Hiperbilirubin

Definisi:

Keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum.

Klasifikasi:

- Hiperbilirubin Fisiologis1. Pada bayi NCB yang mendapat

susu formula, kadar bilirubin akan mencapai puncaknya sekitar 6-8mg/dL pada hari ke 2-3 dan kemudian menurun cepatselama 2-3 hari (1mg/dL) selama 1-2minggu.

2. Pada bayi NCB yang mendapat ASI, kadar bilirubinnya mencapai puncak ±7-14mg/dL dan menurun lebih lambat antara 2-6minggu.

3. Pada NKB yang mendapat susu formula, kadar bilirubin mencapai ±10-12mg/dL bahkan sampai 15mg/dL

4. Peningkatan kadar bilirubin pada keadaan patologis tidak bole melibihi 5mg/dL perjam dan tidak disertai dengan keadaan patologis.

Faktor yang berhubungan dengan

ikterus fisiologis :

1. Peningkatan bilirubin

- Peningkatan produksi bilirubin

Peningkatan sel darah

merah

Penurunan umur sel

darah merah

Peningkatan early

bilirubin

- Peningkatan resirkulasi melalui

enterohepatik shunt

Peningkatan aktifitas β-

glukoronidase

Tidak adanya flora

bakteri

Pengeluaran mekonium

yang terlambat

2. Penurunan bilirubin clearance

- Penurunan clearance dari

plasma

Defisiensi protein karier

- Penurunan metabolisme hepatik

Penurunan aktifitas

UDPGT

- Hiperbilirubin patologis:

1. Timbul dalam 24 jam

pertama kehidupam

2. Peningkatan bilirubin > 5

mg/dl dalam 24 jam

3. Kadar bilirubin direk > 2

mg/dl

4. Ikterus menetap pada usia >

8 hari pada bayi aterm atau

>14 hari pada bayi

premature.

5. Adanya tanda-tanda sakit

(muntah, letargi, poor

feeding, turunnya berat

badan dalam jumlah yang

besar, apnea, takipnea, atau

suhu bayi yang tidak stabil)

Faktor resiko

a. Faktor maternal

- Ras atau kelompok etnis

tertentu (Asia, Native

american, Yunani)

- Penyakit saat kehamilan

(TORCH, DM)

- Komplikasi kehamilan

(inkompatibilitas

ABO dan Rhesus)

- Penggunaan infus

oksitosin dalam

larutan hipotonik

- ASI

b. Faktor perinatal

- Trauma lahir

(sefalhematom, ekimosis)

- Infeksi (bakteri, virus,

protozoa)

c. Faktor Neonatus

- Prematuritas

- Faktor genetik

- Polisitemia

- Obat (streptomisin,

kloramfenikol, benzyl-alkohol,

sulfisoxazol)

- Rendahnya asupan

ASI

- Hipoglikemia

- Hipoalbuminemia

Kramer Score

Kramer Luas ikterus

1 Kepala dan leher

2 Daerah 1 + bagian atas sampai umbilicus

3 Daerah 1,2 + bagian bawah dan tungkai

4 Daerah 1,2,3 + lengan dan kaki di bawah dengkul

5 Daerah 1,2,3,4 + tangan dan kaki

Kramer score dilakukan untuk membantu

dokter menentukan kadar bilirubin pada

bayi/anak ketika saran pemeriksaan

labotarium untuk bilirubin terbatas. Tetapi

bila sarana mendukung untuk melakukan

pemeriksaan bilirubin di labotarium, maka

Kramer score di tinggalkan. Kramer

hanyalah perkiraan kadar bilirubin bukan

kadar pasti bilirubin.

A. Breast Feeding Jaundice

Keadaan dimana pada naonatus

tidak diberikan ASI / Susu formula

(keadaan puasa), sehingga pada

neonatus terjadi dehidrasi.

Dehidrasi inilah yang

menyebabkan proses pengeluaran

(sekresi) bilirubin menjadi

berkurang. Maka pada kasus breast

feeding jaundice, dengan

pemberian susu / ASI secepatnya

kadar bilirubin akan menurun

seiring neonatus mulai meningkat

frekuensi dan volume BAB dan

BAK. Selain itu pada breast

feeding, kadar bilirubin direk juga

meningkat kadarnya dibanding

kasus hiperbilirubin lainnya.

B. Breast Milk Jaundice

Keadaan dimana pada neonatus

diberi ASI. Tetapi perlu diingat

bahwa ASI mempunyai kandungan

enzim 2α-20β-pregnanediol.

Dimana pregnandiol ini dapat

mempengaruhi aktifitas dari

UDPGT, yang fungsinya

menkonjugasi biirubin indirek ke

direk. Breast milk jaundice biasa

terjadi pada 6-8hari kehidupan

yang mendapat ASI eksklusif. Cara

mengatasi breastmilk adalah bayi

diberi susu formula dahulu sampai

kadar pregnandiol pada anak

tersebut menurun, baru diberikan

ASI kembali.

