TINJAUAN PUSTAKA

HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

I. DEFINISI

Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin serum total ≥5 mg/dl. Ikterus (jaundice) adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukkan bilirubin tak terkonjugasi pada jaringan. Ikterus pada neonatus akan terlihat bila kadar bilirubin serum >5 mg/dl.1

Hiperbilirubinemia FisiologisKadar bilirubin tidak terkonjugasi (unconjugated bilirubin, UCB) pada neonatus cukup bulan dapat mencapai 6-8 mg/dl pada usia 3 hari, setelah itu berangsur turun. Kadar bilirubin akan mencapai <2 mg/dl setelah usia 1 bulan, baik pada bayi cukup bulan maupun prematur.1

Tabel 1. Faktor yang berhubungan dengan ikterus fisiologis2

Hiperbilirubinemia Non Fisiologis Keaadaan dibawah ini menandakan kemungkinan hiperbilirubinemia nonfisiologis:1,3

Awitan ikterus sebelum usia 24 jam Peningkatan bilirubin serum yang membutuhkan fototerapi (Gambar 5) Peningkatan bilirubin serum > 5mg/dl/24 jam Kadar bilirubin tak terkonjugasi >2 mg/dl atau >20% bilirubin total Bayi menunjukkan tanda sakit (muntah, letargi, kesulitan minum, penurunan berat badan,

apne, takipnu, instabilitas suhu) Ikterus yang menetap >2 minggu

Hiperbilirubinemia IndirekMerupakan peningkatan bilirubin serum tak terkonjugasi.3 Etiologi dijabarkan ditabel di bawah ini:

6

Tabel 2. Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek2

Hiperbilirubinemia Direk3s

Merupakan tanda disfungsi hepatobiliaris. Hiperbilirubinemia direk atau hiperbilirubinemia tak terkonjugasi didefinisikan sebagai peningkatan kadar bilirubin direk >20% dari total bilirubin serum. Etiologinya yaitu: Obstruksi ekstrahepatik biliaris

o Atresia biliariso Kista koledokal

Kompresi eksternal, misalnya node lymph Kolestasos intrahepatik dengan kurangnya duktus biliaris, misalnya sindroma Allagille Kolestasis intrahepatik dengan duktus biliaris normal Infeksi (misalnya hepatitis karena virus) Kesalahan metabolisme sejak lahir misalnya galaktosemia Sondroma Dubin-Johnson, sindrom Rotor’s Kolestasi yang diinduksi TPN

II. Patofisiologi

1. Pembentukan BilirubinBilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan heme oksigenase yaitu suatu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Pada reaksi tersebut juga terbentuk besi yang digunakan kembali untk pembentukan hemoglobin dan karbon monoksida (CO) yang dieksresikan kedalam paru. Biliverdin kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktaseBiliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat akan diubah mejadi bilirubin melalui reaksi bilirubin reduktase. Berbeda dengan biliverdin, bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut. Jika tubuh mengeksresikan, diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin.

7

Pada bayi baru lahir, 75% produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme hemoglobin dari eritrosit sirkuasi. Satu gram Hb akan menghasilkan 34 mg bilirubin dan sisanya 25% disebut early labelled bilirubin yang berasal dari pelepasan Hb karena eritropoesis yang tidak efektif didalam sumsum tulang, jaringan yang mengandung heme (mioglobin, sitorom, katalase, peroksidase) dan heme bebas

Gambar 1. Metabolisme Bilirubin

Bayi baru lahir akan memproduksi 8-10 mg/kgBB/hari, sedangkan orang dewasa 3-4 mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (70-90 hari) dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari), peningkatan degradasi heme, turn over sitokrom yang meningkat dan juga reabsorpsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkulasi enterohepatik)4

Gambar 2. Skema peningkatan kadar bilirubin pada bayi baru lahir2

8

2. Transportasi bilirubinPembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya

dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilirubin yang terikat pada albumin serum ini merupakan zat non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian ditransportasikan ke sel hepar.

Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik. Selain itu, albumin mempunyai afinitas yang tinggi terhadap obat-obatan yang bersifat asam seperti penisilin dan sulfonamid. Sehingga obat-obatan tersebut dapat menempati tempat utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat kompetitor serta dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin. 4

Pada BKB iktan bilirubin akan lebih lemah yang umumnya komplikasi dari hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemi, asidosis, hipotermia, hemolisis, dan septikemi. Sehingga akan mengakibatkan peningkatan jumlah bilirubin bebas dan berisiko nerotoksisitas oleh bilirubin. Bilirubin dalam serum terdapat dalam 4 bentuk yag berbeda yaitu: 4

a. Bilirubin tak terkonjugasi yang terikat dengan albumin dan membentuk sebagian besar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum

b. Bilirubin bebasc. Bilirubin terkonjugasi yaitu bilirubin yang siap dieksresikan melalui ginjal atau sistem

billierd. Bilirubin terkonjugasi yang terikat dengan albumin serum (∂-bilirubin)e. Pada 2 minggu pertama kehidupan, ∂-bilirubin tidak akan tampak. Peningakatan kadar

∂-bilirubin secara signifikan dapat ditemukan pada bayi baru lahir normal yang lebih tua dan pada anak.

3. Asupan bilirubin atau bilirubin intakePada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin

akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya.

Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis4

4. KonjugasiBilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang

larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya. 4

5. Eksresi bilirubinSetelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung

empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.4

Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 36 jam pertama biasanya disebabkan karena peningkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis), karena pada periode ini hepatic

9

clearance jarang memproduksi bilirubin lebih dari 10 mg/dL. Peningkatan penghancuran hemoglobin 1% akan meningkatkan kadar bilirubin 4 kali lipat.4

Hiperbilirubinemia yang berhubungan dengan pemberian ASI

Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat ASI, bayi kurang bulan, dan bayi yang mendekati cukup bulan.4 Bayi yang diberikan ASI memiliki kadar bilirubin serum yang lebih tinggi dibanding bayi yang diberikan susu formula. Hal tersebut mungkin disebabkan oleh beberapa faktor antara lain:

Tabel 3. Faktor etiologi yang mungkin berhubungan dengan hiperbilirubinemia pada bayi yang mendapat ASI5

1. Breast-feeding jaundice (BFJ) adalah ikterus yang disebabkan oleh kekurangan asupan ASI. Biasanya timbul pada hari ke-2 atau ke-3 pada waktu produksi ASI belum banyak. Untuk neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (bukan bayi berat lahir rendah), hal ini tidak perlu dikhawatirkan, karena bayi dibekali cadangan lemak coklat, glikogen, dan cairan yang dapat mempertahankan metabolisme selama 72 jam. Walaupun demikian keadaan ini dapat memicu terjadinya hiperbilirubinemia, yang disebabkan oleh peningkatan sirkulasi enterohepatik akibat kurangnya asupan ASI. Ikterus pada bayi ini tidak selalu disebabkan oleh breastfeeding jaundice, karena dapat saja merupakan hiperbilirubinemia fisiologis. 1

2. Breast-milk jaundice (BMJ) adalah ikterus yang disebabkan oleh ASI. Insidens pada bayi cukup bulan berkisar 2-4%. Pada sebagian besar bayi, kadar bilirubin turun pada hari ke-4, tetapi pada breast-milk jaundice, bilirubin terus naik, bahkan dapat mencapai 20-30 mg/dl pada usia 14 hari. Bayi menunjukkan pertambahan berat badan yang baik, fungsi hati normal, dan tidak terdapat bukti hemolisis. Breast-milk jaundice dapat berulang (70%) pada kehamilan berikutnya. Mekanisme sesungguhnya yang menyebabkan breast-milk jaundice belum diketahui, tetapi diduga timbul akibat terhambatnya uridine diphosphoglucoronic acid glucoronyl transferase (UDGPA) oleh hasil metabolisme progesteron, yaitu pregnane-3-alpha-2-beta-diol yang ada di dalam ASI sebagian ibu.1

III. DIAGNOSIS

Berbagai faktor resiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia yang berat. Guna mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui kadar bilirubin serum total (Gambar 3) beserta faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia yang berat (Tabel 4)

