Skenario C blok 11 2012

Nazarudin, anak laki-laki, 5 tahun dibawa orangtuanya ke klinik Ginjal

anak RSMH dengan keluhan utama pada kedua kelopak mata.

Keluhan tambhan : buang air kecil sedikit, hanya sekitar 200ml/24 jam, berwarna

merah seperti cucian daging.

Riwayat Perjalanan Penyakit

5 hari sebelum dibawa ke RSMH Nazarudin menderita sembab. Sembab

mula-mula muncul pada waktu pagi hari di sekitar kelopak mata dan muka lalu

menjalar ke kedua tungkai dan telapak kaki.

2 hari sebelum dibawa ke RSMH orangtuanya mengatakan buang air kecil

anaknya sedikit hanya sekitar 1 gelas (200ml/hari) warnanya tampak merah

seperti air cucian daging.

Gejala-gejala penyakit ini baru pertama kali dialami, dalam keluarga tidak

ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat penyakit sebelumnya : 2 minggu sebelum dibawa ke Klinik

Ginjal Anak RSMH Nazarudin menderita demam dan sakit tenggorok, setelah

berobat demam turun dan sakit tenggorok mereda.

Pemeriksaan Fisik

KU : sakit sedang, kesadaran : compos mentis

TD 120/90mmHg, Nadi 96x/m, RR 28x/m, temp 370C

BB 20 kg, TB 136cm

Edema ditemukan di sekitar kedua kelopak mata, kedua tungkai dan telapak kaki.

Tenggorok tidak hiperemis, tonsil tidak membesar.

Paru dan jantung dalam batas normal.

Abdomen datar, lemas, hepar, dan lien tidak teraba.

Pemeriksaan Laboratorium

Darah tepi : Hb 8,5 g/dl, leukosit 14.500/mm3, trombosit 400.00/mm3,

LED 100 mm/jam

Kimia darah : protein total 6,5 g/dl, albumin 3,5 gr/dl, globulin 3 gr/dl,

ureum 59 mg/dl, creatinin serum 1,5 mg/dl, kolesterol 180 mg/dl

1

Urinalisis : protein (+2), RBC 10-15 sel/LPB, WBC 5-10 sel/lPB, torak

hialin dan noktah

Biakan apusan tenggorok : streptokokus β-hemolitikus (+)

Immunoserologi : ASTO 200 IU, C3 35 IU

Klarifikasi Istilah

Hiperemis : kelebihan darah pada suatu daerah atau kemerahan

Torak hialin : Massa protein yang terdiri dari mucoprotein (protein Tamm-

Horsfall) yang dikeluarkan dari sel-sel tubulus ginjal.

Streptococcus β hemoliticus : tiap streptococcus yang dapat

menghemolisis eritrosit dimana dapat dibagi menjadi grup A – grup T

ASTO : Anti Streptococcus Titer O

C3 : komplemen 3, komplemen aktif dalam proses imun dalam tubuh

manusia

Tonsil : massa jaringan yang bulat dan kecil, khususnya jaringan limfoid

Edema : pengumpulan cairan yang abnormal

Identifikasi Masalah

1. Nazarudin, lk, 5 tahun dibawa ke klinik ginjal anak RSMH dengan

keluhan sembab pada kedua kelopak mata, buang air kecil sedikit, hanya

sekitar 200ml/24jam, berwarna merah seperti air cucian daging

2. Riwayat perjalanan penyakit :

o 5 hari sebelumnya menderita sembab, yang mula-mula muncul pada

waktu pagi hari di sekitar kelopak mata dan muka lalu menjalar ke

kedua tungkai dan telapak kaki

o 2 hari sebelumnya, BAK hanya sedikit sekitar 1 gelas (200ml/hari),

warna merah seperti air cucian daging

o 2 minggu sebelumnya menderita demam dan sakit tenggorok, setelah

berobat demam turun dan sakit tenggorok mereda

3. Riwayat keluarga : tidak ada

4. Pemeriksaan fisik

2

5. Pemeriksaan laboratorium

Analisis Masalah

1. Apa etiologi dari keluhan yang dialami Nazarudin?

Jawab :

Urin berwarna merah seperti cucian daging : penyakit glomerulus,

infeksi bakteri, tuberculosis, virus, hematologic (koagulopati,

trombositopenia, penyakit sel sabit, thrombosis vena renalis), batu

dan hiperkalsiuria, olahraga dan obat-obatan.

Mata sembab : alergi, gangguan ginjal

Demam : infeksi

Buang air kecil sedikit : dehidrasi, gangguan glomerulus, ISK, batu

ginjal

2. Bagaimana ciri-ciri BAK normal pada anak usia 5 tahun?

Jawab :

Sifat fisis air kemih, terdiri dari:

1) Jumlah ekskresi dalam 24 jam ± 1.500 cc tergantung dari pemasukan (intake)

cairan dan faktor lainnya.

2) Warna, bening kuning muda dan bila dibiarkan akan menjadi keruh.

3) Warna, kuning tergantung dari kepekatan, diet obat-obatan dan sebagainya.

4) Bau, bau khas air kemih bila dibiarkan lama akan berbau amoniak.

5) Berat jenis 1,015-1,020.

6) Reaksi asam, bila lama-lama menjadi alkalis, juga tergantung dari pada diet

(sayur menyebabkan reaksi alkalis dan protein memberi reaksi asam).

Komposisi air kemih, terdiri dari:

1) Air kemih terdiri dari kira-kira 95% air.

2) Zat-zat sisa nitrogen dari hasil metabolisme protein, asam urea, amoniak dan

kreatinin.

3) Elektrolit, natrium, kalsium, NH3, bikarbonat, fospat dan sulfat.

4) Pigmen (bilirubin dan urobilin).

3

5) Toksin.

6) Hormon.

Ciri-Ciri Urin Normal

1) Rata-rata dalam satu hari 1-2 liter, tapi berbeda-beda sesuai dengan jumlah

cairan yang masuk.

2) Warnanya bening oranye tanpa ada endapan.

3) Baunya tajam.

4) Reaksinya sedikit asam terhadap lakmus dengan pH rata-rata 6.

