1. anatomi makroskopik genitalia feminina interna

Organ-organ genitalia interna femina terdiri dari

Ovarium Tuba uterina / tuba fallopi Uterus Vagina

OVARIUM.

Ovarium (indung telur) adalah sepasang organ berbentuk seperti buah almond yang berada disamping uterus didekat dinding lateral pelvis dan berada pada lapisan posterior ligamentum latum, postero-caudal tuba falopii.

Panjang kira-kira 2.5 – 5.0 cm dengan lebar kira-kira 1.5 – 3.0 cm.

Masing-masing memiliki permukaan medial dan lateral

Masing-masing ovarium memiliki tepi anterior (mesovarium) dan tepi posterior yang bebas.

Ligamentum penyangga ovarium adalah :

1. ligamentum suspensorium ovarii ( ligamentum infundibulo-pelvicum ) dan 2. ligamentum Ovarii Proprium.

TUBA UTERINA

Saluran telur (tuba uterina falopii) adalah saluran antara rongga rahim dengan indung telur. Pada bagian ujungnya saluran telur berbentuk seperti jemari disebut fimbria berfungsi menangkap sel telur yang dilepaskan indung telur saat ovulasi. Setiap wanita yang normal memiliki sepasang di kiri dan kanan. Panjang masing-masing saluran ini sekitar 10-12 cm. Saluran telur bagian ujung, sekitar dua pertiga panjang saluran, disebut ampula yang merupakan tempat terjadinya pertemuan antara sel telur dan sel sperma (fertilisasi). Kemudian embrio yang berkembang akan bergerak menuju rongga rahim dengan bantuan sapuan rambut-rambut getar (silia) di dinding saluran telur dalam waktu 7 hari.

UTERUS

Rahim (uterus) adalah organ yang berongga dengan dinding otot tebal berlapis tempat tumbuh kembang janin. Pada saat tidak hamil ukuran rahim sebesar telur ayam dengan ukuran panjang 7 cm dan berat sekitar 60 gram. Pada saat mendekati kelahiran rahim dapat membesar hingga mencapai bawah ulu hati dengan berat hingga 1-2 kg. Bagian paling bawah disebut mulut rahim (serviks) yang berada dalam liang vagina. Badan rahim berongga untuk proses tumbuh kembang janin dan terhubung dengan saluran telur di kedua sisi bagian atas rahim. Rahim terdiri dari otot polos yang saling bersilangan yang berkontraksi saat haid atau bersalin. Dalam rongga rahim dilapisi oleh selaput lendir rahim (endometrium) yang berguna sebagai “bantalan” bagi janin yang tumbuh. Apa bila tidak digunakan endometrium akan luruh setiap bulannya bercampur darah haid.

VAGINA

Vagina adalah saluran yang menghubungkan bagian luar tubuh (vulva) dengan rahim dan bersifat elastis (mudah meregang). Saluran ini memiliki panjang 7-10 cm dan lebar kurang dari 2,5 cm. Pada saat terjadi rangsangan seksual saluran ini akan bertambah panjang hingga 12-15 cm dan lebar 2.5-5 cm. Pada saat bersalin vagina meregang hingga diameter 10 cm agar dapat dilalui kepala dan tubuh bayi. Pada bagian dalam, liang vagina berbatasan langsung dengan mulut rahim. Fungsi vagina adalah sebagai tempat terjadinya hubungan seksual (kopulasi), jalan keluar darah haid dan persalinan.

DIAGFRAGMA PELVIS

Secara fungsional, panggul terdiri dari dua bagian yaitu pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis, disebut juga dengan false pelvis. Bagian yang terletak dibawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis.

Pada ruang yang dibentuk oleh pelvis mayor terdapat organ – organ abdominal selain itu pelvis mayor merupakan tempat perlekatan otot – otot dan ligamen ke dinding tubuh. Sedangkan pada ruang yang dibentuk oleh pelvis minor terdapat bagian dari kolon, rektum, kandung kemih, dan pada wanita terdapat uterus dan ovarium. Pada ruang pelvis juga kita temui diafragma pelvis yang dibentuk oleh muskulus levator ani dan muskulus koksigeus.

Diameter conjugataDiameter transversa

Diameter obliqua

2. Memahami dan menjelaskan histologi genitalia feminina interna

OVARIUM

Fungsi ovarium :

• Produksi sel germinal

• Biosintesis hormon steroid

Sel germinal terdapat pada folikel ovarium. Masing-masing folikel berada dalam keadaan istirtahat dan mengandung oosit primordial ( primitif ) yang dikelilingi satu lapis sel yaitu sel granulosa. Disekitar sel

granulosa terdapat sekelompok sel yaitu sel teka.

Sel teka memproduksi androgen yang oleh sel granulosa di konversi menjadi estrogen. Hormon steroid dari ovarium bekerja dalam folikel untuk menujang perkembangan oosit dan di luar ovarium, hormon steroid bekerja pada jaringan target.

Pada neonatus, ovarium manusia mengandung sekitar 2 juta oosit . pada saat pubertas tersisa sekitar 100.000 oosit. Jumlah oosit semakin berkurang selama masa reproduksi akibat proses mitosis oogonium primitif pada masa janin berhenti dan tidak berlanjut. Saat proses mitosis berhenti, oosit yang baru terbentuk masuk ke tahap profase dari pembelahan meiosis pertama. Oosit akan tetap berada pada tahap profase meiosis sampai mereka di stimulasi dan menjadi matang untuk proses ovulasi atau mengalami degerasi menjadi folikel atresia.

Folikel primer berada dibagian superfisial sehingga memungkinkan untuk terjadinya ovulasi pada saat folikel sudah matang ( folikel d’graaf ) dimana terdapat area sekeliling oosit yang disebut zona pellucida.

Ovulasi adalah ekspulsi sel telur melalui daerah tipis (stigma). Setelah pelepasan oosit, folikel mengempis (collaps) dan terbentuk corpus luteum.

TAHAP GAMBARAN

Folikel Primodial

Sebelum kelahiran, korteks ovarium wanita berisi tujuh juta folikel.

Folikel primordial ini berisi oosit belum menghasilkan dikelilingi oleh folikel gepeng, sel-sel granulosa skuamosa (sel-sel dukungan) yang terpisah dari oosit oleh lamina basal.

Folikel Primer

Sel granulosa dari folikel primordial berubah dari sebuah folikel gepeng ke folikel kuboidal, menandai awal folikel primer.

Terdiri dari unilaminar (epitel kuboid) dan multilaminar (epitel berlapis kuboid)

Folikel Skunder

Akuisisi lapisan kedua sel granulosa menandai akhir dari folikel primer menuju folikel sekunder. Pada titik ini, aktivitas mitosis folikel tinggi dan semakin banyak sel-sel granulosa terbentuk.

Sel stroma yang membentuk teka. Teka eksterna mengelilingi lapisan folikel terluar, lamina basal, dan jaringan penyambung kolagen. Teka interna terdiri dari pembuluh kapiler antara kedua lapisan teka dan mulai untuk mengedarkan darah ke dan dari folikel.

Folikel skunder juga ditandai dengan oosit dewasa yang di kelilingi oleh zona pelusida, sekitar sembilan lapisan sel granulosa, lamina basalis, cumulus ooforus.

Ruang antrum yang berisi cairan folikel mulai terbentuk.

Folikel Tersier

Ruang-ruang antrum mulai membesar dan ruang –ruang kecil juga membentuk antrum

Terdapat lapisan sel granulosa yang membatasi antrum

Sel telur menepi dan membentuk cumulus ooforus

Folikel De Graaf Folikel de graaf siap melakukan ovulasi

Lapisan granulosa menjadi tipis

Antrum bertambah luas

Terdapat korona radiata

Folikel Atretis

400.000 folikel yang mencapai tahap preovulatory hanya 450 folikel yang matur

Folikel yang gagal berkembang akan layu

Korpus Luteum

Korpus Luteum Menstruasi : Dibentuk oleh sel granulosa dan sel teka setelah terjadi ovulasi.Korpus luteum inii juga menghasilkan estrogen dan progesteron.Tetapi jika tidak difertilisasi maka korpus ini akan nertahan hanya sampai 10 – 14 hari kemudian berdegenerasi kembali.

Korpus Luteum Pregnans : Terjadi fertilisasi pada korpus ini sehingga plasenta mengahasilkan HCG dan menstimulasi korpus luteum untuk bertahan ± 6 bulan

Korpus Albican

Korpus luteum menstruasi yang berdegenerasi menghilang dengan autolisis dan sisa sel difagosit oleh makrofag yang digantikan oleh jaringan parut sehingga membentuk korpus albican

TUBA UTERINA

Lumen Tuba uterina dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya. Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke dalam uterus agar mengadakan implantasi pada endometrium.

Tuba uterina memiliki 3 lapisan dinding,yaitu:

a) Tunika mukosa : Terdiri dari epitel torak yang bersilia dan non silia

b) Tunika muskularis : Merupakan otot polos yang tersusun sirkular dan longituginal

c) Tunika serosa

Tuba uterina terdiri dari bagian:

a) Pars Intertitial : Terletak pada bagian dalam dinding uterus,memiliki lipatan mukosa yang tidak bercabang

b) Isthmus : Terletak di dekat pars tuba uterina yang merupakan segmen sempit

c) Ampula : Lebih lebar dari isthmus dan memiliki lipatan mukosa yang bercabang

d) Infundibulum : Tangkai yang membentuk corong membuka

e) Fibriae : Jari – jari yang melebar ke ovarium

UTERUS

Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakan miometrium. Uterus harus mampu untuk membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus terjadi akibat hipertrofi sel otot polos miometrium (miosit) dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam jaringan ikat miometrium.

Rongga uterus dilapisi oleh endometrium. Endometrium merupakan organ target dan kelenjar endokrin. Dibawah pengaruh produksi siklis hormon ovarium endometrium mengalami perubahan mikroskopik pada struktur dan fungsi kelenjar.

Selama fase pra ovulasi siklus menstruasi, sel epitel permukaan endometrium mengadakan proliferasi di bawah pengaruh estrogen. Kelenjar endometrium mengalami proliferasi dan masuk kedalam lapisan subepitelial atau stroma. Arteri muskular kecil (arteria spiralis) tumbuh kedlam lapisan basal endometrium.

Setelah ovulasi, suasana hormonal uterus berubah dari dominan estrogen menjadi dominan progesteron sehingga mitosis epitel kelenjar berhenti. Endometrium pasca ovulasi disebut endometrium sekretorik.

Pasca ovulasi, sel stroma endometrium membesar dan tampak berbuih yang menadakan adanya peningkatan metabolisme. Sel-sel tersebut menjadi eosinofilik dan disebut sebagai sel desidua. Desidualisasi endometrium diawali sekitar arteri spiralis yang kemudian menyebar dibawah epitel permukaan dan kelenjar saat 10 hari pasca ovulasi.

Jika tidak terjadi kehamilan, produksi progesteron corpus luteum berhenti pada hari ke 13 – 14 pasca ovulasi. Endometrium mengalami nekrosis iskemik dan meluruh sebagai debris menstruasi.

Bila terjadi kehamilan, masa hidup corpus luteum memanjang dan memperpanjang produksi progesteron dan desidualisasi stroma berlanjut.

Stroma endometrium merupakan sumber penting sejumlah peptida kehamilan antara lain :

• Prolaktin.

• Faktor pertumbuhan yang mirip insulin (insulin – like growth factor binding protein - IGFBP-1)

• Peptida yang terkait dengan hormon paratiroid (parathyroid hormone-related peptide –PTHrP)

Perubahan histologis dalam endometrium akibat pengaruh hormon dapat digunakan untuk menentukan ovulasi.

SERVIK DAN VAGINA

Servik terutama terdiri dari jaringan ikat. Struktur ini dilapisi satu lapis epitel kelenjar penghasil mukus dibagian dalam servik (canalis endoservicalis) dan epitel skuamosa berlapis pada ektoservik. Transisi epitel kelenjar dan skuamosa dikenal sebagai zona transformasi yang penting oleh karena sering mengalami perubahan displastik yang dapat menjadi keganasan.

Dinding vagina terdiri dari lapisan mucosa, lapisan muscularis, dan lapisan adventitia. Lapisan mucosa mempunyai lipatan mendatar disebut rugae, dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Sel epitel tampak bervacuola karena berisi glikogen. Lamina propia dibawah epitel banyak terisi serat elastin. Pada dinding vagina tidak terdapat kelenjar.

1. Memahami dan menjelaskan fisiologi kehamilan

1.1. Menjelaskan proses fertilisasi

I. Pendekatan Spermatozoa ke Ovum

Gerak aktif di saluran telur dari spermatozoa ini dipicu karena stimulasi dari cairan oviduct. Selain itu ovum bergerak secara pasif, ovum sendiri tidak memiliki alat gerak dan hanya mampu berada di tuba fallopii karena dibantu dengan adanya gerakan cillia dibagian infundibulum dan ampula tuba fallopi dan juga tidak terlepas dengan adanya rangsang khemotaksis.

Rangsang Khemothaksis, dengan rangsang inilah spermatozoon menemukan arah menuju ovum dengan tepat. Rangsang ini diberikan oosit sekunder dengan mengeluarkan senyawa fertilizin untuk menarik sperma agar mendekatinya, dan dengan adanya reaksi fertilizin inilah spermatozoon dapat menempel pada selaput telur bagian luar yaitu pada lapisan Corona Radiata.

II. Penempelan Spermatozoa pada selaput telur

Pada tahap ini, enzim-enzim pada spermatozoa sangat berpengaruh terhadap penempelan spermatozoa pada selaput telur. Spermatozoa memiliki pelindung yang disebut akrosom yang menghasilkan enzim yang diperlukan untuk menembus lapisan pelindung dari ovum.

Pertama, agar dapat melakukan penempelan pada sel telur, spermatozoa harus menembus lapisan-lapisan yang mengelilingi sel telur dengan cara mengeluarkan enzim hialuronidase untuk melarutkan senyawa hialuronid pada korona radiata, ini terjadi karena spermatozoa menembus sel folikel maka akrosoma putus dan hyaluronidase keluar, fungsi dari enzim hyaluronidase sendiri adalah untuk melarutkan senyawa hialuronid pada lapisan corana radiata.

Kemudian spermatozoa mengeluarkan akrosin untuk melakukan lisis (menghancurkan glikoprotein pada zona pellusida) dan anti fertilizin agar dapat melekat pada sel telur. Proses pengeluaran kedua enzim tersebut disebut dengan reaksi akrosom.

* Spermatozoa dapat menempel juga disebabkan oleh adanya reaksi fertilizin dari selaput telur dengan antifertilizin dari spermatozoon. Pada tempat penempelan antara membran telur dengan akrosoma spermatozoon akan terbentuk semacam saluran membran. Inti spermatozoon akan masuk ke dalam sel telur melalui saluran ini.

Fertilizin merupakan glikoprotein yang khusus dan unik untuk setiap species. Oleh karena itu tidak akan terjadi fertilisasi silang antar spesies, meskipun hidup di dalam satu tempat yang sama.

III. Penetrasi protozoa ke dalam ooplasma

Masuknya inti spermatozoon ke dalam ooplasma menimbulkan berbagai reaksi, yaitu: reaksi membran, reaksi korteks dan kenaikan metabolisme

- Saat spermatozoon melakukan penetrasi, maka sel telur akan mengeluarkan senyawa tertentu agar zona pellusida tidak dapat ditembus oleh spematozoon lain, mengakibatkan membran telur menjadi elastis dan liat (reaksi membran) agar tidak terjadi polispermi. Di dalam korteks terjadi kenaikan kadar ion Calsium (Ca++) sebagai activator metabolisme. Sintesis protein khusus pada proses ini dimaksudkan untuk membantu inisiasi pembelahan dan membentuk enzim metabolik

- Fertilisasi yang dilakukan oleh satu spermatozoon saja disebut monospermi. Reaksi fisiologis penting yang terjadi pada permukaan telur apabila fertilisasi berlangsung ialah tidak responsifnya telur terhadap spermatozoon yang datang berikutnya, sehingga dapat mencegah masuknya spermatozoon yang kedua.

- Mekanisme yang terjadi disebut sebagai reaksi penolakan (Blocking System), dimana tidak memungkinkan terjadinya polispermi, atau setidaknya dapat mencegah masuknya sperma yang kedua. Pada permukaan telur terdapat anti fertilizin. Salah satu fungsinya adalah bahwa pada waktu fertilisasi, reaksi fertilizin – anti fertilizin dapat mencegah spermatozoon lain agar tidak lagi menempel pada telur.

Penetrasi spermatozoon juga akan merangsang sel telur untuk menyelesaikan proses meiosis II yang menghasilkan 3 badan polar dan satu pronukleus betina. Masuknya spermatozoon dalam ooplasma menyebabkan reorganisasi penyebaran protein di dalam ooplasma. Pigmen (protein berwarna) mengalir ke tempat masuknya spermatozoon. Perubahan letak protein dalam ooplasma mencerminkan pola bentuk dan struktur tubuh embrio yang akan terbentuk nantinya.