10

Gambar 3. Nomogram Penentuan Risiko Hiperbilirubinemia pada Bayi Sehat usia 36 Minggu atau Lebih dengan Berat Badan 2000 gram atau lebih atau Usia Kehamilan 35 Minggu atau lebih dan Berat

badan 2500 Gram atau lebih Berdasarkan Jam Observasi Kadar Bilirubin Serum6

Tabel 4. Faktor risiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan ≥ 35 mg6

11

Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan pencahayaan yang baik, dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan. 4 Pemeriksaan fisis difokuskan untuk mengidentifikasi dari salah satu penyebab ikterus patologis. Kondisi bayi harus diperiksa pucat, ptekie, extravasasi darah, memar kulit yang berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan berat badan, dan bukti adanya dehidrasi.4

Pemeriksaan Penunjang1,7

Riwayat rinci dan pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa bayi yang berkembang dan menyusui cukup merupakan elemen kunci untuk diagnosis. Pengujian berikut ini harus dipertimbangkan jika kadar bilirubin serum lebih dari 12 mg/dl. Kadar bilirubin terkonjugasi lebih besar dari 2 mg/dL menunjukkan kolestasis, atresia

bilier, atau sepsis. Hitung darah lengkap dengan temuan jumlah retikulosit adalah sebagai berikut:

o Polisitemia (hematokrit > 65%)o Anemia (hematokrit <40%)o Sepsis (leukosit <5000/mL atau >20.000/mL) dengan rasio neutrofil immatur dan

matang lebih besar dari 0,2 Berat jenis urine dapat berguna dalam penilaian status hidrasi. Jika hemolisis dicurigai, pertimbangkan tes berikut:

o Golongan darah untuk mengevaluasi ABO, Rh atau ketidakcocokan golongan darah lainnya

o Coombs tes, serta tes elusi untuk antibodi terhadap A atau B, untuk mengevaluasi hemolisis dimediasi kekebalan

o Apusan darah tepi untuk mencari bentuk sel darah merah abnormal (ovalocytes, acanthocytes, spherocytes, schistocytes).

o Kadar enzim G6PDo Hitung retikulositFaktor-faktor yang menunjukkan kemungkinan penyakit hemolitik meliputi:o Riwayat keluarga penyakit hemolitiko Ikterus sebelum 24 jam hidupo Kenaikan kadar bilirubin serum lebih dari 0,5 mg/dL/ jamo Pucat, hepatosplenomegalio Peningkatan pesat dalam kadar bilirubin serum setelah 24-48 jam (defisiensi G6PD)o Etnis sugestif kekurangan G6PDo Kegagalan fototerapi untuk menurunkan kadar bilirubin

Jika dicurigai sepsis, pertimbangkan tes berikut:o Kultur daraho Diferensial leukosito Jumlah trombosito Analisa dan kultur urinFaktor-faktor yang menunjukkan kemungkinan sepsis meliputi:o Poor feedingo Muntaho Kelesuano Ketidakstabilan suhuo Apneao Takipnea

12

Tanda-tanda penyakit kuning kolestatik menyingkirkan atresia bilier atau penyebab lain dari kolestasis adalah sebagai berikut:o Urin gelap atau positif bagi bilirubino Tinja berwarna terango Ikterus persisten selama lebih dari 3 minggu

Uji fungsi hati, pemeriksaan galaktosemia, defek metabolik, dan hipotiroidisme.

Gambar 4. Pendekatan skematis terhadap diagnosis ikterus neonatorum.8

IV. PENATALAKSANAAN

Strategi Pencegahan4

Pencegahan dititikberatkan pada pemberian minum sesegera mungkin, sering menyusui untuk menurunkan shunt henteropatik, menunjang kestabilan bakteri flora normal, dan merangsang aktifitas usus halus.1. Pencegahan Primer

Rekomendasi 1.0: Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali perhari untuk beberapa hari pertama

Rekomendasi 1.1: Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti desktrose atau air pada bayi yang mendapatkan ASI dan tidak mengalami dehidrasi.

2. Pencegahan Sekunder Rekomendasi 2.0

Harus melakukan penilaian sistematis terhadap risiko kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat, selama periode neonatal

13

Rekomendasi 2.1 tentang golongan darah: Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak biasa.o Rekomendasi 2.1.1: Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif,

dilakukan pemeriksaan antibodi indirek (tes coombs), golongan darah dan tipe Rh(D) darah tali pusat bayi.

o Rekomendasi 2.1.2: Bila golongan darah ibu O, Rh positif, terdapat pilihan untuk dilakukan tes golongan darah dan tes Coombs pada darah tali pusat bayi, tetapi hal tersebut tidak diperlukan jika dilakukan pengawasan, penilaian terhadapa risiko sebelum keluar RS dan tidak lanjut yang memadai.

