LAPORAN KASUS Seorang wanita usia 47 th datang dengan keluhan

sesak nafas yang memberat

Pembimbing : dr. Fatimah Azzahra

Fitria WijayantiH2A010019

Identitas pasien

• Nama : Ny. H• Umur : 47 tahun• Jeniskelamin : Perempuan• Alamat : Penaruban 1/6,

Weleri• Agama : Islam• Pekerjaan : Swasta

ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 23 Januari 2016 pukul 15.00 WIB

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas yang semakin memberat

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Kendal dengan keluhan sesak napas yang semakin memberat sejak 4 hr yll. Sesak muncul setelah aktv berat, tidur harus dengan bantal 3, batuk, malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas. Sesak tidak dipangaruhi cuaca debu dan emosi. Mengi (-). Nyeri dada (-). Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki diakui sejak seminggu yang lalu namun tidak seberapa . Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.

MRS 23 Jan 2016

Riwayat penyakit dahulu

•Disangkal Riwayat tekanan darah tinggi

•Diakui Riwayat kencing manis

•DisangkalRiwayat asma •Disangkal Riwayat penyakit ginjal

•DisangkalRiwayat alergi•Disangkal Riwayat operasi

Riwayat penyakit keluarga

• disangkalRiwayat tekanan darah tinggi

• disangkalRiwayat kencing manis

• disangkalRiwayat asma

• disangkalRiwayat penyakit jantung

Riwayat pribadi

•disangkalKebiasaan merokok

•disangkalKebiasaan minum alkohol

•jarangKebiasaan olahraga

•disangkalKebiasaan konsumsi makanan manis

• disangkalKebiasaan konsumsi makanan asin

Riwayat sosial ekonomi

Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi cukup

Anamnesis sistemikKEPALA

Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-),

leher kaku (-)

MATAPenglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

TELINGAPendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

HIDUNGPilek (-), mimisan (-),

tersumbat (-)

KULITKulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercakmerah kehitaman di

bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)

MULUTSariawan (-), luka pada

sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-),

mulut kering (-).

TENGGOROKANSakit menelan (-), suara

serak (-), gatal (+).

Anamnesis sistemik

SISTEM MUSKULOSKLELETNyeri otot (-), nyeri sendi

(-), kaku otot (-)

SISTEM RESPIRASISesak nafas (+), batuk (+), tidur mendengkur

(-)

SISTEM GIMual (-), muntah (-), perut

mules (-), diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan

menurun (-),BB turun(-), BAB warna coklat

EKSTREMITAS ATASLuka (-), kesemutan(-), bengkak(+), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-),warna

merah pada telapak tangan (-)

EKSTREMITAS BAWAHLuka (-), gemetar (-), ujung jari

dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (+) kedua

kaki

SISTEM KARDIOVASKULARSesak nafas saat

beraktivitas & istirahat (+), nyeri dada

(-) berdebar-debar (-),

SISTEM GENITOURINSering kencing (+), kencing berkurang dan sedikit – sedikit (+), nyeri saat kencing (-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-).

SISTEM NEUROPSIKIATRIKejang (-), gelisah (-),

kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak lemah dan sesak nafas

• Kesadaran : Compos Mentis• Vital sign

– TD : 110/70 mmHg– Nadi : 60x/menit , reguler, isi dan tegangan cukup– RR : 28 x/menit, reguler, tipe torakoabdominal– Suhu: 37 0C

• Status Gizi– TB : 153 cm– BB : 51 kg– BMI :21,6

• Kesan : cukup

bintik-bintik merah (-), ruam (-), pucat (-),

hipopigmentasi (-),

hiperpigmentasi (-),

turgor kulit kembali

cepat , gatal2 pada

ekstremitas

Mesocephal,

distribusi rambut merata,

tidak mudah rontok

Conjunctiva Palpebra Anemis

(-)/(-), Sklera kuning (-/-), pupil isokor

diameter 3mm/3mm,

reflek cahaya (+/+), mata cekung (-),

injeksi konjungtiva

(-/-)

discharge (-),Darah

(-/-), nyeri tekan

mastoid (-/-), gangguan

fungsi pendengaran

(-/-).

secret (-), napas cuping

hidung (-)

lidah kotor (-),

pernapasan mulut (-),

Bibir kering (+), sianosis (-),

gusi berdarah

(-)

pembesaran kelenjar

getah bening

dextra (-), nyeri (-) deviasi

trakea (-), peningkatan JVP (+) R

+4

COR• I : iktus kordis tampak di ICS 5 linea midclavikula sinistra• P : ictus cordis kuat angkat, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)• P : kesan kardio megali• A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO• I : datar, simetris statis dinamis• P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki• P : sonor seluruh lapang paru• A : suara dasar vesikuler, ronki (+) di kedua basal paru, whezing (-/-)

ABDOMEN• I : cembung, bekas operasi (-), warna sama dengan sekitar• A : Bising usus (+) Normal• P : timpani, pekak sisi (+) • P : Supel, nyeri tekan (-), Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, Tes undulasi (-)