IV. Penggabungan pronukleus Jantan dan Betina

Tahap ini merupakan penggabungan inti antara genom jantan dengan betina. Setelah terbentuk pronukleus betina pada proses sebelumnya, selanjutnya pronukleus jantan bergerak untuk bergabung dengan pronukleus betina membentuk inti baru.

Spermatozoon yang masuk ke dalam sel telur dengan meninggalkan ekornya di dalam rongga perivitellin. Bagian leher berbalik di depan, inti atau nukleus kemudian membesar membentuk pronukleus jantan. Pronukleus jantan bergerak menuju ke pronukleus betina. DNA dan RNA dari spermatozoon bercampur dalam ooplasma, kemudian membentuk inti baru.

Penggabungan inti merupakan penyatuan genom jantan dengan betina. Kromosom bersatu membentuk sinkarion. Maka apabila kromosom berasal dari sperma dan telur lain spesies tidak akan dapat terjadi penggabungan, sebab jumlah pasangan dan ukurannya tidak saling bersesuaian.

Dalam peristiwa ini, terjadi penggabungan inti sel telur dan inti spermatozoon yang masing-masing mengandung 23 kromosom (haploid) sehingga dihasilkan zigot yang memiliki 46 kromosom (diploid).

V. Inisiasi pembelahan zigot

Zigot merupakan hasil dari penggabungan inti sperma yang mengandung 23 kromosom (haploid) dengan inti ovum yang mengandung 23 kromosom (haploid). Pembelahan berlangsung secara mitosis berkali-kali

Pembelahan ini mula-mula diawali dengan pembelahan inti, kemudian diikuti dengan pembelahan sitoplasma menjadi banyak sel yang lebih kecil, zigot membelah secara mitosis menjadi dua, empat, delapan, enam belas dan seterusnya. Pada saat dimana sel tersebut mencapai 32 sel dan membentuk bola padat, inilah yang disebut morula.

Di dalam morula terdapat rongga yang disebut blastosoel yang berisi cairan yang dikeluarkan oleh tuba fallopii, bentuk ini kemudian disebut blastosit. Lapisan terluar blastosit disebut trofoblas yang merupakan dinding blastosit yang berfungsi untuk menyerap makanan dan merupakan calon tembuni atau ari-ari (plasenta), sedangkan masa di dalamnya disebut simpul embrio (embrionik knot) merupakan calon janin. Blastosit ini bergerak menuju uterus untuk mengadakan implantasi (perlekatan dengan dinding uterus).

Setelah itu, terjadi tahap pembelahan dan pembentukan blastula Embrio akan masuk ke dalam suatu tahapan paling kritis yaitu stadium gastrula Gastrula ditandai dengan perubahan susunan yang sangat besar dan sangat rapi dari sel-sel di dalam embrio

1.2. Menjelaskan proses nidasi/implantasi

Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium. Dalam keadaan normal, pada saat endometrium siap di implantasikan (sekitar seminggu setelah ovulasi) morula turun ke uterus dan terus berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi blastokista yang mampu melakukan implantasi. Dengan demikian, penundaan selama seminggu setelah pembuahan dan sebelum implantasi terjadi penyediaan waktu baik bagi mudigah maupun endometrium untuk mempersiapkan di menghadapi implantasi.

Blastokista adalah satu lapis sel-sel berbentuk bola yang mengelilingi suatu rongga berisi cairan dengan massa padat sel-sel berkelompok di satu sisi. Massa padat ini, yang disebut massa sel dalam (inner cell mass), akan menjadi janin. Lapisan tipis palng luar, yaitu tropoblas, bertanggung jawab menyelesaikan implantasi, dan setelah itu berkembang menjadi bagian janin dari plasenta. Rongga berisi cairan, blastokel, akan menjadi kantung amnion.

Saat blastokista mencapai rongga rahim, jaringan endometrium berada dalam masa sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung sel-sel desidua, yaitu sel-sel besar yang mengandung banyak glikogen serta mudah dihancurkan oleh tropoblas.Ketika blastokista siap melaksanakan implantasi, permukaannya menjadi lengket. Blastokista melekat ke lapisan dalam uterus di sisi massa sel dalamnya. Implantasi dimulai ketika sel-sel tropoblastik yang melapisi massa sel dalam (inner cell mass) mengeluarkan enzim-enzim proteolitik sewaktu berkontak dengan endometrium. Enzim-enzim ini mencerna jalan diantara sel-sel endometrium, sehingga sel-sel tropoblas dapat menembus ke kedalaman endometrium, tempat sel-sel tersebut mencerna sel-sel uterus.

Tropoblas melaksanakan fungsi ganda, yaitu : (1) menyelesaikan implantasi sewaktu membuat lubang di endometrium untuk blastokista dan (2) menyediakan bahan bakar metabolik serta bahan-bahan dasar untuk mudigah yang sedang berkembang karena sel-sel tropoblastik menguraikan jaringan endometrium yang kaya akan gizi.

Blastokista dengan bagian yang berisi massa sel dalam(inner cell mass) akan mudah masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup kembali. Itulah sebabnya, kadang saat nidasi terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua ( tanda hartman). Umumnya nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang rahim dekat fundus uteri.

Setelah blastokista masuk ke dalam desidua melalu aktivitas tropoblastik, terbentuk selapis sel endometrium yang menutupi permukaan lubang, sehingga blastokista benar-benar tertanam di lapidan dalam uterus. Lapisan tropoblas terus mencerna sel-sel desidua di sekitarnya dan menyediakan energi bagi mudigah sampai plasenta terbentuk.

(Sumber : Sherwood. 2001. fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: EGC)

1.3. Menjelaskan proses terjadinya plasenta/ plasentasi

PLASENTA (URI)

Uri berbentuk bundar atau oval dengan diameter 15-20cm, tebal 2-3cm dan berat 500-600gr. Biasanya plasenta akan berbentuk lengkap pada kehamilan usia 16 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga rahim.

Plasenta terletak pada korpus uteri bagian depan atau belakang agak ke arah fundus uteri.

Plasenta terdiri atas 3 bagian :

1. Bagian janin (fetal portion). Terdiri dari korion frondosum dan vili. Vili dari uri yang matang terdiri atas :

a. Vili korialis

b. Ruang interviler.

Darah ibu yang berada dalam ruang interviller berasal dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistol, darah dipompa dengan tekanan 70-80 mmHg ke dalam ruang interviler sampai lempeng korionik (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-kotiledon. Darah tersebut membanjiri vili koriales dan kembali perlahan-lahan ke pembuluh balik (vene-vena) di desidua dengan tekanan 8 mmHg.

c. Pada bagian permukaan janin uri diliputi oleh amnion yang kelihatan licin. Di bawah lapisan amnion ini berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali pusat. Tali pusat akan berinsersi pada uri bagian permukaan janin.

2. Bagian maternal (maternal portion)

Terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari beberapa lobus dan kotiledon (15-20 buah). Desidua basalis pada uri matang disebut lempeng korionik (basal) dimana sirkulasi utero-plasental berjalan ke ruang-ruang intervili melalui tali pusat. Jadi, sebenarnya peredaran darah ibu dan janin adalah terpisah. Pertukaran terjadi melalui sinsitial membrane yang berlangsung secara osmosis dan terjadi alterasi fisiko-kimia.

3. Tali pusat

Tali pusat merentang dari pusat janin ke uri bagian permukaan janin. Panjangnya rata-rata 50-55 cm, dengan diameter 1-2,5cm. pernah dijumpai tali pusat terpendek ½ cm dan terpanjang 200cm. struktur terdiri dari a.umbilikalis dan 1 v.umbilikalis serta jelly Wharton.

Jenis insersi tali pusat :

a. Insersi sentralis (di tengah plasenta)

b. Insersi lateralis (parasentralis )

c. Insersi marginalis

d. Insersi velamentosa

Tipe-tipe plasenta :

a. Menurut bentuknya :

• Plasenta normal

• Plasenta membranasea (tipis)

• Plasenta suksenturiata (satu lobus terpisah)

• Plasenta spuria

• Plasenta bilobus (2 lobus)

• Plasenta trilobus (3 lobus)

b. Menurut perlekatan pada dinding rahim :

• Plasenta adhesiva (melekat)

• Plasenta akreta (lebih melekat)

• Plasenta inkreta (sampai ke otot polos)

• Plasenta perkreta (sampai ke serosa)

Fungsi uri :

a. Nutrisasi , yaitu alat pemberi makan pada janin

b. Respirasi, yaitu alat penyalur zat asam dan pembuang CO2

c. Ekskresi, yaitu alat pengeluaran sampah metabolisme

d. Produksi, yaitu alat yang menghasilkan hormon-hormon

e. Imunisasi, yaitu alat penyalur bermacam-macam antibodi ke janin

f. Pertahanan (sawar), yaitu alat yang manyaring obat-obatan dan kuman-kuman yang bisa melewati uri

Hormone yang dihasilkan uri antara lain :

1. Human chorionic gonadotropin (HCG).

2. Chorionic Somatomammotropin (Plasental Lactogen).

3. Estrogen.

4. Progesterone.

5. Tirotropin Chorionik dan Relaksin.

( Sumber: Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Edisi 2. Jakarta : EGC)

2. Fisiologi kehamilan pada ibu hamil

proses terjadinya kehamilan

Kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin dikandung di dalam tubuh wanita, yang sebelumnya diawali dengan proses pembuahan dan kemudian akan diakhiri dengan proses persalinan. Proses terjadinya kehamilan :

Pembuahan

Pembuahan (Konsepsi) adalah merupakan awal dari kehamilan, dimana satu sel telur dibuahi oleh satu sperma.

Ovulasi (pelepasan sel telur) adalah merupakan bagian dari siklus menstruasi normal, yang terjadi sekitar 14 hari sebelum menstruasi. Sel telur yang dilepaskan bergerak ke ujung tuba falopii (saluran telur) yang berbentuk corong, yang merupakan tempat terjadinya pembuahan. Jika tidak terjadi pembuahan, sel telur akan mengalami kemunduran (degenerasi) dan dibuang melalui vagina bersamaan dengan darah menstruasi. Jika terjadi pembuahan, maka sel telur yang telah dibuahi oleh sperma ini akan mengalami serangkaian pembelahan dan tumbuh menjadi embrio (bakal janin).

Jika pada ovulasi dilepaskan lebih dari 1 sel telur dan kemudian diikuti dengan pembuahan, maka akan terjadi kehamilan ganda, biasanya kembar 2. Kasus seperti ini merupakan kembar fraternal. Kembar identik terjadi jika pada awal pembelahan, sel telur yang telah dibuahi membelah menjadi 2 sel yang terpisah atau dengan kata lain, kembar identik berasal dari 1 sel telur.

Pada saat ovulasi, lapisan lendir di dalam serviks (leher rahim) menjadi lebih cair, sehingga sperma mudah menembus ke dalam rahim. Sperma bergerak dari vagina sampai ke ujung tuba falopii yang berbentuk corong dalam waktu 5 menit. Sel yang melapisi tuba falopii mempermudah terjadinya pembuahan dan pembentukan zigot (sel telur yang telah dibuahi).

Ekor sperma digunakan untuk bermanuver untuk penetrasi akhir ovum. Untuk membuahi sebuah ovum, sebuah sperma mula-mula harus melewati korona radiata dan zona pelusida yang mengelilingi ovum tersebut. Enzim-enzim akrosom, yang terpajan saat membran akrosom rusak saat sperma berkontak dengan korona radiata, memungkinkan sperma membuat terowongan menembus sawar-sawar protektif tersebut. Sperma hanya mampu menembus zona pelusida

setelah berikatan dengan reseptor spesifik di permukaan lapisan ini. Sperma pertama yang mencapai ovum, memicu suatu perubahan kimiawi di membran yang mengelilingi ovum sehingga lapisan ini tidak lagi dapat ditembus oleh sperma lain. Fenomena ini dikenal sebagai block to polispermy.

Kepala spertma yang berfusi secara bertahap tertarik ke dalam sitoplasma ovum oleh suatu kerucut tumbuh yang menelannya. Dalam proses ini ekor sperma sering lenyap, tetapi kepala sperma yang membawa informasi genetik yang krusial. Penetrasi sperma ke dalam sitoplasma memicu pembelhan meiosis akhir oosit sekunder. Dalam satu jam, nukleus sperma dan ovum menyatu. Selain menyumbang separuh dari kromosom ke ovum yang dibuahi, yang sekarang disebut zigot, sperma pemenang ini juga mengaktifkan enzim-enzim ovum yang esensial untuk program pengembangan embrionik dini.

Implantasi dan Perkembangan Plasenta

Implantasi adalah penempelan blastosis ke dinding rahim, yaitu pada tempatnya tertanam.

Blastosis biasanya tertanam di dekat puncak rahim, pada bagian depan maupun dinding belakang. Dinding blastosis memiliki ketebalan 1 lapis sel, kecuali pada daerah tertentu terdiri dari 3-4 sel. Sel-sel di bagian dalam pada dinding blastosis yang tebal akan berkembang menjadi embrio, sedangkan sel-sel di bagian luar tertanam pada dinding rahim dan membentuk plasenta (ari-ari).

Plasenta menghasilkan hormon untuk membantu memelihara kehamilan dan memungkin perputaran oksigen, zat gizi serta limbah antara ibu dan janin. Implantasi mulai terjadi pada hari ke 5-8 setelah pembuahan dan selesai pada hari ke 9-10.

Dinding blastosis merupakan lapisan luar dari selaput yang membungkus embrio (korion). Lapisan dalam (amnion) mulai dibuat pada hari ke 10-12 dan membentuk kantung amnion. Kantung amnion berisi cairan jernih (cairan amnion) dan akan mengembang untuk membungkus embrio yang sedang tumbuh, yang mengapung di dalamnya.

Tonjolan kecil (vili) dari plasenta yang sedang tumbuh, memanjang ke dalam dinding rahim dan membentuk percabangan seperti susunan pohon. Susunan ini menyebabkan penambahan luas daerah kontak antara ibu dan plasenta, sehingga zat gizi dari ibu lebih banyak yang sampai ke janin dan limbah lebih banyak dibuang dari janin ke ibu. Pembentukan plasenta yang sempurna biasanya selesai pada minggu ke 18-20, tetapi plasenta akan terus tumbuh selama kehamilan dan pada saat persalinan beratnya mencapai 500 gram.

Perubahah Pada Organ-organ Reproduksi

Uterus/Rahim

Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi hasil pembuahan dalam rahim (intrauterin). Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus.

Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan perut (tinggi fundus):

tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)

kehamilan 8 minggu : telur bebek

kehamilan 12 minggu : telur angsa

kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis(tulang kemaluan)-pusat

kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat

kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat

kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphid (tulang rongga dada paling bawah)

kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid

36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid

Serviks uteri (leher rahim) mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron, warna menjadi livide / kebiruan.

Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

Vagina / vulva

Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).

Ovarium (Kantong Telur)

Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi ovarium diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

Payudara

Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, dan kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol.

Sistem respirasi/Pernapasan

Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma (otot pernapasan) juga terdorong ke atas menyebabkan napas cepat dan dangkal (20-24x/menit). Inilah yang menyebabkan wanita hamil merasa napasnya sesak.

Sistem gastrointestinal

Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi (susah BAB), lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga terjadi peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).

Sistem sirkulasi / kardiovaskular

Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK calon ibu, meliputi :

1. retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung

2. anemia relatif

3. tekanan darah arterial menurun

4. curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan

5. volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%

6. volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan.

Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3. Trombosit meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan persalinan. Fibrinogen juga meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah meningkat. Protein total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta diikuti peningkatan globulin alfa-1, alfa-2 dan beta. Faktor-faktor pembekuan meningkat.

Metabolisme

Basal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid. Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat

sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.

Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :

1. ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

2. produksi glukosa dari hati menurun

3. produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

4. aktifitas ekskresi ginjal meningkat

5. efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).

Traktus urinarius/saluran kemih

Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.

Kulit

Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, striae lividae pada perut, dsb. Terdapat linea nigra dibagian perut.

Peningkatan Berat Badan Selama Hamil

Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin.

Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.

3. Fisiologi perkembangan janin

Minggu pertama – 8 hari selepas proses persenyawaan berlaku, blastocyst (kini mengandungi

200 sel) merembeskan mukus untuk memberitahu kehadirannya di dalam rahim.

Minggu ke-2 – Blastocyst menggelembung dan sel-sel mula berkembang dan terbahagi kira-kira

2 kali sehari sehinggalah pada hari yang ke-12 jumlahnya telah bertambah dan membantu

blastocyst terpaut atau disauh dengan kukuh pada endometrium.

Minggu ke-3 – Saiz embrio terbentuk dan saiznya hanyalah sepanjang 0.08 inci/2 mm. Gen janin

mula hendak membentuk dalam 3 lapisan benih (sel) daripada organ badan yang akan

bergabung.