Rekomendasi 2.2 tentang penilaian klinis: Harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol terhadap ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda vital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 8-12 jam.o Rekomendasi 2.2.1: Protokol untuk penilaian ikterus harus melibatkan seluruh

staf perawatan yang dituntut untuk dapat meriksa tingkat bilirubin secara transkutaneus atau memeriksakan bilirubin secara total.

3. Evaluasi Laboratorium Rekomendasi 3.0: Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total

harus dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus dalam 24 jam pertama setelah lahir. Penentuan waktu dan perlunya pengukuran ulang bilirubin transkutaneus atau bilirubin serum total tergantung pada daerah dimana kadar bilirubin serum total terletak (Gambar 3), umur bayi, dan evolusi hiperbilirubinemia.

Rekomendasi 3.1: Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total harus dilakukan bila tampak ikterus yang berlebihan. Jika derajat ikterus meragukan, pemeriksaan bilirubin transkutaneus atau bilirubin serum harus dilakukan, terutama pada kulit hitam, oleh karena pemeriksaan derajat ikterus secara visual seringkali salah.

Rekomendasi 3.2: Semua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur bayi dalam jam.

4. Penyebab Kuning Rekomendasi 4.1: Memikirkan kemungkinan penyebab ikterus pada bayi yang

menerima fototerapi atau bilirubin serum total meningkat cepat dan tidak dapat dijelaskan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.o Rekomendasi 4.1.1: Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau

konjugasi harus dilakukan analisis dan kultur urin. Pemeriksaan laboratorium tambahan untuk mengevaluasi sepsis harus dilakukan bila terdapat indikasi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.

o Rekomendasi 4.1.2: Bayi sakit dan ikterus pada umur lebih dari 3 minggu harus dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin konjugasi untuk mengidentifikasi adanya kolestasis. Juga dilakukan penyaringan terhadap tiroid dan galaktosemia.

o Rekomendasi 4.1.3: Bila kadar biirubin direk atau bilirubin konjugasi meningkat, dilakukan evaluasi tambahan untik mencari penyebab kolestasis.

o Rekomendasi 4.1.4: Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase dehydrogenase (G6PD) direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat fototerapi dan riwayat keluarga atau etnis/asal geografis yang menunjukkkan kecenderungan defisiensi G6PD atau pada bayi dengan respon terhadap fototerapi yang buruk.

5. Penilaian risiko sebelum bayi dipulangkan

14

Rekomendasi 5.1: Sebelum pulang dari RS, setiap bayi harus dinilai terhadap risiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat, dan semua perawatan harus menetapkan protokol untuk menilai risiko ini. Penilaian ini sangat penting pada bayi yang pulang sebelum umur 72 jam.o Rekomendasi 5.1.1: Ada dua pilihan rekomendasi klinis yaitu:

Pengukuran kadar bilirubin transkutaneus atau kadar bilirubin serum total sebelum keluar RS, secara individual atau kombinasi untuk pengukuran yang sistematis terhadap risiko

Penilaian faktor risiko klinis.6. Kebijakan dan Prosedur Rumah Sakit

Rekomendasi 6.1: Harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orang tua saat keluar dari RS, termasuk penjelasan tentang kuning, perlunya monitoring terhadap kuning, dan anjuran bagaimana monitoring harus dilakukan.o Rekomendasi 6.1.1: tindak lanjut: Semua bayi harus diperiksa oleh petugas

kesehatan profesional yang berkualitas beberapa hari setelah keluar RS untuk menilai keadaan bayi dan ada tidaknya kuning. Waktu dan tempat untuk melakukan penilaian ditentukan berdasarkan lamanya perawatan, dan atau tidaknya faktor risiko untuk hiperbilirubinemia dan risiko masalah neonatal lainnya.

o Rekomendasi 6.1.2 : saat tidak lanjut : berdasarkan tabel dibawah:

