cbd neonatus gemeli kelompok

CBD

NEONATUS PRETERM, GEMELLI, BERAT BADAN LAHIR

SANGAT RENDAH DENGAN DISTRESS PERNAFASAN

SEDANG, NEONATUS INFEKSI, DAN

HIPERBILIRUBINEMIA

Pembimbing :

dr. Slamet Widi Saptadi, Sp. A

dr. Hartono, Sp. A

dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si, Med

dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si, Med

Disusun oleh :

Nitto Agustino (01.209.5963)

Noviana Puspitasari (01.209.5968)

Uyunun Masitoh Sari (01.210.6291)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2015

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : By. Ny. S (I)

Umur : 0 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Bangsal : Perinatologi

No. RM : 301618

Lahir : 13 Maret 2015 Jam 23.00

Nama pasien : By. Ny. S (II)

Umur : 0 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Bangsal : Perinatologi

No. RM : 301619

Lahir : 13 Maret 2015 Jam 23.00

Nama ayah : Tn. M

Umur : 33 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SLTA

Nama ibu : Ny. S

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SLTA

1

II. DATA DASAR

Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi

dilakukan pada tanggal 15 Maret 2015 di ruang Perinatologi dan didukung

catatan medis.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS

- Ibu G2P1A0, usia 32 tahun, hamil 33 minggu, riwayat haid teratur, siklus 28

hari, lama haid ± 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya

dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Selama hamil, ibu mengaku hanya

merasa mual namun tidak disertai muntah.Riwayat trauma sebelum

kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah

tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamuan

disangkal, riwayat perdarahan disangkal oleh ibu. Pola makan sebelum

dan selama hamil tidak terlalu banyak mengalami perubahan (sehari 3x

dan habis).

- Pada tanggal 13 Maret 2015 sekitar jam 15.00 WIB, pasien mulai

mengalami kencang kencang pada perutnya, pasien tidak pergi ke bidan

atau rumah sakit karena merasa bahwa usia kehamilannya belum cukup.

- Pukul 17.00 WIB pasien merasa perut nya semakin terasa kencang dan

disertai lendir darah pada jalan lahirnya.

- Pukul 21.00 WIB pasien merasa bahwa ada cairan jernih yang keluar dari

jalan lahirnya tanpa dirasakan adanya keinginan untuk pipis. Pasien

merasakan ingin mengejan. Tidak lama kemudian bayi pertama yang di

dalam kandungannya lahir secara spontan. Lahir bayi pertama dengan

jenis kelamin perempuan, berat badan 1380 gram, panjang badan 38 cm,

lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 25 cm, caput suksaedenum (-), cephal

hematom (-). Keluarga pasien segera memanggil bidan di dekat rumahnya.

- Pukul 21.30 WIB bayi kedua lahir dengan dibantu oleh bidan. Bayi kedua

lahir dengan jenis kelamin perempuan, berat badan 1200 gram, panjang

2

badan 38 cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 24 cm, caput

suksaedenum (-), cephal hematom (-).

- Menurut keluarga pasien dan bidan yang menolong, bayi (I) lahir tidak

langsung menangis. Kira sekitar lima menit baru bayi menangis, bayi (II)

lahir dengan merintih lalu lima menit kemudian menangis.

Setelah masuk RS

- Ibu datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 13 Maret 2014

pukul 23.00 WIB dikarenakan plasenta belum dapat dilahirkan selama 30

menit. Kedua bayi dibawa ke rumah sakit bersama dengan ibunya.

- Apgar score tidak dapat dinilai pada kedua bayi tersebut

- Plasenta lahir secara manual, kotiledon tidak lengkap sehingga

dijadwalkan untuk dilakukan kuret, tidak ada infark dan hematoma.

- Saat masuk rumah sakit, bayi (I) kurang peka terhadap rangsang, warna

kemerahan, tonus otot agak lemah, nch +/+, HR : 160x/m, bayi (II) kurang

peka terhadap rangsang, warna kulit pucat, tonus otot agak lemah, nch +/+,

HR : 152x/m.

- Bayi (I) dan bayi (II) diberikan injeksi Vitamin K 1 x 1 mg serta diolesi

salep mata Chloramphenicol, kemudian dirawat dan diobservasi di ruang

Perinatologi.

Setelah (Bayi I) masuk perinatologi:

- Rawat Hari 0 (13/03/15) Bayi (I)

- Dilakukan pengecekan Darah Rutin dengan hasil Hb 24,5, Ht 68.6,

Trombosit 126.000 , Leukosit 14.6

- Dilakukan pengecekan GDS (pukul 04.00 = 85 mg/dL)

- Pasang CPAP (Flow 6, FiO2 60%, PEEP 6)

- Pasang OGT

- Inf. D10% 4.3 ml/jam

- Inj. Dopamin 3 meq : 0.23 cc/jam

3

- Inj. Ca Glukonas 2x 0.65mg

- Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (-), ikterik (-)

- Saturasi Oksigen: 93%


- CPAP (Flow 6, FiO2 50%, PEEP 6)


- Inj Dopamin 3 meq : 0.23 cc/jam


- Inj. ampicillin + sulbaktam 2x100mg









- Bayi aktif menangis keras (+), refleks hisap (+), ikterik (-)









4




- Bayi terlihat ikterik krammer 4

- Fototerapi 2x24 jam








- Aff CPAP

- Masih difototerapi (hari terakhir)

- Nasal Kanul 1 lpm

- Diet 3 cc/x







Bagan Tanda-Tanda Vital Bayi (I)

13/3/15 14/3/15 15/3/15 16/3/15 17/10/15

HR x/m 144 120 125 136 136

RR x/m 40 34 40 44 40

5

T ˚C 36.3 36.2 37.1 36.4 36.3

N (i/t) ckp ckp ckp ckp ckp

Setelah (Bayi II) masuk perinatologi:

- Rawat Hari 0 (13/03/15) Bayi (II)

- Dilakukan pengecekan Darah Rutin dengan hasil Hb 9.2, Ht 26.8,

Trombosit 97000, Leukosit 13.5

- Dilakukan pengecekan GDS (pukul 04.00 = 83 mg/dL)

- Pasang CPAP (Flow 6, FiO2 60%, PEEP 6)

- Pasang OGT

- Inf. D10% 4 ml/jam

- Inj. Dopamin 3 meq : 0.22 cc/jam






- Program transfusi PRC 15cc/jam premedikasi dexamethason 1/3 amp

- Inf. NaCl 4 ml/jam







6

- Dilakukan pengecekan Darah Rutin dengan hasil Hb 12.6, Ht 37.7,

Trombosit 299000 , Leukosit 14.7


- Inf. D10 4 ml/jam







- Aff CPAP
















7





Bagan Tanda-Tanda Vital Bayi (II)

13/10/15 14/10/15 15/10/15 16/3/15 17/3/15 18/3/15

HR

x/m

144 115 130 136 132 136

RR

x/m

40 38 38 36 38 36

T ˚C 36.3 36.8 36.8 36.5 36.4 36.4

N (i/t) ckp ckp ckp ckp ckp ckp

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit

jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum

hamil disangkal.

Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular

seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti

misalnya gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis

disangkal.

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama

istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat

pengobatan paru selama 6 bulan serta kencing bewarna merah selama

kehamilan disangkal.

Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal

Riwayat ayah atau ibu merokok disangkal

Riwayat Pemeriksaan prenatal

8

Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.

Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal,

riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum

jamu – jamuan disangkal oleh ibu.

Kesan : pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Dua Bayi jenis kelamin perempuan dari ibu G2P1A0 hamil 33 minggu, usia 39

tahun, lahir secara spontan ditolong oleh bidan di dekat rumah.

Saat lahir bayi (I) tidak langsung menangis,peka terhadap rangsang,

warna kemerahan, tonus otot sedang, pernapasan baik, HR > 100

x/menit. Berat badan lahir 1300 gram panjang badan 38 cm, lingkar

kepala 28 cm, lingkar dada 25 cm. APGAR tidak dapat dinilai.

Kesan Bayi (I): Neonatus Preterm, Gemelli I, BBLSR

Saat lahir bayi (II) merintih,peka terhadap rangsang, warna keputihan,

tonus otot sedang, pernapasan baik, HR > 100 x/menit. Berat badan

lahir 1200 gram panjang badan 46 cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar

dada 24 cm. APGAR tidak dapat dinilai.

Kesan Bayi (II): Neonatus preterm, Gemelli II, BBLSR

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan (By. I)

- Berat badan lahir : 1300 gram

- Panjang badan : 38 cm

- Lingkar kepala : 28 cm

- Lingkar dada : 25 cm

Pertumbuhan (By. II)

- Berat badan lahir : 1200 gram

- Panjang badan : 38 cm

9

- Lingkar kepala : 26 cm

- Lingkar dada : 24 cm

Perkembangan

- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : -

BCG : -

Polio : -

Kesan :Bayi I dan II belum mendapat imunisasi hepatitis B, BCG dan polio.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak menggunakan KB sebelum hamil.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah dan Ibu pasien baru menikah 8 tahun yang lalu. Keduanya bekerja

sebagai karyawan di sebuah perusahaan swasta. Biaya pengobatan ditanggung

Jamkesmas.

