LAPORAN TUTORIAL

“NYERI KEPALA”

KELOMPOK 16

Pratiwi Nophan Saleh(C11107194)

Hardiansyah Muslimin(C11109008)

Alvin Andrean Jiwono(C11109115)

Dian Utami(C11109134)

Fatimah Yuni Kartika Akbar(C11109252)

Astari Pratiwi N(C11109270)

Titis Yunvicasari(C11109307)

Eka Ananda Putri(C11109381)

Ahmad Zainuddin(C11109289)

Angela Michelle(C11109326)

Fahmi Awaluddin(C11109344)

Ira Anastasia(C11109363)

Muhammad Yunus(C11109399)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2010

Skenario

Seorang perempuan berusia 40 tahun dibawa ke RS dengan keluhan utama sakit kepala

kronis yang dialami sejak 6 bulan sebelumnya. Nyeri kepala terasa diseluruh kepala semakin

lama semakin memberat. Sakit kepala terutama timbul pagi hari, terkadang disertai muntah

tanpa didahului mual. Sakit kepala dirasakan memberat saat pasien mengedan, buang air

besar dan batuk.

Kata Kunci :

- Wanita, 40 tahun

- Cephalgia kronis

- 6 bulan

- Seluruh kepala

- Pagi hari

- Muntah (+), mual (-)

- Memberat

PEMBAHASAN

Anatomi Nyeri Kepala

Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminocervicalis yang merupakan nosiseptor

penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas.semua aferen nociseptif dari saraf

trigeminus, facial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1-3 beramifikasi pada gray matter

area ini. Nukleus trigeminocervicalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang

berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatifdari regio orofacial, pars

interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi,

pars caudalisyang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu.

Terdapat overlapping dari proses ramifikasipada nukleus ini seperti afferen dari C2 selain

beramifikasi ke C2 juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, afferen C3 juga akan

beramifikasi ke C1 dan C2. Hal inilah yang menyebabkan terjadi nyeri alih dari pada kepala

dan leher bagian atas.

Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio frontoorbital dari kepala dan yang

jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maxillaris dan mandibularis. Ini

disebabkan karena afferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah caudal.

Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari saraf trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars

kaudal.

Servicalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1

menginnervasi otot suboccipital triangel-obliquus superior, obliquus inferior dan rectus

capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang

masuk ke otot leher superfisial posterior, longisimus capitis dan splenius sedangkan cabang

besarnya medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bawah dari

obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta bagian belakang melalui semispinalis capitis,

yang mana saraf ini disuplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi

oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius.

Definisi Nyeri Kepala

Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang menyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah.

Definisi menurut IASP (International assosiation for the study of pain): Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan.

Klasifikasi Nyeri Kepala

Klasifikasi HIS 1988 ;1. migrain2. nyeri kepala tension3. nyeri kepala cluster dan hemicrania kronik paroksismal4. nyeri kepala yang tidak berhubungan lesi structural5. nyeri kepala berhubungan dengan cedera kepala6. nyeri kepala berhubungan dengan gangguan vaskuler7. nyeri kepala berhubungan denagn gangguan intrakranial non vaskuler8. nyeri kepala berhubungan dengan zat-zat atau putus zat obat9. nyeri kepela berhubunggan dengan infeksi non cephalic10. nyeri kepala berhubungan dengan gangguan metabolic11. nyeri kepala atau nyeri wajah dengan gangguan tengkorak, leher, mata, hidung, gigi, mulut, atau struktur-struktur wajah kranium12. neuralgia cranialis, nyeri batang syaraf dan nyeri deafness13. nyeri kepala yang terklasifikasi

Nyeri terdiri dari:1. nyeri perifer2. nyeri sentral (nyeri di aferens, nyeri konduktif)3. nyeri perseptif

Tipe-Tipe Nyeri KepalaSecara garis besar, nyeri kepala dibagi 2; nyeri kepala primer dan sekunder. Nyeri kepala yang disebabkan bermacam gangguan yang disebabkan penyebab lain seperti infeksi,tumor, trauma kepala dll disebut sebagai nyeri kepala sekunder. Sedangkan nyeri kepala primer lebih disebabkan kerena terlibatnya organ peka nyeri dalam kepala yang menyebabkan sensasi nyeri. Organ dalam kepala yang peka nyeri terdiri dari selapit otak, pembuluh darah, saraf otak, sebagian lapisan tengkorak. Pada nyeri kepala yang disebabkan gangguan tidur,disebabkan karena akumulasi zat karbondioksida saat tidur yang menyebabkan melebarnya pembuluh darah otak. Sensasi inilah yang menyebabkan sensasi nyeri kepala.

Etiologi Nyeri KepalaIstilah nyeri kepala digunakan untuk mencakup pelbagai penyebab nyeri fasial disamping nyeri kepala yang lebih lazim digunakan.Sinopsis PenyebabA. Intrakranial1. InflamasiMeningismus; Meningitis; Ensefalitis; Poliomielitis; Malaria; Abses Serebral; Artritis Krania.2. Non-InflamasiMigrain; Nyeri Kepala Kluster; Gegar Otak; Perdarahan Ekstra Dural; Perdarahan Subdural; Perdarahan Subarakhnoid; Stroke; Neoplasma; Hipertensi Benigna Intrakranial.

B. KranialPenyakit Gigi; Otitis dan Mastoiditis; Sinusitis; Penyakit pada tengkorak.

C. EkstrakranialTrauma; Spondilosis servikalis; Glaukoma; Ulkus Kornea; Iritis; Skleritis; Neuralgia Trigeminus; Neuralgia temporo mandibularis.