EKSTREMITAS• Edema (+/+) kedua tungkai • Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin tanggal 24 Jan

2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Lekosit 4,5 10^3/ul 3,8 – 10,6

Eritrosit 4,9 10^3/ul 4,4 – 5,9

Hemoglobin L 12.6 g/dl 13,2 – 17,3

Hematokrit 41% % 40 – 52

MCV 88 Fl 80 – 100

MCH 27 Pg 26 – 34

MCHC 34 g/dl 32 – 36

Trombosit 298 10^3/ul 150 – 440

RDW 16.20 % 11,5 – 14,5

Eosinofil 2 % 2 – 4

Basofil 0.10 % 0 – 1

Neutrofil 60 % 50 – 70

Limfosit 30 % 25 – 40

Monosit 3.70 % 2. – 8

Kimia klinik 24 jan 2016

Pemeriksaan

Hasil Satuan Harga normal

GDS 256 Mg/dL < 125Ureum 20 Mg/dL 10,00 – 50,00Kreatinin 0.98 Mg/dL 0,70 – 1,10SGOT 33 U/L 0-35SGPT 18 U/L 0-35

EKG

Sinus bradikardia

RESUME

• Dari anamnesis didapatkan dyspneu yang semakin memberat sejak 4 hari yang lalu. Paroxysmal nocturnal dyspneu/ortopneu (+), batuk (+), kedua tungkai oedem (+), riwayat yang sama diakui 3 bulan yang lalu, DM (+).

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan RR 28 X/menit, peningkatan JVP (+), ronki kedua basal paru (+/+), konfigurasi jantung kesan cardiomegali, bising jantung (+), oedem kedua ekstremitas (+).

• Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hemoglobin 12, GDS 256, EKG bradikardi.

RESUME

DIAGNOSIS

CHF NYHA IVDM type II

RENCANA PEMECAHANMASALAH

CHF NYHA IV• Initial Plan• Ip. Dx • Lab : DR, GDP &

GDPP, HbA1C, SGOT-SGPT, ureum, kreatinin, elektrolit, profil lipid; USG; X foto thoraks PA; echocardiografi

• Ip Tx• Istirahat ½ duduk• O2 3 L/menit• Kateter urin• Infuse RL 16 tpm

– Injeksi Furosemid 2 x 20 mg (iv)

Digoxin 2 x 0.125 mgAspilet 1 x 80 mgKSR 2 x 2 tabMetformin 3 x 500Glimepirid 1 x 2 mgIp MxPerbaikan KU TVIp Ex Istirahat yang cukup Menjelaskan pada pasien tentang sakitnyaMenjelaskan kepada pasien tentang rencana terapi yang akan diberikanMenjelaskan pasien tentang pemeriksaan penunjang yang akan dilakukanMenganjurkan untuk mengurangi konsumsi garam

Definisi

• Gagal jantung kongestif adalah suatu keadaan patofisiologis dimana jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan.

Faktor Resiko• Umur• Jenis kelamin• Penyakit Jantung Koroner• Hipertensi• Penyakit Katup Jantung• Penyakit Jantung Bawaan• Penyakit Jantung Reumatik• Kardiomiopati• Merokok dan konsumsi alkohol

Etiologi

• Gangguan mekanik ; beberapa faktor yang mungkin bisa terjadi secara tunggal atau bersamaan yaitu :– Beban volume (volume overload), misal:

insufisiensi aorta atau mitral, left to right shunt, dan transfusi berlebihan

– Beban tekanan (pressure overload), misal: hipertensi, stenosis aorta, koartasio aorta, dan hipertrofi kardiomiopati

– Hambatan pengisian, misal: constrictive pericarditis dan tamponade jantung.

• Abnormalitas otot jantung– Kelainan miokardium (otot): kardiomiopati,

miokarditis metabolik (DM, gagal ginjal kronik, anemia), toksin atau sitostatika.

– Kelainan dinamik sekunder: Deprivasi oksigen (penyakit jantung koroner), kelainan metabolic, peradangan, penyakit sistemik, dan penyakit Paru Obstruksi Kronis

• Gangguan irama jantung atau gangguan konduksi: misalnya, irama tenang, fibrilasi, takikardia atau bradikardia ekstrim, asinkronitas listrik.

Mekanisme kompensasi gagal jantung kongestif:• Mekanisme kompensasi sentral termasuk

hubungan Frank-Starling dan hipertrofi ventrikel akibat peningkatan preload atau after-load.

• Mekanisme kompensasi perifer mengakibatkan– Aktivasi sistem renin-angiotensin– peningkatan kadar hormon-hormon endogen lokal

dan sirkulasi yang bersifat kontra-regulasi terhadap renin-angiotensin

– aktivasi dari sistem saraf simpatis dengan peningkatan kadar nor-epinefrin serum

– redistribusi curah jantung untuk mompertahankah aliran darah ke jantung dan otak

– peninggian kadar 2,3-difos-fogliserat (DPG).