Kesan : sosial ekonomi kurang

Data Obsetri

Anak ke Tahun

Jenis, pembantu, tempat,

penyulit persalinan, usia

kehamilan

Jenis

kelamin,

BBL

Keadaan

anak

sekarang

1 2009

Partus spontan, hamil aterm, lahir di bidan, jenis kelamin

laki – laki, lahir dengan berat badan 3000 gram, keadaan

anak sekarang sehat

10

2 dan 3 2015 Hamil sekarang

Data Keluarga

Ayah Ibu

Perkawinan 1 1

Umur 23 tahun 24 tahun

Keadaan sehat Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah :Milik Orang Tua

Keadaan rumah :Dinding rumah terbuat dari tembok, 3 kamar tidur,

kamar mandi di dalam rumah.

Sumber air bersih :Sumber air minum PAM. Limbah buangan

dialirkan ke saluran atau selokan yang ada di

belakang rumah

Keadaan lingkungan :Jarak antar rumah berdekatan, cukup padat

Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat

Pemeriksaan Fisik (By. I)

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15Maret 2015 di Perina Rumah Sakit

Umum Semarang. Bayi perempuan usia 0 hari, berat badan lahir 1300

gram, panjang badan 38 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 25 cm.

Kesan umum :

Berat badan lahir sangat rendah, kurang aktif, tampak sesak, menangis

merintih, kejang (-)

Tanda vital

Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi : 160x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 52x/menit

11

Suhu : 36,2°C

Status Internus

Kepala

Mesocephale, ukuran lingkar kepala 28 cm, ubun-ubun besar masih

terbuka, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-),

cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

Mata

Pupil bulat, isokor, Ø 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal,

kornea jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung

Napas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (-/-), septum

deviasi (-)

Telinga

Bentuk normal, discharge (-/-)

Mulut

Sianosis (-), stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Thorax

Paru

Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam keadaan

statis maupun dinamis, retraksi(+).

Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan, papilla mammae (+/+)

Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),

hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-)

Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

12

Inspeksi : Datar, tali pusat insersio di tengah, segar, tidak

tampak layu dan tidak kehijauan

Auskultasi : Bising usus (-)

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

Tulang Belakang

Spina bifida (-), meningokel (-)

Genitalia

(+) Perempuan

Anorektal

Anus (+)

Ekstremitas

Rajah tangan dan kaki belum sempurna

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- - /-

Akral sianosis - /- - /-

Ikterik - /- - /-

CRT < 2 detik < 2 detik

Kulit

sianotik (-), pucat (-), iketrik (-)

Refleks Primitif :

Refleks Hisap : ( - )

Refleks Rooting : ( - )

Refleks Moro : ( + )

Refleks Menggenggam : ( + )

Pemeriksaan Fisik (By. II)

13

Pemeriksaan fisik dilakukan 15Maret 2015 di Perina Rumah Sakit Umum

Semarang. Bayi perempuan usia 0 hari, berat badan lahir 1200 gram,

panjang badan 38 cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 24 cm.

Kesan umum :

Berat badan lahir sangat rendah, kurang aktif, tampak sesak, menangis

merintih, kejang (-)

Tanda vital



Pernapasan : 46x/menit

Suhu : 36,2°C

Status Internus

Kepala

Mesocephale, ukuran lingkar kepala 26 cm, ubun-ubun besar masih

terbuka, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada

kelainan.

Mata

Pupil bulat, isokor, Ø 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal,

kornea jernih, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung

Napas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (-/-), septum

deviasi (-)

Telinga

Bentuk normal, membalik segera setelah dilipat, discharge (-/-)

Mulut

Sianosis (-), trismus (-), stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Thorax

Paru

14

Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam keadaan

statis maupun dinamis, retraksi(+)

Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba,

papilla mammae (+/+)

Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi : suara napasvesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),

hantaran (-/-), suara napas tambahan (-/-)

Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, tali pusat insersio di tengah, segar, tidak

tampak layu dan tidak kehijauan

Auskultasi : Bising usus (-)

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

Tulang Belakang

Spina bifida (-), meningokel (-)

Genitalia

(+) perempuan

Anorektal

Anus (+)

Ekstremitas

Superior Inferior



15


Ikterik - /- - /-

CRT < 2 detik < 2 detik

Kulit

sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-)

Refleks Primitif :

Refleks Hisap : ( - )

Refleks Rooting : ( - )

Refleks Moro : ( + )

Refleks Menggenggam : ( + )

Pemeriksaan Penunjang (By. I)

Tgl Hb

(g/dl)

Ht (%) Leukosit

(mm3)

Trombosit

(mm3)

GDS Bil.

Total

Bi

l.Direk

14/03/15 24.5 68.8 14.6 166.000 85

15/03/15 25 67.9 11 214.000

16/03/15

17/03/15

18/03/15 8.86 0.27

Pemeriksaan Penunjang (By. II)

Tgl Hb

(g/dl)

Ht (%) Leukosit

(mm3)

Trombosit

(mm3)

GDS

14/03/15 9.2 26.8 14.0 219.000 120

15/03/15 12.6 37.7 14.7 299.000 31

16

Pemeriksaan Khusus :

BALLARD SCORE

17

Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin

Sikap tubuh 3 Kulit 2

Jendela siku-siku 3 Lanugo 2

Rekoil lengan 2 Lipatan telapak kaki 1

Sudut popliteal 2 Payudara 2

Tanda Selempang 1 Bentuk telinga 2

Tumit ke kuping 1 Genitalia (perempuan) 2

Total 12 Total 11

(By. I)

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 12 + 11

= 23

Kesan : kelahiran preterm 32-34 minggu

Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin

Sikap tubuh 3 Kulit 2

Jendela siku-siku 3 Lanugo 2

Rekoil lengan 2 Lipatan telapak kaki 1

Sudut popliteal 1 Payudara 2

Tanda Selempang 2 Bentuk telinga 2

Tumit ke kuping 1 Genitalia (laki-laki) 2

Total 12 Total 11

(By. II)

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 12 + 11

= 23

Kesan :kelahiran preterm 32-34 minggu

18

Downes Score

Pemeriksaan

Skor

0 1 2

Frekuensi napas <60 x/menit 60-80 x/menit >80 x/menit

Retraksi Tidak ada Ringan Berat

Sianosis Tidak ada Sianosis hilang

dengan oksigen

Sianosis menetap

walaupun diberi oksigen

Air entry Udara masuk Penurunan ringan

udara masuk

Tidak ada udara masuk

Merintih Tidak merintih Dapat didengar

dengan stetoskop

Dapat didengar tanpa

stetoskop

KURVA LUBCHENCO (By. I)

BBL : 2200 gr

19

z

U

BBL : 1300gram

Usia Kehamilan : 33 minggu

Hasil : Neonatus Kurang Bulan – Berat Badan Lahir Sangat Rendah –

Kecil Masa Kehamilan

KURVA LUBCHENCO (By. II)

BBL : 1200 gr

20

Usia Kehamilan : 33 minggu

Hasil : Neonatus Kurang Bulan –Berat Badan Lahir Sangat Rendah –

Kecil Masa Kehamilan

APGAR SCORE (By. I)

Klinis 1 mnt 5 mnt 10 mnt

Appearance

Pulse

Grimace

Activity

Respiratory Effort

Apgar tidak dapat dinilai

APGAR SCORE (By. II)

Klinis 1 mnt 5 mnt 10 mnt

Appearance

Pulse

Grimace

Activity

Respiratory Effort

Apgar tidak dapat dinilai

GUPTE SCORE (By. I)

Prematuritas 3

Cairan amnion berbau busuk 2

Ibu demam 2

Asfiksia 2

Partus lama 1

Vagina tidak bersih 2

KPD 1

Hasil : 3

21

GUPTE SCORE (By. II)

Prematuritas 3


Ibu demam 2

Asfiksia 2

Partus lama 1


KPD 1

Hasil : 3

Bell’s Squash (By I)

1. Partus tindakan (SC, forceps, vacuum, sungsang)

2. Ketuban tidak normal

3. Kelainan bawaan

4. Asfiksia

5. Preterm

6. BBLR

7. Infeksi tali pusat

8. Riwayat penyakit ibu

9. Riwayat penyakit kehamilan

Kesan : observasi neonatal infeksi

Hasil : 3

Bell’s Squash (By II)

1. Partus tindakan (SC, forceps, vacuum, sungsang)


3. Kelainan bawaan

4. Asfiksia

5. Preterm

6. BBLR

22




Kesan : observasi neonatal infeksi

Hasil: 3

III. RESUME

Telah lahir dua bayi perempuankembar dari ibu G2P1A0 hamil 33 minggu usia

32 tahun, lahir secara spontan. Bayi pertama lahir sendiri dirumah dan yang

kedua ditolong oleh bidan di sekitar rumah pasien. Saat lahir bayi (I)

menangis setelah lima menit dan bayi (II) langsung merintih saat lahir,Saat

bayi (I) dan bayi (II) sudah tiba dirumah sakit didapatkan, bayi (I) dapat

menangis keras, kurang peka terhadap rangsang, warna kemerahan, tonus otot

sedang, nch +, retraksi +, HR :160 x/menit. Berat badan lahir 1300 gram

panjang badan 38 cm, lingkar kepala 28 cm, lingkar dada 25 cm. APGAR

score sulit untuk dinilai. Bayi (II) merintih, kurang peka terhadap rangsang,

warna kulit pucat, tonus otot sedang, pernapasan baik, HR : 152 x/menit. Berat

badan lahir 1200 gram panjang badan 38 cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar

dada 24 cm. APGAR score sulit untuk dinilai.