D. UmumFebris; Hipertensi; Obat-obatan; Penyebab Psikogenik.

Rasa nyeri di dalam kepala, seperti halnya nyeri di bagian lain, akan dihantarkan ke korteks serebri oleh serabut-serabut saraf sensorik. Nyeri kepala dapat mempunyai distribusi permukaan yang terlokalisasi atau terasa menyeluruh (difus) di dalam kepala sebagai suatu kesatuan. Nervus yang terutama terlibat:

1. Nervus Trigeminus atau nervus kelima yang mempersarafi wajah dan bangunan di wajah, bagian dua per tiga anterior kulit kepala dan periosteum di bawahnya di luar tulang tengkorak. Di dalam tengkorak, nervus ini mempersarafi dura mater dan pembuluh-pembuluh darah pada fossa anterior dan media di depan tentorium serebri.

2. Tiga nervus servikalis pertama yang mempersarafi bagian sepertiga posterior kulit kepala serta periosteum dan muskulus trapezius di luar tengkorak. Di dalam tengkorak, ketiga saraf ini mempersarafi dura mater di sebelah posterior tentorium dan pembuluh-pembuluh darah pada fossa posterior

NYERI KRANIALTengkorak sendiri tidak peka terhadap rasa nyeri. Lesi pada tulang seperti metastase keganasan atau penyakit Paget jarang menimbulkan keluhan pada penderitanya. Rasa nyeri dapat ditimbulkan oleh penyakit gigi, sinusitis akut, otitis atau mastoiditis.

NYERI INTRAKRANIAL

Otak sendiri tidak peka terhadap rasa nyeri. Jaringan yang peka terhadap rasa nyeri adalah pembuluh darah arteri serebral dan dural, pembuluh darah yang besar dan sinus venosus. Nyeri dapat timbul dari:

1. Inflamasi pembuluh-pembuluh arteri serebral, seperti pada arthritis kranialis.2. Dilatasi pembuluh arteri seperti migraine, febris atau akibat kerja obat, termasuk alcohol.3. Penarikan atau pergeseran pembuluh darah serebral seperti yang terjadi pada tumor, abses atau perdarahan.4. Inflamasi dura mater seperti pada meningitis.

NYERI EKSTRAKRANIAL

Spasme terus-menerus pada otot leher atau kulit kepala merupakan penyebab nyeri yang lazim terjadi pada penderita spondilosis servikalis atau tension headache (nyeri kepala-tegang otot). Rasa nyeri ini sering disertai rasa tekan setempat yang terutama dirasakan di otot-otot frontalis dan trapezius. Nyeri ekstrakranial dapat disebabkan oleh inflamasi, rupture atau dilatasi pembuluh darah ekstrakranial. Sebagai contoh, arteri superfisialis temporalis sering terkena pada arthritis kranialis. Penyakit okuler seperti iritis atau glaucoma akut dapat menimbulkan nyeri ekstrakranial dengan derajat nyeri yang bervariasi. Akhirnya bagian terbesar nyeri kepala dapat dikatakan terjadi akibat gangguan vaskuler atau kontraksi terus menerus pada otot-otot ekstrakranial.

Patofisiologi Nyeri KepalaPada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi pemberatan respons dari neuron trigeminalsentral.

lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebahagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah CGRP(Calcitonin Gene Related Peptide), kemudian diikuti oleh SP(substance P), NKA(Neurokinin A), pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP) nitricoxide (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2) bradikinin,

serotonin(5-HT) dan adenosin triphosphat (ATP), mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor2. Khusus untuk nyeri kepala klaster clan chronic parox-ysmal headache ada lagi pelepasan VIP(vasoactive intestine peptide) yang berperan dalam timbulnya gejala nasal congestion dan rhinorrhea.

Marker pain sensing nerves lain yang berperan dalam proses nyeri adalah opioid dynorphin, sensory neuron-specific sodium channel(Nav 1.8), purinergic reseptors(P2X3),

isolectin B4 (IB4) , neuropeptide Y , galanin dan artemin reseptor ( GFR-∝3 = GDNF Glial

Cell Derived Neourotrophic Factor family receptor-∝3). Sistem ascending dan descending pain pathway yang berperan dalam transmisi dan modulasi nyeri terletak dibatang otak. Batang otak memainkan peranan yang paling penting sebagai dalam pembawa impuls nosiseptif dan juga sebagai modulator impuls tersebut. Modulasi transmisi sensoris sebahagian besar berpusat di batang otak (misalnya periaquaductal grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus dan reticular formation), ia mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik yang melibatkan konvergensi kerja dari korteks somatosensorik, hipotalamus, anterior cyngulate cortex, dan struktur sistem limbik lainnya. Dengan demikian batang otak disebut juga sebagai generator dan modulator sefalgi.

Stimuli elektrode, atau deposisi zat besi Fe yang berlebihan pada periaquaduct grey(PAG) matter pada midbrain dapat mencetuskan timbulnya nyeri kepala seperti migren (migraine like headache).Pada penelitian MRI(Magnetic Resonance Imaging) terhadap keterlibatan batang otak pada penderita migren, CDH(Chronic Daily Headache) dan sampel

kontrol yang non sefalgi, didapat bukti adanya peninggian deposisi Fe di PAG pada penderita migren dan CDH dibandingkan dengan kontrol.

Patofisiologi CDH belumlah diketahui dengan jelas .Pada CDH justru yang paling berperan adalah proses sensitisasi sentral. Keterlibatan aktivasi reseptor NMDA(N-metil-D-Aspartat), produksi NO dan supersensitivitas akan menaikkan produksi neuropeptide sensoris yang bertahan lama. Kenaikan nitrit Likuor serebrospinal ternyata bersamaan dengan kenaikan kadar cGMP(cytoplasmic Guanosine Mono phosphat) di likuor. Kadar CGRP, SP maupun NKA juga tampak meninggi pada likuor pasien CDH.