Minggu ke-4 - Janin sudah mulai membentuk struktur asas manusia dimana sel-sel mula

bergabung dan pada masa itu embrio sudah mulai memanjang kira-kira 1/4 inci (6 mm = sebesar

biji tembikai). Pada masa ini sudah kelihatan pembentukan otak dan tulang belakang serta

anggota lain seperti jantung yang mengepam darah ke paru-paru dan aorta (urat besar yang

membawa darah daripada jantung).

Minggu ke-5 - Embrio akan terus membesar. Terdapat 3 lapisan iaitu ectoderm, mesoderm dan

dan endoderm. Ectoderm adalah lapisan yang paling atas. Ianya akan membentuk sistem saraf

pada janin tersebut yang seterusnya membentuk otak, tulang belakang, kulit serta rambut.

Manakala lapisan mesoderm pula yang berada pada lapisan tengah akan membentuk organ

penting yang asas iaitu jantung, buah pinggang, tulang dan organ reproduktif. Sistem peredaran

darah adalah yang pertama terbentuk dan berfungsi. Akhir sekali ialah lapisan endoderm iaitu

lapisan paling dalam yang akan membentuk organ dalaman seperti usus, hati, pankreas dan pundi

kencing.

Minggu ke-6 - Sekiranya pemeriksaan secara ultrasound dilakukan, kita akan dapat melihat

janin sudah membentuk kepada dan badan. Biasanya getaran jantungnya juga sudah dapat

dikesan.

Minggu ke-7 – Pembentukan bayi semakin jelas terbentuk. Kepala bayi seolah-olah tertunduk

dan berada dalam cecair (air ketuban atau amnotic sac) yang akan memberikan keperluan

tumbesaran bayi semasa dalam kandungan.

Janin usia 8 Minggu

Seluruh organ tubuh utama bayi telah terbentuk meskipun belum berkembang sempurna. Mata

dan telinga mulai terbentuk. Jantung berdetak kuat. Dengan ultrasound kita dapat melihat jantung

janin berdenyut.

Minggu ke-9 :

Telinga bagian luar mulai terbentuk, kaki dan tangan terus berkembang berikut jari kaki dan

tangan mulai tampak. Ia mulai bergerak walaupun Anda tak merasakannya. Dengan Doppler,

Anda bisa mendengar detak jantungnya. Minggu ini, panjangnya sekitar 22-30 mm dan beratnya

sekitar 4 gram.

Minggu ke-10 :

Semua organ penting yang telah terbentuk mulai bekerjasama. Pertumbuhan otak meningkat

dengan cepat, hampir 250.000 sel saraf baru diproduksi setiap menit. Ia mulai tampak seperti

manusia kecil dengan panjang 32-43 mm dan berat 7 gram.

Minggu ke-11 :

Panjang tubuhnya mencapai sekitar 6,5 cm. Baik rambut, kuku jari tangan dan kakinya mulai

tumbuh. Sesekali di usia ini janin sudah menguap.

Gerakan demi gerakan kaki dan tangan, termasuk gerakan menggeliat, meluruskan tubuh dan

menundukkan kepala, sudah bisa dirasakan ibu. Bahkan, janin kini sudah bisa mengubah

posisinya dengan berputar, memanjang, bergelung, atau malah jumpalitan yang kerap terasa

menyakitkan sekaligus memberi sensasi kebahagiaan tersendiri.

Janin usia 12 Minggu

Panjang janin sekarang sekitar 6,5 cm dan bobotnya sekitar 18 gram. Kepala bayi menjadi lebih

bulat dan wajah telah terbentuk sepenuhnya. Jari-jari tangan dan kaki terbentuk dan kuku mulai

tumbuh. Bayi mulai menggerak-gerakkan tungkai dan lengannya, tetapi ibu belum dapat

merasakan gerakan-gerakan ini.

Minggu ke-13 :

Pada akhir trimester pertama, plasenta berkembang untuk menyediakan oksigen , nutrisi dan

pembuangan sampah bayi. Kelopak mata bayi merapat untuk melindungi mata yang sedang

berkembang. Janin mencapai panjang 76 mm dan beratnya 19 gram.

Kepala bayi membesar dengan lebih cepat daripada yang lain. Badannya juga semakin membesar

untuk mengejar pembesaran kepala.

Minggu ke-14 :

Tiga bulan setelah pembuahan, panjangnya 80-110 mm dan beratnya 25 gram. Lehernya semakin

panjang dan kuat. Lanugo, rambut halus yang tumbuh di seluruh tubuh dan melindungi kulit

mulai tumbuh pada minggu ini. Kelenjar prostat bayi laki-laki berkembang dan ovarium turun

dari rongga perut menuju panggul.Detak jantung bayi mulai menguat tetapi kulit bayi belum

tebal karena belum ada lapisan lemak

Minggu ke-15 :

Tulang dan sumsum tulang di dalam sistem kerangka terus berkembang. Jika bayi Anda

perempuan, ovarium mulai menghasilkan jutaan sel telur pada minggu ini. Kulit bayi masih

sangat tipis sehingga pembuluh darahnya kelihatan. Akhir minggu ini, beratnya 49 gram dan

panjang 113 mm

Bayi sudah mampu menggenggam tangannya dan mengisap ibu jari. Kelopak matanya masih

tertutup

Janin usia 16 Minggu

Panjang janin sekarang sekitar 16 cm dan bobotnya sekitar 35 gram. Dengan bantuan scan, kita

dapat melihat kepala dan tubuh bayi, kita juga dapat melihatnya bergerak-gerak. Ia menggerak-

gerakkan seluruh tungkai dan lengannya, menendang dan menyepak. Inilah tahap paling awal di

mana ibu dapat merasakan gerakan bayi. Rasanya seperti ada seekor kupu-kupu dalam perutmu.

Tetapi, ibu tidak perlu khawatir jika belum dapat merasakan gerakan ini. Jika si bayi adalah anak

pertama, biasanya ibu agak lebih lambat dalam merasakan gerakannya.

Minggu ke-17 :

Dengan panjang 12 cm dan berat 100 gram, bayi masih sangat kecil. Lapisan lemak cokelat

mulai berkembang, untuk menjada suhu tubuh bayi setelah lahir. Tahukah Anda ? Saat

dilahirkan, berat lemak mencapai tiga perempat dari total berat badannya.

Rambut, kening, bulu mata bayi mulai tumbuh dan garis kulit pada ujung jari mulai terbentuk.

Sidik jari sudah mulai terbentuk.

Minggu ke-18 :

Mulailah bersenandung sebab janin sudah bisa mendengar pada minggu ini. Ia pun bisa terkejut

bila mendengar suara keras. Mata bayi pun berkembang. Ia akan mengetahui adanya cahaya jika

Anda menempelkan senter yang menyala di perut. Panjangnya sudah 14 cm dan beratnya 140

gram.

Bayi sudah bisa melihat cahaya yang masuk melalui dinding rahim ibu. Hormon Estrogen dan

Progesteron semakin meningkat.

Minggu ke-19 :

Tubuh bayi diselimuti vernix caseosa, semacam lapisan lilin yang melindungi kulit dari

luka. Otak bayitelah mencapai jutaan saraf motorik karenanya ia mampu membuat gerakan sadar

seperti menghisap jempol. Beratnya 226 gram dengan panjang hampir 16 cm.

Janin usia 20 Minggu

Bayi masih berenang-renang dalam lautan air ketuban. Ia tumbuh dengan pesat, baik dalam

bobot maupun panjangnya yang sekarang telah mencapai 25 cm, yaitu separuh dari panjangnya

ketika ia dilahirkan nanti dan bobotnya sudah sekitar 340 gram. Bayi membuat gerakan-gerakan

aktif yang dapat dirasakan ibu. Mungkin ibu memperhatikan ada saat-saat di mana bayi

tampaknya tidur, dan saat-saat lain di mana ia melakukan banyak gerak.

Minggu ke-21 :

Usus bayi telah cukup berkembang sehingga ia sudah mampu menyerap atau menelan gula dari

cairan lalu dilanjutkan melalui sistem pencernaan manuju usus besar. Gerakan bayi semakin

pelan karena beratnya sudah 340 gram dan panjangnya 20 cm

Minggu ke-22 :

Indera yang akan digunakan bayi untuk belajar berkembang setiap hari. Setiap minggu, wajahnya

semakin mirip seperti saat dilahirkan. Perbandingan kepala dan tubuh semakin proporsional

Minggu ke-23 :

Meski lemak semakin bertumpuk di dalam tubuh bayi, kulitnya masih kendur sehingga tampak

keriput. Ini karena produksi sel kulit lebih banyak dibandingkan lemak. Ia memiliki kebiasaaan

“berolahraga”, menggerakkan otot jari-jari tangan dan kaki, lengan dan kaki secara teratur.

Beratnya hampir 450 gram. Tangan dan kaki bayi telah terbentuk dengan sempurna, jari juga

terbentuk sempurna.

Janin usia 24 Minggu

Sekarang panjang bayi sekitar 32 cm dan bobotnya 500 gram. Ibu dapat merasakan bagian-

bagian tubuh bayi yang berbeda yang menyentuh dinding perutnya. Otot rahim ibu meregang dan

terkadang ibu merasakan sakit di bagian perutnya.

Minggu ke-25 :

Bayi cegukan, apakah Anda merasakannya? Ini tandanya ia sedang latihan bernafas. Ia

menghirup dan mengeluarkan air ketuban. Jika air ketuban yang tertelan terlalu banyak, ia akan

cegukan.

Tulang bayi semakin mengeras dan bayi menjadi bayi yang semakin kuat. Saluran darah di paru-

paru bayi sudah semakin berkembang. Garis disekitar mulut bayi sudah mulai membentuk dan

fungsi menelan sudah semakin membaik. Indera penciuman bayi sudah semakin membaik karena

di minggu ini bagian hidung bayi (nostrils) sudah mulai berfungsi. Berat bayi sudah mencapai

650-670 gram dengan tinggi badan 34-37 cm.

Minggu ke-26 :

Bayi sudah bisa mengedipkan matanya selain itu retina matanya telah mulai terbentuk. Aktifitas

otaknya yang berkaitan dengan pendengarannya dan pengelihatannya sudah berfungsi. Berat

badan bayi sudah mencapai 750-780gram, sedangkan tingginya 35-38 cm.

Minggu ke-27 :

Minggu pertama trimester ketiga, paru-paru, hati dan sistem kekebalan tubuh masih harus

dimatangkan. Namun jika ia dilahirkan, memiliki peluang 85% untuk bertahan.

Indra perasa mulai terbentuk. Bayi juga sudah pandai mengisap ibu jari dan menelan air ketuban

yang mengelilinginya. Berat umum bayi seusia si kecil 870-890 gram dengan tinggi badan 36-38

cm.

Minggu ke-28 :

Minggu ini beratnya 1100 gram dan panjangnya 25 cm. Otak bayi semakin berkembang dan

meluas. Lapisan lemak pun semakin berkembang dan rambutnya terus tumbuh.

Lemak dalam badan mulai bertambah. Walaupun gerakan bayi sudah mulai terbatas karena

beratnya yang semakin bertambah, namun matanya sudah mulai bisa berkedip bila melihat

cahaya melalui dinding perut ibunya. Kepalanya sudah mengarah ke bawah. Paru-parunya belum

sempurna, namun jika saat ini ia terlahir ke dunia, si kecil kemungkinan besar telah dapat

bertahan hidup.

Minggu ke-29 :

Kelenjar adrenalin bayi mulai menghasilkan hormon seperti androgen dan estrogen. Hormon ini

akan menyetimulasi hormon prolaktin di dalam tubuh ibu sehingga membuat kolostrum (air susu

yang pertama kali keluar saat menyusui).

Sensitifitas dari bayi semakin jelas, bayi sudah bisa mengidentifikasi perubahan suara, cahaya,

rasa dan bau. Selain itu otak bayi sudah bisa mengendalikan nafas dan mengatur suhu badan dari

bayi. Postur dari bayi sudah semakin sempurna sebagai seorang manusia, berat badannya 1100-

1200 gram, dengan tinggi badan 37-39 cm.

Janin usia 30 Minggu

foto janin 30 minggu

Kepala bayi sekarang sudah proporsional dengan tubuhnya. Ibu mungkin mengalami tekanan di

bagian diafrakma dan perut. Sekarang bobot bayi sekitar 1700 gram dan panjangnya sekitar 40

cm.

Minggu ke-31 :

Plasenta masih memberikan nutrisi yang dibutuhkan bayi. Aliran darah di plasenta

memungkinkan bayi menghasilkan air seni. Ia berkemih hampir sebanyak 500 ml sehari di dalam

air ketuban

Perkembangan fisik bayi sudah mulai melambat pada fase ini, hanya berat badan bayilah yang

akan bertambah. Selain itu lapisan lemak akan semakin bertambah dibawah jaringan kulitnya.

Tulang pada tubuh bayi sudah mulai mengeras, berkembang dan mulai memadat dengan zat-zat

penting seperti kalsium, zat besi, fosfor. Berkebalikan dengan

perkembangan fisiknya, pada fase ini perkembangan otaknyalah yang berkembang dengan

sangat pesat dengan menghasilkan bermilyar sel. Apabila diperdengarkan musik, bayi akan

bergerak. Berat badan bayi 1550-1560 gram dengan tinggi 41-43 cm.

Minggu ke-32 :

Jari tangan dan kaki telah tumbuh sempurna, begitu pula dengan bulu mata, alis dan rambut di

kepala bayi yang semakin jelas. Lanugo yang menutupi tubuh bayi mulai rontok tetapi sebagian

masih ada di bahu dan punggung saat dilahirkan. Dengan berat 1800 gram dan panjang 29 cm,

kemampuan untuk bertahan hidup di luar rahim sudah lebih baik apabila di dilahirkan pada

minggu ini.

Kulit bayi semakin merah, kelopak matanya juga telah terbuka dan system pendengaran telah

terbentuk dengan sempurna. Kuku dari jari mungil tangan dan kaki si kecil sudah lengkap dan

sempurna. Rambutnya pun semakin banyak dan semakin panjang. Bayi sudah mulai

bisa bermimpi .

Minggu ke-33 :Bayi telah memiliki bentuk wajah yang menyerupai ayah dan ibunya. Otak bayi

semakin pesat berkembang. Pada saat ini juga otak bayi sudah mulai bisa berkoordinasi antara

lain, bayi sudah menghisap jempolnya dan sudah bisa menelan. Walaupun tulang-tulang bayi

sudah semakin mengeras tetapi otot-otot bayi belum benar-benar bersatu. Bayi sudah bisa

mengambil nafas dalam-dalam walaupun nafasnya masih di dalam air. Apabila bayinya laki-laki

maka testis bayi sudah mulai turun dari perut menuju skrotum. Berat badan bayi 1800-1900

gram, dengan tinggi badan sekitar 43-45 cm.

Minggu ke-34 :

Bayi berada di pintu rahim. Bayi sudah dapat membuka dan menutup mata apabila mengantuk

dan tidur, bayi juga sudah mulai mengedipkan matanya. Tubuh bunda sedang mengirimkan

antibodi melalui darah bunda ke dalam darah bayi yang berfungsi sebagai sistem kekebalan

tubuhnya dan proses ini akan tetap terus berlangsung bahkan lebih rinci pada saat bunda mulai

menyusui. Berat Badan bayi 2000-2010 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-46 cm.

Minggu ke-35 :

Pendengaran bayi sudah berfungsi secara sempurna. Lemak dari tubuh bayi sudah mulai

memadat pada bagian kaki dan tangannya, lapisan lemak ini berfungsi untuk memberikan

kehangatan pada tubuhnya. Bayi sudah semakin membesar dan sudah mulai memenuhi rahim

bunda. Apabila bayi bunda laki-laki maka di bulan ini testisnya telah sempurna. Berat badan bayi

2300-2350 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-47 cm.

Janin usia 36 Minggu

Bayi sudah hampir sepenuhnya berkembang. Sewaktu-waktu ia dapat turun ke

rongga pinggul ibu. Kulit bayi sudah halus sekarang dan tubuhnya montok. Apabila ia bangun,

matanya terbuka dan ia dapat membedakan antara terang dan gelap. Sekarang panjang bayi

sekitar 50 cm dan bobotnya berkisar antara 2500 hingga 4500 gram.

Janin usia 37 hingga 42 Minggu

Kepala bayi turun ke ruang pelvik. Bentuk bayi semakin membulat dan kulitnya menjadi merah

jambu. Rambutnya tumbuh dengan lebat dan bertambah 5cm. Kuku terbentuk dengan sempurna.

Bayi sudah bisa melihat adanya cahaya diluar rahim. Bayi pada saat ini sedang belajar untuk

mengenal aktifitas harian, selain itu bayi juga sedang belajar untuk melakukan pernafasan

walaupun pernafasannya masih dilakukan di dalam air. Berat badan bayi di minggu ini 2700-

2800 gram, dengan tinggi 48-49 cm

Bayi siap lahir. Ibu tidak perlu khawatir jika bayinya tidak lahir tepat pada waktu yang telah

diperkirakan. Persentasenya hanya 5% bayi lahir tepat pada tanggal yang diperkirakan.