Volume

Volume urine yang dikeluarkan sangat bervariasi. Usia Jumlah / hari

Hari pertama & kedua dari kehidupan 15 – 60 ml

Hari ketiga – kesepuluh dari kehidupan 100 – 300 ml

Hari kesepuluh – 2 bulan kehidupan 250 – 400 ml

Dua bulan – 1 tahun kehidupan 400 – 500 ml

1 – 3 tahun 500 – 600 ml

3 – 5 tahun 600 – 700 ml

5 – 8 tahun 700 – 1000 ml

8 – 14 tahun 800 – 1400 ml

14 tahun – dewasa 1500 ml

Dewasa tua 1500 ml / kurang

Jika volume dibawah 500 ml atau diatas 300 ml dalam periode 24 jam pada orang

dewasa, maka perlu lapor.

Warna :

Normal urine berwarna kekuning-kuningan

Obat-obatan dapat mengubah warna urine seperti orange gelap

Warna urine merah, kuning, coklat merupakan indikasi adanya penyakit.

Bau :

Normal urine berbau aromatik yang memusingkan

Bau yang merupakan indikasi adanya masalah seperti infeksi atau mencerna

obat-obatan tertentu.

4

Berat jenis Adalah berat atau derajat konsentrasi bahan (zat) dibandingkan dengan

suatu volume yang sama dari yang lain seperti air yang disuling sebagai standar.

Berat jenis air suling adalah 1, 009 ml

Normal berat jenis : 1010 – 1025

Kejernihan

Normal urine terang dan transparan

Urine dapat menjadi keruh karena ada mukus atau pus.

pH

Normal pH urine sedikit asam (4,5 – 7,5)

Urine yang telah melewati temperatur ruangan untuk beberapa jam dapat

menjadi alkali karena aktifitas bakteri

Vegetarian urinennya sedikit alkali.

Protein

Normal : molekul-molekul protein yang besar seperti : albumin, fibrinogen,

globulin, tidak tersaring melalui ginjal — urine

Pada keadaan kerusakan ginjal, molekul-molekul tersebut dapat tersaring —

urine

Adanya protein didalam urine — proteinuria, adanya albumin dalam urine —

albuminuria.

Darah

Darah dalam urine dapat tampak jelas atau dapat tidak tampak jelas.

Adanya darah dalam urine — hematuria

Glukosa

Normal : adanya sejumlah glukosa dalam urine tidak berarti bila hanya

bersifat sementara, misalnya pada seseorang yang makan gula banyak —

menetap pada pasien DM

Adanya gula dalam urine — glikosuria

Keton

Hasil oksidasi lemak yang berlebihan.

3. Bagaimana gambaran dari urin seperti cucian daging?

5

Jawab : urin seperti air cucian daging

4. Kenapa sembabnya mula-mula muncul pada pagi hari?

Jawab : Gravitasi : posisi tidur dalam keadaan sejajar sehingga cairan

berkumpul di daerah orbita

5. Kenapa sembabnya hanya terjadi pada kelopak mata, tungkai, dan telapak

kaki?

Jawab : Anatomi palpebra tersusun oleh jaringan kulit yang tipis dan

longgar cairan mudah terakumulasi disana

6. Bagaimana hubungan riwayat penyakit sebelumnya dengan keluhan yang

diderita Nazarudin sekarang?

Jawab : Sakit tenggorokan dan demam merupakan manifestasi dari infeksi

streptococcus β-hemoliticus grup A. Streptococcus ini memiliki protein M

yang menahan terjadinya fagositosis oleh factor imun tubuh. Setelah 1-2

minggu pembentukan antibody terhadap antigen, streptococcus terjadilah

kompleks Ab-Ag dan mengendap di glomerulus ginjal (pengendapan

terjadi di kapiler glomerulus karena kompleks imun mudah mengendap

pada daerah tubuh yang tekanan darahnya meninggi dan disertai putaran

arus). Inilah yang menyebabkan timbulnya keluhan-keluhan yang

sekarang.

6

7. Bagaimana hubungan riwayat keluarga dengan keluhan yang diderita

Nazarudin?

Jawab : tidak ada factor herediter, karena keluhan ini muncul akibat

infeksi streptococcus β-hemoliticus grup A

8. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas hasil pemeriksaan

fisik?

Jawab :

o Tekanan darah : hipertensi, normal : 112 mmHg/69 mmHg

Kerusakan glomerulus ginjal GFR menurun macula densa

mengeluarkan renin dan aldosteron retensi air dan garam

ECF meningkat hipertensi.

o Nadi, temperature, RR, BB, dan TB : normal

o Edema pada kedua kelopak mata, kedua tungkai, dan telapak kaki

Proteinuria akibat kerusakan glomerulus tekanan osmotic koloid

plasma menurun peningkatan filtrasi kapiler di bagian tubuh

tersebut edema

9. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas hasil pemeriksaan

laboratorium?

Jawab :

o Darah tepi :

Hb : anemia, (normal 13-15 g/dl)

Kerusakan glomerulus SDM banyak keluar melalui urin

(hematuria) anemia

Leukosit : leukositosis, (normal 5000-10000/mm3)

Akibat adanya peradangan, sehingga leukosit lebih banyak

dihasilkan untuk imunitas tubuh

Trombosit : agak tinggi, (normal 150-350.000/mm3)

Adanya peradangan

LED : tinggi normal (0-15mm/jam)

Banyaknya zat-zat yang mengendap seperti leukosit,

trombosit, factor-faktor inflamasi

7

o Kimia darah :

Protein total : normal (6,0-8,0 g/dl), albumin : normal (3,5-

5,0 g/dl), globulin (1,5-3 g/dl), kolesterol (<200mg/dl)

Ureum : tinggi (20-40 mg/dl), kreatinin : meningkat (0,4-

1,2 mg/dl

Kerusakan glomerulus retensi air dan elektrolit

uremia

o Urinalisis :

Protein (50-200mg/dl) : proteinuria, RBC : hematuria (normal 5-

10/LPB), WBC : leukosituria (normal >5/LPB), torak hialin dan

noktah

Kerusakan glomerulus permeabilitas glomerulus meningkat

proteinuria, hematuria, leukosituria

o Immunoserologi :

Terjadi infeksi streptococcus β-hemoliticus tipe A sehingga

terbentuk anti streptolisin O di dalam tubuh, normalnya <200 IU

C3 : turun karena adanya pengaktifan komplemen selama terjadi

kompleks imun di glomeruli normalnya 83-177 IU

10. Apa diagnosis banding pada kasus ini?

Jawab :

GNAPSGlomerulonefritis

Kronik

Sindroma

Nefrotik

Nefropati

IgA

Endokarditis

Bakterialis

Hematuria ++ + - + +

proteinuri

a

Proteinuria

lokalisasi+ Proteinuria masif +

Albumin ↓ ↓+++

(hipoalbuminemia)- -

8

ISPA

+

Setelah

masa laten

+ +/-+

(bersamaan)-

EdemaEdema

local+ Edema anasarka Jarang -

Hipertensi

+

(Kadang-

kadang

ada)

+, Ureum dan creatinine

↑, terdapat tanda-tanda

gagal ginjal seperti

hiperkalemia, asidosis,

hiperfosfatemia,

hipokalsemia

- Jarang ?