Reseptor opioid di down regulated oleh penggunaan konsumsi opioid analgetik yang cenderung menaik setiap harinya. Pada saat serangan akut migren, terjadi disregulasi dari sistem opoid endogen, akan tetapi dengan adanya analgesic overusedmaka terjadi desensitisasi yang berperan dalam perubahan dari migren menjadi CDH.15

Adanya inflamasi steril pada nyeri kepala ditandai dengan pelepasan kaskade zat

substansi dari perbagai sel. Makrofag melepaskan sitokin lL1 (Interleukin .1), lL6 dan TNF∝

(Tumor Necrotizing Factor ∝) dan NGF (Nerve Growth Factor). Mast cell melepas/mengasingkan metabolit histamin, serotonin, prostaglandin dan arachidonic acid dengan kemampuan melakukan sensitisasi terminal sel saraf. Pada saat proses inflamasi, terjadi proses upregulasi beberapa reseptor (VR1, sensory specific sodium/SNS, dan SNS-2)dan peptides(CGRP, SP)

Macam-macam Nyeri Kepala

1. Tension Headache

2. Cluster Headache

3. Migren

4. Nyeri Kepala Sekunder

5. Nyeri Kepala disebabkan Tumor Otak

Differential Diagnose

Gejala Tension Headache

Cluster Headache

Migren Tumor Otak

Gender PR:LK=1,4:1 LK:PR=5:1 PR:LK=5:1 ???Usia Semua usia Semua usia 20-50 tahun 20-40

tahunKronis/Akut Akut dan

KronisAkut dan Kronis

Akut Kronis

Lokasi Nyeri Leher, rahang Mata, sisi wajah

Sisi sebelah atau semua sisi

Seluruh kepala,

memberatWaktu Timbul Nyeri Pagi hari Setiap waktu Pagi hari Pagi hariMuntah - - + +

Mual - - + +Sakit Kepala saat mengedan, BAB, batuk

- - - +

Tension Headache

TTH merupakan jenis nyeri kepala yang paling sering terjadi. Nyeri kepala yang dirasakan bersifat konstan, menekan, atau seperti diikat. Nyeri dirasakan pada bagian frontal, temporal, oksipital, atau parietal (paling sering pada region frontal dan temporal).

TTH dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi pada umumnya awitan pada saat pubertas atau dewasa muda. Rasio wanita pria = 1,4 :1.

Berdasarkan the International Headache Society, TTH diklasifikasikan sebagai berikut

TTH Episodik

Paling tidak terjadi 10 kali nyeri kepala yang memenuhi criteria berikut; dimana nyeri kepala terjadi kurang dari 15 kali per bulan

Nyeri kepala berdurasi sekitar 30 menit – 7 hari Paling tidak dua dari karakteristik nyeri berikut terpenuhi:

o kualitas nyeri menekan (nonpulsatil)o intensitas ringan atau sedango lokasi bilateralo Tidak diperberat dengan aktivitas fisik rutin

Tidak ada mual atau muntah Tidak terjadi Fotofobia dan fonofobia atau hanya ada satu di antaranya tidak ada dugaan nyeri kepala tipe sekunder

TTH Kronik

Frekuensi rata-rata nyeri kepala lebih dari 15 hari per bulan selama lebih dari 6 bulan dan memenuhi criteria berikut

Paling tidak 2 dari karakteristik nyeri berikut terpenuhi o kualitas nyeri menekan (nonpulsatil)o intensitas ringan atau sedango lokasi bilateralo Tidak diperberat dengan aktivitas fisik rutin

Tidak ada mual atau muntah Tidak terjadi Fotofobia dan fonofobia atau hanya ada satu di antaranya tidak ada dugaan nyeri kepala tipe sekunder

Patofisiologi TTH kompleks dan multifaktorial dengan kontribusi dari faktor-faktor sentral maupun peripheral. Dahulu, dipikirkan berbagai mekanisme termasuk vascular, muscular (kontraksi berlebihan dari otot-otot kulit kepala) dan faktor psikogenik. Saat ini penyebab yang paling mungkin terjadinya TTH dipercayai adalah akibat sensitivitas neuronal yang abnormal dan fasilitasi nyeri, bukan kontraksi otot abnormal. Berbagai studi menunjukkan

bahwa TTH berasosiasi dengan supresi eksteroseptif (ES2), serotonin platelet abnormal, dan penurunan beta-endorfin likuor serebrospinal.

Nosisepsi miofasial ekstrakranial merupakan salah satu dari mekanisme nyeri kepala tegang. Nyeri kepala tidak secara langsung berhubungan dengan kontraksi otot, dan dipikirkan kemungkinan hipersensitivitas neuron pada nucleus trigeminal kaudalis. Sensitisasi sentral tersebut dikarenakan adanya input nosiseptif yang berkepanjangan yang dihasilkan dari jaringan miofasial perikranial. Perubahan tersebut dapat mempengaruhi mekanisme perifer dan menimbulkan peningkatan aktivitas otot perikranial atau pelepasan neurotransmitter pada jaringan miofasial. Sensitisasi sentral tersebut dapat bertahan bahkan setelah factor pencetus awal telah dihilangkan sehingga menimbulkan konversi dari nyeri kepala tegang episodik menjadi kronik.

82% pasien mengalami TTH dengan durasi kurang dari 24 jam. Tidak ditemukan gejala prodromal dan aura. Pasien biasanya tidak melaporkan adanya fotofobia, sonofobia, atau mual. Beberapa pasien dapat mengalami ketidaknyamanan pada leher, rahang, atau sendi temporomandibular. Pada pemeriksaan fisik umum maupun neurologist tidak ditemukan kelainan.

Faktor presipitasi bervariasi antar individu. Faktor yang dapat mencetuskan TTH adalah sebagai berikut

Stress Kurang tidur Posisi yang salah atau membuat tidak nyaman yang berkepanjangan Kelaparan Ketegangan pada mata

PENGOBATAN PROFILAKSIS

Meskipun sakit kepala tension-type umum dan berdampak besar pada masyarakat, sangat sedikit studi yang terkontrol-baik dari pengobatannya yang telah dilakukan. Banyak percobaan sebelumnya termasuk pasien dengan gabungan-tipe tension dan migrain tanpa aura dan pasien dengan sakit kepala akibat penggunaan berlebihan-pengobatan.