Tabel 5. Saat Tindak Lanjut6

Untuk beberapa bayi yang dipulangkan sebelum 48 jam, diperlukan 2 kunjungan tindak lanjut yaitu kunjungan pertama antara 24-72 jam dan kedua antara 72-120 jam. Penilaian klinik harus digunakan dalam menentukan tindak lanjut. Pada bayi yang mempunyai faktor risiko terhadap hiperbilirubinemia, harus dilakukan tindak lanjut yang lebih awal atau lebih sering. Sedang bayi yang risiko kecil atau tidak berisiko, waktu pemeriksaan kembali dapat lebih lama.

o Rekomendasi 6.1.3 : Menunda pulang dari RS :Bila tindak lanjut yang memadai tidak dapat dilakukan terhadap adanya peningkatan risiko timbulnya hiperbilirubinemia berat, mungkin diperlukan penundaan kepulangan dari RS sampai tindak lanjut yang memadai dapat dipastikan atau periode risiko terbesar telah terlewati (72-96 jam).

o Rekomendasi 6.1.4 : Penilaian tindak lanjutPenilaian tindak lanjut tidak harus termasuk berat badan bayi dan perubahan persentase berat lahir, asupan yang adekuat, pola buang air besar dan buang air kecil, serta ada tidaknya kuning. Penilaian klinis harus digunakan untuk menentukan perlunya dilakukan pemeriksaan bilirubin. Jika penilaian visual meragukan, kadar bilirubin transukutaneus dan bilirubin total serum harus diperiksa. Perkiraan kadar bilirunin secara visual dapat keliru, terutama pada bayi dengan kulit hitam.

15

7. Pengelolaan bayi dengan ikterus Pengelolaan bayi ikterus yang mendapat ASI

Tabel 6. Pengelolaan ikterus dini pada bayi yang mendapat ASI2

The American Academy of Pediatrics (AAP) telah membuat parameter praktis untuk tata laksana hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan yang sehat dan pedoman fototerapi pada bayi usia gestasi ≥ 35 minggu. Pedoman tersebut juga berlaku pada bayi cukup bulan yang sehat dengan BFJ dan BMJ. AAP tidak menganjurkan penghentian ASI dan telah merekomendasikan pemberian ASI terus menerus (minimal 8-10 kali dalam 24 jam). Penggantian ASI dengan pemberian air putih, air gula atau susu formula tidak akan menurunkan kadar bilirubin pada BFJ maupun BMJ yang terjadi pada bayi cukup bulan sehat.6

o Untuk bayi dengan kadar bilirubin serum 17-25 mg/dl (294-430 µmol/L), tambahkan fototerapi ke salah satu pilihan pengobatan yang dinyatakan sebelumnya.6

o Gartner dan Auerbach mempunyai pendapat lain mengenai pemberian ASI pada bayi dengan BMJ. Pada sebagian kasus BMJ, dilakukan penghentian ASI sementara. Penghentian ASI akan memberi kesempatan hati mengkonjungasi bilirubin indirek yang berlebihan. Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian ASI dilanjutkan sampai 18-24 jam dan dilakukan pengukuran kadar bilirubin setiap 6 jam. Apabila kadar bilirubin tetap meningkat setelah penghentian ASI selama 24 jam, maka jelas penyebabnya bukan karena ASI, ASI boleh diberikan kembali sambil mencari penyebab hiperbilirubinemia yang lain. Jadi penghentian ASI untuk sementara adalah untuk menegakkan diagnosis.9 Cara yang paling cepat untuk mengurangi kadar bilirubin adalah penghentian menyusui selama 24 jam, berikan susu formula, dan menggunakan fototerapi, namun di sebagian besar bayi, penghentian menyusui tidak diperlukan atau dianjurkan.10

o Tata laksana yang dilakukan pada breastfeeding jaundice meliputi (1) pemantauan jumlah ASI yang diberikan apakah sudah mencukupi atau belum, (2) pemberian ASI sejak lahir dan secara teratur minimal 8 kali sehari, (3) pemberian air putih, air gula dan formula pengganti tidak diperlukan, (4) pemantauan kenaikan berat badan serta frekuensi BAB dan BAK, (5) jika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, perlu melakukan penambahan volume cairan dan stimulasi produksi ASI dengan melakukan pemerasan payudara, (6) jika kadar bilirubin mencapai kadar 20 mg/dL, perlu melakukan terapi sinar jika terapi lain tidak berhasil, dan (7) pemeriksaan komponen ASI dilakukan jika hiperbilirubinemia menetap lebih dari 6 hari, kadar bilirubin meningkat melebihi 20 mg/dL, atau riwayat terjadi BFJ pada anak sebelumnya.1

