Laporan Kasus Congestive Heart Failure

Laporan KasusCongestive Heart FailureOleh:dr. Fadhilah Nisa Tanjung

Pembimbing:dr. Arjunaidi Sp.PDIdentitas PasienNama: Ny. RUmur: 43 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaStatus Perkawinan: MenikahTanggal Masuk: 29 Oktober 2014Nom0r RM: 89.10.25

Keluhan utamaSesak nafas yang dialami pasien memberat dalam dua hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarangPasien mengeluhkan sesak nafas sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas berhubungan dengan aktivitas dan sesak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca. Awalnya pasien merasakan sesak apabila beraktivitas berat seperti menaiki tangga namun sesak dirasakan semakin memberat sehingga sesak dirasakan pasien saat beraktivitas ringan seperti berjalan 10 m dan berkurang saat beristirahat. Pasien mengaku membutuhkan 2-3 bantal saat tidur untuk mengurangi sesak nafas. Riwayat terbangun malam hari karena sesak nafas dijumpai. Riwayat batuk malam hari dijumpai. Bengkak pada kedua kaki dijumpai sehingga pasien merasakan kakinya semakin memberat.Riwayat nyeri dada tidak dijumpai. Keringat dingin, mual, muntah, dan demam tidak dijumpai. BAK dan BAB dalam batas normal.Dua hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan sesak nafas dirasakan semakin memberat sehingga saat istirahat pasien pun merasakan sesak nafas. Pasien lebih suka duduk daripada berbaring. Bengkak pada kedua kaki dijumpai.

Riwayat penyakit terdahuluPasien memiliki riwayat hipertensi yang diketahui sejak 3 tahun yang lalu dengan TD tertinggi 180/110. Riwayat menderita diabetes mellitus, asma, TB disangkal.Riwayat penggunaan obatPasien mengonsumsi amlodipin selama setahun ini untuk mengontrol tekanan darahnya namun tidak rutin berobat.Pasien juga mengonsumsi obat penyubur dari dokter kandungan selama 20 tahun ini.

Riwayat penyakit dalam keluargaIbu pasien juga penderita hipertensi.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum:LemahKesadaran: Compos mentisBB:102 kgTB:160 cmTanda-tanda vitalTekanan darah: 100/60 mmHgFrekuensi nafas: 36x/menitFrekuensi nadi: 90x/menit reguler, volume kurang.Suhu: 36,5oC

Status generalisataKepalaMata: konjunctiva palpebra inferior pucat (-), sklera ikterik (-), refleks cahaya +/+, pupil isokor d = 3 mm.Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal

LeherTrakea medial, TVJ R+4 cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-)

ToraksInspeksi: simetris fusiformisPalpasi: sulit dinilaiPerkusi: sonor pada kedua lapangan paru,Batas jantung: Atas: ICR III sinistraKanan: Linea sternalis dekstraKiri: 1 cm lateral linea midclavicularis sinistraAuskultasi: Suara pernafasan: Vesikuler di kedua lapangan paruSuara tambahan: Ronki basah basal di kedua lapangan paruSuara jantung : HR 90x/menit, reguler, murmur(-), gallop (-).

AbdomenInspeksi: SimterisPalpasi: Soepel, hepar lien renal tak terabaPerkusi: TimpaniAuskultasi: Peristaltik (+) normal

EkstremitasSuperior: dalam batas normalInferior: Edema (+/+)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah rutin: Hb: 11,8 gr%Leukosit: 8300/mm3Hematokrit: 39,8%Trombosit: 178.000/mm3GDS: 156 mg/dL

EKGInterpretasi:Irama sinus, QRS rate 94x/menit, P wave (N), PR interval 0,12 detik, QRS duration 0,12 detik, axis (N), ST changes (-), T wave (N).