Tidak ada obat baru yang disetujui oleh FDA khususnya untuk pengobatan sakit kepala tension. Namun, mengingat sifat kronis gangguan ini dan risiko penggunaan berlebihan-obat-obatan sakit kepala pada pasien dengan sakit kepala sering, terapi profilaksis tampaknya terjamin untuk kebanyakan pasien. Sejak sakit kepala tension-type kronis adalah sebuah gangguan pengolahan nyeri sentral, obat dengan sentral efek modulasi nyeri cenderung paling efektif.

Obat antidepresan

Antidepresan trisiklik obat pilihan untuk mencegah sakit kepala tension-type kronis, dan beberapa daripadanya juga efektif sebagai profilaksis migrain. Antidepresan diuji pada studi double-blind, dikontrol plasebo yang mencakup amitriptyline, doxepin, dan maprotiline.

Amitriptyline mengurangi jumlah sakit kepala harian atau durasi sakit kepala sekitar 50% pada sekitar sepertiga pasien dalam beberapa studi, meskipun studi lain menemukan ini tidak lebih baik daripada placebo.

Pada anak dan pasien tua, dosis awal biasa amitriptyline (atau obat serupa) adalah 10 mg pada waktu tidur. Pada dewasa, dosis awal biasa adalah 25 mg pada waktu tidur. Dosis dapat ditingkatkan sampai hasil terapeutik diperoleh atau efek samping tidak dapat ditoleransi. Antidepresan biasanya diberikan dari 4 sampai 6 minggu untuk bisa menunjukkan efek menguntungkan.

Antidepresan trisiklik lainnya mungkin juga efektif, sebagaimana disarankan oleh pengalaman klinis, meskipun belum diteliti pada sakit kepala tension-type kronis.

SSRI: fluoxetine, paroxetine, dan citalopram belum menunjukkan efikasi studi-terkontrol. Obat ini sering digunakan, namun, karena mereka memiliki insiden efek samping lebih rendah.

Relaksan otot

Cyclobenzaprine adalah relaksan otot struktural terkait dengan amitriptyline. Pada 1972 studi double-blind, 10 dari 20 pasien meneriman cyclobenzaprine mengalami 50 % atau lebih perbaikan pada sakit kepala tension-type, dibandingkan dengan 5 dari 20 pasien yang menerima plasebo. Dosis biasa cyclobenzaprine adalah 10 mg pada waktu tidur.

Tizanidine, sebuah penghambat alfa-adrenergik, dilaporkan efektif untuk sakit kepala tension-type kronis pada percobaan plasebo-terkontrol tunggal. Dosis biasanya dititrasi dari 2 mg pada waktu tidur hingga 20 mg per hari, dibagi menjadi tiga dosis. Sedasi adalah efek samping paling umum dari agen ini.

Valproate

Valproate, antikonvulsi agonis asam gamma-aminobutyric (GABA),  telah dievaluasi untuk keberhasilannya pada migraine, dan “sakit kepala harian kronis”. Mathew dan Ali mengevaluasi kemanjuran valproate 1.000 hingga 2.000 mg per hari pada 30 pasien dengansakit kepala harian kronis membandel (migrain tanpa aura dan sakit kepala tension-type kronis) dalam percobaan open-label. Level darah dipertahankan antara 75 dan 100 mg/mL. Pada bulan ketiga terapi, dua pertiga pasien telah membaik secara signifikan. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah berat bertambah, gemetaran, rambut rontok, dan mual.

Obat anti-inflamasi non steroid

Obat anti-inflamasi non steroid (NSAID) secara luas diresepkan baik sebagai terapi tambahan sakit kepala tension-type dan untuk profilaksis dari migraine. Tidak ada acak percobaan terkontrol acak akan efikasi mereka pada profilaksis sakit kepala tension-type kronis, meskipun mereka sering digunakan untuk tujuan ini.

Toksin botulinum

Suntikan toksin botulinum pada otot kepala dan leher ditemukan efektif untuk meredakan sakit kepala tension-type kronis pada seri kecil pasien. Hasil dari uji klinis kecil telah dicampur, dan dua uji terkontrol-plasebo besar saat ini sedang dilakukan.

TERAPI AKUT

Pengobatan akut sakit kepala tension-type harian sulit.

NSAID mungkin berguna sebagai analgesik untuk sakit kepala harian dan mengurangi potensi penyebab sakit kepala dipicu-obat.

Relaksan otot seperti chlorzoxazone, orphenadrine sitrat, carisoprodol, dan metaxalone umumnya digunakan oleh pasien dengan sakit kepala tension-type kronis, tetapi belum terbukti efektif untuk melegakan nyeri akut.

Sumatriptan telah dievaluasi pada beberapa studi sakit kepala tension-type. Obat ini tidak lebih efektif daripada plasebo untuk serangan akut pada pasien dengan sakit kepala tension-type kronis; namun, sakit kepala tension-type episodik berat pada pasien bersama dengan migrain tampaknya merespon terhadap agen ini.

Agen untuk mencegah. Benzodiazepine, kombinasi butalbital, kombinasi kafein, dan narkotika harus dihindari, atau gunakanlah obat-obatan tersebut dengan kontrol yang cermat, karena risiko habituasi dan sakit kepala diinduksi-pengobatan.

PENGGUNAAN OBAT BERLEBIHAN

Sebuah kondisi yang sangat penting berkontribusi bagi berkembangnya sakit kepala dalam pola harian kronis adalah penggunaan obat berlebihan. Ini paling mungkin terjadi pada pasien dengan sakit kepala sering, terutama sakit kepala tension-type kronis.

