ACTINIC KERATOSIS

Disebut juga Solar Keratosis. Lesi pre-malignan yang berhubungan dengan paparan

sinar matahari pada jangka panjang. Ultraviolet light exposure yang kemudian

memproduksi mutasi p53 tumor supressor gene. Biasanya ditemukan pada vermillion

border bibir bawah sebagaimana area kulit lain yang terkena paparan sinar matahari.

Persentase nya kecil untuk berkembang menjadi squamous cell carcinoma.

Gambaran Klinis.

Terlihat di dahi, pipi, telinga, dan lengan.

Pada bibir terlihat sebagai plaque putih berbentuk oval atau linier ukuran kira-kira

kurang dari 1 cm. permukaan berkerak dan kasar bila disentuh.

Lesi individu=irregular scaly plaque, bervariasi dalam warna dari normal-putih, abu-

abu,/coklat dan bisa superimposed dengan erythematous background.

Palpasi= “sandpaper”, tekstur kasar dan beberapa lesi bisa dirasa lebih m udah

daripada penampakannya.

Lesi < 7 mm dalam diameter, tapi bisa mencapai 2 cm, biasanya dengan elevasi

minimal dibawah permukaan kulit.

Kadang-kadang lesi memproduksi banyak keratin “horn” bisa muncul dari central.

Secara histopathology permukaan epitel terlihat atropik dengan adanya basophilic

homogenous amorphous alteration pada kolagen di lamina propria.

Macam-macam fitur yang tidak biasa meliputi peningkatan rasio nukleositoplasma,

kehilangan orientasi dan polaritas sel, di epithelium ditemukan seluler dan atipia

nucleus.

Infiltrasi lymphocytic juga tercatat ada di lamina propria.

Pada tahap dini, bibir bawah menderita keratotik ringan dengan pencampuran yang

tidak nyata dari tepi vermillion dan kulit di sekitarnya.

Dengan makin banyak terpajan sinar matahari, maka daerah-daerah putih yang

mempunyai batas jelas abu-abu atau difus menjadi dan nyata.

Perlahan-lahan bibir menjadi keras, bersisik, sedikit membengkak.

Ulserasi dengan keropeng adalah khas dari keadaan kronis.

Perkembangan ulserasi dapat mengakibatkan hilangnya elastisitas atau dapat

merupakan tanda dini dari perubahan ke karsinoma.

HPA

Atypia nucleus, peningkatan ratio nuclear – sytoplasmic dan proliferasi atypical dari

sel basal

Lapisan dermis mengandung infiltrasi sel limfositik dari inflamasi

Perubahan elastosik atau basofilik dari kolagen dan bentuk ireguler dari fiber elastic

dan regenerasi kolagen

DD

Displasia epitel, Karsinoma in situ, Karsinoma sel basal, Karsinoma sel squamous,

Melanoma ganas, Keilitis glandularis, Herpers labialis keratoakantoma. Veruca vulgaris/

seborrheic keratosis juga memproduksi keratin/cutaneous horn. Actinic cheilosis

kaitan dengan kerusakan akibat matahari pada lower lip vermillion.

Treatment

Dipertimbangkan sebagai keadaan pra-kanker dan harus dirawat sesuai dengannya.

Harus mengingatkan pasien tentang kemungkinan berkembangnya penyakit bila tanpa

penggunaan pelindung matahari. Perubahan displasia seharusnya dirawat secara

bedah atau dengan menggunakan S-fluorouracil secara topikal. Lesi yang indurasi atau

nodular atau menunjukan inflamasi, biopsy harus dilakukan untuk mengetahui apakan

actinic keratosis bias menjadi squamous cell carcinoma.

ORAL PREMALIGNANCIES

Dapat dikarakteristikkan seperti lesi yang mempunyai risiko pertumbuhan selnya

tidak dapat dikontrol dan transformasi menuju kanker diikiuti dengan gangguan

fungsi jaringan normal

Pada banyak kasus prediksi transformasi ke keganasan tidak akurat. Oleh karena

itu, marker sel dilakukan dan dites untuk menambah keakuratan mengidentifikasi

lesi-lesi yang banyak menjadi kanker

SQUAMOUS CELL CARCINOMA

Pada sebagian besar kasus karsinoma sel squamous pada wajah dan bibir bawah

terbentuk dari keratinocyles epidermal yang rusak karena sinar matahari. Neoplasma ini

memiliki potensi yang signifikan untuk metastasis pada nodus limfatik dan bagian luar.