11. Apakah pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan untuk

memastikan diagnosis penyakit?

Jawab :

Kultur tenggorokan untuk mikroorganisme penyebab dan antibiotic

yang akan diberikan

USG ginjal untuk mengevaluasi ukuran ginjal

12. Berdasarkan semua keluhan dan hasil pemeriksaan, apa diagnosis penyakit

yang dialami Nazarudin?

Jawab : Diagnosis GNAPS/ Sindrom Nefritik Akut berdasarkan :

Gejala klinis :

Sembab preorbital pada pagi hari (75%)

Malaise, sakit kepala, muntah, panas dan anoreksia

Asites (kadanga-kadang)

Takikardia, takipnea, rales pada paru, dan cairan dalan

rongga pleura

Hipertensi (tekanan darah > 95 persentil menurut umur,

gender, dan tinggi badan pada >50% penderita

9

Urin merah seperti air cucian daging, oliguria, kadang-

kadang anuria

Pada pemeriksaan radiologic didapatkan tanda bendungan

darah paru, cairan dalam rongga pleura, dan kardiomegali

Laboratorium :

Urin

Proteinuria ringan

Hematuria makroskopis/mikroskopis

Torak granular, torak eritrosit

Darah

BUN naik pada fase akut, allu normal kembali

ASTO >100 kesatuan todd

C3 <50 mg/dl pada 4 minggu pertama

Hipergamaglobulinemia, terutama Ig,G

Anti DNA-ase beta dan properdin meningkat

Memenuhi 2 atau lebih gejala klinis seperti hematuria makroskopis

ataupun mikroskopis, hipertensi, edema. dan Nazarudin hampir memiliki

setiap gejala klinis GNAPS/sindrom nefritik akut.

13. Apa etiologi, epidemiologi dan factor risiko dari penyakit yang dialami

Nazarudin?

Jawab :

Etiologi : Streptococcus β-hemoliticus

Epidemiologi : Dapat terjadi pada semua usia, tersering pada usia

5-15 tahun. Jarang pada usia 2 tahun (<5% dari kasus). Rasio laki-

laki dan perempuan 2:1

14. Berapa GFR Nazarudin ?

GFR = {k x Tinggi badan (cm)} : kreatinin serum

= {0,55 x 136 cm} : 1,5 mg/dl

= 49,8

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)

10

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal

atau meningkat

≥90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG

menurun ringan

60-89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG

menurun sedang

30-59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG turun

berat

15-29

5 Gagal ginjal <15 atau dialysis

15. Bagaimana patofisiologi dari penyakit yang dialami Nazarudin?

Jawab :

Terdapat 2 hipotesis terjadinya glomerulonefritis akut pasca infeksi

Streptococcus β-hemoliticus :

Terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada

membran basal glomerulus dan kemudian terjadi reaksi peradangan

disana.

Streptokokus nefritogen dan membrane basal glomerulus memiliki

komponen antigen yang sama sehingga dibentuk antibody yang

langsung merusak GBM.

11

Kompleks imun atau anti glomerular basement membrane (GBM)

antibodies yang mengendap/berlokasi pada glomeruli-aktivasi komplemen

jalur klasik atau altenatif dan sistem koagulasi terjadi lesi dan

peradangan leukosit dan trombosit menuju ke tempat lesi terjadi

fagositosis dan pelepasan enzim lisosom merusak endotel dan

membrane basal glomerulus (GBM) respon terhadap lesi yang terjadi,

proliferasi sel-sel mesangium dan sel epitel glomeruli tersumbat dan

ada juga yang tidak namun permeabilitasnya meningkat area filtrasi

menurun GFR menurun. Akibat permeabilitas yang meningkat

terjadilah hematuria, proteinuria, torak hialin dan noktah.

Aliran darah ginjal laju filtrasi glomeruler (LFG) ↓ retensi air dan

garam edema, hipervolemia, kongesti vaskuler (hipertensi, edema paru

dengan gejala sesak napas, ronki, kardiomegali), dan uremia. Retensi air

dan garam oliguria

LFG menurun aktivasi sistem renin-angiotensin. Angiotensin 2 yang

bersifat vasokonstriksi perifer perfusi ginjal makin menurun. LFG

12

makin turun disarnping timbulnya hipertensi. Angiotensin 2 yang

meningkat merangsang kortek adrenal melepaskan aldosteron retensi

air dan garam hipervolemia hipertensi.

13

Proteinuria , Hematuria,

Leukosituria

Permeabilitas meningkat

Glomerulus terjadi

inflamasi

Hipertensi

Edema

Retensi Na+ dan H2O

Aldosteron meningkat

GFR menurun

ECF meningkat

Terbentuk kompleks imun

bersirkulasi (sirculating

immune complex)

Inflamasi

Endapan komplemen di

GBM

Menarik leukosit dan

trombosit

Proliferasi dan kerusakan glomerulus

Terdeposisi di glomerulus ginjal

Terbentuk Antibodi (Ab)

Faringitis / sakit

Ikatan antibody dan antigen

(kompleks reaksi antigen antibody)

Infeksi streptokokus β

hemolitikus grup A

16. Bagaimana penatalaksanaan penyakit Nazarudin?

Jawab :

Medikamentsa

- Antibiotik seperti amoksisilin 40mg/kgBB dibagi 3 dosis selama 10

hari

- Diuretic diberikan untuk mengatasi retensi cairan dan hipertensi

seperti furosemid 20 mg/hari

Suportif

Tirah baring umumnya diperlukan jika pasien tampak sakit misalnya

penurunan kesadaran, hipertensi, edema.