Mekanisme pembentukan bilirubin

Bilirubin awal terbentuk karena ada

nya pemecahan dari hemoglobin.

Hemoglobin akan terpecah menjadi hem

dan globin. Untuk hem sendiri terdiri dari

cincin porfirin. Cincin porfirin terdari dari

CO,Fe dan biliverdin. Co akan dibuang

melalui paru-paru dan Fe akan di pakai

kembali untuk membuat Hb kembali.

Proses pemecahan hem tersebut dibantu

oleh hem oksidase. Biliverdin bersifat

hidrofilik / larut dengan air. Biliverdin

akan berubah menjadi bilirubin indirek

dengan bantuan enzim biliverdin

reduktase. Bilirubin indirek ini bersifat

lipofilik dan sangat toksik untuk SSP.

Bilirubin indirek ini akan di transport

menuju hati oleh albumin. Ikatan antara

bilirubin indirek dengan albumin sudah

bersifat tidak toksik lagi untuk SSP.

Bilirubin indirek ini akan di terikat oleh

ligandin di sel hepatosit dalam hati.

Setelah terikat dengan ligandin, bilirubin

indirek ini akan dirubah menjadi biirubin

direk yang kembali bersifat larut dalam air

oleh enzim uridine diphosphate

glucoronosyl transferase (UDPG-T).

Bilirubin ini kemudian akan dieksresikan

ke kantung empedu. Setelah bilirubin

dieksresikan ke dalam kandung empedu,

kemudian akan memasuki saluran cerna

dan dieksresikan melalui feses. Tetapi

diusus halus tidak semua bilirubin akan

dapat langsung di eksresikan tetapi

beberapa akan dire-absorpsi kembali di

usus halus oleh enzim enzim beta-

glukoronidase untuk kembali menjadi

bilirubin indirek. Inilah yang disebut siklus

enterohepatik, ketika bilirubin direk

diubah kembali menajdi indirek dan

dibawa kembali ke hati.

Penatalaksanaan

1. Ikterus Fisiologis

Bayi sehat, tanpa faktor risiko,

tidak diterapi. Perlu diingat bahwa

pada bayi sehat, aktif, minum kuat,

cukup bulan, pada kadar bilirubin

tinggi, kemungkinan terjadinya

kernikterus sangat kecil. Untuk

mengatasi ikterus pada bayi yang

sehat, dapat dilakukan beberapa

cara berikut:

- Minum ASI dini dan sering

- Terapi sinar, sesuai dengan

panduan WHO

- Pada bayi yang pulang

sebelum 48 jam, diperlukan

pemeriksaan ulang dan

kontrol lebih cepat

(terutama bila tampak

kuning). Bilirubin serum

total 24 jam pertama > 4,5

mg/dL dapat digunakan

sebagai faktor prediksi

hiperbilirubinemia pada

bayi cukup bulan sehat pada

minggu pertama

kehidupannya. Hal ini

kurang dapat diterapkan di

Indonesia karena tidak

praktis dan membutuhkan

biaya yang cukup besar.

2. Tata laksana Awal Ikterus

Neonatorum (WHO)

- Mulai terapi sinar bila ikterus

pada hari ke-1, ikterus berat

meliputi tangan dan kaki,

ikterus pada bayi kurang bulan,

dan ikterus yang disebabkan

oleh hemolisis.

- Ambil contoh darah dan

periksa kadar bilirubin serum

dan hemoglobin, tentukan

golongan darah bayi dan

lakukan tes Coombs:

- Bila kadar bilirubin serum di

bawah nilai dibutuhkannya

terapi sinar, hentikan terapi

sinar.

- Bila kadar bilirubin serum

berada pada atau di atas nilai

dibutuhkannya terapi sinar,

lakukan terapi sinar.

- Bila faktor Rhesus dan

golongan darah ABO bukan

merupakan penyebab

hemolisis atau bila ada riwayat

defisiensi G6PD di keluarga,

lakukan uji saring G6PD bila

memungkinkan.Tentukan

diagnosis banding.

Gunakan bilirubin serum total.

Tidak perlu memeriksakan bilirubin

bebas maupun bilirubin konjugasi.

Faktor risiko = penyakit hemolitik

isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,

letargi, suhu tubuh tidak stabil,

sepsis, asidosis, albumin < 3.0g/dL.

Untuk bayi sehat dengan usia gestasi

35-36 6/7 minggu, tindakan

dilakukan apabila nilai bilirubin

serum total melewati zone risiko

sedang. Intervensi dapat dilakukan

pada nilai bilirubin serum total lebih

rendah untuk bayi dengan usia

gestasi lebih muda.