Faktor yang penting yang berhubungn dengan kerusakan disebabkan oleh sinar

matahari. Merupakan lesi ganas dalam mulut yang sering ditemukan (95% kasus).

Insiden puncak adalah pada usia 55 dan 75 tahun (> 70 % kasus). Prevalensi tertinggi

di empat wilayah : prancis utara, eropa timur, amerika selatan, asia tenggara. Lebih

banyak ditemukan pada pria.

Etiologi

Insiden kanker rongga mulut sering dihubungkan dengan umur, yang mungkin

akibat dari menurunnya pertahanan imun karena pertambahan usia, waktu

akumulasi perubahan genetic, dan durasi paparan dari inisiator dan promoter

(termasuk iritasi kimia dan fisik, virus, efek hormonal, penuaan sel, dan penurunan

pertahanan imun)

Penggunaan tembakau & minuman beralkohol

Kebiasaan mengunyah sirih

Sinar matahari berlebihan

Etiologi berdasarkan pembelajaran dari kelompok risiko, perbedaan insiden

penyakit, pembelajaran laboratorium jaringan malignant dan animal studi.

Faktor Predisposisi

Dysplasia epitel mulut

Lichen planus

Kandidiasis hiperplastik kronis

Defisiensi hematinik

Leukoplakia sifilitik (sangat jarang)

Tars, olis, arconicals, paparan sinar-x

Penyakit kulit, seperti terbakar parah yang menyebabkan skar

Discoid lupus erythematous

Etiologi Oral Cancer

Multfaktorial, tidak ada single faktor yang bisa memicunya secara tepat, namun

keduanya intrinsik maupun ekstrinsik bekerja bersama sama.

Faktor ekstrinsik : merokok tembakau, alkohol, syphilis, sunlight ( vermillion only

cancer)

Faktor intrinsik : faktor sistemik, seperti malnutriasi, atau iron defisiensi anemia,

herditery tidak merupakan penyebab utama pada oral carcinoma, banyak

squamous sell carsinoma telah di laporkan bahwa diasosiasikan dengan

precancerous lesion terutama leikoplakia.

Gambaran Klinis

Lokasi – lidah, dasar mulut, mukosa bukal, linger alveolar (merupakan > 60 % lesi

kanker mulut)

Bentuk – bulat, berliku-liku atau tidak beraturan

Tepi – tinggi, bergulung dan menonjol

Dasar lesi – granular dan kasar, dapat dengan mudah berdarah

Jaringan di bawah lesi ditemukan indurasi dan melekat dengan jaringan yang lebih

dalam

Dalam tahap dini biasanya kecil, tidak sakit, dan tidak berulserasi sehingga tidak

terlalu diperhatikan oleh penderitanya; tapi sifatnya menetap mengakibatkan

proliferasi neoplastik yang segera mempengaruhi pasokan darah, mengakibatkan

telangiektasia permukaan dan akhirnya membentuk ulkus.

Ulkus yang lebih lanjut cenderung menjadi besar, berbentuk kawah dan bagian

tengahnya tertutup oleh selaput nekrotik yang kuning kelabu.

Kadang ada fokus –fokus kasar merah, sedangkan tepinya keras, menimbul, dan

kadang berjamur

Lesi akan terasa sakit bila terjadi infeksi atau bila tumor menginvasi jaringan saraf

Di daerah leher ditemukan pembesaran kelenjar yang tidak nyeri

Makin berkembangnya lesi akan terjadi kesulitan menelan, mengunyah dan bicara

yang disertai rasa sakit

Klinis dan Radiogrfi

Sering orang yang lebih tua dengan oral cancer yang sudah menetap 4 – 8 bulan

sebelum datang ke dokter, dengan golongan sosio ekonomi tertentu

Sedikit nyeri selama pertumbuhan awal kanker

Kenampakan klinis squamous cell carcinoma:

- Exophytic ( pertambahan masa, funga jamuran,papillary verruciform)

- Endophytic ( invastic, burrowing,ulcerated)

- Leukoplakkic ( white patch)

- Erythropakic ( red patch )

- Erythroleukoplakic ( kombinasi merah dan putih patch)

Erythroplakic dan leukoplakic adaah contoh brntuk yang tidak memproduksi masa, dan

userasi, dan kenampakan klinisnya menunjukkan premalignancy leukoplakia dan

erytroplakia.