Diet

- Rendah garam (0,5-1 g NaCl)

- Protein dibatasi 0,5-1g/kgBB/hari bila kadar ureum meninggi

- Pada pasien oliguria, jumlah cairan harus dibatasi (jumlah yang

masuk = yang keluar). Jumlah cairan yang diberikan {jumlah

urin+insensible water loss (20-25 ml/kgBB + jumlah keperluan

cairan pada setiap kenaikan suhu di atas normal 10ml/kgBB/hari)}

Tranfusi darah : jika Hb-nya >7 g/dl

17. Bagaimana prognosis dari penyakit yang dialami Nazarudin?

Jawab : Dubia ad bonam, umumnya self luimited diseasae.

Pada pasien dengan perburukan fungsi ginjal berlangsung progresif dalam

waktu cepat( RPGN) dan biopsi ginjal glomerulonefritis cresentik

prognosis dubia ad malam

18. Apa komplikasi dari penyakit yang dialami Nazarudin?

Jawab :

Edema Paru: diobati dengan diuretik furosemid , bila gagal dialysis

Hipertensi ensefalopati ( Hipertensi berat+ disfungsi akut

otak).Tekanan darah sistolik/diastolik biasanya 180/120 mm Hg;

diobati dengan obat antihipertensi parenteral seperti klonidin +

furosemid

Gagal ginjal akut: Tanda pertama yang perlu diperhatikan adalah:

14

- Oliguria produksi urin antara 200 - 350 ml/m2/ 24 jam.

- Peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum

- Bila ditemukan asidosis metabolik :Perlu pemeriksaan

elektrolit ( Na, K, Ca, P, asam urat) dan analisa gas darah,

untuk koreksi

Glomerulo nefritis kronik

Bila hematuria dan proteinuria persisten > 1tahun perlu dipikirkan

GNC

19. Apa tindakan preventif untuk kasus ini?

Jawab : pengobatan harus dilakukan lebih awal terhadap ISPA yang

disebabkan oleh infeksi streptococcus untuk mengurangi resiko terkena

penyakit ini

20. Bagaimana KDU dalam kasus ini?

Jawab: Tingkat 3A

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :

pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat

memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis

yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

Hipotesis

Nazarudin, anak laki-laki, 5 tahun, menderita Glomerulonefritis Akut Pasca

infeksi Streptokokus (GNAPS)

15

Kerangka Konsep

SINTESIS

1. Anatomi dan Fisiologi

16

GNAPS

hipertensi proteinuriaedemaoliguria Hematuria

Infeksi Streptococcus β-hemoliticus

Masa laten

Faringitis dan demam

Kompleks imun mengendap di GBM

Unit fungsional ginjal adalah nefron. Nefron terdiri dari:

1. Glomerulus

Fungsi terpenting dari glomerolus adalah membentuk ultrafiltrat yang

dapat masuk ke tubulus akibat tekanan hidrostatik kapiler yang lebih

besar dibanding tekanan hidrostatik intra kapiler dan tekanan koloid

osmotik. Volume ultrafiltrat tiap menit per luas permukaan tubuh

disebut glomerula filtration rate (GFR). GFR normal dewasa : 120

cc/menit/1,73 m2 (luas pemukaan tubuh). GFR normal umur 2-12

tahun : 30-90 cc/menit/luas permukaan tubuh anak.

2. Kapsula bowman

3. Tubulus proksimal

Tubulus proksimal merupakan bagian nefron yang paling banyak

melakukan reabsorbsi yaitu ± 60-80 % dari ultrafiltrat yang terbentuk

di glomerolus. Zat-zat yang direabsorbsi adalah protein, asam amino

17

dan glukosa yang direabsorbsi sempurna. Begitu pula dengan elektrolit

(Na, K, Cl, Bikarbonat), endogenus organic ion (citrat, malat, asam

karbonat), H2O dan urea. Zat-zat yang diekskresi asam dan basa

organik.

4. Lengkung henle

Loop of henle yang terdiri atas decending thick limb, thin limb dan

ascending thick limb itu berfungsi untuk membuat cairan intratubuler

lebih hipotonik.

5. Tubulus distal

Mengatur keseimbangan asam basa dan keseimbangan elektrolit

dengan cara reabsorbsi Na dan H2O dan ekskresi Na, K, Amonium

dan ion hidrogen. (Rauf, 2002 : 4-5).

Glomerulus terdiri dari anyaman-anyaman kapiler. Membrane kapiler

glomerulus terdiri dari:

a. Endotelium kapiler terdiri dari selapis endotel yang fenestra

yang berbentuk seperti saringan yang berdiameter kurang lebih

8 nanometer. Fenestra ini yang membuatnya seratus kali lebih

permeabel terhadap H2O dan zat-zat terlarut dibandingkan

kapiler lainnya.

b. Membran dasar terdiri dari serabut kolagen dan proteoglikan

yang memiliki muatan listrik yang sangat negative. Muatan

negative inilah yang mencegah terjadinya filtrasi protein

plasma. Muatan listrik negatif pada membrane dasar ini dapat

menghilang pada nefropati perubahan minimal.

c. Lapisan sel epithelial (podosit) mengelilingi permukaan luar

membrane dasar kapiler. Terdiri dari celah pori-pori (slit-pores)

yang juga bermuatan negatif. Sehingga protein tidak terfiltrasi

di glomerulus.

Ketiga lapisan membrane kapiler inilah yang merupakan sawar

filtrasi protein plasma. Selain itu, rumpun glomerulus secara

keseluruhan ditunjang oleh sel mesangium yang terletak

18

diantara kapiler. Matriks mesangium mirip membran basal

membentuk suatu jala tempat tersebarnya sel mesangium. Sel

ini dapat berkontraksi dan mampu berproliferasi, mengeluarkan

matrik dan kolagen, dan mengeluarkan sejumlah mediator aktif

biologis.

19

2. Urinalisis (Torak/ Silinder hialin)

Silinder

Silinder (cast) adalah massa protein berbentuk silindris yang terbentuk di

tubulus ginjal dan dibilas masuk ke dalam urine. Silinder terbentuk hanya

dalam tubulus distal yang rumit atau saluran pengumpul (nefron distal).