Kesan umum :

Bayi berat lahir sangat rendah, kurang masa kehamilan, ditemukan tanda-

tanda neonatus preterm pada kedua bayi, tampak kurang aktif, ikterik (-).

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 1 5 Maret 2015 didapatkan (By. I) :

Tanda vital


23


Pernapasan : 40 x/menit

Suhu : 36,3 °C

Status Internus

Kepala : ubun-ubun besar datar dan tidak menonjol, caput

suksaidenum (-), cephal hematom (-)

Mata : pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+/+)

Hidung : napas cuping hidung (+/+)

Telinga : dalam batas normal

Mulut : dalam batas normal

Thorax : pergerakan dada simetris, retraksi(+)

Paru : suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : tali pusat insersio di tengah, tampak segar

Tulang belakang : dalam batas normal

Genitalia : dalam batas normal

Anorektal : dalam batas normal

Ekstremitas


Superior Inferior




Ikterik - /- - /-

Capillary refill < 2 detik < 2 detik

Kulit : Lanugo sedikit dan tidak rata, sianotik (-), pucat (-),

ikterik (+) kramer II, sklerema (-)

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin :

24

Hb : 24,5 (14/03/2015)

Ht : 68.6

Bilirubin Total : 8.86mg/dL (18/03/15)

Bilirubin Direk : 0.29mg/dL (18/03/15)

Pemeriksaan Khusus

Ballard score : kelahiran preterm 32 – 34 minggu

Kurva Lubchenco : Neonatus Kurang Bulan - Kecil Masa Kehamilan

APGAR score : Sulit untuk dinilai

Gupte score : 3

Bells’ Squash : 3

Kesan : Neonatus Preterm, Gemelli (I), lahirsecara partus spontan, Bayi

Berat Lahir Rendah, Kecil Masa Kehamilan, Hiperbilirubinemia.

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 1 5 Maret 2015 didapatkan (By. II) :

Tanda vital



Pernapasan : 40 x/menit

Suhu : 36,3 °C

Status Internus

Kepala : ubun-ubun besar datar dan tidak menonjol, caput

suksaidenum (-), cephal hematom (-)

Mata : pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+/+)

Hidung : napas cuping hidung (+/+)

Telinga : dalam batas normal

Mulut : dalam batas normal

Thorax : pergerakan dada simetris, retraksi(+)

Paru : suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

25

Abdomen : tali pusat insersio di tengah, tampak segar

Tulang belakang : dalam batas normal

Genitalia : dalam batas normal

Anorektal : dalam batas normal

Ekstremitas


Superior Inferior




Ikterik - /- - /-

Capillary refill < 2 detik < 2 detik

Tonus normotonus normotonus

Kulit : Lanugo sedikit dan tidak rata, sianotik (-), pucat (-),

ikterik (-), sklerema (-)

Pemeriksaan Penunjang

Hb : 9,2 mg/dL (14/3/2015)

Pemeriksaan Khusus

Ballard score : kelahiran Preterm 32-34 minggu

Kurva Lubchenco : Neonatus Kurang Bulan - Kecil Masa Kehamilan

APGAR score : Sulit untuk dinilai

Gupte score : 3

Bells’ Squash : 3

Kesan : Neonatus Preterm, Gemelli (II), lahirsecara partus spontan, Bayi

Berat Lahir Sangat Rendah, Kecil Masa Kehamilan

IV. DIAGNOSIS BANDING

26

Neonatus preterm

- KMK (Kecil Masa Kehamilan)

- SMK (Sesuai Masa Kehamilan)

Neonatus Gemeli

Berat lahir

- BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)

- BBLSR (Bayi Berat Lahir Sangat Rendah)

- BBLSAR (Bayi Berat Lahir Sangat Amat Rendah)

Distress Pernapasan

- Ringan

- Sedang

- Berat

Neonatus Infeksi

Hiperbilirubinemia

V. DIAGNOSIS KERJA

By.I

1. Neonatus Preterm

2. Gemelli (I)

3. BBLSR

4. Kecil Masa Kehamilan

5. Hiperbilirubinemia

6. Distres pernafasan sedang

By.II

1. Neonatus Preterm

2. Gemelli (II)

3. BBLSR

4. Kecil Masa Kehamilan

5. Distress pernafasan sedang

27

VI. TERAPI

A. Terapi Awal (By. I & By. II)

- Injeksi Vit K 1 x 1 mg

- Salep mata chloramphenicol

- O2 Nasal kanul 2 liter/menit

B. Terapi di Perinatologi

Bayi I

Pasang CPAP PEEP 6 FiO2 60% Flow 6 ltr

Infus umbilical D10% 4.3 ml/jam(mikro)

Injeksi ampi - sulbaktam 2 x 255 mg iv

Injeksi Ca Glukonas 2 x 0.65 a.a aqua pelan

Drip dopamine: 0.23 cc/jam

Fototerapi 2x24 jam

Bayi II

Pasang CPAP PEEP 6 FiO2 60% Flow 6 ltr

Infus umbilical D10% 4 ml/jam (mikro)

Transfusi PRC 15cc/jam premedikasi dexamethason 1/3 amp lalu ganti

infus dengan NaCl 4ml/jam.

Injeksi ampi - sulbaktam 2 x 100 mg iv

Injeksi Ca Glukonas 2 x 0.6 a.a aqua pelan

Drip dopamine: 0.22 cc/jam

VII. PROGNOSIS

(By. I)

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

(By. II)

28

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

VIII. USUL

Diberikan Imunisasi Hepatitis B dan Polio sebelum kedua bayi pulang.

IX. NASEHAT DI RUMAH

Jaga kehangatan kedua bayi

Perawatan tali pusat

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali

Memberi panduan posisi memberi ASI untuk bayi kembar

Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah

menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam

keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan

kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta

pemberian imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

Mempunyai masalah bernafas

Merintih

Tampak berwarna kebiruan (sianotik)

29

Suhu tubuh ≥38°C

Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)

Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui

Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun

beraknya

Kejang

Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat

rentan terhadap infeksi pernapasan.

30

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

USIA GESTASI DAN BERAT BADAN LAHIR

PENDAHULUAN

Hubungan berat badan lahir dengan usia gestasi merupakan salah satu

indikator kesehatan bayi baru lahir yang mencerminkan pertumbuhan intrauterin

yang dapat mempermudah antisipasi morbiditas dan mortalitas selanjutnya.

Berawal dari fakta klinis bahwa bayi dengan masalah berat badan lahir dan atau

usia gestasi memiliki masalah klinis yang serupa,yaitu gangguan perkembangan

fisik , gangguan perkembangan mental dan kelainan kongenital maka American

Academy of Pediatrics, Comitee on Fetus and Newborn menyarankan agar semua

bayi baru lahir diklasifikasikan menurut berat badan lahir berdasarkan usia

gestasi.

Tidak semua bayi baru lahir yang memiliki berat badan lahir kurang dari

2500 gram lahir kurang bulan dan tidak semua bayi dengan berat badan lahir lebih

dari 2500 gram adalah aterm. Hal ini ddokumentasikan oleh penelitian Guenwald

(1960) yang menunjukan bahwa sepertiga bayi baru lahir dengan berat badan

rendah sebenarnya adalah aterm. Oleh sebab itu diperlukan tinjauan lebih lanjut

mengenai berat badan lahir dan usia gestasi.