16

Fototerapi d an Transfusi Tukar 4

Rekomendasi 7.1: Jika kadar bilirubin total serum tidak menurun atau terus meningkat walaupun telah mendapat fototerapi intensif, kemungkinan terjadi hemolisis dan direkomendasikan untuk menghentikan fototerapi.o Rekomendasi 7.1.1: Dalam penggunaan petunjuk fototerapi dan transfusi ganti, kadar

bilirubin direk atau konjugasi tidak harus dikurangkan dari bilirubin total. Dalam kondisi dimana kadar bilirubin direk 50% atau lebih dari bilirubin total, tidak tersedia data yang baik untuk petunjuk terapi dan direkomendasikan untuk berkonsultasi dengan ahlinya.

Tabel 7. Penatalaksanaan Bayi dengan Hiperbilirubinemia6

o Rekomendasi 7.1.2: jika kadar bilirubin total serum berada pada angka untuk dilakukan transfusi (Gambar 5) atau jika kadar bilirubin total sebesar 25 mg/dL atau lebih tinggi pada setiap waktu, hal ini merupakan keadaan emergensi dan bayi harus segera masuk dan mendapatkan perawatan intensif. Bayi-bayi ini tidak harus dirujuk melalui bagian emergensi karena hal ini dapat menunda terapi.

o Rekomendasi 7.1.3: Transfusi ganti harus dilakukan hanya oleh personel yang terlatih di ruangan NICU dengan observasi ketat dan mampu melakukan resusitasi.

o Rekomendasi 7.1.4: Penyakit isoimun hemolitik, pemberian γ-globulin (0,5-1 g/kgBB selama 2 jam) direkomendasikan jika kadar bilirubin total serum meningkat walaupun telah mendapat fototerapi intensif atau kadar bilirubin total serum berkisar

17

2-3 mg/dL, dari kadara transfusi ganti. Jika diperlukan dosis ini dapat diulang dalam 24 jam.

Rasio albumin serum dan rasio bilirubin/albumino Rekomedasi 7.1.5: Merupakan suatu pilihan untuk mengukur kadar serum albumin

dan mempertimbangkan kadar albumin kurang dari 3 gr/dL sebagai faktor risiko untuk menurunkan ambang batas penggunaan fototerapi.

o Rekomendasi 7.1.6: Jika dipertimbangkan transfusi ganti, kadar albumin serum harus diukur dan digunakan rasio bilirubin/albumin yang berikatan dengan kadar bilirubin total serum dan faktor-faktor lainnya yang menentukan dilakukannya transfusi ganti.

Bilirubin ensefalopati akuto Rekomendasi 7.1.7: Direkomendasikan untuk segera melakukan transfusi ganti pada

setiap bayi ikterus dan tampak manifestasi fase menengah sampai lanjut dari akut bilirubin ensefalopati (hipertonia, arching, retrocolis, opistotonus, demam, menangis melengking) meskipun kadar bilirubin total telah turun.

Rekomendasi 7.2: Semua fasilitas perawatan dan pelayanan bayi harus memiliki peralatan untuk fototerapi intensif.

Manajemen bayi ikterus pada rawat jalan Rekomendasi 7.3: Pada bayi yang menyusui memerlukan fototerapi (Gambar 5.3), AAP

merekomendasikan bahwa, jika memungkinkan, menyusui harus diturunkan. Juga terdapat pilihan memilih untuk menghentikan menyusui sementara dan menggantikannya dengan formula. Hal ini dapat mengurangi kadar bilirubin dan atau meningkatkan efektifitas fototerapi. Pada bayi menyusui yang mendapat fototerapi, suplementasi dengan pemberian ASI yang dipompa atau formula adalah cukup jika asupan bayi tidak adekuat, berat badan turun berlebihan, atau bayi tampak dehidrasi.