Tubulus proksimal dan lengkung Henle bukan lokasi untuk pembentukan

silinder. Silinder dibagi-bagi berdasarkan gambaran morfologik dan

komposisinya. Faktor-faktor yang mendukung pembentukan silinder

adalah laju aliran yang rendah, konsentrasi garam tinggi, volume urine

yang rendah, dan pH rendah (asam) yang menyebabkan denaturasi dan

precipitasi protein, terutama mukoprotein Tamm-Horsfall. Mukoprotein

Tamm-Horsfall adalah matriks protein yang lengket yang terdiri dari

glikoprotein yang dihasilkan oleh sel epitel ginjal. Semua benda berupa

partikel atau sel yang terdapat dalam tubulus yang abnormal mudah

melekat pada matriks protein yang lengket.

Konstituen selular yang umumnya melekat pada silinder adalah eritrosit,

leukosit, dan sel epitel tubulus, baik dalam keadaan utuh atau dalam

20

berbagai tahapan disintegrasi. Apabila silinder mengandung sel atau bahan

lain yang cukup banyak, silinder tersebut dilaporkan berdasarkan

konstituennya. Apabila konstituen selular mengalami disintegrasi menjadi

partikel granuler atau debris, biasanya silinder hanya disebut sebagai

silinder granular.

1. Silinder hialin

Silinder hialin atau silinder protein

terutama terdiri dari mucoprotein (protein Tamm-Horsfall) yang

dikeluarkan oleh sel-sel tubulus. Silinder ini homogen (tanpa struktur),

tekstur halus, jernih, sisi-sisinya parallel, dan ujung-ujungnya membulat.

Sekresi protein Tamm-Horsfall membentuk sebuah silinder hialin di

saluran pengumpul.

Silinder hialin tidak selalu menunjukkan penyakit klinis. Silinder hialin

dapat dilihat bahkan pada pasien yang sehat. Sedimen urin normal

mungkin berisi 0 – 1 silinder hialin per LPL. Jumlah yang lebih besar

dapat dikaitkan dengan proteinuria ginjal (misalnya, penyakit glomerular)

atau ekstra-ginjal (misalnya, overflow proteinuria seperti dalam myeloma).

Silinder protein dengan panjang, ekor tipis terbentuk di persimpangan

lengkung Henle's dan tubulus distal yang rumit disebut silindroid

(cylindroids).

2. Silinder Eritrosit

21

Silinder eritrosit bersifat granuler dan

mengandung hemoglobin dari kerusakan eritrosit. Adanya silinder eritrosit

disertai hematuria mikroskopik memperkuat diagnosis untuk kelainan

glomerulus. Cedera glomerulus yang parah dengan kebocoran eritrosit

atau kerusakan tubular yang parah menyebabkan sel-sel eritrosit melekat

pada matriks protein (mukoprotein Tamm-Horsfall) dan membentuk

silinder eritrosit.

3. Silinder Leukosit

Silinder lekosit atau silinder nanah, terjadi ketika

leukosit masuk dalam matriks Silinder. Kehadiran mereka menunjukkan

peradangan pada ginjal, karena silinder tersebut tidak akan terbentuk

kecuali dalam ginjal. Silinder lekosit paling khas untuk pielonefritis akut,

tetapi juga dapat ditemukan pada penyakit glomerulus (glomerulonefritis).

Glitter sel (fagositik neutrofil) biasanya akan menyertai silinder lekosit.

Penemuan silinder leukosit yang bercampur dengan bakteri mempunyai

arti penting untuk pielonefritis, mengingat pielonefritis dapat berjalan

tanpa keluhan meskipun telah merusak jaringan ginjal secara progresif.

4. Silinder Granular

22

Silinder granular adalah silinder selular

yang mengalami degenerasi. Disintegrasi sel selama transit melalui sistem

saluran kemih menghasilkan perubahan membran sel, fragmentasi inti, dan

granulasi sitoplasma. Hasil disintegrasi awalnya granular kasar, kemudian

menjadi butiran halus.

5. Silinder Lilin (Waxy Cast)

Silinder lilin adalah silinder tua hasil

silinder granular yang mengalami perubahan degeneratif lebih lanjut.

Ketika silinder selular tetap berada di nefron untuk beberapa waktu

sebelum mereka dikeluarkan ke kandung kemih, sel-sel dapat berubah

menjadi silinder granular kasar, kemudian menjadi sebuah silinder

granular halus, dan akhirnya, menjadi silinder yang licin seperti lilin

(waxy). Silinder lilin umumnya terkait dengan penyakit ginjal berat dan

amiloidosis ginjal. Kemunculan mereka menunjukkan keparahan penyakit

dan dilasi nefron dan karena itu terlihat pada tahap akhir penyakit ginjal

kronis.

Yang disebut telescoped urinary sediment adalah salah satu di mana

eritrosit, leukosit, oval fat bodies, dan segala jenis silinder yang ditemukan

23

kurang lebih sama-sama berlimpah. Kondisi yang dapat menyebabkan

telescoped urinary sediment adalah: 1) lupus nefritis 2) hipertensi ganas 3)

diabetes glomerulosclerosis, dan 4) glomerulonefritis progresif cepat.

Pada tahap akhir penyakit ginjal dari setiap penyebab, sedimen saluran

kemih sering menjadi sangat kurang karena nefron yang masih tersisa

menghasilkan urin encer.

3. Glomerulonefritis Post Streptococcus/Sindrom Nefritik

Definisi SNA adalah kumpulan gejala-gejala nefritis yang timbul secara

mendadak, terdiri atas hernaturia proteinuria, silinderuria (terutama

selinder eritrosit), dengan atau tanpa disertai hipertensi, edema, kongestif

vaskuler atau gagal ginjal akut sebagai akibat dari suatu proses peradangan

yang lazimnya ditimbulkan oleh reaksi imunologi pada ginjal yang secara

spesifik mengenai glomeruli.

Etiologi

Glomerulonefritis Primer

Glomerulonefritis pasca streptococcus

Glomerulonefritis proliferatif difuse idiopati

Glomerulonefritis membrano proliferatif

Penyakit IgA

Glomerulonefritis Sekunder

Lupus eritematosus sistemik (LES).

Sindrome Goodpasture

Vaskulitis

a. Glomerulonefritis proliferatif

b. Penyakit mikroangiopati

- Sindrom uremia hemolitik

- Trombositopenia trombotik

24

Sindroma nefritik akut bisa timbul setelah suatu infeksi oleh streptokokus,

misalnya strep throat. Kasus seperti ini disebut glomerulonefritis pasca

streptokokus. Glomeruli mengalami kerusakan akibat penimbunan antigen dari

gumpalan bakteri streptokokus yang mati dan antibodi yang menetralisirnya.

