AUDIT JAGA 4 desember 2012

Jaga III : dr. Trilaksana, SpMJaga II : dr. Rakhmasari Yan AnantaJaga I : dr. Arnila Novitasari Saubig

Identitas Penderita

Nama : Tn. EUmur : 29 tahunAlamat: KudusNo CM: C 389332

AnamnesisKeluhan Utama : rujukan RSU KudusRiwayat Penyakit Sekarang :+ 1 bulan SMRS penderita mengeluh mata kanan silau (+), merah(+), nrocos (+), nyeri (+), oleh penderita tidak diberi obat ataupun dibawa ke dokter3 minggu SMRS tiba2 mata kana penderita tidak dapat melihat sama sekali dan dibawa ke RSU Kudus dan dirujuk ke RSDK

Riwayat Penyakit Dahulu:riw.trauma pada mata (-)riw batuk lama (+) penderita TB aktifriw. Makan makanan matang (-)riw makan lalapan (+)riw telinga berdenging (-)riw. Terdapat ruam putih pada kulit (-)riw sakit kepala (+) riw. Mata merah (+)

riw. nyeri punggung (+)riw. diare (-)riw.anyang2an (-)riw. kencing panas (+)riw. sering sariawan (-)riw. luka di kemaluan (-)riw. tattoo (+) 3 tahunriw. berhub sex (-)riw. Transfusi darah (-)

Riwayat Penyakit Keluarga riwayat ibu (+) TB

Riwayat Sosial Ekonomipenderita bekerja berjualan di pasar, sosek kurang

Status Praesens

Keadaan umum : baik, kesadaran composmentisTanda vital :Nadi : 88 x/menitRR : 16 x/menitTD : 120/80 mmhgSuhu : 37 C

Status OftalmologisODV OD: 1/~ LPJ TIO : 35.8 mmhgPalpebra: edema (-), spasme (-)Konj: mixed injeksi (+)Kornea: edema (+), KP (+)COA : cell (+) gr IV, flare (-)Iris : kripte (+)Pupil: b,s,r, diameter 6 mm, RP(-)Lensa: jernihCV: snow ball appFR (+) suram

OSVOS: 6/6TIO : 12.2 mmhgPalp: edema (-), spasme (-)Segmen anterior tenangLensa: jernihFR (+) cemerlang

Funduskopi OS dbn

Diagnosis : OD panuveitisOD glaukoma sekunder

Penatalaksanaan: Rawat inapC. Methasone / 2 jam (OD)SA 1% 2 x 1 gtt (OD)Timol 0.5 % 2 x 1 gtt (OD)Glaucon KCL 3 x 250 mgCotrimoxazole 2 x 1Cek darah lengkap, GDS, ureum, creatinin, LEDCek VDRL, TPHACek ASTOCek CRPCek Ig G dan Ig M anti toxo

Konsul dan rawat bersama dengan bagian penyakit dalam untuk penatalaksanaan TBKonsul VCT

TERIMA KASIH

Hb : 10.8Ht: 34.2Eritrosit: 4.41 jt/mmkLED: 64.00Trombosit: 257 rb/mmkASTO : negatifCRP : 0.19 RF: (-)