Obat-obatan yang paling umum dihubungkan dengan sakit kepala rebound-analgesik adalah preparat ergotamin, kombinasi analgesik butalbital, opiat, dan kafein-mengandung kombinasi analgesik. Analgesik sederhana seperti aspirin, asetaminofen, dan NSAID mungkin tidak menginduksi sakit kepala rebound-analgesik.

Diagnosis penggunaan berlebihan obat-obatan tergantung pada riwayat cermat konsumsi obat, termasuk obat over-the-counter. Pengobatan efektif membutuhkan penghentian menyinggung-agen.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Banyak studi klinis telah mendukung kegunaan relaksasi dan terapi biofeedback elektromielografik pada sakit kepala tension-type kronis.

Studi tidak menemukan satu pun teknik (relaksasi, biofeedback, atau kombinasi tersebut) yang akan lebih baik daripada yang lain. Rata-rata hasil dari 37 percobaan yang menggunakan sakit kepala harian, direkam untuk mengevaluasi relaksasi atau terapi biofeedback elektromielografik, Holroyd menemukan bahwa setiap terapi atau kombinasinya mengurangi aktivitas sakit kepala tension-type sekitar 50%.

Manajemen stres dengan menggunakan terapi perilaku-kognitif sama efektif dengan menggunakan relaksasi atau biofeedback dalam mengurangi sakit kepala tension-type. Terapi kognitif bisa jadi paling mungkin untuk  meningkatkan efektivitas relaksasi atau biofeedback ketika stres kronis, depresi, atau masalah penyesuaian memperburuk sakit kepala pasien.

Kombinasi  terapi non-farmakologi dengan terapi farmakologi menyediakan manfaat lebih besar dari terapi jika terapi digunakan sendiri-sendiri. Selain itu pencitraan guided untuk terapi farmakologis menghasilkan perbaikan yang signifikan baik dalam kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan dan sakit kepala yang berhubungan cacat. Dalam percobaan placebo-terkontrol pengobatan antidepresan trisiklik dengan terapi manajemen stres, Holroyd dkk menemukan bahwa keduanya secara sederhana efektif dalam mengobati sakit kepala tension-type kronis, namun terapi kombinas lebih baik dari monoterapi.

Terapi non-farmakologi terutama berguna untuk pasien yang enggan untuk minum obat karena efek samping sebelumnya dari obat-obatan, seiring masalah medis, atau ada keinginan untuk hamil. Sementara biofeedback dan terapi manajemen stres biasanya memerlukan rujukan ke psikolog, pencitraan guided dan terapi relaksasi dapat dipelajari dari kaset audio yang tersedia di toko buku kebanyakan.

Cluster Headache

Defenisi:

suatu sindrom nyeri kepala neurovaskuler yang khas yang dapat disembuhkan walau pun insidennya jauh lebih jarang dari pada migren. Nyeri kepal cluster sering terjadi pada laki-laki dari pada perampuan 5:1.

Alcohol sebagai factor pemicu utama. Factor penunjang lain adalah stress, perubahan cuaca, dan serangan hay fever.

Nyeri memiliki karakteristik kontan parah, tidak berdenyut dan unilateral serta sering terbatas apada mata atau sisi wajah. Biasanya timbul 2 sampai 3 jam setelah tidur dan tampaknya berkaitan dengan tidur rapid eye movement. Nyeri kepala cluster berlangsung dari beberapa menit sampai beberapa jam dan berkaitan dengan injeksi konjungtiva, lakrimasi, hidung tersumbat dan kadang-kadang kemerahan pipi disisi yang terkena.

Patofisiologi dasar dipergerakkan adalah system vaskuler trigeminis, jalur akhir bersama dengan nyeri dipicu secara siklis oleh suatu pemacu sentral.

Obat : vasokonstrikor ergotamine tartrat, antagonis serotoninmetisergid, litium veratamil, dan prednisone.

Migren

Migrain atau nyeri kepala sebelah adalah salah satu penyakit yang diperkirakan diderita oleh 25% wanita dan 10% pria di seluruh dunia. Secara statistik, wanita tiga kali lebih sering terkena migrain dibanding laki-laki dan lebih banyak diderita orang dewasa di usia 20 hingga 50 tahun.

Seiring pertambahan usia, tingkat keparahan dan frekuensinya pun ikut menurun. Migrain juga banyak menimpa remaja dan anak-anak. Terutama mereka yang memiliki keluarga dengan riwayat penderita migrain.

Migrain adalah nyeri kepala berdenyut yang disertai mual dan muntah yang biasanya menyerang di pagi hari, sehingga sangat mengganggu aktivitas. Penderita juga biasanya menjadi lebih sensitif terhadap cahaya, suara, dan bau-bauan.

Sakit kepala akibat migrain, agak sulit dibedakan dengan sakit kepala akibat sinusitis atau otot leher tegang. Meski sering dirasakan di salah sisi kepala, namun nyerinya bisa berpindah atau mengenai kedua sisi sekaligus.

Migrain juga dapat timbul akibat adanya penyakit lain, seperti asma dan depresi atau penyakit berat, semisal tumor atau infeksi. Namun kejadian ini sangat jarang.

Meski belum diketahui pasti penyebabnya, migrain diperkirakan terjadi akibat adanya hiperaktivitas impuls listrik otak yang meningkatkan aliran darah di otak dan mengakibatkan terjadinya pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi (peradangan).

Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan timbulnya nyeri dan gejala lain, seperti mual. Semakin berat inflamasi yang terjadi, semakin berat pula migrain yang diderita. Faktor genetik umumnya sangat berperan pada timbulnya migrain.

Migrain terbagi dalam empat golongan, yaitu:

Migrain biasa Sebagian besar penderita migrain umumnya menderita migrain golongan ini, dengan gejala seperti nyeri berdenyut di salah satu sisi kepala dengan intensitas sedang hingga berat. Bila sudah parah, penderita tidak dapat beraktivitas karena selalu merasa mual, muntah, sensitif terhadap cahaya, suara dan bau. Sakitnya akan hilang sendiri dalam waktu 4 hingga 72 jam.

