LAPORAN KASUSHIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

Disusun oleh:Nur Agami

111.0221.129

Moderator:dr.Adi Kusumadi Sp.A

Pembimbing:dr. Martaviani B.Mkes,SpA

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN KESEHATAN ANAKPERIODE 12 AGUSTUS – 10 OKTOBER 2013

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTOFAKULTAS KEDOKTERAN UPN “ VETERAN “ JAKARTA

Identitas Pasien

• Nama Pasien : An. M• Jenis kelamin : Laki-laki• Tanggal lahir : 5 agustus 2013• Umur : 9 hari• Alamat : Asrama Yonarmed 7 bekasi• Suku Bangsa : Jawa• Pendidikan : Belum sekolah• Tanggal masuk : 14 Agustus 2013

Identitas Orang TuaData Orang Tua Ayah Ibu

Nama Tn. R Ny. Y

Umur 39 tahun 35 tahun

Perkawinan ke Pertama Pertama

Umur saat menikah 28 25

Pendidikan S1 S1

Pekerjaan TNI Ibu rumah tangga

Pangkat Letkol -

Agama Islam Islam

Suku Bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

• AnamnesisDilakukan alloanamnesis pada tanggal 14 Agustus

2013 kepada ibu pasien• Keluhan UtamaTubuh terlihat kuning• Keluhan TambahanNafsu makan menurun

• Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien An. M, usia 9 hari ke poli Rumah Sakit Gatot Subroto.

Orangtua pasien mengatakan 5 hari setelah dilahirkan pasien terlihat kuning, namun dihiraukan orangtuanya. Pada usia 7 hari kuningnya terlihat lebih jelas, awalnya kuningnya terlihat pada bagian mata lalu menjalar ke leher, dada, perut dan ekstremitas pasien.

• Ibu pasien juga mengatakan pada saat lahir pasien diberikan ASI dan tidak minum susu formula,3 hari SMRS nafsunya makannya menurun, minum asinya berkurang. Ibu juga menyangkal pemberian obat-obatan dan transfusi darah pada anaknya. Demam, mual, muntah, sesak nafas disangkal oleh ibu pasien. Buang air kecil tidak ada masalah, fekuensi BAKnya± 6 kali sehari berwarna kuning jernih. Buang air besar pasien juga tidak ada masalah, frekuensi BABnya ±4kali sehari berwarna kuning,

• Penyakit sebelumnya yang ada hubungannya dengan penyakit sekarang

Tidak ada• Riwayat penyakit dalam

Orang tua dan kakak pasien tidak ada yang mengalami gejala serupa.

• Riwayat KehamilanPasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara, dua saudaranya meninggal karena abortus. Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit berat, tidak pernah menkonsumsi obat-obatan selain vitamin kehamilan, tidak pernah merokok dan minum-minuman alkohol. Kontrol kehamilan teratur setiap bulan pada Trimester I, setiap 2 minggu sekali pada Trimester II dan III. Ibu tidak punya riwayat sakit DM selama kehamilan.

Riwayat kelahiran• Pasien laki-laki, lahir hidup pada tanggal 5 agustus

2013 pukul 12.50 WIB dirumah Sakit Gatot Subroto dengan cara persalinan secara cesar atas indikasi BSC 2x, G5P2A2, hamil 40 minggu. spontan dengan berat badan lahir : 3100 gram , panjang badan lahir : 50 cm. Apgar score 8/9, anus ada, cacat tidak ada. tidak ada ketuban pecah dini, ketuban berwarna jernih, lilitan tali pusat tidak ada.

• Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan• Pertumbuhan gigi I : Belum tumbuh (Normal: 5-9 bulan)

• Psikomotor – Tengkurap : Belum bisa (Normal: 3-4 bulan)– Duduk : Belum bisa (Normal: 6-9 bulan)– Berdiri : Belum bisa (Normal: 9-12 bulan)– Berjalan : Belum bisa (Normal: 13 bulan)– Bicara : Belum bisa (Normal: 9-12 bulan)– Membaca dan menulis : Belum bisa

• Kesan : Perkembangan anak sesuai dengan usia

Riwayat makanUmur (Bln) ASI/PASI Buah Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0-2 ASI+Susu formula - - - -

2-4 - - - - -

4-6 - - - - -

6-8 - - - - -

8-10 - - - - -

10-12 - - - - -

Kesan : pasien mendapatkan ASI dari ibunya, tetapi sejak dirawat pasien diberikan tambahan susu formula.

Jenis Makanan FrekuensiNasiSayuranDaging TelurIkan TahuTempeSusu

-------Nan HA 60-70 cc 8x

Kesulitan makan : Tidak adaKesimpulan Riwayat Makanan : pasien tidak mendapatkan ASI Eksklusif dari ibu nya tetapi

sejak dirawat mendapatkan susu formula.Batas 1 tahun

Riwayat imunisasiJenis Imunisasi I II III IV UlanganBCG - - -DPT - - - -Polio 0

bulan- - - -

Campak - - - -Hepatitis B 0

bulan- - -

Kesimpulan: imunisasi saat lahir lengkap.

No. Tgl lahir

(umur)

Kelamin Hidup Lahir

mati

Abortus Mati/sebab Keterangan

1 - - Meninggal

2 - - Meninggal

3 10 tahun Perempuan Sehat

4 4 tahun Perempuan Sehat

5 9 hari Laki-laki Sehat

Riwayat keluarga

• Anggota Keluarga Lain yang serumahTidak ada

• Masalah Dalam KeluargaTidak ada.

• Status Rumah TinggalPasien tinggal bersama kedua orang tuanya di Asrama yang terdiri dari 4 kamar tidur, ruang tamu, dapur dan kamar mandi. Rumah tersebut memiliki ventilasi yang cukup, penerangan yang cukup , tidak terlalu terang, sumber air menggunakan PAM, jamban jongkok. Asrama tempat tinggal pasien merupakan rumah yang padat penduduk dan bersih.

• Kesan :Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.

PEMERIKSAAN FISIKDilakukan di Ruang Perawatan Bayi pukul 15.00 perawatan hari ke – 1• Kesadaran : tenang, tidak menanggis• Keadaan umum : compos mentis• Data Antropometri• Berat badan sekarang : 2900 kg • Berat badan sblm sakit : 3100 kg• Tinggi badan : 50 cm • Lingkaran kepala : 34cm • Lingkaran dada : 33cm• Lingkaran lengan atas : 28 cm

Tanda-tanda vital :• Frekuensi Nadi : 140 kali/menit. kuat angkat, irama teratur, isi cukup• Frekuensi Nafas : 40 kali/menit, teratur• Suhu : 36.8 oC (peraxilla)

•Kepala : Normocephal•Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB•Jantung : BJ I > II, regular, Gallop (-), Murmur (-)•Paru : SD vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)•Abdomen: Bising usus (-), Nyeri Tekan (-), •Hepar & lien : TAK•Ekstemitas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-)•Kulit:kremer IV-V

Cara Kremer

• Berdasarkan GrafikBallard dengan menilai kematangan fisik dan neuromuskular, masa gestasi sesuai dengan kehamilan 40 minggu (Neonatus Cukup Bulan).

Maturitas fisik• Kulit : bercak-bercak, pucat dan retak, vena jarang : 4• Lanugo : sebagian besar tanpa lanugo : 4• Permukaan plantar : garis kaki sampai 2/3 anterior : 3• Payudara : areola menimbul, benjolan 2-3 mm : 3• Mata/telinga : tulang rawan cukup tebal, telinga kaku : 4• Genital : labia mayora menutup klitoris dan labia minor : 4 Maturitas Neuromuscular • Sikap tubuh : 3 • Jendela pergelangan : 3• Rekoil lengan : 3• Sudut popliteal : 3• Tanda selempang : 3• Tumit ke kuping : 3

• Total score : 40 → Tingkat maturitas 40 minggu (Neonatus Cukup Bulan)