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Berat Badan Lahir

Berat bayi yang ditimbang dalam waktu 24 jam setelah lahir di fasilitas

kesehatan (Rumah Sakit , Puskesmas dan Polindes) yang dilakukan oleh petugas

kesehatan (Dokter , Bidan dan Perawat)

Klasifikasi :

1. Bayi Badan Lahir Rendah

Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir < 2500 gram

31

2. Bayi Badan Lahir Cukup / Normal

Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir 2500 – 4000 gram

3. Bayi Badan Lahir Lebih

Bayi yang dilahirkan dengan berat lahir > 4000 gram

Usia Gestasi

Masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung

dari hari pertama haid terakhir

Klasifikasi :

1. Bayi Kurang Bulan

Bayi dilahirkan dengan masa gestasi < 37 minggu (< 259 hari)

2. Bayi Cukup Bulan

Bayi dilahirkan dengan masa gestasi antara 37 – 42 minggu (259 – 293

hari)

3. Bayi Lebih Bulan

Bayi dilahirkan dengan masa gestasi > 42 minggu (> 293 hari)

Dari hubungan antara usia gestasi dengan berat badan lahir, bayi dapat

diklasifikasikan menjadi :

1. Bayi Kecil Untuk Masa Kehamilan

Bayi dilahirkan dengan berat lahir < 10 persentil menurut grafik

Lubchenco

2. Bayi Besar Untuk Masa Kehamilan

Bayi dilahirkan dengan berat lahir > 10 persentil menurut grafik

Lubchenco

Dengan perngertian seperti yang telah diterangkan diatas bayi BBLR dapat di bagi

menjadi 2 golongan yaitu:

1. Prematuritas murni

Masa Gestasinya < 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat

badan untuk masa gestasi itu atau biasanya disebut Bayi Kurang Bulang –

Sesuai Masa Kehamilan (BKB-SMS)

32

2. Dismaturitas

Bayi lahir pada masa gestasi itu, dan mengalami retardasi pertumbuhan

intrauterine dan merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan.

PATOFISIOLOGI BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Terdapat banyak penyebab bayi berat lahir rendah tetapi yang paling

utama adalah gangguan pertubuhan intrauterine (Intrauterine Growth

Retardation). Gangguan pertumbuhan tiap bayi berbeda, ditentukan oleh onset

terjadinya. Pada IUGR di awal kehamilan disebut juga gangguan pertumbuhan

simetris sedangkan pada akhir kehamilan disebut juga gangguan pertumbuhan

asimetris, dimana organ-organ besar seperti otak , jantung dan tulang rangka

hanya sedikit terpengaruh secara klinis.

Faktor-faktor yang berpengaruh dalam IUGR :

1. Plasenta

Pada pertumbuhan intrauterine normal, pertambahan berat plasenta

sejalan dengan pertambahan berat janin, sehingga berat lahir memiliki

hubungan berarti dengan berat plasenta. Aliran darah ke uterus, juga

transfer oksigen dan nutrisi plasenta dapat berubah pada berbagai penyakit

vascular yang diderita ibu. Disfungsi plasenta dapat terjadi akibat

gangguan pertumbuhan janin.25 – 30% kasus gangguan pertumbuhan

janin dianggap sebagai hasil penurunan aliran darah uteroplasenta pada

kehamilan dengan komplikasi penyakit vascular ibu.

Keadaan klinis yang melibatkan aliran darah plasenta yang buruk

meliputi kehamilan ganda , penyalahgunaan obat , penyakit vaskular ,

penyakit ginjal , penyakit infeksi (TORCH) , insersi plasenta umbilicus

yang abnormal dan tumor vaskular.

2. Malnutrisi

Ada dua variabel bebas yang diketahui mempengaruhi

pertumbuhan janin, yaitu berat ibu sebelum hamil dan pertambahan berat

selama kehamilan. Ibu dengan berat badan kurang seringkali melahirkan

bayi yang berukuran lebih kecil daripada yang dilahirkan dengan berat

33

normal atau berlebihan. Selama embriogenesis status nutrisi ibu memiliki

efek terhadap pertumbuhan janin.

3. Infeksi

Infeksi tertentu berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin.

Bayi yang menderita infeksi rubella congenital dan sitomegalovirus

umumnya menimbulkan gangguan pertumbuhan janin.

4. Faktor Genetik

Diperkirakan 40% dari seluruh variasi berat lahir berkaitan dengan

kontribusi genetic ibu dan janin. Wanita normal tertentu memiliki

kecenderungan untuk berulangkali melahirkan memiliki kemungkinan

tinggi untuk melahirkan bayi berat lahir kurang.

MASALAH BAYI BERAT LAHIR RENDAH DAN BAYI KURANG

BULAN

1. Ketidakstabilan Suhu

- Peningkatan hilangnya panas

- Kurangnya lemak subkutan

- Rasio luas permukaan terhadap berat badan

- Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadahi

dan ketidakmampuan untuk menggigil

2. Kesulitan Pernafasan

- Defisiensi surfaktan yang mengarah ke PMH (Penyakit Membran

Hyalin)

- Resiko aspirasi akibat belum terkoordinasinya reflex batuk ,

menghisap dan menelan

- Thoraks yang dapat menekuk dan otot pembantu respirasi lemah

- Pernafasan yang periodic dan apnea

3. Kelainan Gastrointestinal dan Nutrisi

- Refleks isap dan telan yang buruk terutama sebelum 34 minggu

- Motilitas usus yang menurun

34

- Pengosongan lambung tertunda

- Pencernaan dan absorbs vitamin yang larut dalam lemak berkurang

- Defisiensi enzim lactase

- Menurunnya cadangan kalsium , fosfor , protein dan zat besi dalam

tubuh

- Meningkatnya resiko EKN (Enterokolitis Nekrotikans)

4. Imaturitas Hati

- Konjugasi dan ekskresi billirubin yang terganggu

- Defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K

5. Imaturitas Ginjal

- Ketidakmampuan untuk mengekskresi solute load besar

- Akumulasi asam anorganik dengan asidosis metabolic

- Ketidakseimbangan elektrolit, misalnya hiponatremia atau

hipernatremia , hiperkalemia atau glikosuria ginjal

6. Imaturitas Imunologis

- Tidak banyak transfer IgG maternal melalui plasenta selama trimester

ke tiga

- Fagositosis terganggu

- Penurunan faktor komplemen

7. Kelainan Neurologis

- Refleks isap dan telan imatur

- Penurunan motilitas usus

- Apnea dan bradikardia berulang

- Perdarahan intraventrikel dan leukomalasia periventrikel

- Pengaturan perfusi serebral yang buruk

- Hypoxic Ischemic Enchepalopathy (HIE)

- Retinopati prematuritas

- Kejang

- Hipotonia

8. Kelainan Kardiovaskular

35

- Patent Ductus Arteriosus (PDA) merupakan hal yang umum ditemui

pada bayi BKB

- Hipotensi atau hipertensi

9. Kelainan Hematologis

- Anemia

- Hiperbilirubinemia

- Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

- Hemorrhagic disease of the newborn (HDN)

10. Kelainan Metabolisme

- Hipokalsemia

- Hipoglikemia atau hiperglikemia.

PENILAIAN USIA GESTASI

1. Penilaian Usia Gestasi Antenatal

Cara yang paling sederhana adalah dengan menentukan Hari

Pertama Haid Terakhir (HPHT) dan kejadian-kejadian penting misalnya

gerakan janin , munculnya denyut jantung janin dan tinggi fundus. Cara ini

biasanya tidak jelas dan kejadian-kejadian selama kehamilan biasanya

tidak spesifik atau tidak tercatat bila pasien tidak menjani perawatan

antenatal (ANC).

Selain itu pengukuran tinggi fundus uteri dan pemeriksaan

ultrasonografi (USG) juga dapat memperikirakan umur kehamilan.

2. Penilaian Usia Gestasti Postnatal

Tiga teknik pasca persalinan yang paling sering digunakan adalah :

1. Penilaian ciri fisik luar

Farr et al dan Usher et al mengidentifikasi ciri-ciri fisik luar bayi

baru lahir yang progresif dengan pola teratur selama kehamilan.

Parameter ini berupa berbagai macam cirri fisik dan meliputi elemen-

elemen seperti perubahan lipa telapak kaki dan perubahan bentuk serta

kekakuan daun telinga.