Migrain KlasikMigrain golongan ini umumnya didahului dengan gejala yang dinamakan aura, yaitu gangguan penglihatan seperti melihat garis bergelombang, cahaya terang, bintik gelap atau tidak dapat melihat benda dengan jelas.

Gejala aura lainnya, adalah rasa geli atau kesemutan di tangan. Sebagian penderita tidak dapat mengucapkan kata-kata dengan baik, merasa kebas di tangan, pundak, atau wajah, atau merasa lemah pada satu sisi tubuhnya, atau merasa bingung.

Penderita dapat mengalami satu atau beberapa macam gejala, meski tidak timbul secara bersamaan. Gejala yang umumnya timbul 30 menit sebelum rasa sakit ini, dapat hilang atau bertahan sampai rasa sakit di kepala menyerang.

Migrain HaidMigrain ini umumnya timbul beberapa hari sebelum, selama atau sesudah haid. Penderita akan tahu bahwa migrain yang ia rasakan, berhubungan dengan siklus haidnya. Rasa sakit yang dirasakan, bisa seperti migrain biasa atau klasik.

Migrain KomplikasiMigrain golongan ini kerap disertai gangguan sistim saraf, seperti mati rasa pada kulit dan geli, kesulitan berbicara atau mengerti pembicaraan, ketidakmampuan menggerakkan lengan atau kaki. Gejala syaraf ini dapat tetap bertahan meski migrainnya telah sembuh.

FAKTOR PENCETUS MIGRAIN

- Konsumsi makanan tertentu- Tidur berlebihan atau kurang tidur- Tidak makan- Perubahan cuaca atau tekanan udara- Stres atau tekanan emosi- Bau yang sangat menyengat atau asap rokok- Sinar yang sangat terang atau pantulan sinar matahari.

Penderita migrain harus berhati-hati dalam mengkonsumsi makanan, karena ada beberapa jenis makanan yang dapat memicu terjadinya migrain (meski tergantung dari sensitivitas masing-masing individu), misalnya:

1. AlkoholAlkohol termasuk zat yang diuretik atau penyebab dehidrasi tubuh, sehingga dapat memicu timbulnya migrain. Meski anggur merah memiliki fungsi ganda yang berlawanan, karena kaya akan unsur fenolik yang sangat baik buat jantung, namun anggur merah juga bisa memicu terjadinya migrain.

2. KafeinMeski mengkonsumsinya membantu menghilangkan migrain, namun sebenarnya tidak

dianjurkan dilakukan bagi penderitanya. Sebab bila sudah kecanduan, kurang konsumsi kafein malah akan memicu terjadinya migrain. Bila hanya ingin menghentikan migrain, satu gelas saja sudah cukup.

3. KejuMeski masih pro-kontra, namun beberapa ahli mengatakan keju adalah salah satu pemicu migrain. Unsur asam amino tiramin yang terkandung pada keju, diperkirakan mampu memicu timbulnya sakit kepala karena mengurangi kadar serotonin dalam otak yang mengganggu irama aliran darah.

4. Aditif MakananPara penderita migrain umumnya mengatakan bahwa mereka sangat sensitif dengan makanan yang mengandung MSG, Nitrit, aspartame (pemanis buatan), tetrazin dan sulfite (ditemukan pada minuman alkohol dan wine).

Tumor Otak

Tumor otak merupakan penyakit yang sukar terdioagnosa secara dini, karena pada awalnya menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan eragukan tapi umumnya berjalan progresif.Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa:• Gejala serebral umum, nyeri kepala, kejang• Gejala tekanan tinggi intrakranial• Gejala tumor otak yang spesifik• Gejala serebral umumDapat berupa perubahan mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita berupa: mudah tersinggung, emosi, labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial, kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus• Nyeri KepalaDiperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut diketemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu dicurigai tumor otak.• MuntahTerdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual.• KejangBangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut.Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyebab

bangkitan kejang adalah tumor otak bila:- Bagkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun- Mengalami post iktal paralisis- Mengalami status epilepsi- Resisten terhadap obat-obat epilepsi- Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lainBangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasIen dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma.• Gejala Tkanan Tinggi IntrakranialBerupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumor-tumor yang sering memberikan gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma, spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan craniopharingioma.• Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:Lobus frontal Menimbulkan gejala perubahan kepribadian Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster

kennedy Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia Lobus parietal Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi

homonym Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal danpada girus angularis

menimbulkan gejala sindrom gerstmann’sLobus temporal Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan

aura atau halusinasi Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan

hemiparese Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis,

parkinsonismLobus oksipital Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi

hemianopsia, objeckagnosia Tumor di ventrikel ke III Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari

cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran

Tumor di cerebello pontin angie Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma

Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran

Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angelTumor Hipotalamus Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil

pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitanTumor di cerebelum Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat terjadi disertai dengan

papil udem Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot

servikalTumor fosa posteriorDiketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma

IV. PEMERIKSAAN-PEMERIKSAAN PENUNJANGSetelah diagnosa klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang spesifik untuk memperkuat diagnosa dan mengetahui letak tumor.# Elektroensefalografi (EEG)# Foto polos kepala# Arteriografi# Computerized Tomografi (CT Scan)# Magnetic Resonance Imaging (MRI)

V. GAMBARAN CT SCAN TUMOR OTAK BENIGNACT Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasen yang diduga menderita tumor otak. Sensitifitas CT Scan untuk mendeteksi tumor yang berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranil. Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras. Penilaian CT Scan pada tumor otak:# Tanda proses desak ruang:o Pendorongan struktur garis tengah itako Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel# Kelainan densitas pada lesi: hipodens, hiperdens atau kombinasi, kalsifikasi, perdarahan# Udem perifokal