Gumpalan ini membungkus selaput glomeruli dan mempengaruhi fungsinya.

Nefritis timbul dalam waktu 1-6 minggu (rata-rata 2 minggu) setelah infeksi dan

bakteri streptokokus telah mati, sehingga pemberian antibiotik akan efektif.

Glomerulonefritis pasca streptokokus paling sering terjadi pada anak-anak diatas 3

tahun dan dewasa muda. Sekitar 50% kasus terjadi pada usia diatas 50 tahun.

Sindroma nefritik akut juga bisa disebabkan oleh reaksi terhadap infeksi lainnya,

seperti:

- infeksi pada bagian tubuh buatan

- endokarditis bakterialis

- pneumonia

- abses pada organ perut

- cacar air

- hepatitis infeksios

- sifilis

- malaria

Etiologi dan Faktor risiko

a. Faktor infeksi

Nefritis yang timbul setelah infeksi Streptococcus beta hemolyticus

(Glomerulonefritis akut paska streptococcus).

Nefritis yang berhubungan dengan infeksi sistemik lain endokarditis

bakterialis subakut dan shunt nepritis.

25

b. Penyakit multisistemik antara lain:

Lupus eritematosus sistemik (LES).

Purpura Henoch Schonlein (PHS) .

c. Penyakit ginjal primer.

d. Nefropati IgA.

e. Glomerulopati (GP)idiopatik /primer

o GP akut proliferatif

o GP mesangioproliferatif (IgA) (penyakit Burger)

o GP membranoproliferatif.

f. Glomerulopati pasca infeksi

pasca infeksi beta hemoliticus

endokarditis bakterialis (nefritis lohlein)

stafilokok albus

abses visceral

hepatitis B antigemia

g. Vaskulitis:

o poliarteritis nodosa

o Wagener Granulomatosis

o Krioglobulinemia

h. nefritis herediter (sindrom Alport)

26

Epidemiologi Lebih sering umur 6-7 thn, jarang < 3 thn dan insiden pada Laki –

laki Lebih banyak disbanding perempuan. Pada 10- 12 % kasus diawali oleh

infeksi streptokokus b hemolitikus grup dan biasanya didahului ISPA atau

piodermi.

Morfologi

Makroskopik Ginjal pada Glomerulonefritis akut membesar simetrik, sampai

tegang dan mudah dikupas, permukaan licin, merah tengguli.Kadang-kadang

tampak titik-titik hemoragik fokal.Pada penampang, kortex tampak sembab dan

melebar; kortex dan medula berbatas jelas. Glomerlurus dapat terlihat sebagai

titik-titik putih kelabu, kadang-kadang terdapat daerah-daerah merah

fokal.Piramida-piramida dan pelvis kongestif atau normal.

Mikroskopik Tampak hampir semua glomerulus terkena. Glomerulus tampak

membesar dan hiperseluler.Karena itu disebut juga glomerulonephritis acuta

proliferativa.Belum ada kesepakatan mengenai jenis sel yang berproliferasi,

kemungkinan ialah endotelial, mesangial atau sebukan sel monokleus.Sebukan

lekosit polimorfonukleus mungkin ada.Akibat proliferasi sel, lumen kapiler-

kaliper tersumbat, dan glomelurus seolah-olah menjadi avaskuler dan tidak

mengandung darah.Kadang-kadang dapat pula ditemukan trombus dalam kapiler-

kaliper.Sekali-kali tampak nekrosis fibrinoid dinding kapiler.Dalam ruang

Bowman kadang-kadang dapat ditemukan banyak eritrosit.Selain eritrosit, ruang

Bowman berisi endapan protein dan lekosit.Proliferasi sel epitel mungkin juga

ada, tetapi hanya ringan, kadang-kadang dengan pembentukkan bulan sabit

(crescent) dan mungkin terjadi perlekatan antara gelung glomerulus dan simpai

Bowman.Membrana basalis kapiler dapat menunjukkan penebalan fokal.

Tubulus menunjukkan vakuolisasi lipoid dan pembentukkan “hyaline-droplet”

dalam sel epitel dan dilatasi tubulus proximalis. Dalam tubulus dapat ditemukan

berbagai torak (cast). Pada bentuk necrotik dan hemoragik ditemukan torak

eritrosit yang berdegenerasi dalam tubulus distalis. Interstisium bersebukan lekosit

27

polimorfonukleus atau sel mononukleus dan menunjukkan edema

setempat.Pembuluh darah arteri dan arteriol tidak menunjukkan kelainan jelas.

Manifestasi klinik

a. SNA dengan hipokomplemenemia, dapat asimptomatis atau simtomatis.

Termasuk kelompok ini antara lain adalah:

1) Glomerulonefritis akut paska infeksi streptococcus.

2) Glomerulonefritis yang berhubungan dengan infeksi sistemik seperti:

a) Endokarditis bakterialis akut/subakut.

b) Shunt nephritis.

2) Glomerulonefritis proliferatif membranosa.

3) Nefritis yang berhubungan dengan LES (nefritis lupus).

b. Sindroma nefritis akut dengan normokomplemenemia (dapat asimptomatis

atau simtomatis). Termasuk kelompok ini antara lain adalah:

1) Nefritis yang berhubungan dengan PHS.

2) Nefropati IgA.

Gejala klinis glomerulonefritis akut pasca streptokok sangat bervariasi, dari

keluhan-keluhan ringan atau tanpa keluhan sampai timbul gejala-gejala berat

dengan bendungan paru akut, gagal ginjal akut, atau ensefalopati hipertensi.

Kumpulan gambaran klinis yang klasik dari glomerulonefritis akut dikenal dengan

sindrom nefritik akut.Bendungan paru akut dapat merupakan gambaran klinis dari

glomerulonefritis akut pada orang dewasa atau anak yang besar.Sebaliknya pada

pasien anak-anak, ensefalopati akut hipertensif sering merupakan gambaran klinis

pertama.

a. Riwayat klasik didahului (10-14 hari) oleh faringitis, tonsilitis atau infeksi

kulit (impetigo). Data-data epidemiologi membuktikan, bahwa prevalensi

glomerulonefritis meningkat mencapai 30% dari suatu epidemi infeksi

saluran nafas. Insiden glomerulonefritis akut pasca impetigo relatif rendah,

sekitar 5-10%.