36

Tanda

Luar

0 1 2 3 4

Edema

Edema

tangan dan

kaki ;

Pitting

edema

pada tibia

Pitting

edema pada

tibia

Tidak ada

edema

Tekstur

Kulit

Sangat

tipis

Tipis dan

halus

Halus ;

ketebalan

sedang ,

ruam dan

pengelupasan

superfisial

Sedikit

menebal ;

pecah-

pecah dan

ruam

superficial

Tebal dan

seperti

perkamen

; pecah –

pecah dan

ruam

dalam

Warna

Kulit

Merah tua

Merah

muda

menyeluruh

Merah muda

pucat pada

tubuh

bervariasi

Pucat ;

hanya

merah

muda pada

telinga ,

bibir ,

telapak

tangan atau

kaki

Sejumlah Beberapa

37

Opasitas

Kulit

besar vena

dan venula

terlihat

jelas,

terutama

abdomen

Vena-vena

dan

cabangnya

terlihat

Beberapa

vena besar

nampak jelas

pada

abdomen

vena besar

tampak

tidak jelas

pada

abdomen

Tidak

tampak

pembuluh

–

pembuluh

darah

Lanugo Tidak ada

lanugo

Banyak

sekali

panjang dan

tebal di

seluruh

punggung

Penipisan

rambut

terutama

bagian

bawah

punggung

Sedikit

lanugo dan

daerah

tanpa

rambut

Paling

tidak

separuh

punggung

tanpa

lanugo

Lipatan

Telapak

Kaki

Tidak ada

lipatan

kulit

Garis-garis

merah tipis

pada

setengah

bagian

anterior

kaki

Garis-garis

merah jelas

pada lebih

dari setengah

bagian

anterior

identasi pada

kurang dari

sepertiga

bagian

anterior

Identasi

lebih dari

sepertiga

bagian

anterior

Identasi

nyata dan

dalam

lebih dari

sepertiga

bagian

anterior

Bentuk

Putting

Puting

susu

hamper

tidak

nampak ;

tidak ada

areola

Puting susu

tampak

jelas ;

areola halus

(diameter <

0,75 cm)

Areola

berbintik ,

pinggiran tdk

terangkat ,

diameter <

0,75 cm

Areola

berbintik ,

pinggiran

terangkat ,

diameter >

0,75 cm

38

Ukuran

Payudara

Jaringan

payudara

tidak

teraba

Jaringan

payudara

pada satu

atau kedua

sisi,

diameter <

0,5 cm

Jaringan

payudara

pada satu

atau kedua

sisi

berukuran

0,5 – 1 cm

Jaringan

payudara

pada satu

atau kedua

sisi

berukuran

> 1 cm

Bentuk

Telinga

Pinna

datar dan

tidak

berbentuk

, putaran

pinggir

sedikit

atau tidak

ada

Bagian

pinna

memutar

Putaran

sebagian

pinna bagian

atas

Putaran

penuh

seluruh

bagian atas

pinna

Kekakuan

Telinga

Pinna

lunak ,

dapat

dilipat

dengan

mudah

(tidak ada

recoil)

Pinna lunak

, dapat

dilipat ,

dengan

mudah ,

recoil

lambat

Pada pinggir

pinna

terdapat

kartilago tapi

di beberapa

tempat

lunak ,

segera terjadi

recoil

Pinna keras

,

berkartilag

o hingga ke

pinggir ,

recoil cepat

Dalam

skrotum

tidak

Paling tidak

ada satu

testis yang

terletak

Paling tidak

ada satu

testis yang

39

Genitalia

Pria

terdapat

testis

tinggi di

dalam

skrotum

berada di

bawah

Genitalia

Wanita

Labia

mayora

terpisah

jauh , labio

minora

menutup

keluar

Labio

mayora

hampir

menutupi

labia

minora

Labio

mayora

menutupi

labio minora

secara penuh

1. Evaluasi neurologis

Tidak seperti penilaian umur kehamilan berdasarkan criteria fisik

yang dapat dilakukan segera setelah lahir, pemerksaan neurologis

harus dilakukan saat bayi berada dalam keadaan tenang dan

beristirahat. Dilema penilaian neurologis adalah ketidakpraktisan

penilaian dan dalam beberapa keadaan seperti asfiksia , depresi atau

infeksi dapat menyebabkan defisit neurologis, sehingga dapat terjadi

bias penilaian. Hal menyebabkan beberapa peniliti lebih mempercayai

criteria fisik daripada criteria neurologis dalam menilai usia gestasi. 1,4

2. Sistem nilai yang menggabungkan ciri fisik luar dan evaluasi

neurologis

Dubowitz dan rekan menemukan sistem penilaian yang

menggabungkan temua neurologis (Amiel Tison) dengan ciri-ciri fisik

yang digambarkan farr. 1,4

40

PENILAIAN PERTUMBUHAN INTRAUTERIN

Menurut Kurva Lubchenco

Nilai standard yang digunakan disusun untuk berat , panjang dan lingkar kepala

lahir terhadap umur kehamilan.

41

NEONATUS GEMELI

Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan

didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum

kemudian dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal akan

berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalenderInternasional.

Patofisiologi

Kehamilan kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal

dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah

kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua

telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua

sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar

monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa

pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 –

8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi

diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim

punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap

dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah

satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya,

perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput

ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah

dengan baik.

Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu

selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar.

Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi

berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang

pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja

yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan

sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor

43

yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak

sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi,

kurang gizi dan masalah lingkungan.

Jenis Kehamilan Gemelli

Kehamilan kembar dibagi menjadi 3 macam :

a. Gemelli dizigotik = kembar dua telur , heterolog, biovuler dan

praternal :

Kedua telur berasal dari :

- 1 ovarium dan dari dua folikel de graf

- 1 ovarium dan dari satu folikel de graf

- dari ovarium kanan dan kiri

Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion, 2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion, 2 amnion.

b. Gemelli monozigotik = kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik dapat

terjadi karena :

- Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula

- Hambatan pada tingkat segmentasi

- Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitif

44

Gambar 2.

Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya faktor penghambat (Corner): Hambatan dalam tingkat segmentasi (2 –4 hari). (B). Hambatan dalam tingkat blastula (4 – 7 hari). (C) Hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitive streak.

45

Gambar 3 :Plasenta dan selaput janin kembar monozigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (C): 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion (melekat menjadi satu) (D): 1 plasenta, 1 korion amnion.

TWIN TO TWIN TRANSFUSION SYNDROME (TTTS)

Definisi

Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana

terjadi transfusi darah intrauterin dari janin ke janin yang lain pada kehamilan

kembar. TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monochorionik

dimana dari gambaran sonografi terlihat ditemukan polihidramnion pada satu

kantong dan oligohidramnion pada kantong yang lainnya pada suatu kehamilan

ganda monochorionik-diamniotik. TTTS merupakan akibat dari ketidak-

seimbangan yang kronis dari transfusi antar janin kembar yang terjadi melalui

anastomosis pembuluh plasenta pada kehamilan kembar monochorion. Janin

46

donor akan menjadi anemis, oligiri, dan mengalami pertumbuhan yang terhambat,

sedangkan janin penerima (resipien) menjadi polisitemia, poliuria, hipervolemia,

dan potensial menjadi hidropik.

Klasifikasi

Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) berdasarkan berat ringannya

penyakit dibagi atas:

1. TTTS tipe berat, biasanya terjadi pada awal trimester ke II, luniir kehamilan

16-18 minggu. Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5 minggu kehamilan.

Ukuran tali pusat juga berbeda. Konsentrasi Hb biasanya sama pada kedua

janin. Polihidramnion terjadi pada kembar resipien karena adanya volume

overload dan peningkatan jumlah urin janin. Oligohidramnion terjadi pada

kembar donor oleh karena hipovolemia dan penurunan jumlah urin janin.

Oligohidranmion yang berat bisa menyebabkan terjadinya fenomena stuck-

twin dimana janin terfiksir pada dinding uterus.

2. TTTS tipe sedang, terjadi pada akhir trimester II, umur kehamilan 24-30

minggu. Walaupun terdapat perbedaan ukuran besar janin lebihi dari 1,5

minggu kehamilan, polihidramnion dan oligohidramnion tidak terjadi. Kembar

donor menjadi anemia, hipovolemia, dan pertumbuhan terhambat. Sedangkan

kembar resipien mengalami plethoric, hipervolemia, dan makrosoinia. Kedua

janin bisa berkembang nienjadi hidrops.

3. TTTS tipe ringan, terjadi secara perlahan pada trimester III. Polihidramnion

dan oligohidramnion biasanya tidak terjadi. Konsentrasi Hb berbeda lebih dari

5 gr%. Ukuran besar janin berbeda lebih dari 20%.

Twin-to-twin transfusion syndrome juga dapat diklasifikasi menjadi akut

dan kronik. Patofisiologi yang mendasar penyakit ini, gambaran klinis, morbiditas

dan mortalitas janin pada kedua tipe ini sangat berbeda. Angka kematian perinatal

yang tinggi pada twin-to-twin transfusion syndrome terutama disebabkan tipe

kronik.

1. Tipe akut. Jika terjadi transfusi darah secara akut atau tiba-tiba dari satu janin

ke janin yang lain, biasanya pada trimester III atau selama persalinan dari

47

kehamilan monokorionik yang tidak berkomplikasi, menyebabkan keadaan

hipovolemia pada kembar donor dan hipervolemia pada kembar resipien,

dengan berat badan lahiryang sama. Transfusi dari kembar pertama ke kembar

kedua saat kelahiran kembar pertama. Namun demikian, bila tali pusat kembar

pertama terlambat dijepit, darah dari kembar yang belum dilahirkan dapat

tertransfusi ke kembar pertama. Diagnosis biasanya dibuat pada saat post

natal.

