Ruth Natashia Pratiwi

DEFINISIHiperbilirubinemia :Ikterus pada neonatorum Laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubirubin - bilirubin total sewaktu >12mg/dL dan >15mg/dL pada bayi aterm, ikterus yang terjadi pada hari pertama kehidupan, peningkatan kadar bilirubin >5mg%/24jam, peningkatan kadar bilirubin direk >1,5-2mg%, ikterus berlangsung > 2minggu.

FISIOLOGI

Bilirubin heme dalam sel retikuloendotelial limpa dan hati bilirubin indirek (bilirubin bebas/ bilirubin IX alfa - tidak larut dalam air, terikat pada albumin) hepar bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hati persenyawaan dengan ligandin (protein Y) dan protein Z dan glutation retikulum endoplasma hati konjugasi oleh enzim glukoronil transferase bilirubin direk sekresikan ke dalam sistem bilier disimpan dalam kandung empedu pengeluaran empedu ke dalam duodenum dipecah oleh flora usus menjadi sterkobilin dan urobilinogen yang kemudian dikeluarkan melalui tinja.

Sebagian kecil bilirubin direk akan didekonjugasi oleh enzim β-glukoronidase yang terdapat pada epitel usus direabsorpsi ke dalam sirkulasi hati(sirkulasi enterohepatik).

ETIOLOGIPeningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap

bayi baru lahir, karena:Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek.

Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.

Siklus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim glukuronidase di usus dan belum ada nutrien.

FAKTOR RESIKOFaktor MaternalFaktor PerinatalFaktor Neonatus

PATOFISIOLOGIBayi transisi metabolisme bilirubin eliminasi bilirubin indirek melalui plasenta

Bilirubin indirek (1-3 mg/dL) meningkat <5 mg/dL setiap 24 jam terlihat pada hari ke2 dan ke3 menurunan bertahap mencapai 2 mg/ dL diantara hari ke5 dan ke7 hari ke10-14 mencapai 1 mg/dL.

Pada bayi prematur, jaundice ditemukan lebih awal dan kadar bilirubin mengalami peningkatan/penurunan yang membutuhkan waktu lebih lama.

PATOFISOLOGI Ikterus neonatorum terjadi karena:Sintesis bilirubin indirek yang berlebih akibat pemecahan eritrosit fetus yang mempunyai massa yang lebih besar serta masa hidup yang lebih singkat

Hepar bayi masih immatur sehingga uptake menurun, konjugasi tidak maksimal (retikulum endoplasma dalam hepatosit belum matang), dan sekresi terhambat

Resirkulasi melalui siklus enterohepatik meningkat pada bayi

Ikterus pada bayi

1. Non-cholestatic jaundice: merupakan jaundice yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia indirek atau peningkatan kadar bilirubin indirek dalam darah

2. Cholestatic jaundice: merupakan jaundice yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia direk atau peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah (melebihi 2 mg/dL)

NON-CHOLESTATIC JAUNDICETerjadi peningkatan produksi bilirubin indirek akibat katabolisme heme yang berlebihan

Bilirubin indirek yang dibawa ke hepatosit melawati plasma berkurang

Bilirubin yang diangkut masuk ke dalam hepatosit berkurang

Bilirubin yang disimpan dalam sitosol hepatosit berkurang akibat ligandin dan protein Y yang berkurang

Bilirubin yang mengalami konjugasi berkurang

Bilirubin yang mengalami resirkulasi lewat siklus enterohepatik meningkat

CHOLESTATIC JAUNDICEJaundice muncul pada 24 jam pertama: bisa disebabkan oleh eritroblastosis fetalis, hemorrhage, sepsis, atau infeksi congenital oleh TORCH

Jaundice muncul pada hari ke2 dan ke3: merupakan jaundice yang fisiologik; juga bisa disebabkan oleh proses patologik seperti pada Crigler-Najjar Syndrome

Jaundice muncul setelah hari ke 3: disebabkan oleh sepsis atau infeksi traktus urinarius

Jaundice muncul setelah minggu pertama: mempunyai kemungkinan antara lain breast-milk jaundice, septicemia, atresia biliaris, hepatitis, galaktosemia, hipotiroidism, dan anemia hemolytic yang kongenital

Ikterus Berkepanjangan (Prolonged Jaundice)• Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap hingga 2 minggu pada neonatus cukup bulan, dan 3 minggu pada neonatus kurang bulan.

• Terapi sinar dihentikan, dan lakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab.

• Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna gelap, persiapkan kepindahan bayi dan rujuk ke rumah sakit tersier atau senter khusus untuk evaluasi lebih lanjut, bila memungkinkan.

HIPERBILIRUBINEMIA PATOLOGIKAnemia hemolyticCrigler-Najjar syndrome tipe I Crigler-Najjar syndrome tipe IIGilbert syndromeBreast-milk jaundice

Anemia HemolitikMenyebabkan hiperbilirubinemia indirekKatabolisme heme berlebihan kadar bilirubin indirek dalam plasma tidak meningkat lebih dari 4 mg/dL karena kemampuan hepar yang sehat untuk mengatasi peningkatan sintesis bilirubin.