Fototerapi

Gambar 5. Panduan Fototerapi pada bayi usia kehamilan ≥ 35 minggu6 Faktor risiko: isoimune hemolytic disease, defisiensi G6PD, asfiksia, letargis, suhu tubuh

tidak stabil, sepsis, asidosis, atau kadar albumin < 3 g/dL Pada bayi dengan usia kehamilan 35-37 6/7 minggu diperbolehkan untuk melakukan

fototerapi pada kadar bilirubin total sekitar medium risk line. Merupakan pilihan untuk melakukan intervensi pada kadar bilirubin total serum yang lebih rendah untuk bayi-bayi yang mendekati usia 35 minggu dan dengan kadar bilirubin total serum yang lebih tinggi untuk bayi yang berusia mendekati 37 6/7 minggu.

18

Diperbolehkan melakukan fototerapi baik di rumah sakit atau di rumah pada kadar bilirubin total 2-3 mg/dL di bawah garis yang ditunjukkan, namun pada bayi-bayi yang memiliki faktor risiko fototerapi sebaiknya tidak dilakukan di rumah.Fototerapi terapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue-green

spectrum (panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang 30 uW/cm2 (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung di bawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas).

Bila konsentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi yang mendapat fototerapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.Penatalaksanaan fototerapi dan transfusi tukar berdasarkan berat badan pada tabel berikut:

Tabel 8. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan berdasarkan American Academy of Pediatrics11

Tabel 9. Petunjuk Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia berdasarkan berat badan dan bayi baru lahir yang relatif sehat11

V. KOMPLIKASIKernikterus12

VI. PROGNOSISPrognosis lebih sangat baik jika pasien menerima pengobatan sesuai dengan alur

tatalaksana yang dianjurkan. Kerusakan otak karena kernikterus tetap menjadi risiko yang nyata, dan insiden kernikterus meningkat jelas dalam beberapa tahun terakhir mungkin karena kesalahpahaman bahwa penyakit kuning pada bayi sehat tidak berbahaya dan dapat diabaikan.12

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, dkk. Hiperbilirubinemia. Dalam: Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Indonesia Edisi II. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia. 2011; h.114-122

2. Blackburn ST, penyunting. Bilirubin metabolism, maternal, fetal, & neonatal physiology, a clinical perspective. Edisi ke-3. Saunders. Missouri; 2007.

3. Indrasanto E, Darmasetiawani N, Rohsiswatmo R, Kaban KR. Hiperbilirubinemia pada neonatus. Dalam: Paket Pelatihan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK). Jakarta: JNPK-KR, IDAI, POGI,USAID; 2008. h.183-90.

4. Kosim MS, dkk. Buku Ajar Neonatologi, edisi pertama. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012; h.147-169

5. Gourley GR. Breastfeeding diet and neonatal hyperbilirubinemia. Neoreviews. 2000; 1:25-31

6. American Academy of Pediatrics. Subcomitte on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Clinical Practice Guidlines. Pediatrics 2004; 114: 297-316

7. Deshpande PG. Breast Milk Jaundice Workup. Diakses melalui: http://emedicine.medscape.com/article/973629-workup (last update 2012, May 18)

8. Oski FA: Different Diagnosis of Jaundice. In: Taeusch HW, Ballard RA, Avery MA [eds]. Schaffer and Avery’s Diseases of Newborn, 6the ed. Philadelphia, WB Saunders, 1991

9. Gartner LM, Auerbach KG. Breast milk and breastfeeding jaundice. Department of Pediatrics, University of Chicago, Illinois. Adv Pediatr. 1987;34:249-74.

10. Deshpande PG. Breast Milk Jaundice Treatment & Management. Diakses melalui: http://emedicine.medscape.com/article/973629-treatment#showall (last update 2012, May 18)

11. Madan A, Macmahon JR, Stevenson DK. Neonatal Hyperbilirubinemia. Dalam: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, editor. Avery’s disease of the newborn. Edisi ke 8. Philadephia: WB Saunders CO. 2005; h.1226-53

12. Thor WR. Neonatal Jaundice Follow-up. Diakses melalui: http://emedicine.medscape.com/ article/974786-followup (last update 2012, Jun 21)

20