2. Tipe kronik. Biasanya terjadi pada kehamilan dini (umur kehamilan 12-26

minggu). Kasus tipe ini merupakan yang paling bermasalah karena bayinya

masih immatur dan tidak dapat dilahirkan, sehingga dalam pertumbuhannya

di uterus, bisa mengalami kelainan akibat dari twin-to-twin transfusion

syndrome seperti hydrops. Tanpa terapi, sebagian besar bayi tidak dapat

bertahan hidup atau bila survival, akan timbul kecacatan.. Walaupun arah

transfusi darah menuju kembar resipien. tetapi trombus dapat secara bebas

berpindah arah melalui anastomosis pembuluh darah sehingga dapat

menyebabkan infark atau kematian pada kedua janin 9.

Patogenesis

Ada beberapa factor yang mempengaruhi patofisiologi terjadinya TTTS

yakni:

1. Tipe dan jumlah dari anstomosis yang ada juga dipengaruhi letak yang sangat

bergantung pada ukuran zona plasenta dan insersi tali pusat (sentral, eksentrik,

marginal, velamentosa)

48

Gambar . Transfusi pada Twin to Twins Sindrom

2. Tekanan yang abnormal pada insersi dari umbilical cord

3. Insufisiensi aliran uteroplasenta

Teori yang banyak difahami adalaha bahwa transfusi darah dari donor kepada

penerima kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Dimana koneksi

vaskuler antar janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu: Pertama tipe superficial dan

kedua tipe profunda. Masing-masing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola

resistensi tersendiri yang mempengaruhi pertumbuhan janin kembar

monokorionik. Koneksi tipe superficial seperti arterioarteriosa (a↔a); venovenosa

(v↔v). Gambaran ini terlihat jelas pertemuannya di atas lempeng korion, dimana

hubungan ini jarang menimbulkan antenatal TTS. Justru hubungan ini akan

melindungi supaya tidak berkembang menjadi TTS. Koneksi arterioarteriosa lebih

sering dibanding koneksi venavenosa. Dalam Shandra Rajene, 1999 Koneksi

arterioarteriosa dan venavenosa memberikan pembagian darah yang seimbang

pada kedua janin dan tidak ada anastomosis arteriovenosa. Koneksi tipe profunda

atau sirkulasi ketiga bersifat arteriovenosa (a-v) dimana salah satu janin bersifat

sebagai donor dan janin yang lain sebagai resipien. Anastomosis ini tidak tampak

pada lempeng korionik dikarenakan adanya perbedaan tekanan (gradien) yang

terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis ini jarang terjadi, kebanyakan jika

49

terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan anastomosis arterioarteriosa yang

melindungi terjadinya sirkulasi ketiga. Karena sirkulasi menghasilkan

keseimbangan dinamis dimana disamping terjadinya penurunan tekanan donor

juga terjadi peningkatan resipien.

Diagnosis TTTS

Diagnosis postnatal TTTS dapat ditegakkan dengan:

1. Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 g, atau perbedaan>20

% pada janin pretemi (untuk TTTS yang kronis).

2. Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan Hematokrit dari kedua janin, janin

donor dapat mencapai 8 g% atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai

27%.

3. Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepar dan thymus.

PenatalaksanaanBeberapa jenis teknik terapi telah dilakukan dalam usaha memperbaiki

hasil luaran kehamilan kasus twin-to-twin transfusion syndrome. Pendekatan ini

meliputi terapi amniosentesis, septostomi, ablasi laser terhadap anastomosis

pembuluh darah, selektif feticide, dan terapi ibu dengan memakai digoksin.

50

HIPERBILIRUBINEMIA

PENDAHULUAN

Hiperblirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling

sering ditemukan pada bayi baru lahir. Hiperbilirubinemia menyebabkan bayi

terlihat lebih kuning akibat akumulasi pigmen bilirubin yang berwarna ikterus

pada sklera dan kulit. Pada masa transisi setelah lahir, hepar belum berfungsi

secara optimal, sehingga proses glukoronidasi bilirubin tidak terjadi secara

maksimal. Keadaan ini akan menyebabkan dominasi bilirubin tidak

terkonjugasi di dalam darah. Pada kebanyakan bayi lahir fenomena ini

merupakan proses fisiologis tetapi pada beberapa bayi terjadi peningkatan

bilirubin secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan

dapat menyebabkan kematian dan bila bayi tersebut dapat bertahan hidup pada

jangka panjang akan menyebabkan sequele neurologis. Dengan demikian bayi

yang mengalami kuning harus dibedakan apakah ikterus yang terjadi

menrupakan keadaan fisiologis atau patologis serta dimonitor apakah

mempunyai kecenderngan untuk berkembang menjadi hiperbilirubinemia

yang berat.

51

DEFINISI

Ikterus neonatorum

Kadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewrnaan ikterus pada kulit

dan sklera akibat akumulasi bilirubin yang tiak terkonjugasi yang berlebih.

Hiperbilirubinemia

Peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari kadar

yang ditentukan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90

Ikterus fisiologis

Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak terkonjugasi

pada minggu pertama > 2 mg/dl. Pada bayi ckup ulan yan mendapat susu

formula kadar bilirubinakan mencapai puncaknya sekitar 6-8 mg/dl pada hari

ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat selama 2 – 3 hari diikuti

penurunan lambat sebesar 1 mg/dl selama 1 sampai 2 minggu.

Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak dapat

mencapai 7 – 14 mgdl dan penurunan terjadi dalam 2 – 4 minggu, bahkan ada

yang mencapai 6 minggu. Pada bayi kurang bulan yang mendapat susu

52

formula juga memiliki puncak yang lebih tinggi mencapai 10 – 12 mg/dl

bahkan hingga 15mg/dl. Kadar fisiologis bilirubin neonatus berkisar antara 1,4

– 1,9 mg/dl

Ikterus non fisiologis

Ciri-ciri ikterus non-fisiologis :

1. Ikterus < 24 jam

2. Setiap peningkatan kadar bilirubin yang memerlukan fototerapi

3. Peningkatan bilirubin serum total > 0,5 mg/dl / jam

4. Adanya tandatanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi

(muntah , letargis , malas menetek , penurunan berat badan yang

cepat , apnea , takpnea atau suhu yang tidak stabil)

5. Ikterus berahan 8 hari pada bayi cukup bulan dan 14 hari pada bayi

kurang bulan

Bilirubin ensefalopati dan kern ikterus

Bilirubin ensefalopati adalah kondisi klinis yang timbul akibat toksis

bilirubin pada sistem saraf pusat yaitu ganglia basal dan berbagai nuklei

batang otak. Keadaan ini tampak pada minggu pertama sesudah bayi lahir dan

dipakai istilah akut bilirubin ensefalopati. Sedangkan istilah kern ikterus

adalah perubahan neurpatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin

pada beberapa daerah di otak terutama ganglia basalis , pons dan serebelum.

Kern ikterus digunakan untuk keadaan klinis yang kronik dengan ekuele yang

permanen karena toksik bilirubin.

Manifestasi bilirubin ensfalopati :

Fase Awal : letargis , hipotonik , refleks hisap buruk

Fase Intermediate : moderate stupor , iritabilitas dan hipertoni

Fase Selanjutnya : high pitch crying , drowsiness dan hipotoni /

hipertoni (rerocollis dan opistotonus)

Manifestasi kern ikterus :

Kejang

Athetoid cerebral palsy

Gangguan pendengaran

53

Displasia dental-enamel

Paralisis upward gaze.

FISIOLOGI BILIRUBIN

Pembentukan bilirubin

Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jungga ikterus yang merupakan

bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi

oksidasi-reduksi. Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang

dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase. Biliverdin

kemudian akan direduksi menjadi blirubin oleh enzim biliverdin reduktase.

Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat diubah menjadi

bilirubin melalui reaksi bilirubin redukstase. Berbedadengan biliverdin,

bilirubin I bersifat lipofilik, sehingga diperlukan mekanisme transport dan

eliminasi bilirubin.

Transportasi bilirubin

Setelah proses pembentukan bilirubin, selanjutnya akan dilepas ke

sirkulasi melalui ikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas

ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang

rendah dan kapasitas ikat yang kurang, sehingga dapat terjadi

peningkatan kadar bilirubin I bebas yang banyak dalam darah. Bilirubin yang

terikat pada albumin akan ditransportasi ke sel hepar untuk selanjutnya

mengalami konjugasi.

Asupan bilirubin

Saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit,

albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditransfer

melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin. Penelitian menunjukan

bahwa ikterus fisiologis pada bayi baru lahir juga berhubungan dengan

defisiensi ligandin, tetapi hal itu tidak lebih penting daripada defisiensi

konjugasi dan hambatan transfer bilirubin darah ke empedu pada hari ke 3 – 4.