Diagnosis

• Kriteria Mayor:– Dispnea nokturnal

paroksismal atau ortopnea

– Distensi vena leher– Rales paru– Kardiomegali pada hasil

rontgen– Edema paru akut– S3 gallop– Peningkatan tekanan

vena pusat > 16 cmH2O pada atrium kanan

– Hepatojugular refluxPenurunan berat badan ≥ 4,5 kg dalam kurun waktu 5 hari sebagai respon pengobatan gagal jantung

Kriteria Minor:• Edema pergelangan kaki

bilateral• Batuk pada malam hari• Dyspnea on ordinary

exertion• Hepatomegali• Efusi pleura• Takikardi ≥ 120x/menit

Diagnosis gagal jantung kongestif ditegakkan jika terdapat minimal 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.

Kriteria Framingham untuk Gagal Jantung

• Klasifikasi gagal jantung berdasarkan kelainan struktural (ACC/AHA):

– Stage AMemiliki risiko tinggi mengembangkan gagal jantung. Tidak ditemukan kelainan struktural atau fungsional, tidak terdapat tanda/gejala.

– Stage BSecara struktural terdapat kelainan jantung yang dihubungkan dengan gagal jantung, tapi tanpa tanda/gejala gagal jantung.– Stage C

Gagal jantung bergejala dengan kelainan struktural jantung.– Stage DSecara struktural jantung telah mengalami kelainan berat, gejala gagal jantung terasa saat istirahat walau telah mendapatkan pengobatan.

Klasifikasi gagal jantung berdasarkan gejala dan aktivitas fisik.

• Kelas I– Aktivitas fisik tidak terganggu, aktivitas yang umum

dilakukan tidak menyebabkan kelelahan, palpitasi, atau sesak nafas.

• Kelas II– Aktivitas fisik sedikit terbatasi. Saat istirahat tidak ada

keluhan. Tapi aktivitas fisik yang umum dilakukan mengakibatkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.

• Kelas III– Aktivitas fisik sangat terbatasi. Saat istirahat tidak ada

keluhan. Tapi aktivitas ringan menimbulkan rasa lelah, palpitasi, atau sesak nafas.

• Kelas IV– Tidak dapat beraktivitas tanpa menimbulkan keluhan. Saat

istirahat bergejala. Jika melakukan aktivitas fisik, keluhan bertambah berat.

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium• Foto thoraks• EKG• Echocardiografi• Tes latihan fisik• Kateterisasi jantung

Penatalaksanaan

• Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)• Angiotensin Receptor Blocker (ARB)• β-bloker / Penghambat sekat-β (BB)• Diuretik• Antagonis Aldosteron• Hydralizin & Isosorbide Dinitrat (ISDN)• Digoxin• Antikoagulan (Antagonis Vit-K)

Obat yang sering dipakai Dosis awal (mg) Dosis target (mg)

ACEICaptopril 6,25 (3 x/hari) 50 - 100 (3 x/hari) Enalapril 2,5(2 x/hari) 10 - 20 (2 x/har)Lisinopril 2,5 - 5 (1 x/hari) 20 - 40(1 x/hari) Ramipril 2,5 (1 x/hari) 5 (2 x/hari) Perindopril 2 (1 x/hari) 8 (1 x/hari)

ARBCandesartan 4 / 8 (1 x/hari) 32 (1 x/hari)Valsartan 40 (2 x/hari) 160 (2 x/hari)

Antagonis aldosteronEplerenon 25 (1 x/hari) 50 (1 x/hari)Spironolakton 25 (1 x/hari) 25 - 50 (1 x/hari)

Penyekat βBisoprolol 1,25 (1 x/hari) 10 (1 x/hari) Carvedilol 3,125 (2 x/hari) 25 - 50 (2 x/hari) Metoprolol 12,5 / 25 (1 x/hari) 200 (1 x/hari)

Tabel 13 Dosis diuretik yang biasa digunakan pada pasien gagal jantungDiuretik Dosis awal (mg) Dosis harian (mg)Diuretik LoopFurosemide Bumetanide Torasemide

20 – 400.5 – 1.05 – 10

40 – 2401 – 510 – 20

TiazideHidrochlortiazide Metolazone Indapamide

252.52.5

12.5 – 1002.5 – 102.5 – 5

Diuretik hemat kaliumSpironolakton (+ACEI/ARB) 12.5 -

25(+ACEI/ARB) 50

(- ACEI/ARB) 50 (- ACEI/ARB) 100 - 200

TERIMA KASIH

Prinsip Utama1. Prognosis Menurunkan mortalitas2. Morbiditas

Meringankan gejala dan tanda Memperbaiki kualitas hidup Menghilangkan edema dan retensi cairan Meningkatkan kapasitas aktifitas fisik Mengurangi kelelahan dan sesak nafas Mengurangi kebutuhan rawat inap Menyediakan perawatan akhir hayat

3. Pencegahan

Timbulnya kerusakan miokard Perburukan kerusakan miokard Remodelling miokardTimbul kembali gejala dan akumulasi cairanRawat inap