Lesi eksofitik tipikalnya mempunyai permukaan yang iregular, fungating,papilary,

verruciform, dan warnyanya bervariasi mulai dari normal, ke merah dan putih.

Tergantung pada jumlah keratin dan vaskuler, permukaanya sering terulserasi dan

tumornyaa terasa keras( indurated) saat dipalpasi.

Lesi endophitic pola pertumbuhanya dikarakteristikan dengan depressed, irregular

shaped, ulcerated, central area with surounding ( rolled) border dari normal. Merah

atau putih mukosa. Rolled border hasil dari invasi tumor ke bawah ayau melebar di

bawah adjacent epitelium, kemunculanya tidak unik seperti oral karsinoma karena lsie

granulomatous, seoerti deep fungal infection, tuberculosis, tertiary syphilis.oral lesi dari

wergener’s granulomatosis atau Crohn’s disease, dan chroniic traumatic ulcers, bisa

terlihat similar.kerusakan dari lapisan bawah tulang, ketika muncul mungkin

menyakitkan atau completly painless dan ini muncul pada radiografis sebagai moth

eaten raddiolusensi dengan sakit ditemukan atau ragged margin ( an appearence

similar to osteolitis).carcinoma juga bisa bisa meluas hingga beberapa sentimeter

sepanjang nervus ( perineural invasion) tanpa merusak pembentkan natural

metastasis.

Perubahan molekuler pada kanker rongga mulut dan pre malignancy

Major genes involved in head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC):

proto-oncogenes

o coding for growth factors, growth factor receptors, protein kinases, signal

transducers, nuclear phosphoproteins, and transcription factors

o example: ras (rat sarcoma), cyclin-D1,myc, erb-b (erythroblastosis), bcl-1, bcl-2

(B-cell lymphoma), int-2, CK8, and CK19

tumor suppressor genes (TSGs)

o TSGs negatively regulate cell growth and differentiation

o TSG must be inactivated or lost (loss of heterozygosity [LOH]) for loss of

function (the “two-hit” hypothesis)

o yg termasuk TGFs: p53, Rb (retinoblastoma), and p16INK4A. contoh lain: FHIT

(fragile histidine triad), APC (adenomatous polyposis coli), DOC1 VHL (gene for

von Hippel-Lindau syndrome), and TGF-βR-II (gene for transforming growth

factor type II receptor)

o TSGs have been associated with sites of chromosome abnormalities where

LOH has been reported to commonly involve chromosome arms 3p, 4q, 8p, 9p,

11q, 13q, and 17p. (p short arm; q long arm)

Prognosis

The American Joint Committee on Cancer (AJCC) telah mengembangkan sistem tumor,

node, metastasis (TNM) dari klasifikasi kanker.

DD

Karsinoma bibir : herpes labialis, keratoacanthoma, basal cell carcinoma

Intraoral carcinoma : aphtae, neoplasma lain, infeksi kronis

Treatment

Penanganan utama eksisi. Jenis eksisi tergantung dari ukuran dan lokasi lesi

Carcinoma yang lebih besar diterapi dengan eksisi besar, sering dengan

rekonstruksi graft/terapi penyinaran

MALIGNANT MELANOMA

Melanoma tampak sebagai area pigmentasi yang berubah termasuk kulit. Jarang

ditemukan. Lesi oral masa jaringan atau ulserasi yang terpigmentasi, tetapi lesi non

pigmented juga ditemukan. Terjadi dimukosa maksila, sebagai masa atau lesi datar

yang bisa bermetastasis ke limfatik dan hematogenous. Terjadi kira-kira 2x lebih sering

pada pria daripada wanita dan terutama diatas usia 50 tahun. Melanoma ganas

intraoral sangat berbahaya dan lebih serius daripada mitra kutannya, karena metastasis

dini dan luas yang mengakibatkan prognosis yang sangat jelek.

