1. IDENTITAS

A. Identitas Klien

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

Umur :

Agama :

Kultur :

Diagnosa Medis :

Tanggal Pengkajian :

Tanggal Masuk RS :

No. Medrec. :

Nama Ayah/ Ibu :

Pekerjaan Ayah/ Ibu :

Pendidikan Ayah/ Ibu :

2. RIWAYAT KESEHATAN

A. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RS

Batuk pilek

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Ibu klien mengatakan klien menderita batuk berdahak, dan pilek dengan ingus

encer sejak 6 hari yang lalu. Pernah demam 3 hari yang lalu tapi hanya sehari.

C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu pasien mengatakan 6 hari yang lalu, kakak klien juga mengalami batuk pilek

dan demam

E. RIWAYAT SOSIAL

Ibu klien mengatakan klien di asuh oleh ibunya sendiri, dan bermain dengan

anak2 sebaya di sekitar rumahnya. Ibu klien mengatakan tidak ada teman

sepermainan klien yang menderita penyakit seperti yang di derita klien saat ini.

F. KEBUTUHAN DASAR

a. Makan

b. Minum

c. Eliminasi

d. Tidur

e. Aktivitas Bermain

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

- Penampilan umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : compo mentis

b. Tanda-tanda vital

- RR : 42 x/menit

- Nadi : 120 x/menit

- Suhu : 37,5 ˚C

c. Antropometri

BB : Kg

TB: cm

BMI :

Mata : Mata simetris, tidak tampak kelainan.

Hidung : Tidak tampak pernafasan cuping hidung, tampak secret putih keluar

dari kedua lubang hidung.

Mulut : Mulut simetris, tampak gigi susu 4 buah, lidah bersih

Telinga : Telinga tak tampak kelainan, tidak ada serumen.

Dada : Gerak dada simetris, nafas dangkal irama tak teratur.

Jantung : suara jantung normal, tidak terdengar suara mur-mur.

Paru : Pada auskultasi terdengar suara ronchi.

Genitalia : Tidak terkaji

4. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. TERAPI

7. INFORMASI TAMBAHAN

8. ANALISA DATA

No

.

DATA ETIOLOGI MASALAH

9. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

11. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

12. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam CATATAN Paraf