1. Meningioma- Merupakan tumor jinak susunan saraf pusat yang berasal dari sel-sel pembentuk lapisan luar

membrana arakhnoidal (arakhnoid cap cels), oleh sebab itu dapat dijumpai sepanjang durameter - Insidennya sekitar 15% dari seluruh tumor otak- Lokasinya ektra aksial dan berkapsul- Gambaran CT Scan:o Tanpa kontras gambaran meninioma 75% hiperdens dan 14,4% isodenso Gambaran spesifik dari meninioma berupa enchancement dari tumor dengan pemberian kontras. Meninioma tampak sebagai masa yang homogen dengan densitas tinggi, tepibulat dan tegas.o Dapat terlihat juga adanya hiperostosis kranialis, destruksi tulang, udem otak yang terjadi sekitar tumor, dan adanya dilatasi ventrikel.

2. Adenoma Dituitari/Adenoma Hipofise- Hampir semua tumor hipofise berasal dari sel endokrin hipofise, sehingga tumor hipofise dikenal sebagai adenoma hipofise- Insidennya diperkirakan 5-10% dari tumor otak- Berupa masa intraseler dengan sekresi, masa intraseler non sekresi atau masa dengan pembesaran ekstra seler- Kharakteristik dari adenoma hipofise adanya endokrinopati dan penekanan tumor pada jaringan sekitarnya, menyebabkan penekanan khiasma optikus- Biasanya pada usia 30-40 tahun- Tumor biasanya solid, dan bila terdapat pembentukan kista, nekrosis atau perdarahan menunjukkan degenerasi keganasan.- Gambaran CT Scan:o Terdapat gambaran hipodens yang berlokasi sekitar sella tursika, yang melebar dalam lingkungan konveks keatas dari kelenjar hipofisiso Pada makroadenoma, terlokasi secara sentral dan simetris pada sisterna supraseller dengan gambaran agak hiperdens, dengan kontras menunjukkan enchanchemento Bila adenoma kistik memperlihatkan gambaran hipoden dengan enchancement cincin sekitarnyao Adanya perdarahan pada adenoma menunjukkan gambaran hiperdens yang bulat dan ireguler3. Kraniopharingioma- Tumor ini berasal dari sisa jaringan embrional, dan 50% usia pasen kurang dari 20 tahun- Insidennya kira-kira 2,5-4% dari tumor otak- Secara patologi gambarannya bervariasi dari solid, kistik dan kalsifikasi- Lokalisasi biasanya di supraseller dengan obstruksi dari foramen intraventrikular yang menyebabkan hidrosefalus. Dapat pula tumbuh pada ventrikel III- Gambaran CT Scan:o Memperlihatkan densitas iso, hipo, dan hiperdens yang heterogen dan mempunyai tepi yang ireguler, dengan kontras terdapat enhanchement pada bagian tepi (Peripheral rim) atau bentuk cincin dengan density yang heterogeno Pada kraniofaringioma yang kistik dan memperlihatkan lesi hipodens yang bulat dengan enchancement cincin perifer, perlu di differesiasi diagnosa:

# Adenoma pituitary# Meninioma juxtaseller# Glioma pada khiasma optikus

4. Pilocytic Astrositoma- Merupakan jenis astrositoma dengan grade rendah (grade 1) - Sering didapat pada usia muda (9-10 tahun), dan sering diketemukan di daerah ventrikel atau serebelum dan jarang pada sereberum - Insidennya diperkirakan 4% dari tumor intrakranial dan 8% dari glioma- Secara CT Scan:o Menunjukkan gambaran hipodens bentuk tak teratur dan tepi tak rata. Pada jenis lain mungkin diketemukan kista. Kalsifikasi didapat 8-10% dan efek dari masa 50% kasus.Enchanchement pada 50% kasus, biasanya tak merata

5. Akuistik Neurinoma- Berasal dari sel-sel selubung neurilemmal cabang vestibuler N.VIII, dekat ganglion dalam kanalis akustikus internus. Insiden pada usia 40-60 tahun- Insidennya 5-10% dari tumor intrakranial- Tumor ini sering ditemukan pada sudut serebelloponting, sifatnya unilateral da pada 5-8% bilateral dan biasanya merupakan bagian dari penyakit neurofibromatosis- Tumbuhnya lambat sehingga gejala berjalan berbulan/bertahuntahun sebelum diagnosa ditegakkan- Merupakan tumor jinak dan gejala yang ditimbulkan karena penekanan pada struktur sekitarnya berupa penekanan N.VIII, N.VII, N.V, serebelum, penekanan dan distorsi dari batang otak, terjadi sumbatan pada aquaduktus silvii menyebabkan hidrosefalus dan herniasi tonsil serebelum ke foremen magnum- Gambaran CT Scan:o Tanpa kontras menunjukkan gambaran isodens atau hipodens, mingkin terdapat gambaran kistiko Dengan kontras menunjukkan enhanchement yang homogen kadang-kadang membentuk cincino Bila tumor besar, ventrikel IV terdorong dan terdapat hidrosefalusManifestasi klinik

1.nyeri kepala yang timbul dipagi hari dan makin lama makin berat dan dirasakan diseluruh kepala

Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh. Biasanya muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan berlangsung beberapa waktu, datang pergi (rekuren) dengan interval tak teratur beberapa menit sampai beberapa jam. Serangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin pendek. Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita batuk, bersin atau mengejan (misalnya waktu buang air besar atau koitus). Nyeri kepaia juga bertambah berat waktu posisi berbaring, dan berkurang bila duduk. Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf. Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak yang berlokasi di daerah lobus oksipitalis.adanya nyeri kepala pada pasien tumor akibat adanya peningkatan tekanan intrakranial disebabkan

oleh peregangan dura dan pembuluh darah,papiledema akibat tekan dan pembengkakan diskus optikus.

