakarta: Departemen Saraf RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

2007.

5. Ginsberg, Lionel. Lecture Notes Neurologi. Edisi kedelapan. Jakarta:

Erlangga Medical Series. 2007.

6. MIMS. Edisi ke-121. 2012.

7. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al.

guidelines for The Early Management Adults With Ischemic Stroke: a

Guideline From The American Heart Association. Circulation. 2007 May 22;

115 (20): e478 - 534

42