Proses Terbentuknya janin laki-laki dan perempuan

Proses terbentuknya janin laki-laki dan perempuan dimulai dari deferensiasai gonad. Awalnya

sel sperma yang berkromosom Y akan berdeferensiasi awal menjadi organ jantan dan yang X

menjadi organ betina. Deferensiasi lanjut kromosom Y membentuk testis sedangkan kromosom

X membentuk ovarium. Proses deferensiasi menjadi testis dimulai dari degenerasi cortex dari

gonad dan medulla gonad membentuk tubulus semineferus. Di celah tubulus sel mesenkim

membentuk jaringan intertistial bersama sel leydig. Sel leydig bersama dengan sel sertoli

membentuk testosteron dan duktus muller tp duktus muller berdegenerasi akibat adanya faktor

anti duktus muller, testosteron berdeferensiasi menjadi epididimis, vas deferent, vesikula

seminlis dan duktus mesonefros. Karena ada enzim 5 alfareduktase testosteron berdeferensiasi

menjadi dihidrotestosteron yang kemudian pada epitel uretra terbentuk prostat dan bulbouretra.

Selanjunya mengalami pembengkakan dan terbentuk skrotum. Kemudian testis turun ke pelvis

terus menuju ke skrotum. Mula-mula testis berada di cekukan bakal skrotum saat skrotum mkin

lmamakin besar testis terpisah dari rongga pelvis.

Sedangkan kromosom X yang telah mengalami deferensiasi lanjut kemudian pit primer

berdegenerasi membentuk medula yang terisi mesenkim dan pembuluh darah, epitel germinal

menebal membentuk sel folikel yang berkembang menjadi folikel telur. Deferensiasi gonad jadi

ovarium terjadi setelah beberapa hari defrensiasi testis. Di sini cortex tumbuh membina ovarium

sedangkan medula menciut. PGH dari placenta mendorong pertumbuhan sel induk menjadi

oogonia, lalu berplorifrasi menjadi oosit primer. Pada perempuan duktus mesonefros degenerasi.

Saat gonad yang berdeferensiasi menjadi ovarium turun smpai rongga pelvis kemudian

berpusing sekitar 450 letaknya menjadi melintang.

Penis dan klitoris awalnya pertumbuhannya sama yaitu berupa invagina ectoderm. Klitoris

sebenarnya merupakan sebuh penis yang tidak berkembang secara sempurna. Pada laki-laki

evagina ectoderm berkembang bersama terbawanya sinus urogenitalis dari cloaca.

4. Pemeriksaan dan diagnosis pada kehamilan

Ada 3 macam tanda- tanda kehamilan:               

1. Tanpa pasti hamil

a. Mendengar denyut jantung janin

Denyut jantung janin adalah diagnosis pasti kehamilan, yang dapat didengarkan dengan fetoskop pada usia kehamilan 17-19 minggu, dan pada Doppler pada usia kehamilan 10-12 minggu.

b. Meraba dan melihat gerakan janin

Gerakan janin mulai dapat dirasakan pada ibu, diraba oleh pemeriksa pada usia kehamilan 20 minggu ke atas

c. Pemeriksaan Ultrasonografi

Pada pemeriksaan ultrasonografi , dapat dilihat kantung kehamilan pada usia gestasi 5 minggu, denyut  jantung janin pada usia 7 minggu

d. Pemeriksaan electrocardiografi

e. Pemeriksaan Radiologi

Pada wanita hamil minggu ke 14, akan terlihat gambaran fokki ossifikasi

2. Tanda mungkin hamil

a. Hegar Sign

Pada wanita hamil minggu ke 6, isthmus uteri akan sangat lembek karena peningkatan kadar estrogen dan progesterone. Sehingga pada pemeriksaan bimanual, corpus uteri seolah-olah menyatu  dengan serviks

b. Goedel Sign

Pada wanita hamil 6-8 minggu, serviks uteri menjadi sangat lembek, yang juga disebabkan peningkatan kadar estrogen dan progesterone.

c. Piskacek Sign

Adalah suatu tanda dimana uterus membesar tidak rata, karena perkembangan organ janin

d.Braxton Hicks

Adalah tanda dimana uterus berkontraksi tidak teratur, dan tidak disertai rasa nyeri

e. Pembesaran Perut

Perut akan membesar pada kehamilan dan makin membesar seiring bertambahnya usia kehamilan

f. Ballotement

Suatu tanda dimana volume air ketuban lebih banyak daripada volume bayi , sehingga jika dilakukan pemeriksaan ballottement, akan terasa lentingan, dan jika bayi melenting seluruhnya disebut ballottement in toto.

g. Pemeriksaan Hcg

Pada wanita hamil , kadar Hcg akan meningkat, dan urine akan mengandung Hcg

3. Tanda dugaan hamil

Terdapat  keluhan dan gejala  pada tanda dugaan wanita hamil, yaitu:

Keluhan Hamil

a. Morning Sickness

Biasa terjadi pada minggu ke-6 usia kehamilan, sang ibu akan mengeluh mintah-muntah pada pagi hari, yang disebabkan peningkatan kadar Hcg yang meningkat.

b. Gangguan Berkemih

Seiring dengan membesarnya  dan naiknya uterus ke rongga abdomen, Ibu akan mengeluh jarang berkemih, dan akan mengeluh sering berkemih bila kepala bayi telah turun ke segmen bawah rahim

c. Mudah lelah

d. Ibu merasakan gerakan fetus

Ibu seolah-olah merasakan gerakan fetus yang mungkin bisa terjadi pada wanita yang sangat menginginkan kehamilan

Gejala dugaan Hamil

a. Amenorrhea

b. Keluarnya kolostrum

c. timbul striae

d. Chadwick Sign adalah suatu  gejala dimana mukosa vagina berwarna keunguan karena terjadi pelebaran pembuluh darah

5. Anemia Kehamilan

5.1. Definisi

Anemia pada wanita tidak hamil didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin yang kurang dari 12 g/dl dan kurang dari 10 g/dl selama kehamilan atau masa nifas. Konsentrasi hemoglobin lebih rendah pada pertengahan kehamilan, pada awal kehamilan dan kembali menjelang aterm, kadar hemoglobin pada  sebagian besar wanita sehat yang memiliki cadangan besi adalah 11g/dl atau lebih. Atas alasan tersebut, Centers for disease control (1990) mendefinisikan anemia sebagai kadar hemoglobin kurang dari 11 g/dl pada trimester pertama dan ketiga, dan kurang dari 10,5 g/dl pada trimester kedua (Suheimi, 2007).Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya zat besi dalam tubuh, sehingga kebutuhan zatbesi (Fe) untuk eritropoesis tidak cukup, yang ditandai dengan gambaran seldarah merah hipokrom-mikrositer, kadar besi serum (Serum Iron = SI) dan jenuh transferin

menurun, kapasitas ikat besi total (Total Iron Binding Capacity/TIBC) meninggi dan cadangan besi dalam sumsum tulang serta ditempat yang lain sangat kurang atau tidak ada sama sekali. Banyak faktor yang dapatmenyebabkan timbulnya anemia defisiensi besi, antara lain, kurangnya asupan zat besi dan protein dari makanan, adanya gangguan absorbsi di usus, perdarahan akut maupun kronis, dan meningkatnya kebutuhan zat besi seperti pada wanita hamil, masa pertumbuhan, dan masa penyembuhan dari penyakit (Amiruddindkk, 2007).

Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu. Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan. Hidremia mengakibatkan peningkatan cardiac output, resistensi perifer berkurang sehingga tekanan darah tidak naik. Selain itu pada perdarahan waktu persalinan banyak unsur besi yang hilang lebih sedikit dibandingkan jika darah tersebut kental.

 5.2. Etiologi Anemia Pada Kehamilan

Etiologi anemia defisiensi besi pada kehamilan, yaitu:a.      Hipervolemia, menyebabkan terjadinya pengenceran darah.b.      Pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma.c.      Kurangnya zat besi dalam makanan.d.      Kebutuhan zat besi meningkat.e.      Gangguan pencernaan dan absorbsi (Amiruddindkk, 2004).

Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi (Safuddin, 2002). Menurut Mochtar (1998) penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut:1. Kurang gizi (malnutrisi)2. Kurang zat besi dalam diit3. Malabsorpsi4. Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain5. Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain

5.3. Epidemiologi

Berkisar 10-20% disebabkan defisiensi makanan yang memegang peranan penting. Itulah alasan mengapa frekuensi anemia lebih tinggi di negara-negara berkembang dibandingkan negara maju.

5.4. Klasifikasi

Klasifikasi anemia dalam kehamilan menurut Mochtar (1998), adalah sebagai berikut:

1. Anemia Defisiensi Besi (62,3%)

Anemia ini adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah. Pengobatannya yaitu, keperluan zat besi untuk wanita hamil, tidak hamil dan dalam laktasi yang dianjurkan adalah pemberian tablet besi.

a. Terapi Oral adalah dengan memberikan preparat besi yaitu fero sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisirat. Pemberian preparat 60 mg/ hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1 gr%/ bulan. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksis anemia (Saifuddin, 2002)

b. Terapi Parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan zat besi per oral, dan adanya gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan atau masa kehamilannya tua (Wiknjosastro, 2002). Pemberian preparat parenteral dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 mg) intravena atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus, dapat meningkatkan Hb lebih cepat yaitu 2 gr% (Manuaba, 2001).Untuk menegakan diagnosa Anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnesa. Hasil anamnesa didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sachli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu trimester I dan III. Hasil pemeriksaan Hb dengan sachli dapat digolongkan sebagai berikut:Hb 11 gr% : Tidak anemiaHb 9-10 gr% : Anemia ringanHb 7 – 8 gr%: Anemia sedangHb < 7 gr% : Anemia berat

Kebutuhan zat besi pada wanita hamil yaitu rata-rata mendekatai 800 mg. Kebutuhan ini terdiri dari, sekitar 300 mg diperlukan untuk janin dan plasenta serta 500 mg lagi digunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal. Kurang lebih 200 mg lebih akan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit. Makanan ibu hamil setiap 100 kalori akan menghasilkan sekitar 8–10 mg zat besi. Perhitungan makan 3 kali dengan 2500 kalori akan menghasilkan sekitar 20–25 mg zat besi perhari. Selama kehamilan dengan perhitungan 288 hari, ibu hamil akan menghasilkan zat besi sebanyak 100 mg sehingga kebutuhan zat besi masih kekurangan untuk wanita hamil (Manuaba, 2001).

2. Anemia Megaloblastik (29%)

Anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folik, jarang sekali karena kekurangan vitamin B12.Pengobatannya:a. Asam folik 15 – 30 mg per harib. Vitamin B12 3 X 1 tablet per haric. Sulfas ferosus 3 X 1 tablet per hari

d. Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat diberikan transfusi darah.

3. Anemia Hipoplastik (8%)

Anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel darah merah baru. Untuk diagnostik diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan diantaranya adalah darah tepi lengkap, pemeriksaan pungsi ekternal dan pemeriksaan retikulosit.

4. Anemia Hemolitik (0,7%)

Anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ vital. Pengobatannya tergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh infeksi maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun pada beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberi hasil. Sehingga transfusi darah berulang dapat membantu penderita ini.

Derajat AnemiaNilai ambang batas yang digunakanuntukmenentukan status anemia ibuhamil,

didasarkanpada criteria WHO tahun 1972 yang ditetapkandalam 3 kategori, yaitu normal (≥11 gr/dl), anemia ringan (8-11 g/dl), dan anemia berat (kurangdari 8 g/dl).Berdasarkanhasilpemeriksaandarahternyata rata-rata kadar hemoglobin ibuhamiladalahsebesar 11.28 mg/dl, kadar hemoglobin terendah 7.63 mg/dl dantertinggi 14.00 mg/dl (Arisman, 2004).

Klasifikasi anemia yang lain adalah :a.      Hb 11 gr% : Tidak anemiab.      Hb 9-10 gr% : Anemia ringanc.      Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedangd.      Hb < 7 gr% : Anemia berat (Sohimah, 2008).

5.5. Patofisiologi Anemia Pada KehamilanPerubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke 9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterem serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron.  

5.6. Gejala KlinisWintrobe mengemukakan bahwa manifestasi klinis dari anemia defisiensi besi sangat bervariasi, bisa hampir tanpa gejala, bisa juga gejala-gejala penyakit dasarnya yang menonjol, ataupun bisa ditemukan gejala anemia bersama-sama dengan gejala penyakit dasarnya. Gejala-gejala dapat

berupa kepala pusing, palpitasi, berkunang-kunang, perubahan jaringan epitel kuku, gangguan sistem neurumuskular, lesu, lemah, lelah, disphagia dan pembesaran kelenjar limpa. Padaumumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas.  

5.7. Diagnosis dan diagnosis banding

Untuk menegakan diagnosa Anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnesa. Hasil anamnesa didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sachli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu trimester I dan III.

Diagnosis banding

1.  Anemia Megaloblastik (29%)

Adalah anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folat, jarang sekali karena kekurangan vitamin B12. Berbeda dari di Eropa dan di Amerika Serikat frekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia, seperti India, Malaysia, dan di Indonesia. Hal itu erat hubungannya dengan defisiensi makanan.

DiagnosisDiagnosis anemia megaloblastik dibuat apabila ditemukan megloblas atau promegaloblas

dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas sebagai anemia makrositer dan hiperkrom tidak selalu dijumpai, kecuali bila anemianya sudah berat. Seringkali anemia sifatnya normositer dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi asam folik sering berdampingan dengan defisiensi besi dalam kehamilan.

Perubahan – perubahan dalam leukopoesis, seperti metamielosit datia dan sel batang datia yang kadang – kadang diesertai vakuolisasi, dan hipersegmentasi granulosit, terjadi lebih dini pada defiesiensi asam folik dan vitamin B12, bahkan belum terdapat megaloblastosis. Ciri – ciri merupakan petunjuk yang kuat bagi defisiensi asam folik dan vitamin B12. Juga pemeriksaan asam formimino – glutamik dalam air kencing ( Figlu – test ) dapat membantu dalam diagnosis. Kadar asam folik tidak dapat dipakai sebagai diagnostikum.

Diagnosis pasti baru dapat dibuat dengan percobaan penyerapan ( absorption test ) dan percobaan pengeluaran ( clearance test ) asam folik. Pengobatan percobaan dengan asam folik dapat pula menyokong diagnosis; naiknya jumlah retikulosit dan kadar Hb menunjukan defisiensi asam folik.

Pada anemia dimorfis gambaran darah yang mula – mula normositer dan normokrom, setelah pemberian asam folik, jelas berubah menjadi mikrositer dan hipokrom karena defisiensi asam folik sudah dikoreksi, akan tetapi defisiensi besi belum.

Terapi

a. Asam folik 15 – 30 mg per hari b. Vitamin B12 3 X 1 tablet per haric. Sulfas ferosus 3 X 1 tablet per hari

d. Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat diberikan transfusi darah.

Dalam pengobatan anemia megalioblastik dalam kehamilan sebaiknya bersama- sama dengan asam folik diberikan pula besi. Tablet asam folik diberikan dalam dosis 15–30 mg sehari. Jikalu perlu, asam folik diberikan dengan suntikan dalam dosis yang sama.

Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi vitamin B12 ( anemia pernisiosa Addison – Biermer ), makapenderita harus diobati dengan vitamin B12 dengan dosis 100 -1000 mikrogram sehari, baik per os maupun parenteral.

Karena anemia megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat dan kadang – kadang degil sifatnya, maka transfusi darah kadang - kadang diperlukan apabila tidak cukup waktu karena kehamilan dekat aterm, atau apabila pengobatan dengan pelbagai obat penambah darah bisa tidak berhasil.

PencegahanPada umumnya asam folik tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah – daerah dengan

frekuensi anemia megaloblastik yang tinggi. Apabila pengobatan anemia dengan besi saja tidak berhasil, maka besi harus ditambah dengan asam folik.

PrognosisAnemia mengaloblastik dalam kehamilan umumnya mempunyai prognosis cukup baik.

Pengobatan dengan asam folik hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat dengan atau tanpa pengobatan, maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak keperluan akan asam folik jauh berkurang.

Sebaliknya anemia pernisiosa memerlukan pengobatan terus – menerus, juga di luar kehamilan. Anemia mengaloblastik dalam kehamilan yang berat yang tidak diobatin mempunyai prognosis kurang baik. Angka kematian bagi ibu mendekati 50 % dan bagi anak 50 %.

2. Anemia Hipoplastik/ Anemia Aplastik (8%)

Adalah anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel darah merah baru. Untuk diagnostik diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan diantaranya adalah darah tepi lengkap, pemeriksaan pungsi ekternal dan pemeriksaan retikulosit.

Anemia pada wanita hamil yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel – sel darah baru, dinamakan anemia hipoplastik dalam kehamilan. Darah tepi menunjukan gambaran normositer dan normokrom, tidak ditemukan ciri – ciri defisiensi besi, asam folik, atau vitamin B12. Sumsum tulang bersifat normoblastik dengan hipoplasia erithropoesis yang nyata. Perbandingan mieloit : eritrosit, yang di luar kehmilan 5 : 1 dan dalam kehamilan 3 : 1 atau 2 : 1, berubah menjadi 10 : 1 atau 20 : 1. Ciri lain ialah bahwa pengobatan dengan segala macam obat penambah darah tidak memberi hasil.

