PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN7PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANGKampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.comPENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)Nama Mahasiswa:.........................................................................................................Semester/Tingkat:.........................................................................................................Tempat Praktek:.........................................................................................................Tanggal Pengkajian:.........................................................................................................DATA KLIENDATA UMUMNama inisial klien: .........................................................Umur: .........................................................Alamat: .........................................................Agama: .........................................................Tanggal masuk RS/RB: .........................................................Nomor Rekam Medis: .........................................................Diagnosa medis: .........................................................Bangsal: .........................................................PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDAHEALTH PROMOTION Kesehatan Umum:Alasan masuk rumah sakit:............................................................................................................................................................................................................................................Tekanan darah:Nadi:Suhu:Respirasi :Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):........................................................................................................................................................................................................................................................Riwayat pengobatanNoNama obat/jamuDosisKeterangan Kemampuan mengontrol kesehatan:Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):............................................................................................................................ ............................................................................................................................Pengobatan sekarang:NoNama obatDosisKandunganManfaat NUTRITION A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............Lingkar perut:Lingkar kepala:Lingkar dada:Lingkar lengan atas:IMT:B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Penilaian Status Gizi__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pola asupan cairan__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cairan masuk__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cairan keluar__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Penilaian Status Cairan (balance cairan)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)Inspeksi:Auskultasi:Palpasi:Perkusi:ELIMINATION Sistem UrinaryPola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)____________________________________________________________________________________________________________________Riwayat kelainan kandung kemih____________________________________________________________________________________________________________________Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)____________________________________________________________________________________________________________________Distensi kandung kemih/retensi urine____________________________________________________________________________________________________________________Sistem GastrointestinalPola eliminasi ____________________________________________________________________________________________________________________Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi____________________________________________________________________________________________________________________Sistem IntegumentKulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu) ____________________________________________________________________________________________________________________ACTIVITY/RESTIstirahat/tidurJam tidur:Insomnia:Pertolongan untuk merangsang tidur:____________________________________________________________________________________________________________________Aktivitas Pekerjaan:Kebiasaan olah raga:ADLMakan:Toileting:Kebersihan:Berpakaian:Bantuan ADL:Kekuatan otot:ROM:Resiko untuk cidera:____________________________________________________________________________________________________________________Cardio responsPenyakit jantung:Edema esktremitas:Tekanan darah dan nadiBerbaring:Duduk:Tekanan vena jugularis:Pemeriksaan jantungInspeksi:Palpasi:Perkusi:Auskultasi:Pulmonary responPenyakit sistem nafas:Penggunaan O2:Kemampuan bernafas:Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)____________________________________________________________________________________________________________________Pemeriksaan paru-paruInspeksi:Palpasi:Perkusi:Auskultasi:PERCEPTION/COGNITION Orientasi/kognisiTingkat pendidikan:Kurang pengetahuan:Pengetahuan tentang penyakit:Orientasi (waktu, tempat, orang)Sensasi/persepsiRiwayat penyakit jantung:Sakit kepala:Penggunaan alat bantu:Penginderaan:____________________________________________________________________________________________________________________Communication Bahasa yang digunakan:Kesulitan berkomunikasi:SELF PERCEPTION Self-concept/self-esteemPerasaan cemas/takut:Perasaan putus asa/kehilangan:Keinginan untuk mencederai:Adanya luka/cacat:ROLE RELATIONSHIP Peranan hubunganStatus hubungan:Orang terdekat:Perubahan konflik/peran:Perubahan gaya hidup:Interaksi dengan orang lain:SEXUALITY Identitas seksualMasalah/disfungsi seksual:Periode menstruasi:Metode KB yang digunakan:Pemeriksaan SADARI:Pemeriksaan papsmear:COPING/STRESS TOLERANCE Coping responRasa sedih/takut/cemas:Kemampan untuk mengatasi:Perilaku yang menampakkan cemas;LIFE PRINCIPLES Nilai kepercayaanKegiatan keagamaan yang diikuti:Kemampuan untuk berpartisipasi:Kegiatan kebudayaan:Kemampuan memecahkan masalah:SAFETY/PROTECTION Alergi:Penyakit autoimune:Tanda infeksi :Gangguan thermoregulasi:Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________COMFORTKenyamanan/NyeriProvokes (yang menimbulkan nyeri):Quality (bagaimana kualitasnya):Regio (dimana letaknya):Scala (berapa skalanya):Time (waktu):Rasa tidak nyaman lainnya:Gejala yang menyertai:GROWTH/DEVELOPMENT Pertumbuhan dan perkembangan:CATATAN PERKEMBANGANKeadaan UmumJAMTTVTDNADIRRSUHUGCSEYEMOTORIKVERBALData Penghitungan Balance CairanHari/Tanggal :Input :Minum: ______ ml (Normal: 2000 ml/hari)Makan: ______ ml (Normal: 300 ml/hari)Infus : ______ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa plabot infus)Metabolisme : ______ ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)TOTAL: ______ mlOutput :Urin : ______ ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jamFeses : ______ ml (Normal:100 ml/hari)Keringat : ______ ml (Normal:100 ml/hari)IWL : ______ ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)Cairan NGT : ______ ml (Amati jumlah intake yang saudara masukkan)TOTAL : ______ mlTOTAL : ______ mlBalance (input output): Monitoring cairan tiap jam:JAMINPUTMinumMakanInfusMetabolismeOUTPUTUrineFesesKeringatIWLCairan NGTBalance cairanTotalDATA LABORATORIUM Tanggal & JamJenis PemeriksaanHasil PemeriksaanHarga NormalSatuan Interpretasi