2.merasakan muntah tanpa disertai mual

Akibat adanyapergeseran batang otak

Penatalaksanaan Nyeri Kepala

• Serotonin agonist, opioids, baclofen(GABAB agonist) dan clonidine menginhibisi

pelepasan antidromic SP dengan cara mengaktivasi presinaps.• NMDA reseptor memainkan peran dalam fenomena wind-up dan f sensitisasi sentral.

Pemberian ketamine secara sistemik dapat mengurangi allodynia dan hyperalgesia.

Ketamine adalah suatu NMDA antagonis dapat dipakai untuk memodulasi nyeri kronik. Akan tetapi berdasarkan penelitian akhir ternyata golongan NMDA bloker seperti Ketamine, dextrophan, dan memantine tidak bermanfaat terhadap migren, sehingga tidak direkomendasikan sebagai obat migren

• Artemin adalah salah satu jenis family dari Glial cell-Derived Neurotrophic Factor(GDNF) mempunyai efek antihyperalgesik dan antiallodynic effect dengan cara menormalisasi pelepasan CGRP, SP dan P2X3 receptors, neuropeptide Y. Reseptor yang selektif terhadap artemin belum dapat secara pasti diidentifikasi. Artemin diProduksi ljuga disepanjang pembuluh darah yang melayani akson simpatis

• Obat2an non selective serotonin reuptake inhibitor(NSSRi) seperti : amitriptilin secara signifikan dapat sebagai profilaksis thd nyeri TTH kronik, mengurangi intensitas, durasi dan frekwensi sekitar 30% . sedangkan obat antidepresan lain seperti highly selective SHT reuptake inhibitor(citalopram) hanya mengurangi 12% saja secara tidak signifikan.

• Antidepresan juga mempunyai efek analgetik secara langsung dengan menghambat serotonin reuptake, ternyata amitriptilin mempunyai efek analgetik lebih besar dibandingkan obat2an SSRIs dan noradrenaline reuptake inhibitors. Diduga efek

analgetiknya terutama dari ,efeknya sebagai NMDA reseptor antagonis. Amitriptilin juga mempunyai fungsi potensiasi terhadap efek opioid endogen. Dibuktikan bahwa kadar Met-enkephalin di likuor serebrospinal penderita TTH kronik meninggi, akan tetapi kadar βendorphin normal.

• COX-2 Inhibitor juga berperan di mekanisme nosiseptif sentral. COX 2 Inhibitor dapat mengurangi proses neuronal spreading depression dan nociceptive excitoxicity yang di

mediasi oleh NMDA. Selektif COX-2 inhibitor yang dapat menembus otak juga

mempunyai efek terapeutik yang baik. COX-2 inhibitor mempunyai potensi analgetik inti inflamasi yang sama dengan indometasin dan mempunyai tolerabilitas yang lebih baik

• Capsaicin sistemik berperan sebagai neurotoksin sensoris yang menurunkan kadar SF-immunoreactive nerve fibers.dan NKA immunoreactive nerve fibers di cerebral vasculature. Seperti diketahui bahwa letak SP bersama sama dengan NKA di

cerebrovascular nerve fibers dan di sel bodies dalam ganglion trigeminal. Capsaicin secara akut atau kronik dapat menurunkan neurotransmitter SP di sensory fibers, terutama pemberian secara topical. Capsaicin olesan mengaktivasi gerbang reseptor

vanilloid(VR-I) sehingga kation dapat melewati sel

• Nitric Oxide Synthase(NOS) inhibitor (L-NAME) telah terbukti efektif untuk pengobatan migren akut dan TTH kronik

• Pada akhir-akhir ini sudah mulai dibuat percobaan suatu CGRP bloker untuk pengobatan migren.

• Sudah dimulai penelitian mengenai penggunaan Substance P antagonist, NK 1 antagonis untuk pengobatan untuk menginhibisi inflamasi neurogenik, nyeri dan depresi maupun anxiety.

• Obat2an 5HT IBID reseptor agonist seperti sumatriptan dapat menurunkan kadar CGRP. Jika stimulasi daripada 5-HT IB,ID oleh goltriptan maka dapat menghilangkan serangan akut migren

Antikonvulsan seperti Carbamazepin, phenytoin, lidocaine (dan analog oralnya : mexiletine) memblokade sodium channel secara tidak spesifik dan mengurangi excitabilitas neuron di C nosiseptor yang telah mengalami sensitisasi. Lamotrigine menstabilkan salah subtype dari sodium channel, karena itu dapat menghambat mengurangi pelepasan glutamate

Gabapentin yang mempunyai struktur analog dengan GABA (meskipun reseptornya maupun fungsi biokimiawinya belum diketahui dengan jelas) ternyata mempunyai efek untuk pelepasan GABA ataupun sintesa GABA. Sehingga gabapentin dapat digunakan untuk pengobatan postherpetik neuralgia, neuropatik pain syndroma lainnya dan migren.

Valproic acid suatu GABA agonist menaikkan efektifitas GABA dengan cara menginhibisi katabolisme GABA dan menghambat ekstravasasi plasma diduramater. Valproate sekarang ini dipakai untuk profilaksis migren dan nyeri neuropatik di USA. Butalbital (barbiturate yang beraksi dengan cara potensiasi pada GABA reseptor) juga digunakan untuk pengobatan migren.

Topiramate telah diteliti keberhasilannya untuk pengobatan CDH yang terdiri atas kronik migren dan analgesic overused, didapati dapat mengurangi frekwensi nyeri kepala pasien(p<0.0007)

• Mepyramine adalah suatu H1 antagonis yang dapat meblokade proses histamine

induced headache, sedangkan untuk NTG(nitriglycerine) induced headache dapat diblokade dengan steroid yang dapat menginhibisi iNOS(inducable Nitric Oxide Synthase) sehingga dapat menurunkan produksi NO inducable,