Etiologi anemia hipoplastik karena kehamilan hingga kini belum diketahui dengan pasti, kecuali yang disebabkan oleh sepsis, sinar Rontgen, racun atau obat – obat.dalam hal yang terakhir anemianya deanggap hanya sebagai komplikasi kahamilan.

Biasanya anemia hipoplastik karena kehamilan, apabila wanita dengan selamat mencapati masa nifas, akan sembuh dengan sendirinya. Dalam kehamilan – kehamilan berikutnya biasanya wanita menderita anemia hipoplastik lagi.

Pengobatannya harus dengan transfusi darah.

3. Anemia Hemolitik (0,7%)

Adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ vital.

Pengobatannya tergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh infeksi maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun pada beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberi hasil. Sehingga transfusi darah berulang dapat membantu penderita ini.

Gejala dari setiap jenis anemia pada kehamilan hampir selalu sama yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda.

5.8. Penatalaksanaan

Pengobatan anemia biasanya dengan pemberian tambahan zat besi.Sebagian besar tablet zat besi mengandung ferosulfat, besi glukonat atau suatu polisakarida. Tablet besi akan diserap dengan maksimal jika diminum 30 menit sebelum makan. Biasanya cukup diberikan 1 tablet/hari, kadang diperlukan 2 tablet. Kemampuan usus untuk menyerap zat besi adalah terbatas, karena itu pemberian zat besi dalam dosis yang lebih besar adalah sia-sia dan kemungkinan akan menyebabkan gangguan pencernaan dan sembelit. Zat besi hamper selalu menyebabkan tinja menjadi berwarna hitam, dan ini adalah efek samping yang normal dan tidak berbahaya (Medicastore, 2007) 

Pengobatannya adalah :

c. Terapi Oral adalah dengan memberikan preparat besi yaitu fero sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisirat. Pemberian preparat 60 mg/ hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1 gr%/ bulan. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksis anemia (Saifuddin, 2002)

d. Terapi Parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan zat besi per oral, dan adanya gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan atau masa kehamilannya tua (Wiknjosastro, 2002). Pemberian preparat parenteral dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 mg) intravena atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus, dapat meningkatkan Hb lebih cepat yaitu 2 gr% (Manuaba, 2001).

5.9. Komplikasi

Kejadian anemia pada ibu hamil harus selalu diwaspadai mengingat anemia dapat meningkatkan risiko kematian ibu, angka prematuritas, BBLR dan angka kematian bayi. Untuk mengenali kejadian anemia pada kehamilan, seorang ibu harus mengetahui gejala anemia pada ibu hamil, yaitu cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, napas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada kehamilan muda.

Anemia dapat terjadi pada setiap ibu hamil, karena itulah kejadian ini harus selalu diwaspadai.

Anemia yang terjadi saat ibu hamil Trimester I akan dapat mengakibatkan: Abortus, Missed Abortus dan kelainan kongenital.

Anemia pada kehamilan trimester II dapat menyebabkan: Persalinan prematur, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia aintrauterin sampai kematian, BBLR, gestosis dan mudah terkena infeksi, IQ rendah dan bahkan bisa mengakibatkan kematian.

Saat inpartu, anemia dapat menimbulkan gangguan his baik primer maupun sekunder, janin akan lahir dengan anemia, dan persalinan dengan tindakan yang disebabkan karena ibu cepat lelah.

Saat post partum anemia dapat menyebabkan: tonia uteri, rtensio placenta, pelukaan sukar sembuh, mudah terjadi febris puerpuralis dan gangguan involusio uteri.

5.10. Prognosis

Prognosis anemia defiesiensi besi dalam kehamilan umumnya baik bagi ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa perdarahan banyak atau komplikasi lain. Anemia berat yang tidak diobati dalam kehamilan muda dapat menyebabkan abortus, dan dalam kehamilan tua dapat menyebabkan partus lama, perdarahan postpartum, dan infeksi.

Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia defisiensi besi tidak menunjukan Hb yang rendah, namun cadngan besinya kurang, yang baru beberapa\ bulan kemudian tampak sebagai anemia infantum.

5.11. Pencegahan

Anemia dapat dicegah dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan asupan zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat diperoleh dengan cara mengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti sapi. Zat besi juga dapat ditemukan pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam dan kangkung, buncis, kacang polong, serta kacang-kacangan. Perlu diperhatikan bahwa zat besi yang terdapat pada daging lebih mudah diserap tubuh daripada zat besi pada sayuran atau pada makanan olahan seperti sereal yang diperkuat dengan zat besi.

Di daerah – daerah dengan frekuensi kehamilan yang tinggi sebaiknya setiap wanita hamil diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet sehari. Selain itu wanita

dinasehatkan pula untuk makan lebih banyak protein dan sayur – sayuran yang mengandung banyak mineral serta vitamin.6. Fisiologi persalinan

6.1. Mekanisme persalinan/abortus normal

Persalinan normal adalah peristiwa lahirnya bayi hidup dan plasenta dari dalam uterus dengan presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa  mengunakan alat pertolongan pada usia kehamilan 30-40 minggu atau lebih dengan berat badan bayi 2500 gram atau lebih dengan lama persalinan kurang dari 24 jam yang dibantu dengan kekuatan kontraksi uterus dan tenaga mengejan.

Sedangkan menurut WHO persalinan normal adalah peralinan yang dimulai secara spontan ( dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir ), beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi baik.

6.2. Tanda-tanda proses persalinan

SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN

1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang.

2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus.

3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi.

4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan.

Proses persalinan dapat terjadi dengan adanya perubahan hormone estrogen,  progesterone, prostaglandin, uterus yang menjadi besar dan meregang, tekanan pada ganglion cervicale dan penurunan fungsi plasenta. Selain hal tersebut, persalinan juga dipengaruhi oleh 3 faktor P, yaitu :

1. Power ( Tenaga )

His ( kontraksi otot rahim ). Dimana menurut faalnya. His persalinan dapat dibagi atas:

His Pembukaan : His yang menimbulkan pembukaan pada servik

His Pengeluaran: His yang mendororng anak keluar, biasanya disertai dengan keinginan mengejan

 

2. Passage ( Jalan Lahir )

Terdiri atas tulang panggul dan jaringan-jaringan lunak.  

3. Tanda dan gejala janin dalam plasenta

  Tanda Dan Gejala Persalinan

1. His ( kontraksi rahim ) makin terjadi dan kuat

2. Adanya pengeluaran lendir bercampur darah

3. Pada pemeriksaan dalam diketahui perlunakan, perdarahan dan pembukaan serviks

HIS / KONTRAKSI UTERUS

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri pada daerah di mana tuba falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus daerah tersebut. Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar. His dapat terjadi sebagai akibat dari :

1. Kerja hormon oksitosin

2. Regangan dinding uterus oleh isi konsepsi

3. Rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.

His dikatakan baik dan ideal apabila :

1. Kontraksi simultan simetris di seluruh uterus

2. Kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus

3. Terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi

4. Terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his

5. Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya nyeri saat his berlangsung adalah :

1. Iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri

2. Peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri.

3. Keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi).

4. Prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress

Hal yang penting dinilai mengenai His adalah :

1. Amplitudo : intensitas kontraksi otot polos : bagian pertama peningkatan agak cepat, bagian kedua penurunan agak lambat.

2. Frekuensi : jumlah his dalam waktu tertentu (biasanya per 10 menit)

3. Satuan his : unit Montevide (intensitas tekanan / mmHg terhadap frekuensi).

PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINAN

Kala 1 : disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap

Kala 2 : disebut juga kala pengeluaran, terjadi pengeluaran bayi

Kala 3 : disebut juga kala uri, terjadi pengeluaran plasenta

Kala 4 : merupakan masa 1 jam setelah persalinan/ partus, terutama untuk observasi

-KALA 1 – PERSALINAN :

Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.

Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.

Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :

1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.

2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :

Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.

Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.

Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).

Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida dan multipara :

Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.

Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)

Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.

Sifat His pada Kala 1 :

Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.

Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir

Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :

1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.

2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.

3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).

-KALA 2 PERSALINAN :

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap.

Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.

Sifat His :

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala 2 :

1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.

2. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.

3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.

5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala)   :

1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).

2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.

3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.

5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.

6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

-KALA 3 PERSALINAN :

Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.

Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.

Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.

Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.

Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.

Sifat His :

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

-KALA 4 PERSALINAN :

Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.

Hal penting   yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan   :

1. Kontraksi uterus harus baik

2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain

3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

4. Kandung kencing harus kosong

5. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

6. Resume keadaan umum ibu dan bayi.

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :

Kala I

            Mulainya kontraksi uterus hingga mencapai pembukaan lengkap. 

  Kala I dibagi menjadi 2 fase ;

a. Fase Laten

Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan servik secara bertahap.

Pembukaan servik hingga 3 cm Berlangsung ± 8 jam

b. Fase Aktif

Cervik membuka dari 4 cm – 10 cm. biasanya dengan kecepatan 1cm atau lebih tiap 5 cm.

Fase ini dapat dibagi menjadi 3 macam :

Fase Akselerasi =  Dari pembukaan 3-4 cm yang dicapai dalam 2 jam.

Fase Dilatasi Maksimal = Dari pembukaan 4-9 cm yang dicapai dalam 2 jam

Fase Deselerasi = Dari pembukaan 9-10 cm selama 2 jam

Kala II

1. Dimulai dari pembukaan sampai bayi lahir. Lamanya pada primi ± 1 jam dan pada multi ± ½ jam.

2. Adapun tanda dan gejala kala II

Ibu mempunyai keinginan untuk meneran  

1. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina2. Perineum menonjol3. Vulva – vagina dan spingter anal membuka

Yang harus dipantau dalam kala II

-   Kelahiran bayi ( penilaian cepat akan warna, tangisan, gerakan )

-   Nadi ibu

-   TFU

Kontraksi uterus

-   Janin ke 2

Diagnosis kala II persalinan dapat ditegakkan atau dasar hasil VT, yang menunjukkan:

-   Pembukaan cervik lengkap

-   Terlihatnya kepala bayi diintroitus vagina.

Kala III

1. Dimulainya setelah bayi lahir dengan lahirnya plasenta yang berlangsung 6-15 menit

2. Management aktif kala III

-   Pemberian ocytosin

-   Massage fundus uteri

-   PTT

Tanda keluarnya plasenta

-   Semburan darah tiba-tiba

- Tali pusat memanjang

-   Perubahan ukuran dan bentuk uterus

Keuntungan management aktif kala III

-   Kala III meningkat

-   Mengurangi jumlah kehilangan darah

-   Mengurangi kejadian retensio plasenta

Yang harus dipantau pada kala III

-   Kontraksi uterus

-   Tanda pelepasan plasenta

-   Perdarahan

Kala IV

Masa 2 jam setelah plasenta lahir

Yang perlu diobservasi:

-  Tekanan darah

-  Nadi

-  Suhu

-  Tinggi fundus uteri

-  Kontraksi

-  Perdarahan pervaginam

Lamanya persalinan

Primigravida Multigravida

Kala I

Kala II

Kala III

Persalinan

12,5 jam

80 menit

10 menit

14 jam

7 jam 20 menit

30 menit

10 menit

8 jam

Mekanisme jalan lahir diantaranya adalah :

1. penurunan (kepala masuk PAP)

2. fleksi

3. Putar paksi dalam

4. putar paksi luar

5. ekstensi/defleksi

6. ekspulsi

• Kepala masuk melintasi pintu atas panggul (promontorium, sacrum, linea inominata, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas sympisis) dengan sutura sagitalis melintang, dalam sinklitismus arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat juga terjadi keadaan :

1. Asinklitismus anterior : arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul

2. Asinklitismus posterior : arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke belakang dengan pintu atas panggul.

• Fleksi

fleksi yaitu posisi dagu bayi menempel dada dan ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar.

Kepala memasuki ruang panggul dengan ukuran paling kecil ( diameter suboksipitobregmatika = 9,5 cm) dan didasar panggul kepala berada dalam fleksi maksimal.

• Putar paksi dalam

Kepala yang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intra uterin oleh his yang berulang-ulang ( kepala mengadakan rotasi ) ubun-ubun kecil berputar kearah depan dibawah simpisis.

• Defleksi

Setelah kepala berada di dasar panggul dengan ubun-ubun kecil di bawah simpisis ( sebagai hipomoklion), kepala mengadakan defleksi berturut turut lahir bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu.

• Putaran paksi luar

Gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak

• Ekspulsi

Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring dan menyesuaikan dengan bentuk panggul, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah lahir, bahu berada dalam posisi depan-belakang dan bahu depan lahir lebih dahulu, baru kemudian bahu belakang.

CARA MEMIMPIN PERSALINAN NORMAL

A.    Persiapan

1.      Pasien

2.      Instrumen dan medikamentosa

3.      Bayi

4.      Penolong

B.     Pengenalan kala II

1.      His datang 4-5 kali dalam 10 menit

2.      Ibu mengedan terus menerus,anus membuka, perinium menonjol

3.      Pada periksa dalam (PD) didapatkan :

a.       Pembukaan lengkap, porsiotidak teraba

b.      Penurunan Hodge III (+)

c.       Denominator UUK kiri atau kanan atas

d.      Selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah

C.    Pimpinan kala II

1.      Setiap ada his, pimpin ibu mengedan pada fase akme atau puncak his dan minta ibu untuk menarik lipat sendi lutut dengan mengaitkan pada lipat siku agar tekanan abdomen menjadi efektif.

2.      Istirahatkan ibu apabila his menghilang, letakan kemnbali tungkai ibu di atas ranjang persalinan dan dengar denyut jantung bayi pada waktu terdebut (tiap 5 menit).

3.      Pimpin berulang- ulang sampai bayi maju kearah vulva

( bila langka episiotomi diperlukan, lanjutkan ke langkah D dan bila episiotomi tidak diperlukan, lanjutkan ke langkah E )

D.    EPISIOTOMI

Episiotomy adalah sebuah irisan bedah melalui perineum yang dilakukan unuk memperlebar vagina dengan maksud untuk membantu proses kelahiran bayi. Perlebaran ini dapat

dilakukan di garis tengah ("midline") atau dari sebuah sudut dari ujung belakang dari vulva, dijahit kembali setelah melahirkan. Ini merupakan suatu prosedur umum dalam kedokteran yang dilakukan kepada wanita.

E.     EKSPULSI KEPALA

1.      Pada his berikut minta pasien untuk untuk mengait lipat lutut, pimpin untuk mengedan sekuat mungkin.

2.      Dengan satu tangan, tahan belakang kepala (untuk mengatur defleksi kepala), letakkan telapak tangan lain pada  perineum dengan membentangkan telunjuk dan ibu jari sehingga bagian di antara kedua jari tersebut, dapat mendorong perineum untuk membantu lahirnya berturut-turut UUB, mata,hidung, mulut dan dagu (hilangkan tahanan pada belakang kepala secara bertahap).

3.      Lepaskan pegangan pada belakang kepala dan perineum, perhatikan proses putaran paksi luar (UUK kembali kearah punggung bayi).

4.      Ambil kain/handuk bersi, seka muka, mulut, hidung dan kepala bayi dari dara, air ketuban atau ferniks kaseosa. Bersikan pula lipat paha, perineum dan daerah di sekitar bokong ibu.

MELAHIRKAN BAYI.

1.      Dengan tangan kiri dan kanan, pegang kepala bayi  secara biparietal (ibu jari pada pipi depan, jari telunjuk dan tengah pada bawah dagu, jari manis dan kelingking pada belakang leher dan bawah kepala). Sambil meminta ibu untuk mengedan, gerakan bayi kebawah sehingga lahir bahu depan.

2.      Gerakan bayi keatas sehingga lahir bahu belakang.

Kembalikan bayi pada posisi sejajar lantai, lahirkan berturut-turut dada dan lengan, perut, pinggul dan tungkai.

Perhatikan:

Pada pertolongan persalinan dengan meja/ranjang persalinan yang dapat dilepas atau meja ginokologi ( bagian bokong atau kaki), setelah kedua bahu lahir, topangkan badan bayi pada lengan bawa kanan, tangan kiri memegang bagian belakang tubuh bayi).

Letakan bayi di antara kedua paha ibu (untuk ranjang atau meja ginekologi, letakan bayi di atas perut ibu dan minta asisten untuk memegangnya agar tidak terjatuh).

  MANAJEMEN AKTIF KALA III (lihat prosedur manajemen aktif kala III).

Bila plasenta telah lepas, lahirkan plasenta secara BRANDT –ANDREW:

a.       Penolong pada sisi kanan ibu.

b.      Regangkan tali pusat dengan menarik klem penjepit dengan salah satu tangan.

c.       Dengan 4 jari tangan lain, dorong korpus uteri ke dorsokranial hingga plasenta masuk ke segmen bawah rahim dan lumen vagina.

d.      Regangkan lagi tali pusat,tekan suprasimfisis secara simultan agar plasenta terdorong keluar.

e.       Lahirkan plasenta dengan menarik tali pusat. Tampung plasenta dengan tangan kiri (atau mangkok logam).