BerdasarkanGrafik DubowitzKriteria Fisik Luar :• Edema : Tanpa udema : 2• Jaringan kulit : Tebal, kering, pecahan superfisial&dalam : 4• Warna kulit : Pucat, hanya merah muda pada telinga, bibir,

telapak tangan dan telapak kaki : 3• Opasitasnya : Beberapa pembuluh darah besar samar terlihat

pada dinding abdomen : 3• Lanugo : Terdapat sedikit lanugo dan daerah tidak berambut : 3• Garis telapak kaki : lebih dari 1/3 anteroir : 3• Perkembangan puting : Areola berbintik,pinggir terangkat

diameter >0,75cm :3• Besarnya mammae :Jaringan mammae pada dua pihak diameter > 1,0

cm: 3• Bentuk kuping : Pelipatan yang jelas pada semua pinna bagian

atas : 3• Elastisitas kuping : Pinna keras tulang rawan pada pinggiran : 3 • Genitalia wanita : Labia mayora menutupi labia minora secara penuh : 2

Kriteria Dubowitz

• Sikap : 3 • Jendela sendi pergelangan : 3• Dorsofleksi kaki : 3• Rekoil lengan : 2• Rekoil tungkai : 2• Sudut popliteal : 2• Gerakan tumit ke kuping : 2• Tanda skarf : 2• Tonus otot leher : 2• Suspensi Ventral : 2Skor total : 55SMK (Sesuai masa kehamilan 40 minggu)• Berdasarkan grafik Lubchenco, pasien dengan berat badan 3100 dan umur

kehamilan 40 minggu. Pasien berada diantara persentil 10 dan persentil 90 → termasuk bayi SMK (Sesuai Masa Kehamilan).

Pemeriksaan penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

14 agustus 2013 16 agustus 2013

Hematologi

Golongan darah

Rhesus

Kimia klinik

Bilirubin total

Bilirubin direk

Bilirubin indirek

B

Positif

17.34 11.35

1.37

9.98

<1.5 mg/dl

<0.3 mg/dl

<1.1 mg/dl

• Pada pemeriksaan golongan darah pasien : golongan darah B, dengan rhesus (+) Pada orangtua pasien golongan darah ibu AB, rhesus (+), golongan darah ayah O rhesus (+).

Resume

Pasien An. M, usia 9 hari ke poli Rumah Sakit Gatot Subroto. Orangtua pasien mengatakan 5 hari setelah dilahirkan pasien terlihat kuning. 3 hari SMRS nafsunya makannya menurun, minum asinya berkurang. Buang air besar pasien berwarna kuning. Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 140 kali/menit. kuat angkat, irama teratur, isi cukup. Pernapasan 40 kali per menit, teratur, dari hasil pemeriksaan mata konjungtiva anemis (-/-) serta sklera ikterik (+/+). Hasil pemeriksaan THT, jantung dan paru masih dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen dengan mempalpasi didapatkan tidak adanya pembesaran limpa dan pembesaran hati. Kremer IV-V. Ekstremitas didapatkan akral hangat, tidak adanya edema ataupun sianosis.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil adanya peningkatan kadar bilirubin sekitar 17.34 mg/dl, golongan darah anak B, Rhesus (+).

Diagnosa kerja• NCB-SMK• Hiperbilirubinemia ec breast milk jundice Diagnosa Banding• Hiperbilirubinemia ec G6PD• Ikterus Obstruktif • Infeksi neonatorum

Rencana pemeriksaanPemeriksaan kadar bilirubin berkalaPemeriksaan darah tepi lengkapPemeriksaan enzim G6PD Penatalaksanaan Foto terapi 2 lampuASI / Nan Ha 8x 70-80 ccKebutuhan cairan 150 cc/kgbb/hari+20% = 450cc

+90cc =540 cc/hari.