Konjugasi bilirubin

54

Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi

yang larut dalam ait di dalam retikulum endoplasma dengan bantuan enzim

uridine diphosphate glocoronosyl transferase (UDPGT). Katalisa oleh enzim

ini akan merubah formasi bilirubin monoglukoronida menjadi bilirubin

diglukoronida. Bilirubin yang telah dikonjugasi kemudan ditransfer ke

kanalikulus empedu, sedangkan yang belum dikonjugasi akan dikembalikan

ke sirkulasi melalui sirkulasi enterohepatik.

Penelitian menunjukan bayi baru lahir terdapat defisiensi kadar enzim

UDPGT, tetapi menigkat melebihi kadar blirubin yang masuk ke dalam hati

sehingga akan terjadi penurunan kadar bilirubin pada hari ke-4 kehidupan.

Eksresi biliruin

Setelah mengalamu konjugasi dan sekresi ke kanalikulis empedu, bilirubin

memasukin saluran cerna dan diekskresikan melalui feses. Setelah berada di

usus halus bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung diresorbsi, kecuali jika

konversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta

glukorindase ang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran

cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.

55

PATOFISIOLOGI HIPERBILIRUBINEMIA

Ikterus fisiologis

Ikterus fisiologis merupakan masalah yang terjadi pada bayi cukup

ataupun kurang bulan selama minggu pertama kehidupan/ Peningkatan

ketersediaan bilirubin merupakan hasil dari produksi bilirubin dan early

bilirubin yang lebih besar serta penurunan usia sel darah merah. Resirkulasi

aktif bilirubin di enterohepatik meningkatkan kadar serum bilirubin tidak

terkonjugasi disebabkan oleh penurunan bakteri flora normal, aktifitas beta

glukoronidase dan penurunan motilitas usus halus

Pada bayi yang diberi munum lebih awal atau diberi minum lebih sering

dan bayi dengan aspirasi mekonium atau pengeluaran mekonium lebih awal

cenderung mempunyai insiden yang rendah untuk terjadinya ikterus fisiologis.

Pada bayi yang diberi susu formula cenderung mengeluarkan bilirubin lebih

banyak pada mekonium pada 3 hari pertama dibandingkan dengan yang

diberikan ASI. Pada bayi yang mendapat ASI terdapat 2 bentuk neonatal

jaundice yaitu early onset dan late onset. Bentuk early onset diyakini

berhubungan dengan pemberian minum yang kurang, sedangkan late onset

dipengaruhi oleh kandungan ASI yang mempengaruhi proses konjugasi dan

ekskresi (kadar 2 alpha-20 beta-pregnanediol yang mempengaruhi aktifitas

UDPGT)

Faktor yang mempengaruhi ikterik fisiologis

Dasar Penyebab

Peningkatan bilirubin yang tersedia

Peningkatan produksi

bilirubin

1. Peningkatan sel darah merah

2. Penurunan umur sel darah

merah

3. Peningkatan early bilirubin

Peningkatan resirkulasi

enterohepatik

1. Peningkatan aktifitas beta

glukoronidase

2. Tidak adanya flora normal

56

pada GIT

3. Pengeluaran konium yang

terlambat

Penurunan biliruin clearance

Penurunan clearance plasma Defisiensi protein karier

(albumin)

Penurunan metabolisme

hepatik

Defisiensi aktifitas UDPGT

Ikterik non-fisiologis

Dasar Penyebab

1. Peningkatan produksi

bilirubin

Inkompabilitas darah

fetomaternal

2. Peningkatan penghancuran

hemoglobin

Defisiensi enzim kongenital

(G6PD , galaktosemia)

Perdarahan tertutup

(sefalhematom , memar)

Sepsis

3. Peningkatan jumlah

hemoglobin

Polisitemia vera (twin-to-twin

transfusion)

Keterlambatan klem tali pusat

4. Peningkatan sirkulasi

enterohepatik

Keterlambatan pasase

mekoneum

Ileus mekoneum

Meconium plug syndrome

Puasa atau keterlambatan

minum

Atresia ata stenosis intestinal

5. Perubahan clearance bilirubin

hati

Imaturitas

6. Perubahan produksi atau Gangguan metabolik /

57

aktivitas UDPGT endokrin (Criglar-Najjar

disease)

7. Perubahan fungsi dan perfusi

hati (kemampuan konjugasi)

Asfiksia

Hipoksia

Hpotermi

Hipoglikemi

Sepsis

Obat dan hormon

(novobiastin , pregnenadiol)

8. Obstruksi hepar

(hiperbilirubin direk)

Anomali kongenital (atersia

biliaris , fibrosis kistis)

Statis biliaris (hepatitis ,

sepsis)

Bilirubin load berlebih

DIAGNOSIS

Berbagai faktor risiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia

yang berat. Perlu penilaian pad abayi baru lahir terhadap berbagai risiko,

58

terutama untuk bayi bayi yang pulang lebih awal. Selain itu juga perlu

dilakukan penanganan medis bayi dan disosialisasikan pada dokter yang

menangani bayi tersebut selanjutnya.

Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan

dengan pencahayaan baik dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk

melihat warna kulit dan jaringan subkutan. Derajat ikterik kemudian

ditentukan dengan menggunakan penilaian ikterik oleh Kramer.

Derajat ikterik menurut kramer

Penatalaksanaan

1. Fototerapi

Fototerapi dilakukan dengan memaparkan neonatus pada cahaya

dengan intensitas tinggi sehingga diharapkan dapat menurunkan kadar

bilirubin1. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara

memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika

cahaya yang diabsorpsi jaringan mengubah biliruubin tak terkonjugasi

menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari

jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah

fotobilirubin berikatan dengan albumin dan dikirim ke hati. Fotobilirubin

kemudian bergerak ke empedu dan diekskresikan ke dalam duodenum

untuk dibuang bersama fesces tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil

59

fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat

dikeluarkan melalui urine.

Indikasi dilaukan fototerapi:

Bilirubin indirek > 12 mg%

Bila terdapat ikterus pada hari I yang disertai hemolisis

2. Transfusi tukar

Transfusi pengganti digunakan untuk:

o Mengganti eritrosit yang hemolisis

o Membuang antibody yg sebabkan hemolisis

o Menurunkan kadar bilirubin1

Indikasi dilakukan transfuse tukar:

o Kadar bilirubin total > 20 mg%

o Bilirubin tali pusat > 4 mg% dengan Hb < 10

o Kenaikan bilirubin 1 mg%/jam

o Kadar bilirubin meningkat > 5 mg/dL/12 jam walau sudah

mendapat fototerapi

o Anemia berat dengan tanda dekomp kordis

o Premature atau dismatur

o Sepsis

60

3. Terapi obat

Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim

yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya.

Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi

pertentangan karena sebabkan letargi.

Imunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi-bayi dengan

Rh yang bera dan inkompabilitas ABO untuk menekan hemolisis

isoimun dan menurunkan tindakan transfusi ganti.

Pencegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan

metallopotoporphyrin juga telah di teliti, zat ini adalah analog

sintesis heme. Protoporphyrin telah terbukti efekti sebagai inhibitor

kompetitif terhadap heme oksigenase, yang deiperk\luakn untuk

katabolisme heme menjadi biliverdin.

Pemberian inhibitor B-Glukoronidase pada bayi sehat cukup[ bulan

uang mendapat kan ASI seperti asam L-aspartik dan kasein

hidrolisat dalam jumlah kecil da[at meningkatkan pengeluaran

bilirubin feses dan ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan

bayi kontrol.

Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya

lewat urin sehingga menurunkan siklus enterohepatika.

NEONATAL INFEKSI

DEFINISI

Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir dibagi dua yaitu early infection

(diperoleh dari ibu saat masih berada di dalam kandungan) dan late infection

(infeksi yg diperoleh dari lingkungan luar).

PATOFISIOLOGI

Infeksi pada neonates dapat dibagi menjadi beberapa cara, yaitu:

1. Infeksi antenatal

61

Kuman mencapai janin melalui sirkulai ibu ke plasenta. Selanjutnya infeksi

melalui sirkulasi umbilicus dan masuk ke janin. Yang dapat masuk melalui cara

ini antara lain:

a. Virus: rubella, poliomyelitis, coxakie, variola, varicella, CMV.

b. Spirochaeta: treponema palidum

c. Bakteri: E.Coli dan listeria monocytogenes

2. Infeksi intranatal

Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah

ketuban pecah. Ketuban pecah lama (jarak waktu antara pecahnya ketuban dengan

lahirnya bayi lebih dari 12 jam) memilik peranan penting terhadap timbulnya

plasentisitas dan amnionitik. Infeksi dapat pula terjadi walau ketuban masih utuh,

misalnya pada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina. Infeksi

janin terjadi melalui inhalasi likuor yang septik sehingga terjadi pneumonia

congenital selain itu infeksi dapat sebabkan septisemia.infeksi intranatal dapat

juga melalui kontak langsung dengan kuman yang berasal dari vagina misalnya

blenorea dan “oral trush”.