Penegangan Tali Pusat Terkendali

1. Memindahkan klem pada tali pusat.2. Meletakan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat diatas tulang pubis dan

menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.

3. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.

Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seseorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu.

Mengeluarkan Plasenta

1. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.

Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva.

Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit:

Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit I.M Menilai kandungan kemih dan lakukan kateterisasi kandung kemih dengan

menggunakan teknik aseptik jika perlu. Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak

kelahiran bayi.2. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan

menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.

Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.

Pemijatan Uterus

1. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).

Menilai pendarahan

1. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.

Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai.

2. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami pendarahan aktif.

  PENJAHITAN LUKA EPISIOTOMI

MENJAHIT LASERASI PERINEUM ATAU EPISIOTOMI

Tujuan menjahit laserasi atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostasis). Ingat bahwa setiap kali jarum masuk ke dalam jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan hemostasis.

Keuntungan-keuntungan teknik penjahitan jelujur:

Mudah dipelajari (hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau dua jenis simpul) Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan Menggunakan lebih sedikit jahitan

Mempersiapkan penjahitan

1. Bantu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada di tepi tempat tidur atau meja. Topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam posisi litotomi.

2. Tempatkan handuk atau kain bersih di bawah bokong ibu.3. Jika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum bisa dilihat dengan

jelas.4. Gunakan teknik aseptik pada saat memeriksa robekan atau episiotomi, memberikan

anestesi lokal dan menjahit luka (Lihat Bab 1).5. Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir.6. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau yang steril.7. Dengan menggunakan teknik aseptik, persiapkan peralatan dan bahan-bahan disinfeksi

tingkat tinggi untuk penjahitan (peralatan dan bahan-bahan ini tercantum di lampiran 5)8. Duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan

penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.9. Gunakan kain/kasa disinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva, vagina dan

perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka.

10. Periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap. Pastikan bahwa laserasi/sayatan perineum hanya merupakan derajat satu atau dua (lihat Bab 5). Jika laserasinya dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih jauh untuk memeriksa bahwa tidak terjadi robekan derajat tiga atau empat. Masukkan jari yang bersarung tangan ke dalam anus dengan hati-hati dan angkat jari tersebut perlahan-lahan untuk mengidentifikasi sfingter ani. Raba tonus atau ketegangan sfingter. Jika sfingter terluka, ibu mengalami laserasi derajat tiga atau empat dan harus dirujuk segera. Ibu juga dirujuk jika mengalami laserasi serviks.

11. Ganti sarung tangan dengan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan pemeriksaan rektum.

12. Berikan anestesia lokal (kajilah teknik untuk memberikan anestesia lokal di bawah ini.13. Siapkan jarum (pilih jarum yang batangnya bulat, tidak pipih) dan benang. Gunakan

benang kromik 2-0 atau 3-0. Benang kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringan.

14. Tempatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 90 derajat, jepit dan jepit jarum tersebut.

Memberikan anestesia lokal

Berikan anestesia lokal pada setiap ibu yang memerlukan penjahitan laserasi atau episiotomi. Penjahitan sangat menyakitkan dan menggunakan anestesia lokal merupakan asuhan sayang ibu. Jika ibu dilakukan tindakan episiotomi dengan anestesia lokal, lakukan pengujian pada luka untuk mengetahui bahwa bahan anestesia masih bekerja. Sentuh luka dengan jarum yang tajam atau cubit dengan forseps atau cunam. Jika ibu merasa tidak nyaman, ulangi pemberian anestesia lokal.

Gunakan tabung suntik steril sekali pakai dengan jarum ukuran 22 panjang 4 cm. Jarum yang lebih panjang atau tabung suntik yang lebih besar bisa digunakan, tapi, jarum harus berukuran 22 atau lebih kecil tergantung pada tempat yang memerlukan anestesia. Obat standar untuk anestesia lokal adalah 1% lidokain tanpa epinefrin (silokain). Jika lidokain 1% tidak tersedia, gunakan lidokain 2% yang dilarutkan dengan air steril atau normal salin dengan perbandingan 1:1 (sebagai contoh, larutkan 5 ml lidokain 2% dengan 5 ml air steril atau normal salin untuk membuat larutan lidokain 1%).

1. Jelaskan pada ibu apa yang akan anda lakukan dan bantu ibu merasa santai.2. Hisap 10 ml larutan lidokain 1% ke dalam alat suntik sekali pakai ukuran 10 ml (tabung

suntik yang lebih besar boleh digunakan, jika diperlukan). Jika lidokain 1 % tidak tersedia, larutkan 1 bagian lidokain 2% dengan 1 bagian normal salin atau air steril yang sudah disuling.

3. Tempelkan jarum ukuran 22 sepanjang 4 cm ke tabung suntik tersebut.4. Tusukkan jarum ke ujung atau pojok laserasi atau sayatan lain tarik jarum sepanjang tepi

luka (ke arah bawah di antara mukosa dan kulit perineum).5. Aspirasi (tarik pendorong tabung suntik) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di

dalam pembuluh darah. Jika darah masuk ke tabung suntik, jangan suntikkan lidokain dan tarik jarum seluruhnya. Pindahkan posisi jarum dan suntikkan kembali.

Alasan: Ibu bisa mengalami kejang dan kematian bisa terjadi jika lidokain disuntikkan ke dalam pembuluh darah.

1. Suntikkan anestesia sejajar dengan permukaan luka pada saat jarum suntik ditarik perlahan-lahan.

2. Tarik jarum hingga sampai ke bawah tempat di mana jarum tersebut disuntikkan.3. Arahkan lagi jarum ke daerah di atas tengah luka dan ulangi langkah ke-4. Tusukkan jarum

untuk ketiga kalinya seperti yang ditunjukkan di Gambar L-4.1 dan sekali lagi ulangi langkah ke-4 sehingga tiga garis di satu sisi luka mendapatkan anestesia lokal. Ulangi proses ini di sisi lain dari luka tersebut. Setiap sisi luka akan memerlukan kurang lebih 5 ml lidokain 1% untuk mendapatkan anestesia yang cukup.

4. Tunggu selama dua menit dan biarkan anestesia tersebut bekerja dan kemudian uji daerah yang dianestesia dengan cara dicubit dengan forseps atau disentuh dengan jarum yang

tajam. Jika ibu merasakan jarum atau cubitan tersebut, tunggu dua menit lagi dan kemudian uji kembali sebelum mulai menjahit luka.

Penjahitan laserasi pada perineum

1. Cuci tangan secara seksama dan gunakan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Ganti sarung tangan jika sudah terkontaminasi, atau jika tertusuk jarum maupun peralatan tajam lainnya.

2. Pastikan bahwa peralatan dan bahan-bahan yang digunakan untuk melakukan penjahitan sudah didisinfeksi tingkat tinggi atau steril.

3. Setelah memberikan anestesia lokal dan memastikan bahwa daerah tersebut sudah di anestesi, telusuri dengan hati-hati menggunakan satu jari untuk secara jelas menentukan batas-batas luka. Nilai kedalaman luka dan lapisan jaringan mana yang terluka. Dekatkan tepi laserasi untuk menentukan bagaimana cara menjahitnya menjadi satu dengan mudah.

4. Buat jahitan pertama kurang lebih 1 cm di atas ujung laserasi di bagian dalam vagina. Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang lebih pendek dan ikatan.

5. Tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit ke bawah ke arah cincin himen.6. Tepat sebelum cincin himen, masukkan jarum ke dalam mukosa vagina lalu ke bawah

cincin himen sampai jarum ada di bawah laserasi. Periksa bagian antara jarum di perineum dan bagian atas laserasi. Perhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka.

7. Teruskan ke arah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur, hingga mencapai bagian bawah laserasi. Pastikan bahwa jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas ke dalam otot, mungkin perlu untuk melakukan satu atau dua lapis jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan/atau mendekatkan jaringan tubuh secara efektif.

8. Setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum ke atas dan teruskan penjahitan, menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler. Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis ke dua Periksa lubang bekas jarum. Jahitan lapis kedua ini akan meninggalkan luka yang tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka.

9. Tusukkan jarum dan robekan perineum ke dalam vagina. Jarum harus keluar dari belakang cincin himen.

10. Ikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina. Potong ujung benang dan sisakan sekitar 1,5 cm. Jika ujung benang dipotong terlalu pendek, simpul akan longgar dan laserasi akan membuka.

11. Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang tertinggal di dalam.

12. Dengan lembut masukkan jari paling kecil ke dalam anus. Raba apakah ada jahitan pada rektum. Jika ada jahitan yang teraba, ulangi pemeriksaan rektum enam minggu pascapersalinan. Jika penyembuhan belum sempurna (misalkan jika ada fistula rektovaginal atau jika ibu melaporkan inkontinensia alvi atau feses), ibu segera dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

13. Cuci daerah genital dengan lembut dengan sabun dan air disinfeksi tingkat tinggi, kemudian keringkan. Bantu ibu mencari posisi yang lebih nyaman.

14. Nasehati ibu untuk:

menjaga perineumnya selalu bersih dan kering

hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineumnya cuci perineumnya dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampai empat kali per

hari kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya. Ibu harus kembali lebih

awal jika ia mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri.

Ingat:

Tidak usah menjahit laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan dan men-dekat dengan baik.

Gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mendekatkan jaringan dan memastikan hemostasis.

Selalu gunakan teknik aseptik. Jika ibu mengeluh sakit pada saat penjahitan dilakukan, berikan lagi anestesia lokal untuk

memastikan kenyamanan ibu, inilah yang disebut asuhan sayang ibu.

Penjahitan episiotomi

Secara umum prosedur untuk menjahit episiotomi sama dengan menjahit laserasi perineum. Jika episiotomi sudah dilakukan, lakukan penilaian secara hati-hati untuk memastikan lukanya tidak meluas. Sedapat mungkin, gunakan jahitan jelujur. Jika ada sayatan yang terlalu dalam hingga mencapai lapisan otot, mungkin diperlukan penjahitan secara terputus untuk merapatkan jaringan.

PEMANTAUAN KALA IV.

1.      Ganti baju ibu dengan baju bersi dan kering. Pasang pispot datar dan lebar  pada bagian  bokong untuk memantau dara yang keluar.

2.      Tutup perut bawah dan tungkai dengan selimut.

3.      Pantau tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan tiap 15 menit hingga 2 jam pasca kala III.

4.      Beri obat-obatan yang di perlukan dan minum secukupnya.

5.      Bila setelah 2 jam kondisi ibu stabil dan tidak ada komplikasi, pasangkan kasa penyerap dan celana. Pakaikan kain dan selimut ibu. Bawa keruang perawatan dan lakukan rawat gabung sesegera mungkin.

7. Gizi pada ibu hamil

Kehamilan menyebabkan meningkatnya metabolisme energi, karena itu kebutuhan energi dan zat gizi lainnya meningkat selama kehamilan.  Peningkatan energi dan zat gizi tersebut diperlukan untuk  pertumbuhan dan perkembangan janin, pertambahan besarnya organ kandungan, perubahan komposisi dan metabolisme tubuh ibu.  Sehingga kekurangan zat gizi tertentu yang diperlukan saat hamil dapat menyebabkan janin tumbuh tidak sempurna.

Bagi ibu hamil, pada dasarnya semua  zat gizi memerlukan tambahan, namun yang seringkali menjadi kekurangan adalah energi protein dan beberapa mineral seperti Zat Besi dan Kalsium. Kebutuhan energi untuk kehamilan yang normal perlu tambahan kira-kira 80.000 kalori selama masa kurang lebih 280 hari.  Hal ini berarti perlu tambahan  ekstra sebanyak  kurang lebih 300 kalori setiap hari selama  hamil (Nasution, 1988).

Energi yang tersembunyi dalam protein ditaksir sebanyak 5180 kkal, dan lemak 36.337 Kkal.  Agar energi ini bisa ditabung masih dibutuhkan tambahan energi sebanyak 26.244 Kkal, yang digunakan untuk mengubah energi yang terikat dalam makanan menjadi energi yang bisa dimetabolisir.  Dengan demikian jumlah total energi yang harus tersedia selama kehamilan adalah 74.537 Kkal, dibulatkan menjadi 80.000 Kkal.  Untuk memperoleh besaran energi per hari, hasil penjumlahan ini kemudian dibagi dengan angka 250 (perkiraaan lamanya kehamilan dalam hari) sehingga diperoleh angka 300 Kkal. 

Kebutuhan  energi pada trimester I meningkat secara minimal. Kemudian sepanjang trimester II dan III kebutuhan energi terus meningkat sampai akhir kehamilan.  Energi tambahan selama trimester II diperlukan untuk pemekaran jaringan ibu seperti penambahan volume darah, pertumbuhan uterus, dan payudara, serta penumpukan lemak.  Selama trimester III energi tambahan digunakan untuk pertumbuhan janin dan plasenta.     

Karena banyaknya perbedaan kebutuhan energi selama hamil, maka WHO menganjurkan jumlah tambahan sebesar 150 Kkal sehari pada trimester I, 350 Kkal sehari pada trimester II dan III.  Di Kanada, penambahan untuk trimester I sebesar 100 Kkal dan 300 Kkal untuk trimester II dan III.  Sementara di Indonesia berdasarkan Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi VI tahun 1998 ditentukan angka 285 Kkal perhari selama kehamilan.  Angka ini tentunya tidak termasuk penambahan akibat perubahan temperatur ruangan, kegiatan fisik, dan pertumbuhan.  Patokan ini berlaku bagi mereka yang tidak merubah kegiatan fisik selama hamil.

Sama halnya dengan energi, kebutuhan wanita hamil akan protein juga meningkat, bahkan mencapai 68 % dari sebelum hamil.  Jumlah protein yang harus tersedia sampai akhir kehamilan diperkirakan sebanyak 925 g yang tertimbun dalam jaringan ibu, plasenta, serta janin.   Di Indonesia melalui Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi VI tahun 1998 menganjurkan penambahan protein 12 g/hari selama kehamilan.  Dengan demikian dalam satu hari asupan protein dapat mencapai 75-100 g (sekitar 12 % dari jumlah total kalori); atau sekitar 1,3 g/kgBB/hari (gravida mature), 1,5 g/kg BB/hari (usia 15-18 tahun), dan 1,7 g/kg BB/hari (di bawah 15 tahun).

Bahan pangan yang dijadikan sumber protein sebaiknya (2/3 bagian) pangan yang bernilai biologi tinggi, seperti daging tak berlemak, ikan, telur, susu dan hasil olahannya.  Protein yang berasal dari tumbuhan (nilai biologinya rendah) cukup 1/3 bagian.

Kenaikan volume darah  selama kehamilan akan meningkatkan  kebutuhan Fe atau Zat Besi.  Jumlah Fe pada bayi  baru lahir kira-kira 300 mg dan jumlah yang diperlukan ibu untuk mencegah anemia akibat meningkatnya volume darah adalah 500 mg.  Selama kehamilan seorang ibu hamil menyimpan zat besi kurang lebih 1.000 mg termasuk untuk keperluan janin, plasenta dan hemoglobin ibu sendiri.  Berdasarkan Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi Tahun 1998, seorang ibu hamil perlu tambahan zat gizi rata-rata 20 mg perhari.  Sedangkan kebutuhan sebelum hamil atau pada kondisi normal rata-rata 26 mg per hari (umur 20 – 45 tahun).

Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui status gizi ibu hamil antara lain memantau pertambahan berat badan selama hamil, mengukur Lingkar Lengan Atas (LILA), dan mengukur kadar Hb.  Pertambahan berat badan selama  hamil sekitar 10 – 12 kg, dimana pada trimester I pertambahan kurang dari 1 kg, trimester II sekitar 3 kg, dan trimester III sekitar 6 kg. Pertambahan berat badan ini juga sekaligus bertujuan memantau pertumbuhan janin. Pengukuran LILA dimaksudkan untuk  mengetahui apakah seseorang menderita Kurang Energi Kronis (KEK), sedangkan pengukuran kadar Hb untuk mengetahui kondisi ibu  apakah menderita anemai gizi.