Etiologi

Dapat dipicu oleh lesi-lesi berpigmen yang ada sebelumnya, terutama pada orang-

orang dengan riwayat trauma.

Gambaran Klinis

Warna-warna multipel (kombinasi merah bersama dengan biru-hitam dan putih),

perubahan ukuran, tepi yang tidak teratur dan tidak jelas, lesi-lesi tambahan timbul di

sekitar lesinya.

Tanda-tanda radang seperti daerah perifer merah, perdarahan dan ulserasi, keras

pada palpasi, kelenjar-kelenjar limfe regional yang keras sekali.

Gambaran klinis malignant melanoma

1. Superficial spreading melanoma

Daerah paling umum=area interscapular pada pria dan bagian belakang kaki

pada wanita

Makula dengan variasi warna ( tan, brown, gray, black, blue, white, pink)

< 3 cm, diagnosis-diameter besar

Sedikit terelevasi, klinis= invasi diindikasikan dengan penampakan pada

permukaan nodul/indurasi setelah 1 tahun prekorsornya makula.

2. Nodular melanoma

Mulai dengan segera mellaui vertical growth phase khususnya muncul

sebagai elevasi nodular yang dengan cepat menginvasi ke dalam jaringan

penghubung.

Biasanya lesi exophytic berpigmen yang dalam, kadang sel melanoma

kurang bisa berdiferensiasi tidak memproduksi melanin nonpigmented

amelanotic melanoma.

3. Lentigo Maligna Melanoma

Terjadi khususnya pada kulit yang terpapar matahari pada fair –complexioned

orang-orang tua, khususnya pada regio midfacial dan memperlihatkan

melanoma in situ dalam radial growth phase.

Lesinya besar, secara lambat makula yang membesar dengan batas irregular

dan variasi warna, termasuk tan, brown, black, dan bahkan putih.

Durasi radial growth phase=15 tahun.

4. Acral lentiginious Melanoma (Mucosal Lentiginous Melanoma)

Bentuk melanoma paling umum pada orang kulit hitam

Mulai sebagai pigmen yang gelap, makula dengan tepi irregular berkembang

nodular invasive growth phase.

Pada saat diagnosis, oral melanoma nodular, tapi lesi awal flat

Biasanya dekade ke 6 atau 7, 2/3 pasien pria, 4 dari setiap oral melanoma pada

palatum durum/ maxillary alveolus.

Lesi oral awalnya coklat-hitam makula dengan batas irregular. Makulanya

membesar secara lateral dan a lobulated exophytic mass berkembang ketika

vertical growth dimulai.

Ulcer bisa berkembang awal, tapi banyak lesi – gelap, lobulated, exophytic

mass tanpa ulcer pada saat diagnosis.

Sakit tidak umum, kecuali ada ulcer dan banyak lesi terasa lembut dipalpasi.

Radiography : irregular / “mouth-eaten” destruction.

Box 10-4 The "A BCD" Clinical Features of Melanoma

o Asymmet ry (be cause of it s uncont rolled growth pattern)

o Border irreg ular ity (ofte n with not ching)

o Color variegation (which varies from shad es of brown to black, white , red, and

blue, depe nding on th e amount and depth of melanin pigmen tatio n)

o Diameter greater th an 6 mm (which is t he diameter of a pencil eraser)

Treatment dan Diagnosis

Treatment curative = eksisi bedah

Pemeriksaan dilakukan dengan rubbing menggunakan cotton pledget, tetapi biopsy

dan pemeriksaan histopathologis dibutuhkan juga.

Kedalam invasi > 1,24 mm operasi pengangkatan regional limfonodus

Perlu monitoring setelah treatment

Pilihan terapi= radiasi dan hemimaxillectomy untuk lesi yang menginvasi tulang

maxila.