3. Infeksi pascanatal

Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang

berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat

penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi

silang. Infeksi pascanatal ini sebetulnya sebagian besar dapat dicegah. Hal ini

penting karena mortalitas pascanatal ini sangat tinggi.

DIAGNOSIS

Diagnosis infeksi perinatal tidak mudah. Biasanya diagnosis dapat

ditegakkan dengan observasi yang teliti, anamnesis kehamilan dan persalinan

yang teliti, dan dengan pemeriksaan fisik serta laboratorium.

Diagnosis dini dapat ditegakkan bila kita cukup waspada terhadap kelainan

tingkah laku neonatus. Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam

pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit maupun kelainan congenital

62

tertentu, namun tiba-tiba tingkah lakunya berubah, hendaknya selalu diingat

bahwa kelainan tersebut disebabkan infeksi.

Menegakkan kemungkinan infeksi bayi baru lahir sangat penting, terutama

pada bayi BBLR, karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan

angka kematian yang tinggi. Di samping itu, gejala klinis infeksi yang perlu

mendapat perhatian yaitu

Bayi malas minum

Bayi tertidur

Tampak gelisah

Pernafasan cepat

Berat badan turun drastis

Terjadi muntah dan diare

Panas badan dengan pola bervariasi

Aktivitas bayi menurun

Pada pemeriksaan dapat ditemui: bayi berwarna kuning, pembesaran hepar,

purpura, dan kejang-kejang

Terjadi edema

Sklerema

Ada 2 skoring yang digunakan untuk menemukan diagnosis neonatal infeksi yaitu

“Bell Squash Score” dan “Gupte Score”:

Bell Squash Score:

1. Partus tindakan


3. Kelainan bawaan

4. Asfiksia

5. Preterm

6. BBLR




63

Hasil: < 4 Observasi NI; > 4 NI

Gupte Score:

Prematuritas 3


Ibu demam 2

Asfiksia 2

Partus lama 1


KPD 1

Hasil: 3-5 screening NI; > 5 NI

KLASIFIKASI

Infeksi pada neonatus dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua

golongan besar, yaitu infeksi berat dan infeksi ringan.

Infeksi berat (major infection): sepsis neonatal, meningitis,

pneumonia, diare epidemik, pielonefritis, osteitis akut, tetanus

neonatorum.

Infeksi ringan (minor infection): infeksi pada kulit, oftalmia

neonatorum, infeksi umbilicus, moniliasis.

1. Sepsis Neonatorum

Sepsis neonatorum sering didahului oleh keadaan hamil dan persalinan

sebelumnya seperti dan merupakan infeksi berat pada neonatuss dengan

gejala-gejala sistemik.

Faktor resiko:

o Persalinan lama

o Persalinan dengan tindakan

o Infeksi / febris pada ibu

o Air ketuban bau, keruh

o KPD > 12 jam

o Prematuritas & BBLR

64

o Fetal distress

Tanda & gejala:

o Refleks hisap lemah

o Bayi tampak sakit, tidak aktif, tampak lemah

o Hipotermia atau hipertermia

o Merintih

o Dapat disertai kejang, pucat, atau ikterus

Prinsip pengobatan:

o Penggunaan antibiotika

o Pemeriksaan laboratorium urin

o Biakan darah dan uji resistensi

2. Meningitis pada Neonatus

Tanda dan gejala:

o Sering didahului atau bersamaan dengan sepsis

o Kejang

o UUB menonjol

o Kaku kuduk

Pengobatan:

o Gunakan antibiotic yang mampu menembus sawar darah otak

diberikan minimal 3 minggu

o Pungsi lumbal

3. Sindrom Aspirasi Mekonium

SAM terjadi di intrauterin akibat inhalasi mekonium dan sering sebabkan

kematian terutama pada bayi BBLR karena refleks menelan dan batuk

yang belum sempurna

Gejala:

o Pada waktu lahir ditemukan meconium staining

o Letargia

65

o Malas minum

o Apneu neonatal

o Dicurigai bila ketuban keruh atau bau

o Rhonki (+)

Pengobatan:

o Laringoskop direct segera setelah lahir bila terdapat meconium

staining dan lakukan suction bila terdapat mekonium pada jalan

nafas

o Bila setelah suction rhonki tetap ada, pasang ET

o Bila setelah suction rhonki hilang, lakukan resusitasi

o Terapi antibiotika

o Cek darah rutin, BGA, GDS, foto baby gram

4. Tetanus Neonatorum

Etiologi:

o Perwatan tali pusat yang tidak steril

o Pembantu persalinan yang tidak steril

Gejala:

o Bayi yang semula dapat menyusu menjadi kesulitan karena kejang

otot rahang dan faring

o Mulut mencucu seperti ikan (trismus)

o Kekakuan otot menyeluruh (perut keras seperti papan) dan

epistotonus

o Tangan mengepal (boxer hand)

o Kejang

o Kadang disertai sesak dan wajah bayi membiru

Tindakan:

o Berikan antikonvulsan dan bawa ke RS

o Pasang O2 saat serangan atau bila ada tanda-tanda hipoksia

o Pasang IV line dan OGT

66

o Pemberian ATS 3000-6000 unit IM

o Penisilin prokain G 200000 unit / KgBB / 24 jam IV selama 10

hari

o Rawat tali pusat

o Observasi dilakukan dengan mengurangi sekecil mungkin

terjadinya rangsangan

5. Oftalmia neonatorum

Merupakan infeksi mata yang disebabkan oleh kuman Neisseria

gonorrhoeae saat bayi melewati jalan lahir

Dibagi menjadi 3 stadium:

o Stadium infiltratif

Berlangsung 1-3 hari. Palpebra bengkak, hiperemi, blefarospasme,

bisa terdapat pseudomembran.

o Stadium supuratif

Berlangsung 2-3 minggu. Gejala tidak begitu hebat, terdapat sekret

bercampur darah, yang khas sekret akan muncrat dengan mendadak

saat palpebra dibuka.

o Stadium konvalesen

Berlangsung 2-3 minggu. Sekret jauh berkurang, gejala lain tidak

begitu hebat lagi.

Penatalaksanaan:

o Bayi harus diisolasi

o Bersihkan mata dengan larutan garam fisiologis setiap 15 menit

disusul dengan pemberian salep mata penisilin, salep mata

diberikan setiap jam selama 3 hari

o Penisilin prokain 50000 unit/KgBB IM.

PENCEGAHAN

Prinsip pencegahan infeksi antara lain:

67

Berikan perawatan rutin kepada bayi baru lahir

Cuci tangan atau gunakan pembersih tangan beralkohol

Gunakan teknik aseptic

Berhati-hati dengan instrument tajam dan bersihkan atau desinfeksi

instrument dan peralatan

Bersihkan unit perawatan khusus bayi baru lahir secara rutin

Pisahkan bayi infeksius untuk mencegah infeksi nosokomial.

68

DAFTAR PUSTAKA

1. Markum, H. 1991. Ilmu Kesehatan Anak. Buku 3. FKUI, Jakarta.

2. Stell BJ. The-High Risk Infant. Nelson Textbook of Pediatrics 19 th edition.

Dalam Kliegman RM, editor. Philadelphia, USA: Saunders 2011.

3. IDAI. Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama. Jakarta: Badan Penerbit

IDAI; 2010

4. S a i f u d d i n , A B , A d r i a n z , G . M a s a l a h B a y i B a r u L a h i r .

D a l a m : B u k u A c u a n Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal; edisi ke-1. Jakarta :yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 2000;376-8.

5. Rennie MJ, Roberton NRC. A manual of neonatal intensive care; edisi ke-

4. London:Arnold, 2002; 62-88.

6. Aurora S, Snyder EY. Perinatal asphyxia. Dalam : Cloherty JP, Stark AR,

eds. Manualof neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott Williams &

Wilkins, 2004; 536-54.

7. Handoko, I.S. 2003. Hiperbilirubinemia. Klinikku.

8. Prawirohartono EP, Sunarto (ed), Ikterus dalam Pedoman Tata

Laksana Medik Anak RSUP.Dr. Sardjito, Edisi 2, Cetakan 2, Medika

FK UGM, Yogyakarta 2000, hal 37-43.

9. Ann L, Ted R. Neonatal Sepsis.2011.Avalaible

at http://emedicine.medscape.com/article/964312 accessed at Oktober

10th, 2011

10. Aminullah A. Masalah Terkini Sepsis Neonatorum. Dalam : Update in

Neonatal Infection. Pendidikan Berkelanjutan IKA XL VIII.Jakarta

2005:1-13

69

cbd neonatus gemeli kelompok

Documents