Penambahan Berat Badan Status Gizi Ibu Sebelum Hamil

Kategori Berat (BMI) Total Kenaikan BB (Kg) Penambahan BB

TM I (Kg) TM II (Kg)

Normal ( BMI 19,8-26) 12,5 – 13 2,3 0,49

Kurus ( BMI < 19,8 ) 11,5 – 16 1,6 0,44

Lebih 7 – 11, 6 0,9 0,3

Obesitas ( BMI > 29 ) 6

Tanda Kecukupan Gizi pada Ibu Hamil Menurut Nadesul (2004)

Status Tanda

Keadaan umum Responsive, gesit

Berat badan Normal sesuai tinggi dan bentuk tubuh

Postur Tegak, tungkai dan lengan lurus

Otot Kuat, kenyal sedikit lemak di bawah kulit

Saraf Perhatian baik, tidak mudah tersinggung, refleks  normal, mental stabil

Pencernaan Nafsu makan baik

Jantung Detak dan irama normal, tekanan darah normal sesuai usia

Vitalitas umum Ketahanan baik, energik, cukup tidur, penuh semangat

Rambut Mengkilat, keras tak mudah rontok, kulit kepala normal

Kulit Licin, cukup lembab, warna segar

Muka dan leher Warna sama, licin, tampak sehat, segar

Bibir Licin, warna tidak pucat, lembab, tidak bengkak

Mulut Tidak ada luka dan selaput merah

Gusi Merah normal, tidak ada perdarahan

Lidah Merah normal, licin, tidak ada luka

Gigi geligi Tidak berlubang, tidak nyeri, mengkilat, lurus dagu normal, bersih dan tidak ada perdarahan

Mata Bersinar, bersih, selaput besar merah, tidak ada perdarahan

Kelenjar Bersinar, bersih, selaput besar merah, tidak ada perdarahan

Kuku Keras dan kemerahan

Tungkai Kaki tidak bengkak, normal

Penilaian nutrisi

IMT Prahamil Anjuran peningkatan BB total

Underweight (IMT < 19,8) 12,5 – 18 kg

Normal (IMT 19,8 – 26 ) 11,5 – 16 kg

Overweight (IMT 26 - 29) 7 -11,5 kg

Obesitas (IMT > 29) 6 kg

Kebutuhan nutrisi pada perempuan tidak hamil, hamil dan menyusui

Pada kehamilan trimester I (minggu 1-13), kebutuhan gizi masih tetap seperti biasa. Pada kehamilan trimester II (minggu 13-26), dimana pertumbuhan janin cepat, ibu memerlukan tambahan kalori ± 285 dan protein lebih tinggi dari biasa menjadi 1,5 g/kg bb. Pada kehamilan trimester III (minggu 27-lahir), kalori sama dengan trimester II tetapi protein menjadi 2 g/kg bb.

Kalori (energi)Seorang wanita selama kehamilan memiliki kebutuhan energi yang meningkat. Energi ini digunakan untuk pertumbuhan janin, pembentukan plasenta, pembuluh darah, dan jaringan yang baru. Selain itu, tambahan kalori dibutuhkan sebagai tenaga untuk proses metabolisme jaringan baru. Namun dengan adanya pertambahan kebutuhan kalori ini tidak lantas menjadi kanan daterlalu banyak makan. Tubuh anda memerlukan sekitar 80.000 tambahan kalori pada kehamilan. Dari jumlah tersebut, berarti setiap harinya sekitar 300 tambahan kalori dibutuhkan ibu hamil. Memang cukup sulit untuk mengetahui berapa kalori yang telah dikonsumsi setiap harinya. Untuk jangka pendek, gunakanlah rasa lapar anda sebagai panduan kebutuhan kalori. Monitorlah berat badan anda untuk membantu menilai apakah anda mengkonsumsi makanan

sejumlah kalori yang tepat. Mungkin saja anda membutuhkan bantuan dokter atau pun ahli gizi untuk membantu anda dalam mencukupi kebutuhan kalori selama kehamilan.

Protein Anda membutuhkan protein lebih banyak selama kehamilan dibandingkan waktu-waktu lain di seluruh hidup anda.Hal inidikarenakan protein diperlukan untuk pertumbuhan jaringan pada janin. Ibu hamil membutuhkan sekitar 75 gram protein setiap harinya, lebih banyak 25 gram dibandingkan yang lain. Menambahkan protein ke dalam makanan merupakan cara yang efektif untuk menambah kalori sekaligus memenuhi kebutuhan protein. Produk hewani seperti daging, ikan, telur, susu, keju, dan hasil laut merupakan sumber protein. Selain itu protein juga bisa didapat dari tumbuh-tumbuhan seperti kacang-kacangan, biji-bijian, tempe, tahu, oncom, dan lainnya.

Folat (asamfolat)Folat merupakan vitamin B yang memegang peranan penting dalam perkembangan embrio. Folat juga membantu mencegah neural tube defect, yaitu cacat pada otak dan tulang belakang. Kekurangan folat juga dapat meningkatkan kehamilan kurang umur (prematur), bayi dengan berat badan lahir rendah (bayi berat lahir rendah/BBLR), dan pertumbuhan janin yang kurang. Sebenarnya, asam folat sangat diperlukan terutama sebelum kehamilan dan pada awal kehamilan. Namun, ibu hamil tetap harus melanjutkan konsumsi folat. 600 mg folat disarankan untuk ibu hamil. Folat dapat didapatkan dari suplementasi asam folat. Sayuran berwarna hijau (seperti bayam, asparagus), jus jeruk, buncis, kacang-kacangan dan roti gandum merupakan sumber alami yang mengandung folat.

ZatBesi

Zat besi dibutuhkan untuk memproduksi hemoglobin, yaitu protein di sel darah merah yang berperan membawa oksigen kejaringan tubuh. Selama kehamilan, volume darah bertambah untuk menampung perubahan pada tubuh ibu dan pasokan darah bayi. Hal ini menyebabkan kebutuhan zat besi bertambah sekitar dua kali lipat. Jika kebutuhan zat besi tidak tercukupi, ibu hamil akan mudah lelah dan rentan infeksi. Risiko melahirkan bayi tidak cukup umur dan bayi dengan berat badan lahir rendah juga lebih tinggi. Kebutuhan zat besi bagi ibu hamil yaitu sekitar 27 mg sehari. Selain dari suplemen, zat besi bisa didapatkan secara alami dari daging merah, ikan, unggas, sereal sarapan yang telah difortifikasi zatbesi, dan kacang-kacangan.

Zinc

Dari beberapa studi dilaporkan bahwa ibu hamil yang memiliki kadar zat seng rendah dalam makanannya berisiko melahirkan prematur dan melahirkan bayi dengan berat lahir rendah. Sedangkan uji klinis suplementasi zat seng tidak didapatkan kejelasan mengenai keuntungan mengkonsumsi seng dalam jumlah yang lebih tinggi. Namun mengkonsumsi zat seng dalam

jumlah cukup bagi merupakan langka hantisipatif yang dapat dilakukan. Zat seng dapat ditemukan secara alami pada daging merah, gandum utuh, kacang-kacangan, polong-polongan, dan beberapa sereal sarapan yang telah difortifikasi. Pada umumnya, wanita tidak membutuhkan tambahan suplemen. Namun anda dapat mengkonsumsi suplemen (sekitar 25 mg zat seng sehari) jika anda dalam kondisi yang kurang sehat.

Kalsium

Janin mengumpulkan kalsium dari ibunya sekitar 25 sampai 30 mg sehari. Paling banyak ketika trimester ketiga kehamilan. Ibu hamil dan bayi membutuhkan kalsium untuk menguatkan tulang dan gigi. Selain itu, kalsium juga digunakan untuk membantu pembuluh darah berkontraksi dan berdilatasi. Kalsium juga diperlukan untuk mengantarkan sinyal saraf, kontraksi otot, dan sekresi hormon. Jika kebutuhan kalsium tidak tercukupi dari makanan, kalsium yang dibutuhkan bayi akan diambil dari tulangibu. Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah sekitar  1000 mg per hari. Sumber kalsium dari makanan diantaranya produk susu seperti susu, keju, yogurt. Selain itu ikan teri juga merupakan sumber kalsium yang baik.

Vitamin C

Vitamin C yang dibutuhkan janin tergantung dari asupan makanan ibunya. Vitamin C merupakan antioksidan yang melindungi jaringan dari kerusakan dan dibutuhkan untuk membentuk kolagen dan menghantarkan sinyal kimia di otak. Wanita hamil setiap harinya disarankan mengkonsumsi 85 mg vitamin C per hari. Anda dapat dengan mudah mendapatkan vitamin C dari makanan seperti tomat, jeruk, strawberry, jambu biji, dan brokoli. Makanan yang kaya vitamin C juga membantu penyerapan zat besi dalam tubuh.

Vitamin A

Vitamin A memegang peranan penting dalam fungsi tubuh, termasuk fungsi penglihatan, imunitas, serta pertumbuhan dan perkembanga nembrio. Kekurangan vitamin A dapat mengakibatkan kelahiran prematur dan bayi berat lahir rendah. Vitamin A dapat ditemukan pada buah-buahan dan sayuran berwarna hijau atau kuning, mentega, susu, kuning telur, dan lainnya.

Hubungan antara status gizi dengan pertumbuhan janin

Peningkatan kebutuhan zat gizi selama kehamilan

1. Kalori (energy) Peningkatan rata-rata metabolism basal

Pertambahan kebutuhan Sparing protein

2. Protein Bagian pertumbuhan janin, plasenta, cairan amnion, jaringan uterus, mammae, peningkatan volume darah

Cadangan maternal untuk partus dan laktasi

3. Mineral kalsium Pembentukan tulang dan gigi janin serta peningkatan metabolism kalsium ibu

4. Fosfor Volume dan sirkulasi darah ibu bertambah

Cadangan besi janin Cadangan partus dan menyusui

5. Yodium Metabolic basal meningkat

Asupan zat besi inadekuat Penggunaan zat gizi buruk

Malnutrisi ibu

Kenaikan curah jantung

Tidak cukup

Penurunan suplai darah & Zat gizi ke janin

Ukuran plasenta kecil transfer zat gizi pertumbuhan janin terhambat

Produksi tiroksin meningkat6. Magnesium Koenzim untuk metabolism energy

dan protein Activator enzim Pertumbuhan jaringan dan

metabolism sel Fungsi otot optimal

7. Zn (seng) Mencegah kelainan congenital Untuk perkembangan otot normal Mencegah retardasi pertumbuhan

janin8. Vitamin A Esensial untuk tumbuh sel dan

jaringan Pertumbuhan tulang dan gigi Mencegah kelainan bawaan

9. Vitamin D Perbaikan absorpsi kalsium dan fosfor

Proses mineralisasi tulang dan gigi10. Vitamin C Perbaikan dan integrias jaringan

Zat semen dalam jaringan ikat dan vaskularisasi

Peningkatan penyerapan besi11. Asam folat Penngkatan kebutuhan metabolic

Mencegah anemia megaloblastik Produksi heme untuk hemoglobin Produksi materi sel inti (RNA-

DNA)

Menu seimbang pada kehamilan Menu makanan untuk ibu hamil pada dasarnya tidak banyak berbeda dari menu sebelum hamil. Jadi seharusnya tidak ada kesulitan berarti dalam pengaturan menu makanan selama hamil. Nah, berikut bahan makanan yang dianjurkan dalam sehari:

Kelompok bahan makanan: Porsi:roti, serealia, nasi dan mi 6 piring/porsisayuran 3 mangkukbuah 4 potongsusu, yogurt, dan atau keju 2 gelasdaging, ayam, ikan, telur dan kacang-kacangan 3 potonglemak, minyak 5 sendok thegula 2 sendok makan

Berikut tabel contoh menu makanan dalam sehari bagi ibu hamil

Bahan makananPorsi hidangan sehari

Jenis hidangan

Nasi 5 + 1 porsi Makan pagi: nasi 1,5 porsi (150 gram) dengan ikan/ daging 1 potong sedang (40 gram), tempe 2 potong sedang (50 gram), sayur 1 mangkok dan buah 1 potong sedangMakan selingan: susu 1 gelas dan buah 1 potong sedangMakan siang: nasi 3 porsi (300 gram), dengan lauk, sayur dan buah sama dengan pagiSelingan: susu 1 gelas dan buah 1 potong sedangMakan malam: nasi 2,5 porsi (250 gram) dengan lauk, sayur dan buah sama dengan pagi/siangSelingan: susu 1 gelas

Sayuran 3 mangkukBuah 4 potongTempe 3 potongDaging 3 potongSusu 2 gelasMinyak 5 sendok the

Gula 2 sendok makan

Variasikan menu tersebut dengan bahan makanan penukarnya sebagai berikut:

* 1 porsi nasi (100 gram) dapat ditukar dengan: Roti 3 potong sedang (70 gram), kentang 2 biji sedang (210 gram), kue kering 5 buah besar (50 gram), mi basah 2 gelas (200 gram), singkong 1 potong besar (210 gram), jagung biji 1 piring (125 gram), talas 1 potong besar (125 gram), ubi 1 biji sedang (135 gram).

* 1 potong sedang ikan (40 gram) dapat ditukar dengan: 1 potong kecil ikan asin (15 gram), 1 sendok makan teri kering (20 gram), 1 potong sedang ayam tanpa kulit (40 gram), 1 buah sedang hati ayam (30 gram), 1 butir telur ayam negeri (55 gram), 1 potong daging sapi (35 gram), 10 biji bakso sedang (170 gram) dan lainnya.

* 1 mangkuk (100 gram) sayuran, di antaranya buncis, kol, kangkung, kacang panjang, wortel, labu siam, sawi, terong dan lainnya.

* 1 potong buah, seperti 1 potong besar papaya (110 gram), 1 buah pisang (50 gram), 2 buah jeruk manis (110 gram), 1 potong besar melon (190 gram), 1 potong besar semangka (180 gram), 1 buah apel (85 gram), 1 buah besar belimbing (140 gram), 1/4 buah nenas sedang (95 gram), 3/4 buah mangga besar (125 gram), 9 duku buah sedang (80 gram), 1 jambu biji besar (100 gram), 2 buah jambu air sedang (110 gram), 8 buah rambutan (75 gram), 2 buah sedang salak (65 gram), 3 biji nangka (45 gram), 1 buah sedang sawo (85 gram), dan lainnya.

* 2 potong sedang tempe (50 gram) dapat ditukar dengan: Tahu 1 potong besar (110 gram), 2 potong oncom kecil (40 gram), 2 sendok makan kacang hijau (20 gram), 2,5 sendok makan kacang kedelai (25 gram), 2 sendok makan kacang merah segar (20 gram), 2 sendok makan kacang tanah (15 gram), 1,5 sendok makan kacang mete (15 gram), dan lainnya.

* 1 gelas susu susu sapi (200 cc) dapat ditukar dengan: 4 sendok makan susu skim (20 gram), 2/3 gelas yogurt nonfat (120 gram), 1 potong kecil keju (35 gram), dan lainnya. * Minyak kelapa 1 sendok teh (5 gram) dapat ditukar dengan:

avokad 1/2 buah besar (60 gram), 1 potong kecil kelapa (15 gram), 2,5 sendok makan kelapa parut (15 gram), 1/3 gelas santan (40 gram), dan lainnya.

* Gula pasir 1 sendok makan (13 gram) ditukar dengan: 1 sendok makan madu (15 gram)Rekomendasi rentang pertambahan berat badan total pada wanita hamil menurut BMI.

Rendah, BMI < 19,8Normal, BMI 19,8-26Tinggi, BMI > 26-29,0

Suplemen-suplemen yang dapat di berikan pada wanita hamil, sebagai berikut:

Suplemen Zat Besi.Jika diperlukan pada wanita pada saat kehamilan adalah 150mg besi sulfat / 300mg besi glukonat / 100mg besi fumarat.Zat besi nonheme terdapat pada sebagian besar diet besi.Hindari konsumsi teh, kopi, susu karena dapat mengurangi absorbsi besi.

Suplemen Asam Folat.Jumlah dari preparat yang dapat diberikan adalah 0,4 – 0,8 mg/hari.Pemberian suplemen ini dapat mencegah anemia megaloblastik.Pada wanita hamil yang sudah mengalami anemia dapat diberikan suplemen ini bersama dengan zat besi.

Suplemen Vitamin C.Suplemen vitamin C dapat dikonsumsi sebanyak 250mg/hari bersamaan dengan konsumsi makanan.Pemberian suplemen ini dapat meningkatkan absorbsi besi nonheme.

( Sumber: Bobak.2005.Keperawatan Maternis. Jakarta:EGC)

DAMPAK

a.Terhadap IbuGizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu antara lain:anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit infeksi, BBLR.

b.Terhadap PersalinanPengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi  cenderung meningkat.

Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematus, inertia uteri, perdarahan pasca persalinan, dll. Sedangkan makan berlebihan dapat menyebabkan gemuk, pre-eklamasi, janin besar.

Beberapa jenis makanan sebaiknya tidak dikonsumsi ibu hamil:1. Hati dan produk hati mengandung dosis vitamin A tinggi yang bersifat teratogenik dapat

menyebabkan cacat pada janin.2. Makanan mentah atau setengah matang (daging, seafood) kerena risiko toxoplasma.3. Ikan yang mengandung metilmerkuri dalam kadar tinggi sepeti hiu, martin, yang dapat

menggangu sistim syaraf janin.4. Kafein yang terkandung dalam kopi, teh dibatasi 200mg/hari. Efek yang terjadi adalah

insomnia, refluks, dan frekuensi berkemih meningkat.5. Vitamin A dosis > 20.000 IU-50.000 IU/ hari menyebabkan kelainan bawaan.6. Susu atau produk susu yang tidak di pasteurisasikan.7. Keju lunak seperti brie, camembert, roquefort, dan feta.