Crigler-Najjar syndrome tipe IKelainan autosom resesif Disebabkan mutasi gen pengkode enzim glucoronyl-transferase pada kromosom 2 terjadi gangguan pada konjugasi bilirubin ditandai oleh jaundice yang parah dengan kadar bilirubin melebihi 20 mg/dL, dan biasanya fatal dalam 15 bulan pertama

Crigler-Najjar syndrome tipe IIDisebabkan oleh mutasi gen pengkode enzim glucoronyl-transferase

Pada Crigler-Najjar syndrome tipe II, sebagian aktivitas enzim masi dipertahankan sehingga perjalanan penyakitnya lebih ringan daripada yang tipe I. Kadar bilirubin biasanya tidak melebihi 20 mg/dL

Gilbert syndromeDisebabkan oleh mutasi pada gen pengkode glucoronyl-transferase

Gilbert syndrome lebih sering ditemukan pada laki-laki. Sekitar 30% dari fungsi enzim tersebut dipertahankan sehingga kelainan ini tidak menimbulkan bahaya

Breast-milk jaundiceDiperkirakan, 2% bayi yang minum ASI mengalami peningkatan kadar bilirubin pada hari ke-7 atau akhir minggu pertama

Konsentrasi bilirubin indirek dapat mencapai kadar maksimal 10-30 mg/dL pada minggu kedua dan ketiga

Bila pemberian ASI diteruskan, kadar bilirubin menurun secara lambat namun tetap tinggi sampai minggu ke3-10

Bila pemberian ASI dihentikan, kadar bilirubin menurun secara cepat, mencapai kadar normal hanya dalam beberapa hari

Etiologi dari breast-milk jaundice belum diketahui namun diduga karena:

• meningkatnya sirkulasi bilirubin melalui siklus enterohepatik

• kadar asam lemak dan metabolit progesterone yang tinggi dalam ASI yang bisa menghambat enzim glucoronyl transferase

• terdapat glucoronidase dalam ASI.

DERAJAT IKTERUSDerajat ikterus

Daerah ikterusPerkiraan kadar

bilirubin

I Kepala dan leher 5,0 mg%

IISampai badan atas (di atas

umbilikus)9,0 mg%

III

Sampai badan bawah (di

bawah umbilikus)

hingga tungkai atas

(di atas lutut)

11,4 mg/dl

IVSampai lengan, tungkai

bawah lutut12,4 mg/dl

VSampai telapak tangan dan

kaki16,0 mg/dl

PENATALAKSANAANTujuan:untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan kern-ikterus/ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab langsung ikterus.

Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut:

Minum ASI dini dan seringTerapi sinar, sesuai dengan panduan WHO

Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning)

Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)

Usia Kuning terlihat pada: Tingkat Keparahan

Ikterus

Hari 1 Bagian tubuh manapuna Berat

Hari 2 Lengan dan Tungkaia

Hari 3 dan seterusnya Tangan dan Kaki

•  Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis

• Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar.

Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar

Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan.

Tentukan diagnosis bandingPaling sering disebabkan oleh inkompatibilitas faktor Rhesus atau golongan darah ABO antara bayi dan ibu atau adanya defisiensi G6PD pada bayi. Tata laksana untuk keadaan ini berlaku untuk semua ikterus hemolitik, apapun penyebabnya.

Bila nilai bilirubin serum memenuhi kriteria untuk dilakukannya terapi sinar, lakukan terapi sinar .

Bila rujukan untuk dilakukan transfusi tukar memungkinkan:Bila bilirubin serum mendekati nilai dibutuhkannya transfusi tukar (tabel 4), kadar hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%) dan tes Coombs positif, segera rujuk bayi.

Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk dilakukan tes Coombs, segera rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1 dan hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%).

Bila bayi dirujuk untuk transfusi tukar: Persiapkan transfer Segera kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter dengan fasilitas transfusi tukar

Kirim contoh darah ibu dan bayi Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi menjadi kuning, mengapa perlu dirujuk dan terapi apa yang akan diterima bayi.

TERAPI SINARo Panjang gelombang lampu yang digunakan 425-475 nm

o Intensitas cahaya 6-12 μwatt/cm2 per nmo Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi

o Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes

Faktor-faktor yang mempengaruhi efektivitas terapi:

• intensitas radiasi• kurva spektrum emisi• luas tubuh bayi yang terpapar• usia bayi• umur gestasi• berat badan• etiologi ikterus.

Terapi sinar paling efektif untuk bayi prematur yang sangat kecil

Paling tidak efektif untuk bayi matur yang sangat kecil (gangguan pertumbuhan yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit

Makin tinggi kadar bilirubin pada saat memulai fototerapi, makin efektif

Komplikasi terapi sinar umumnya ringan, sangat jarang terjadi dan reversibel.

Komplikasi Mekanisme yang mungkin terjadi

Bronze baby syndrome Berkurangnya ekskresi hepatik hasil penyinaran

bilirubin

Diare Bilirubin indirek menghambat laktase

Hemolisis Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi eritrosit

Dehidrasi IWL ↑ (30-100%) karena menyerap energi foton

Ruam kulit Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast kulit

dengan pelepasan histamin

KomplikasiKomplikasi dari ikterus neonatarum adalah ensefalopati bilirubin akut, Kern Ikterus dan cirrhosis hepatis.

PrognosisPada hiperbilirubinemia indirek prognosa baik bila tidak terjadi kern ikterus.