Prognosis • Qua ad vitam : dubia ad bonam• Qua ad fuctionam : dubia ad bonam• Qua ad sanationam : dubia ad bonam

Tanggal 14 agustus 2013

Hari perawatan ke I

Tanggal 15 agustus 2013

Hari perawatan ke II

S Kuning (+) Berkurang , kembung (-), muntah (-), demam (-), BAB (+),

BAK (+)

Kuning (+) Berkurang , kembung (-), muntah (-), demam (-), BAB

(+), BAK (+)

O KU/Kes:Tampak sakit sedang/Composmentis

Status mental : tenang

Tanda-tanda vital :

HR: 140x/menit

Suhu : 37,0 0C

RR : 44 x/menit

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+

Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-

Hidung : sekret (-), NCH (-)

Mulut: mukosa bibir lembab

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :

BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).

SN Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-).

Abdomen : datar, supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”

Kramer :IV-V

KU/Kes : Tampak sakit sedang/Composmentis

Status mental : Tenang

Tanda-tanda vital :

HR: 124 x/menit

Suhu : 36.6 0C

RR : 42 x/menit

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+

Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-.

Hidung : sekret (-), NCH (-)

Mulut: mukosa bibir lembab

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :

BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).

SN Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-).

Abdomen : datar, supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”

Kramer : II-III

A Hiperbilirubinemia ec breast milk jundice Hiperbilirubinemia ec breast milk jundice

P -Foto terapi 2 lampu

-ASI / Nan Ha 8x 70-80 cc

- Foto terapi 2 lampu

- ASI / Nan Ha 8x 70-80 cc

Tanggal 16 agustus 2013Hari perawatan ke III

Kuning (-), kembung (-), muntah (-), demam (-), BAB (+), BAK (+)

KU/Kes : Tampak sakit sedang/ComposmentisStatus mental : TenangTanda-tanda vital :

HR: 130 x/menitSuhu : 36.3 0CRR : 40 x/menit

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-.Hidung : sekret (-), NCH (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher : Pembesaran KGB (-)Thorax : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).SN Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen : datar, supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”Kramer : -

Hiperbilirubinemia ec breast milk jundice

- ASI Na Ha ad libitom- Foto terapi 1 lampu- Vit.E 1 x 1/10 tab (p.o)- Becombion 1x3 tts (p.o)

DAFTAR PUSTAKA

Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90.

FAKTOR RESIKO

MATERNAL

PERINATAL

NEONATUS

① Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)

② ASI

Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis) Infeksi (bakteri, virus, protozoa)

① Prematuritas② Faktor genetik③ Polisitemia④ Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol,

sulfisoxazol)⑤ Rendahnya asupan ASI⑥ Hipoglikemia⑦ Hipoalbuminemia

Penatalaksanaan

• Strategi pencegahan, penggunaan

farmakologi

• Terapi Sinar

• Transfusi tukar

Indikasi terapi sinar :• Bilirubin indirek >12 mg/dL (cukup bulan), >

10 mg/dL (kurang bulan)• Proses hemolisis ( adanya ikterus pada hari 1)• Bayi yg akan dilakukan transfusi tukar

Indikasi Transfusi tukar :• Hiperbilirubinemia • Hemolitic disease of the newborn• Sepsis neonatal• Pembekuan intravaskular menyuleruh• Asidosis serta gangguan cairan & elektrolit

Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali:

• Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.• Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan

> 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL.• Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam.• Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL.• Ikterus menetap pada usia >2 minggu.• Terdapat faktor risiko.

Pengelolaan bayi dengan ikterusPengelolaan bayi ikterus yang mendapat ASI

Pengelolaan ikterus dini (early jaundice) pada bayi yang mendapat ASI• Observasi semua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk merangsang

pengeluaran jika feses tidak keluar dalam waktu 24 jam• Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang

sering dengan waktu yang singkat lebih efektif dibandingkan dengan menyusui yang lama dengan frekuansi yang jarang walaupun total waktu yang diberikan adalah sama

• Tidak dianjurkan pemberian air, dekstrosa atau formula penganti.• Observasi berat badan, bak dan bab yang berhubungan dengan pola

menyusui

• Ketika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, tingkatkan pemberian minum, rangsang pengeluaran/ produksi ASI dengan cara memompa, dan menggunakan protocol penggunaan fototerapi yang dikeluarkan AAP

• Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan abnormalitas ASI, sehingga penghentian menyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6 hari atau meningkat di atas 20 mg/dL atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning.