28

b. Glomerulonefritis akut pasca streptokok tidak memberikan keluhan dan ciri

khusus. Keluhan-keluhan seperti anoreksia, lemah badan, tidak jarang disertai

panas badan, dapat ditemukan pada setiap penyakit infeksi.

c. Keluhan saluran kemih

d. Hematuria makroskopis (gross) sering ditemukan, hampir 40% dari semua

pasien. Hematuria ini tidak jarang disertai keluhan-keluhan seperti infeksi

saluran kemih bawah walaupun tidak terbukti secara bakteriologis.

e. Oligouria atau anuria merupakan tanda prognosis buruk pada pasien dewasa.

f. Hipertensi sistolik dan atau diastolik sering ditemukan hampir pada semua

pasien. Hipertensi biasanya ringan atau sedang, dan kembali normotensi

setelah terdapat diuresis tanpa pemberian obat-obatan antihipertensi.

Hipertensi berat dengan atau tanpa esefalopati hanya dijumpai pada kira-kira

5-10% dari semua pasien.

g. Oedem dan bendungan paru akut

h. Hampir semua pasien dengan riwayat oedem pada kelopak mata atau

pergelangan kaki bawah, timbul pagi hari dan hilang siang hari. Bila

perjalanan penyakit berat dan progresif, oedem ini akan menetap atau

persisten, tidak jarang disertai dengan asites dan efusi rongga pleura.

Sekitar 50% penderita tidak menunjukkan gejala. Gejala yang muncul sekitar 1-2

minggu setelah infeksi faringeal oleh streptokokus ataupun 4-6 minggu setelah

pioderma karena streptokokus. Jika ada gejala, yang pertama kali muncul adalah

penimbunan cairan disertai pembengkakan jaringan (edema), berkurangnya

volume air kemih dan air kemih berwarna gelap karena mengandung darah.

Edema muncul dari retensi garam dan air dan nefrotik sindrom bisa muncul pada

10-20% kasus. Edema subglotis akut dan membahayakan jalan napas juga telah

dilaporkan.

Pada awalnya edema timbul sebagai pembengkakan di wajah dan kelopak mata,

tetapi selanjutnya lebih dominan di tungkai dan bisa menjadi hebat. Tekanan

darah tinggi dan pembengkakan otak bisa menimbulkan sakit kepala, gangguan

penglihatan dan gangguan fungsi hati yang lebih serius. Gejala spesifik seperti

29

malaise, letargi, nyeri abdomen, dan demam kadang muncul. Abnormalitas akut

secara general akan selesai pada 2-3 minggu; C3 komplemen dapat normal pada 3

hari awal atau paling lambat 30 hari setelah onset. Walaupun mikroskopik

hematuri dapat muncul selama setahun, kebanyakan anak sembuh sempurna.

Keadaan ginjal yang memburuk secara persisten, abnormalitas urin selama 18

bulan, Hipokomplementemia persisten, dan sindrom nefrotik adalah tanda

berbahaya. Jika salah satu muncul, maka merupakan indikasi untuk biopsi renal.

Penegakan Diagnosa

Dasar diagnosa

1. diagnosis:

a. kelainan urinalisis: proteinuri, hematuri

b. foto thorax: kardiomegali&bend.paru

c. ECG: voltase rendah, T inverted, QT >

2. Diagnosis perjalanan penyakit:

a. faal ginjal kenaikan BUN & kreatin

b. elektrolit serum: Na.turun, K naik.

c. protein darah tetap/turun, profil lemak normal

d. ggn.faktor pembekuan: fibrinogen, F.VII, fibrinolitik

3. Diagnosa etiologi GN post infeksi streptokok

a. Pemeriksaan serologi

antibodi anti streptokok, kenaikan konsentrasi imunoglobulin, anti imunoglobulin,

kompleks imun, deperesi komplemen serum

30

b. pemeriksaan histopatologi

- gambaran glomerulonefritis proliferatif difus

- ditemukan deposit electron terletak antara membran basal glomerulus &

subepitelial

- deposit granuler difus (imunoglobulin), komplemen C3 pada dinding kapiler

glomerulus

4. Streptococcus β-hemoliticus

Morfologi dan identifikasi

Kuman berbentuk bulat atau bulat telur, kadang menyerupai batang, tersusun

berderet seperti rantai. Panjang rantai bervariasi dan sebagian besar ditentukan

oleh

faktor lingkungan. Rantai akan lebih panjang pada media cair dibanding pada

media

padat. Pada pertumbuhan tua atau kuman yang mati sifat gram positifnya akan

hilang dan menjadi gram negative. Streptokokus terdiri dari kokus yang

berdiameter 0,5-1 μm. Dalam bentuk rantai yang khas, kokus agak memanjang

pada arah sumbu rantai. Streptokokus patogen jika ditanam dalam perbenihan cair

atau padat yang cocok sering membentuk rantai panjang yang terdiri dari 8 buah

kokus atau lebih.

Streptokokus yang menimbulkan infeksi pada manusia adalah positif gram, tetapi

varietas tertentu yang diasingkan dari tinja manusia dan jaringan binatang ada

yang

negatif gram. Pada perbenihan yang baru kuman ini positif gram, bila perbenihan

telah berumur beberapa hari dapat berubah menjadi negatif gram. Tidak

membentuk spora, kecuali beberapa strain yang hidupnya saprofitik. Geraknya

negatif. Strain yang virulen membuat selubung yang mengandung hyaluronic acid

dan M type specific protein.

Sifat pertumbuhan

Umumnya streptokokus bersifat anaerob fakultatif, hanya beberapa jenis yang

31

bersifat anaerob obligat. Pada umumnya tekanan O2 harus dikurangi, kecuali

untuk

enterokokus. Pada perbenihan biasa, pertumbuhannya kurang subur jika ke

dalamnya tidak ditambahkan darah atau serum. Kuman ini tumbuh baik pada pH

7,4-7,6, suhu optimum untuk pertumbuhan 37oC, pertumbuhannya cepat

berkurang pada 40oC. Streptococcus hemolyticus meragi glukosa dengan

membentuk asam laktat yang dapat menghambat pertumbuhannya. Tumbuhnya

akan subur bila diberi glukosa berlebih dan diberikan bahan yang dapat

menetralkan asam laktat yang terbentuk.