Toxoplasmosis juga dapat melekat pada kotoran kucing, sebaiknya ibu meminta orang lain untuk membersihkan kotoran kucing selama ibu hamil. Pastikan ibu memasak matang semua makanan, mencuci sayuran, dan buah, menghindari kotoran kucing, dan memakai sarunga tangan jika bekerja dengan tanah.

( Sumber: Bobak.2005.Keperawatan Maternis. Jakarta:EGC)

PENANGANAN

Dalam menangani masalah gizi pada ibu hamil yang perlu diperhatikan adalah cara mengatur menu dan cara pengolahan menu. Menu yang seimbang pada kehamilan : • Satu jenis makanan pokok, seperti nasi, jagung, roti, ubi kayu, dan kentang sebagai sumber

energi. • Satu jenis lauk pauk seperti tahu, tempe, telur, ikan dan daging sebagai sumber protein• Satu jenis sayuran dan buah-buahan yang merupakan sumber vitamin mineral dan serat• Kebutuhan cairan yang di anjurkan 2, 3 liter/hr untuk meningkatkan aliran uretero-plasenta• Olah raga yang dianjurkan seperti jalan kaki, jogging, bersepeda di tempat dan berenang. Atau

melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci piring dan sebagainya.

8. Puasa pada ibu hamil menurut pandangan islam

Secara medis ibu hamil boleh-boleh saja puasa. Apalagi jika ibu sehat-sehat saja. Pada kehamilan sehat, puasa tidak menimbulkan dampak negatif pada janin maupun pada ibu hamil. Sehat yang dimaksud secara medis adalah calon ibu tidak mengalami keluhan selama hamil dan tidak mengalami komplikasi dari penyakit yang diderita semisal hipertensi, diabetes ataupun muntah-muntah.

Hamil muda seringkali menjadi penghalang ibu untuk berpuasa. Umumnya ada asumsi bahwa janin masih sangat muda dan lemah. Jika sedang hamil muda dan mengalami mual, pusing atau susah makan selama hamil, maka keinginan untuk berpuasa sebaiknya memang dipertimbangkan lagi. Alasannya, supaya kondisi tubuh ibu yang lemah tidak semakin lemah karena berpuasa.

Pada kehamilan trimester pertama, beberapa ibu mengalami mual dan muntah-muntah. Memaksakan berpuasa hanya akan mengganggu perkembangan janin. Dalam keadaan mual hanya sedikit sekali makanan yang bisa masuk. Ibu nyaris tidak mungkin mengimbangi kebutuhan janin hanya dengan makan sore (berbuka) dan malam hari (sahur). Apalagi kalau di waktu sahur selera makan tidak ada sama sekali. Ini akan menimbulkan kesulitan untuk memenuhi kuantitas dan kualitas gizi yang dianjurkan.

Namun apabila kehamilan muda tidak disertai masalah: nafsu makan tetap seperti sedia kala, tidak merasa mual, muntah dan Anda memang merasa siap berpuasa, silahkan berpuasa! Sebab, kondisi janin pada awal kehamilan belum banyak terpengaruh oleh masukan makanan karena masih tertutup ari-ari.

Menjaga menu seimbang saat hamil

Bila toh Anda akhirnya memilih puasa, harus lebih memperhatikan makanan yang dimakan saat sahur dan berbuka. Yaitu harus betul-betul bergizi dan seimbang agar pertumbuhan janin tidak bermasalah. Di antaranya, harus tetap mengkonsumsi susu setiap harinya, disesuaikan dengan waktu buka dan sahur. Buka satu gelas, dan sahur satu gelas.Ibu hamil yang berpuasa sebaiknya juga memakan kurma. Karena setelah diteliti, ternyata kandungan karbohidrat kurma tergolong tinggi.

Intinya, berpuasa pada saat hamil sebenarnya tidak mengganggu pertumbuhan janin. Sepanjang menu sahur dan menu berbuka diatur baik-baik, bayi mampu menyesuaikan diri dengan perubahan pola makan ibu. Sekali lagi secara syariat Islam ibu hamil dan menyusui termasuk kelompok yang diperbolehkan meninggalkan puasa pada bulan Ramadhan, namun diperbolehkan meninggalkan puasa bukan berarti dilarang melaksanakan ya… (kharisma.de)

Tidak terasa, dalam beberapa hari kedepan kita akan segera memasuki puasa Ramadhan, bulan yang penuh rahmat, ampunan, dan berkah.  Lalu, bagaimanakah hukum puasa Ramadhan bagi ibu hamil atau menyusui ? Apakah aman untuk berpuasa pada kondisi hamil/menyusui ? Apakah ada resiko-resiko kesehatan terhadap bayi ? Hal apa yang harus diperhatikan ibu hamil/menyusui jika berpuasa?

Hukum puasa Ramadhan bagi ibu hamil atau menyusui

Menurut ulama Yusuf Qardhawi bahwa apabila wanita hamil/menyusui khawatir  akan keselamatan dirinya (tidak termasuk anaknya) maka kebanyakan ulama berpendapat bahwa mereka boleh untuk tidak berpuasa tetapi wajib mengqadhanya (tanpa membayar fidyah). Sedangkan jika khawatir akan keselamatan si bayi, maka ulama sepakat bahwa ia boleh tidak

puasa, sedangkan didalam hal fidyah dan qadha mereka berbeda pendapat. Untuk masalah ini silahkan konsultasikan langsung dengan ustadz anda.

Apakah aman untuk berpuasa pada kondisi hamil ?

Walaupun secara hukum diperbolehkan untuk tidak berpuasa, akan tetapi banyak wanita hamil atau menyusui yang memilih untuk tetap berpuasa. Jika anda atau istreri anda yang sedang hamil/menyusui berencana untuk menjalankan puasa Ramadhan seperti biasa, maka sebaiknya periksakan dahulu kehamilan tersebut ke dokter kandungan sehingga mereka bisa meninjau riwayat kesehatan anda untuk memastikan bahwa anda cukup sehat dan memungkinkan untuk menjalankan ibadah puasa Ramadhan.

Apakah ada resiko-resiko kesehatan terhadap janin jika ibu hamil berpuasa?

Idealnya, ibu hamil, selama kehamilannya tidak boleh merasa lapar untuk jangka waktu yang cukup lama, karena kondisi ini mungkin bisa mengakibatkan sang ibu hamil merasa kurang sehat. Kadang beberapa orang bisa menderita sakit kepala, kelelahan, pingsan, pusing atau sakit mag ketika mereka merasakan lapar untuk jangka waktu yang lama. Jika Anda memilih untuk berpuasa, dan mengalami gejala-gejala tersebut, maka segeralah menghubungi dokter kandungan.

Menurut Dr Anik Suryaningsih SpOG, Ahli kebidanan dan penyakit kandungan RS PKU Muhammadiyah Surakarta, sebagaimana dikutip dari selasi.net, bahwa ibu hamil dan ibu menyusui tidak masalah untuk berpuasa selama mereka merasa mampu, hanya saja, ada beberapa hal yang harus diperhatikan terutama masalah sanitasi dan nutrisi yang diperlukan selama berpuasa harus sama dengan jumlah nutrisi pada hari biasa. Hal ini dapat terpenuhi dengan mengkonsumsi empat sehat lima sempurna saat sahur dan ketika berbuka, ditambah suplemen vitamin yang diperuntukkan bagi ibu hamil. Dengan cara tersebut, kebutuhan nutrisi selama berpuasa akan terpenuhi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan ibu hamil yang berpuasa

Hindari terlalu banyak mengkonsumsi makanan yang digoreng karena hanya menambah kalori yang tidak perlu.

Hindari makanan yang mengandung kadar gula tinggi dan minuman berkafein seperti kopi dan teh selama berpuasa.

Saat cuaca panas dan lembab, pastikan Anda tinggal di dalam rumah, terlebih saat jam-jam puncaknya panas.

Tidak melakukan pekerjaan berat maupun berolahraga, beristirahatlah selama siang hari. Puasa memperlambat sistem pencernaan Anda, jadi ingatlah untuk berbuka dengan

perlahan-lahan. Minum segelas kecil jus atau air baru kemudian melanjutkannya dengan makanan ringan.

Jika Anda merasakan kelelahan yang ekstrem, lemas, jantung berdebar, kram perut atau mual, berat badan menurun, segera berkonsultasi dengan dokter. Kondisi tersebut mengindikasikan bahwa jumlah nutrisi yang diperlukan tidak tercukupi dengan baik, sehingga ibu hamil dan menyusui sebaiknya segera menghentikan puasanya.

Intinya, ibu hamil/menyusui sebaiknya tetap berpuasa selama kondisi kesehatannya baik dan tidak akan menggangu janin atau bayi. Sebaliknya, ibu hamil/menyusui sebaiknya jangan berpuasa jika kondisi kesehatannya kurang memungkinkan atau sekiranya bisa mengganggu janin/bayi, dan anda bisa mengganti puasa anda dengan qadha atau fidyah.

Kondisi fisik seorang wanita dalam menghadapi kehamilan dan saat-saat menyusui memang berbeda-beda. Namun, pada dasarnya, kalori yang dibutuhkan untuk memberi asupan bagi sang buah hati adalah sama, yaitu sekitar 2200-2300 kalori perhari untuk ibu hamil dan 2200-2600 kalori perhari untuk ibu menyusui. Kondisi inilah yang menimbulkan konsekuensi yang berbeda bagi para ibu dalam menghadapi saat-saat puasa di bulan Ramadhan. Ada yang merasa tidak bermasalah dengan keadaan fisik dirinya dan sang bayi sehingga dapat menjalani puasa dengan tenang. Ada pula para ibu yang memiliki kondisi fisik yang lemah yang mengkhawatirkan keadaan dirinya jika harus terus berpuasa di bulan Ramadhan begitu pula para ibu yang memiliki buah hati yang lemah kondisi fisiknya dan masih sangat tergantung asupan makanannya dari sang ibu melalui air susu sang ibu.

Kedua kondisi terakhir, memiliki konsekuuensi hukum yang berbeda bentuk pembayarannya.

1. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya Saja Bila BerpuasaBagi ibu, untuk keadaan ini maka wajib untuk mengqadha (tanpa fidyah) di hari yang lain ketika telah sanggup berpuasa.

Keadaan ini disamakan dengan orang yang sedang sakit dan mengkhawatirkan keadaan dirinya. Sebagaimana dalam ayat,

“Maka jika di antara kamu ada yang sakit atau dalam perjalanan (lalu ia berbuka), maka wajib baginya berpuasa) sebanyak hari yang ditinggalkan itu pada hari-hari yang lain.”(Qs. Al Baqarah[2]:184)

Berkaitan dengan masalah ini, Ibnu Qudamah rahimahullah mengatakan, “Kami tidak mengetahui ada perselisihan di antara ahli ilmu dalam masalah ini, karena keduanya seperti orang sakit yang takut akan kesehatan dirinya.” (al-Mughni: 4/394)

2. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya dan Buah Hati Bila Berpuasa

Sebagaimana keadaan pertama, sang ibu dalam keadaan ini wajib mengqadha (saja) sebanyak hari-hari puasa yang ditinggalkan ketika sang ibu telah sanggup melaksanakannya.

Imam Nawawi rahimahullah mengatakan, “Para sahabat kami (ulama Syafi’iyah) mengatakan, ‘Orang yang hamil dan menyusui, apabila keduanya khawatir dengan puasanya dapat membahayakan dirinya, maka dia berbuka dan mengqadha. Tidak ada fidyah karena dia seperti orang yang sakit dan semua ini tidak ada perselisihan (di antara Syafi’iyyah). Apabila orang

yang hamil dan menyusui khawatir dengan puasanya akan membahayakan dirinya dan anaknya, maka sedemikian pula (hendaklah) dia berbuka dan mengqadha, tanpa ada perselisihan (di antara Syafi’iyyah).’” (al-Majmu’: 6/177, dinukil dari majalah Al Furqon)

3 .Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan si Buah Hati saja

Dalam keadaan ini, sebenarnya sang ibu mampu untuk berpuasa. Oleh karena itulah, kekhawatiran bahwa jika sang ibu berpuasa akan membahayakan si buah hati bukan berdasarkan perkiraan yang lemah, namun telah ada dugaan kuat akan membahayakan atau telah terbukti berdasarkan percobaan bahwa puasa sang ibu akan membahayakan. Patokan lainnya bisa berdasarkan diagnosa dokter terpercaya – bahwa puasa bisa membahayakan anaknya seperti kurang akal atau sakit -. (Al Furqon, edisi 1 tahun 8)

Untuk kondisi ketiga ini, ulama berbeda pendapat tentang proses pembayaran puasa sang ibu. Berikut sedikit paparan tentang perbedaan pendapat tersebut.

Dalil ulama yang mewajibkan sang ibu untuk membayar qadha saja.

Dalil yang digunakan adalah sama sebagaimana kondisi pertama dan kedua, yakni sang wanita hamil atau menyusui ini disamakan statusnya sebagaimana orang sakit. Pendapat ini dipilih oleh Syaikh Bin Baz dan Syaikh As-Sa’di rahimahumallah

Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk membayar fidyah saja.

Dalill yang digunakan adalah sama sebagaimana dalil para ulama yang mewajibkan qadha dan fidyah, yaitu perkataan Ibnu Abbas radhiallahu’anhu, “Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan seorang miskin.” ( HR. Abu Dawud)

dan perkataan Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhu ketika ditanya tentang seorang wanita hamil yang mengkhawatirkan anaknya, maka beliau berkata, “Berbuka dan gantinya memberi makan satu mud gandum setiap harinya kepada seorang miskin.” (al-Baihaqi dalam Sunan dari jalan Imam Syafi’i, sanadnya shahih)

Dan ayat Al-Qur’an yang dijadikan dalil bahwa wanita hamil dan menyusui hanyaf membayar fidyah adalah, “Dan wajib bagi orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar diyah (yaitu) membayar makan satu orang miskin.” (Qs. Al-Baqarah [2]: 184)

Hal ini disebabkan wanita hamil dan menyusui yang mengkhawatirkan anaknya dianggap sebagai orang yang tercakup dalam ayat ini.

Pendapat ini adalah termasuk pendapat yang dipilih Syaikh Salim dan Syaikh Ali Hasan hafidzahullah.

Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk mengqadha dengan disertai membayar fidyah

Dalil sang ibu wajib mengqadha adalah sebagaimana dalil pada kondisi pertama dan kedua, yaitu wajibnya bagi orang yang tidak berpuasa untuk mengqadha di hari lain ketika telah memiliki kemampuan. Para ulama berpendapat tetap wajibnya mengqadha puasa ini karena tidak ada dalam syari’at yang menggugurkan qadha bagi orang yang mampu mengerjakannya.

Sedangkan dalil pembayaran fidyah adalah para ibu pada kondisi ketiga ini termasuk dalam keumuman ayat berikut,

“…Dan wajib bagi orang-orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar fidyah, (yaitu) memberi makan seorang miskin…” (Qs. Al-Baqarah [2]:184)

Hal ini juga dikuatkan oleh perkataan Ibnu Abbas radhiallahu’anhu, “Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan seorang miskin.” (HR. Abu Dawud, dishahihkan oleh Syaikh Al Bani dalam Irwa’ul Ghalil). Begitu pula jawaban Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhu ketika ditanya tentang wanita hamil yang khawatir terhadap anaknya, beliau menjawab, “Hendaklah berbuka dan memberi makan seorang miskin setiap hari yang ditinggalkan.”

Adapun perkataan Ibnu Abbas dan Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhuma yang hanya menyatakan untuk berbuka tanpa menyebutkan wajib mengqadha karena hal tersebut (mengqadha) sudah lazim dilakukan ketika seseorang berbuka saat Ramadhan.

DAFTAR PUSTAKA

o Snell, RS, 1997, Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran,EGC, Jakarta.

o Luis, Juncqueira, Jose Carneiro, 1991. Histologi Dasar, ed.3. EGC, Jakarta.

o Guyton dan Hall.2007.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.Jakarta: EGC.

o Manuaba, I.B.G.1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta: EGC

o Manuaba, I.B.G. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan Keluarga Berencana. Jakarta: EGC

o Mochtar, R. 1998 . Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta: EGC

o Notobroto. 2003. Insiden Anemia. http://adln.lib.unair.ac.id. diperoleh 24 Februari, 2006.

o Sherwood. L.2004. Fisiologi Manusia: Dari sel ke Sistem

o Prawirohardjo S.Ilmu kebidanan edisi 4.PT Bina Pustaka Prawiro Rahardjo.

o Prof Rustam. Synopsis obstetric Jilid 1. Jakarta : EGC.

o Depkes. RI 1995. Sekitar kelahiran bayi yang perlu anda ketahui

o Seminar nutrisi penting untuk kehamilan dan janin

o http://reproduksiumj.blogspot.com/2011/08/histologi-saluran-reproduksi-wanita.html

o www.reproduksi.com

o reproduksiumj.blogspot.com

o www. info-sehat-kita.blogspot.com

o www.litbang.depkes.go.id

o www.danieher.multiply.com

o irvanhabibali.files.wordpress.com