FOTOTERAPI

• Foto terapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue-green spectrum (panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang 30 uW/cm: (diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung di bawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas).

• Bila kosentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi yang mendapat foto terapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.

•

ANALISA KASUS

• Neonatus Cukup Bulan – Sesuai Masa KehamilanDiagnosa ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan maturitas fisik neuromuscular maka diagnosa Neonatus cukup bulan – sesuai masa kehamilan ditegakkan dengan menggunakan grafik Lubchenco. Dikatakan pasien ini neonatus cukup bulan karena umur kehamilannya 40 minggu, BBL: 3100 gram, PBL: 50 cm. Dan berdasarkan kurva yang memperlihatkan hubungan antara berat badan dan masa gestasi, maka bayi ini disebut sesuai masa kehamilan karena berat badannya terletak diantara persentil 10 dan 90.

• HiperbilirubinPada pasien ini, hiperbilirubinemia ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapat pada usia 5 hari setelah dilahirkan, kulit bayi tampak kuning mulai dari mata, leher, dada,perut, dan ekstremitas pasien ( Kremer IV-V).

Menurut kepustakaan bahwa ikterus yang timbul pada 24 jam pertama merupakan ikterus patologis karena memiliki kadar bilirubin diatas 12,5 mg/dl untuk neonatus cukup bulan dan kadar bilirubin diatas 10 mg/dl untuk neontus Kurang bulan sehingga disebut hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya menurut besarnya kemungkinan disebabkan oleh:

• Biasanya karena obstruksi• Hipotiroidisme• Breast Milk Jaundice• Infeksi• Neonatal hepatitis dan lain-lain

• Pada pasien ini kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia disebabkan oleh Breast Milk Jaundice, karena pasien sejak hari pertama lahir minum ASI dan tidak minum susu formula. Menurut kepustakaan pada sebagian bayi yang mendapat ASI ekslusif, dapat terjadi ikterik yang berkepanjangan, biasanya mulai hari ke7 dan bertahan hingga 2-3 minggu kehidupan. Peningkatan serum bilirubin indirek maksimal 10-30 mg/dl. Hal ini dapat terjadi dicurigai karena terdapat glukoronidase pada ASI. Namun, bila pemberian ASI tetap dilanjutkan, maka ikterus akan menghilang dalam 3-10 minggu. Pemberian ASI dengan frekuensi sering 10x dalam 24 jam dan pemberian ASI pada malam hari dapat mengurangi resiko Breast Milk Jaundice.

• Pada pasien ini BAB & BAKnya baik , frekuensi BABnya ±4kali sehari berwarna kuning,dan frekuensi BAKnya ±7kali berwarna kuning .Mual & muntah juga tidak ada. Hal ini menunjukkan bahwa tidak terdapat obstruksi pada saluran pencernaanya.

• Infeksi. Dugaan adanya infeksi perinatal dapat dipikirkan , menurut kepustakaan adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan hati dengan invasi langsung ke hepatosid atau tidak langsung melalui produksi toksin sehingga ikterus yang terjadi dapat disebabkan karena infeksi. Namun pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan CRP sehingga hal ini mungkin saja dapat terjadi.

• Hepatitis neonatal. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan seperti pemeriksaan hepar dan lien tidak teraba. Sehingga dapat disingkirkan, untuk memastikannya dapat kita lakukan pemeriksaan penunjang.

• Tatalaksana pada kasus ini sesuai dengan kepustakaan yaitu dengan pemberian terapi sinar, sesuai dengan indikasi pada bayi yaitu gejala klinis kuning kramer IV-V dengan kadar bilirubin 17.34 mg/dl.