Streptococcus pyogenes mudah tumbuh dalam semua enriched media. Untuk

isolasi primer harus dipakai media yang mengandung darah lengkap, serum atau

transudat misalnya cairan asites atau pleura. Penambahan glukosa dalam

konsentrasi 0,5% meningkatkan pertumbuhannya tetapi menyebabkan penurunan

daya lisisnyaterhadap sel darah merah. Dalam lempeng agar darah yang dieram

pada 370C setelah 18-24 jam akan membentuk koloni kecil ke abu-abuan dan

agak opalesen, bentuknya bulat, pinggir rata, pada permukaan media, koloni

tampak sebagai setitik cairan. Streptokokus membentuk 2 macam koloni, mucoid

dan glossy. Yang dahulu disebut matt, sebenarnya bentuk mucoid yang telah

mengalami dehidrasi. Koloni berbentuk mucoid dibentuk oleh kuman yang

berselubung asam hialuronat. Tes katalasa negatif untuk streptokokus, ini dapat

membedakan dengan stafilokokus di mana tes katalase positif. Juga streptococcus

hemolyticus grup A sensitif pada cakram basitrasin 0,2 μg, sifat ini digunakan

untuk membedakan dengan grup lainnya yang resisten terhadap basitrasin.

Hanya jenis dari lancefield grup B dan D yang koloninya membentuk pigmen

berwarna merah bata atau kuning.

Berdasarkan sifat hemolitiknya pada lempeng agar darah, kuman ini dibagi dalam:

a. hemolisis tipe alfa, membentuk warna kehijau-hijauan dan hemolisis sebagian

di

sekeliling koloninya, bila disimpan dalam peti es zona yang paling luar akan

berubah menjadi tidak berwarna.

Alpha (a):hemolysis showing a greenish discoloration around the area

32

surrounding the colony due to incomplete hemolysis of the red blood cells

in the agar

b. Hemolisis tipe beta, membentuk zona bening di sekeliling koloninya, tak ada

sel

darah merah yang masih utuh, zona tidak bertambah lebar setelah disimpan dalam

peti es.

Beta (ß) a clear, colorless zone around the colony caused by complete

hemolysis of the red blood cells in the agar

c. Hemolisis tipe gamma, tidak menyebabkan hemolisis.

Untuk membedakan hemolisis yang jelas sehingga mudah dibeda-bedakan maka

dipergunakan darah kuda atau kelinci dan media tidak boleh mengandung

glukosa. Streptokokus yang memberikan hemolisis tipe alfa juga disebut

streptoccocus viridans. Yang memberikan hemolisis tipe beta disebut

streptococcus hemolyticus dan tipe gamma sering disebut sebagai streptoccocus

anhemolyticus.

No hemolysis (gamma): colonies show no hemolysis or discoloration

Struktur antigen :

Karbohidrat C : Zat ini terdapat dalam dinding sel.

Protein M : Protein ini ada hubungannya dengan virulensi kuman SGA,

kerjanya menghambat fagositosis. Terutama dihasilkan oleh kuman koloni

tipe mukoid. M protein dan N asetil glukosamin pada bakteri memiliki

kemiripan dengan bagian tubuh ( molecular mimicry) yaitu :

o Miosin dan tropomiosin pada jantung

o Laminin pada katup

o Vimentin pada sinovial

o Keratin padd kulit

o Lysogangliosida pada subtalamikus dan caudate nuclei di otak

Sehingga menimbulkan reaksi imun.

Substansi T : Antigen ini diperoleh dari kuman dengan menggunakan

enzim proteolitik. Antigen ini merangsang pembentukan agglutinin.

33

Toksin eritogenik : Toksin ini merupakan penyebab terjadinya rash pada

febris scarlantina. Kemampuan untuk membuat toksin bersifat antigenic

dan dapat menyebabkan dibentuknya zat antitoksin di dalam tubuh.

Hemolisin : dapat menyebabkan terjadinya hemolisis SDM. Terdapat 2

macam hemolisin : Streptolisin-O dan Streptolisin-S

Stretopkinase : Enzim ini juga disebut fibrinolisis, kerjanya merubah

plasminogen dalam serum menjadi plasmin, yaitu suatu enizm proteolitik

yang menghancurkan fibrin dan protein lainnya.

Stretodornase : Enzim juga disebut deoksiribonuklease dan kerjanya

memecah DNA.

Pengobatan

Semua streptococcus β-hemoliticus grup A sensitive terhadap penisilin G.

Ada beberapa yang resisten terhadap tetrasiklin. Pada endokarditis bakterialis,

tes sensitivitas kuman terhadap berbagai macam antibiotika sangat

diperlukan, karena hasilnya sangat penting untuk menentukan pengobatan

yang optimum. Aminoglikosida sering dapat mempertinggi daya kerja

penisilin terhadap kuman streptococcus, terutama enterococcus. Obat-obat

antibiotika tidak berpengaruh terhadap glomerulonefritis dan demam rheuma

yang telah terjadi. Namun pada streptococcus yang akut, harus diusahakan

untuk membasmi bersih kuman streptococcus dari tubuh penderita, yang

berarti mencegah terbentuknya antigen yang dapat menyebabkan penyakit-

penyakit setelah infeksi streptococcus. Obat-obat antibiotika juga bermanfaat

untuk mencegah atau untuk mengobati penderita rheuma terhadap reinfeksi

oleh streptococcu β-hemoliticus grup A.

34

DAFTAR PUSTAKA

o Guyton, Arthur C., dkk.1997.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Jakarta:EGC

o Price, Sylvia Anderson.2005.Patofisiologi.Jakarta:EGC

o Tim editor.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta:Pusat Penerbitan

IPD FKUI

o Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi.edisi kedua. Sagung

seto:Jakarta

o Staff pengajar FKUI.1994.Mikrobiologi Kedokteran.edisi revisi.Jakarta

Pusat : Binarupa Aksara

o Buku ajar patologi Robbins/editor, Vinay Kumar, Ramzi S.Cotran, Stanley

L. Robbins ; alih bahasa, Brahm U. Pendit – Ed.7 – Jakarta : EGC, 2007.

o Mansjoer, Arif, suprohaita, dkk.2000.Kapita Selekta Kedokteran.edisi

ketiga.Jakarta : Media Aesculapius

35