Dapat pula dilakukan terapi sinar

konvensional di RS maupun terapi

sinar di rumah, pada nilai bilirubin

serum total 2-3mg/dL

(30-35mmol/L) di bawah nilai yang

ditentukan. Namun terapi sinar di

rumah tidak boleh dilakukan pada

bayi dengan faktor risiko.

Yang termasuk ikterus berat menurut

WHO adalah3:

3. Terapi Sinar 4,7

Bilirubin tidak larut dalam

air. Cara kerja terapi sinar adalah

dengan mengubah bilirubin

menjadi bentuk yang larut dalam

air untuk dieksresikan melalui

empedu atau urin. Ketika bilirubin

mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi

fotokimia yaitu isomerisasi. Juga

terdapat konversi ireversibel

menjadi isomer kimia lainnya

bernama lumirubin yang dengan

cepat dibersihkan dari plasma

melalui empedu. Lumirubin adalah

produk terbanyak degradasi

bilirubin akibat terapi sinar pada

manusia. Sejumlah kecil bilirubin

plasma tak terkonjugasi diubah

oleh cahaya menjadi dipyroleyang

diekskresikan lewat urin. Foto

isomer bilirubin lebih polar

dibandingkan bentuk asalnya dan

secara langsung bisa dieksreksikan

melalui empedu. Hanya produk

foto oksidan saja yang bisa

diekskresikan lewat urin.

Menurut WHO terapi sinar jika4:

- Ikterus pada hari ke-1

- Ikterus berat, meliputi tangan dan

kaki

- Ikterus pada bayi kurang bulan

- Ikterus yang disebabkan oleh

hemolisis

Teknik terapi sinar :

- Persiapan Unit Terapi sinar

- Hangatkan ruangan tempat unit

terapi sinar ditempatkan, bila

perlu, sehingga suhu di bawah

lampu antara 38oC sampai 30oC.

- Nyalakan mesin dan pastikan

semua tabung fluoresens

berfungsi dengan baik. Ganti

tabung setelah 2000 jam

penggunaan atau setelah 3 bulan,

walaupun tabung masih bisa

berfungsi.

- Gunakan linen putih pada basinet

atau inkubator, dan tempatkan

tirai putih di sekitar daerah unit

terapi sinar ditempatkan untuk

memantulkan cahaya sebanyak

mungkin kepada bayi.

- Tutupi mata bayi dengan penutup

mata untuk melindungi retina,

pastikan lubang hidung bayi tidak

ikut tertutup.

- Pastikan bayi diberi makan.

Motivasi ibu untuk menyusui

bayinya dengan ASI ad libitum,

paling kurang setiap 3 jam.

Selama menyusui, pindahkan bayi

dari unit terapi sinar.

- Untuk bayi yang cukup bulan

sebaiknya ditaruh di dalam

bassinet, agar jarak gelomban

sinar dengan kulit optimal 10-15

cm. Namun pada prematur

sebaiknya ditaruh di dalam

inkubator untuk mencegah

hipertermia.

- Bila bayi menerima cairan per IV

atau ASI yang telah dipompa

(ASI perah), tingkatkan volume

cairan atau ASI sebanyak 10%

volume total per hari selama bayi

masih diterapi sinar.

- Selama menjalani terapi sinar,

konsistensi tinja bayi bisa menjadi

lebih lembek dan berwarna

kuning. Keadaan ini tidak

membutuhkan terapi khusus.

Ukur kadar bilirubin serum setiap

24 jam. Hentikan terapi sinar bila

kadar serum bilirubin < 13mg/dL.

Bila kadar bilirubin serum

mendekati jumlah indikasi

transfusi tukar persiapkan

kepindahan bayi dan secepat

mungkin kirim bayi ke rumah

sakit tersier atau senter untuk

transfusi tukar.

Komplikasi terapi sinar umumnya

ringan, dan jarang terjadi. Kejadian

tersebut antara lain:

- Bronze Baby Syndrome.

Berkurangnya ekskresi hepatik

hasil penyinaran bilirubin.

- Diare. Bilirubin indirek

menghambat laktase

- Hemolisis Fotosensitivitas

mengganggu sirkulasi eritrosit.

- Dehidrasi. Bertambahnya

Insensible Water Loss (30-100%)

karena menyerap energi foton.

- Ruam Kulit. Gangguan

fotosensitisasi terhadap sel mast

kulit dengan pelepasan histamin.

Menurut National Institute for

Clinical Excellence atau NICE 2010,

bila terjadi peningkatan lebih dari 8.5

µmol/L/jam dapat dipertimbangkan

multiple fototerapi, kemudian lakukan

pengecekan bilirubin selama 6-12 jam

kemudian. Bila sudah stabil, dapat

diturunkan menjadi 1 lampu saja.

Berikut adalah algoritma

penatalaksanaan apabila terjadi

peningkatan bilirubin setelah dilakukan

fototerapi.

PANDUAN UNTUK TERAPI SINAR!!

Tentukan dahulu garis yang akan dipakai! Lihat keterangan gambar