ACINIC CELL ADENOCARCINOMA

Gambaran Klinis

Acinic cell carcinoma terjadi terutama di kelenjar ludah utama, khususnya parotis

ditemukan pada semua kelompok usia, termasuk anak-anak, dengan insiden puncak

mencatat dalam dekade kelima dan keenam kehidupan

Kebanyakan kasus berkembang dalam lobus dangkal dan kutub inferior dari kelenjar

parotis

biasanya muncul sebagai lesi tumbuh lambat kurang dari 3 cm

HPA

tampilan mikroskopisnya sangat bervariasi

sel tumor seragam dan dapt dibedakan dengan baik

Treatment

Surgery is the preferred treatment

Superficial lobe of parotid lobectomy

Deep lobe parotidectomy

Submandibular tumors total removal of the gland

Minor gland eksisi

Adjunctive radiation therapy may be considered for uncontrolled local disease

ADENOID CYSTIC CARSINOMA

Neoplasma intraoral ganas, yang paling sering ditemukan pada kelenjar air liur

tambahan. Dapat juga terjadi pada jaringan pernapasan, gastrointestinal, dan

reproduksi. Biasanya terjadi sesudah usia 50 tahun. Perkembangannya lambat, ganas,

berinfiltrasi secara perineural, dan kebanyakan metastasis nya jauh, tidak di nodus limfa

regional. Secara histopathologis ada gambaran “ swiss cheese’.

Gambaran Klinis

Neoplasma ganas seringkali terjadi di palatum posterior. Secara klasik tanpa gejala,

keras, berbentuk kubah yang terjadi lateral dari garis tengah. Jaringan yang menutupi

tampak normal dalam tahap dini, tetapi kemudian mukosanya menjadi eritematosis,

dengan banyak pembuluh permukaan telangiektasia kecil yang multipel.

Pertumbuhannya lebih cepat dan lebih sakit daripada tumor kelenjar liur jinak.

Histopatologi:

Ada tiga dasar histomorfologinya, yaitu :

1. Cribiform

Merupakan pola yang paling mudah di kenali, dan merupakan salah satu

prototip dari tumor ini.di sini ditumakan adanya pseudocystic spaces yang

mengandung sulfaled mucopolisakarida yang berbentuk seperti swis cheese,

yaitu ultrastructur yang di karakterisasikan dengan multi lapisan atau replikasi

dari basal lamina material.

2. Tubular

Terdiri dari pulau pulau yang lebih kecil dari sel sel dengan structur sentrla mirip

duktus atau kelenjar yang langka.

3. Solid basaloid patern

Menunjukkan formasi duktus dukts kecil dan ini terkomposisikan pada pulau

pulau yang lebih besar dari kecil hingga medium sel dengan nukleus yang kecil

dan gelap.tipe ini lebih banyak menunjukkan pleomorfisme dari pada yang lainya

dan diasosiasikan dengan outcome yang buruk., area dengan nekrosis sentral

dengan cluster solid dari sel mengindikasikan kelebihaagresifan penyakit.

Faktor yang mempengaruhi prediksi perilaku penyakit ini termasuk ; ukuran dari tipe

histologinya, lesi primer,lokasi anatominya, ada tidaknya metastase penyakit pada

saat didiagnosis, dan keterlibatan nervus fasial.

Struktur duktusnya dibatasi dengan sel sel kuboidal dengan keseragaman nukleus

dengan kondensasi dari kromatin. Pada lapisan terluar sel mempunyai sitoplasma

yang jernih dengan nukeus yang anguler merupakan karakteristik dari sel yeng

mengelilingi lapisan dalam berupa sel kuboidal. Pada lapisan terluar menunjukkan

myoepitel differentiation dan stain positive untuk actins.Nuclear atypia absent atau

minimal, dan jarang terjadi gambaran mitosis.

Prognosis

Bervariasi tergantung pada derajat diferensiasi histologiknya, luasnya lesi, dan adanya

mtastasis. Karsinoma tipe ini jarang bermetastasis, tetapi adalah suatu keganasan yang

berinfiltrasi dengan kecenderungan untuk penyebaran jauh melalui invasi perineural;

makanya perlu pengamatan seumur hidup diperlukan.

Perawatan

Biasanya eksisi radikal.

BASAL CELL CARCINOMA

Adalah destruktif kanker secara lokal yang mungkin terjadi di kepala dan leher

Pemaparan cahaya matahari dianggap faktor etiologi

Muncul sebagai lesi keratotic persisten (indurasi papula) yang tumbuh tepi melingkar

dan ulserasi

Treatment lokal eksisi atau topikal kemoterapi

Walaupun basal cell carcinoma jarang terjadi metastase, rekuren/second primary lesi

biasa terjadi

Dental worker punya kesempatan untuk mengidentifikasi basal cell carcinoma pada

kepala dan leher jika pemeriksaan ektraoral rutin dilakukan dengan perhatian

Karcinoma ini sering berlokasi pada bibir dan sel-sel basal epidermis, terutama benih

folikel rambut.

Secara klinis biasanya lesi terlihat menonjol dengan bagian tangeh lesi mengalami

ulserasi.

Paling sering menyerang orang tua dan laki-laki lebih sering terkena daripada

perempuan.

KAPPOSI’S SARCOMA

Kapposi’s sarcoma adalah proliferasi endothelial cell origin. Bukan sarcoma sebenarnya

tapi merupakan proliferasi endothel limfa. Dicetuskan oleh HHV-8 ( KSHV- Kaposi

sarcoma associated herpesvirus) biasanya pada mereka yang immunocompromised.

Pada 60 persen pasien HIV Kaposi sarcoma adalah gejala awal ketika mereka

diidentifikasi terjangkit HIV> sering tanpa gejala meskipun 25 % merasakan nyeri, 8%

berdarah. Sering berhubungan dengan oral candidosis. Pada ekstraoral terlihat di kulit,

mukosa leher dan kepala terutama hidung.

Etiologi

Human herpes virus (HHV8)

Kaposi sarcoma herpes virus (KSHV)

Gambaran Klinis

Gambaran klinisnya berwarna merah, ungu, coklat kehitaman.

Macula membesar ke nodul dan berulserasi.

Biasanya merupakan lesi multiple.

95% terlihat di palatum, 23% di gingival ada juga di lidah atau mukosa bukal.

Pada ekstra oral di kulit, gastrointestinal, saluran pernafasan.

Tipe:

1. Tipe I (classic type)

Nodul multifocal yang coklat kemerahan pada kulit dan ekstrimitas bawah,

meskipun organ lain juga bias terkena

Lesi oral jarang ditemukan

Perjalanan lesi lambat, ditemukan pada orang Mediterranian, dan pria tua

Prognosis baik

2. Tipe II (tipe endemic)

Ditemukan di Afrika, prevalensinya endemic

Sering pada anak – anak dan dewasa

Sering ditemukan di ekstrimitas, yang paling sering terkena kulit

Lesi oral jarang ditemukan

3. Tipe III (tipe imunodefisiensi)

Ditemukan pada orang dengan immunodeficiency, yaitu pasien transplantasi organ

dan AIDS

Pada orang dewasa muda

Tidak terjadi di ekstrimitas dan bias terjadi multifocal

Lesi biasanya di kulit, mukosa oral, dan organ internal

Perjalanan penyakit cepat dan agresif

Prognosis buruk

Kapposi’s sarcoma dideskripsikan pada region oral sbb:

Lesi pada palatum, gingival, dan lidah

Lesi bias single atau multiple

Pada pasien AIDS, masalah lain dapat timbul: candidiasis, hairy leukoplakia, penyakit

periodontal advance, dan xeroxtomia

DD

Ecchymosis, vaskular lesion, salivary gland tumor, lesi pigmented lainnya,

hemangiomas, purpura, epitheloid angiomastosis.

Treatment

Badah digunakan untuk lesi yang localized, radiasi dosis rendah dan intralesional

kemoterapi untuk memperoleh hasil

Intralesional kemoterapi menunjukkan mengurangi rasa sakit dengan efektif.

Intralesional treatment dengan vinblastine dan interferen dilaporkan. Lesi dapat

diobati dengan injeksi viblastine dibawah anastesi lokal. Efek treatment mungkin

berkelanjutan untuk beberapa minggu dan hasil pengurangan rasa sakit sekitar 4

bulan

Lesi yang multifocal dan lebih besar : chemotherapeutic regimen

Improvement underlying immunosupression digunakan untuk mengurangi ukuran dan

jumlah lesi

Pada kasus orang dengan HIV dengan ART . jika pasien bisa mendapatkan ART

dengan baik da rutin meminumnya bisa menurunkan keparahan dan insiden Kaposi

sarcomanya.