Foto toraksInterpretasi:Posisi asimetrisTrakea medialSudut costrophrenikus lancipCTR 68%Apeks terbenam.Corakan bronkovaskular meningkat.Tulang intakJaringan lunak dalam batas normalKesan: Kardiomegali + edema paru

Diagnosis

CHF Fc III-IV ec Hypertensive Heart Disease

PenatalaksanaanTirah baring posisi semi fowlerO2 2L/menitIVFD RL 10 gtt/iFoley catheter terpasangInj lasix 1 amp/8 jamInj dexamethason 2 amp/8 jamKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1Diet jantungPantau BB perhariHitung jumlah urine perhari.

TglSOAPTerapiAnjuran30/10/2014Sesak nafas (+), bengkak pada kedua kaki (+)Sens: cmTD : 130/80 mmHgHR : 84 x/iRR : 32 x/iT : 37,2 oC

Pemeriksaan fisikThoraks: SP: vesikularST: ronki basah basal (+)

Ekstremitas bawah: edema (+)

BB: 100 kgUrine 24 jam: 1800 ccCHF Fc III-IV ec Hypertensive Heart DiseaseTirah baring posisi semi fowlerO2 2L/menitIVFD RL 10 gtt/iFoley catheter terpasangInj lasix 2 amp/8 jamInj dexamethason 1amp/8 jamKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1Diet jantungPantau BB perhariHitung jumlah urine perhari.TglSOAPTerapiAnjuran31/10/2014Sesak nafas (+) , bengkak pada kedua kaki (+) Sens: cmTD : 130/80 mmHgHR : 76 x/iRR : 30 x/iT : 36,6 oC

Pemeriksaan fisikThoraks: SP: vesikularST: ronki basah basal (+)

Ekstremitas bawah: edema (+)BB: 95 kgUrine 24 jam: 2600 ccCHF Fc III-IV ec Hypertensive Heart DiseaseTirah baring posisi semi fowlerO2 2L/menitIVFD RL 10 gtt/iFoley catheter terpasangInj lasix 1 amp/8 jamInj dexamethason 1 amp/8 jamKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1Diet jantungPantau BB perhariHitung jumlah urine perhari.TglSOAPTerapiAnjuran1/11/2014Sesak nafas (+) , bengkak pada kedua kaki (+) Sens: cmTD : 130/80 mmHgHR : 84 x/iRR : 28 x/iT : 36,8 oC

Pemeriksaan fisikThoraks: SP: vesikularST: ronki basah basal (+)

Ekstremitas bawah: edema (+)

BB: 92 kgUrine 24 jam: 1900 ccCHF Fc III-IV ec Hypertensive Heart DiseaseTirah baring posisi semi fowlerO2 2L/menitIVFD RL 10 gtt/I affFoley catheter terpasangInj lasix 1 amp/8 jam lasix 2x1 tabKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1Diet jantungPantau BB perhariHitung jumlah urine perhari.Aff infusTglSOAPTerapiAnjuran2/11/2014Sesak nafas (-), bengkak pada kedua kaki (+)Sens: cmTD : 130/80 mmHgHR : 84 x/iRR : 24 x/iT : 37,2 oC

Pemeriksaan fisikThoraks: SP: vesikularST: (-)Ekstremitas bawah: edema (+)

BB: 89 kgUrine 24 jam: 1800 ccCHF Fc III-IV ec Hypertensive Heart DiseaseTirah baring posisi semi fowlerFoley catheter affLasix 2x1 tabKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1Diet jantungPantau BB perhariAff kateterTglSOAPTerapiAnjuran3/11/2014Sesak nafas (-), bengkak pada kedua kaki (-)Sens: cmTD : 130/80 mmHgHR : 82 x/iRR : 20 x/iT : 37,2 oC

Pemeriksaan fisikThoraks: SP: vesikularST: (-)Ekstremitas bawah: edema (-)

BB: 88 kgCHF Fc III-IV ec Hypertensive Heart DiseaseLasix 2x1 tabKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1Pulang berobat jalanGagal JantungGagal jantung adalah sindroma klinis pada pasien yang ditandai dengan sesak nafas dan fatik (saat istirahat atau saat aktifitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung baik karena kelainan bawaan atau acquired heart disease sehingga jantung tidak mampu untuk memompakan darah dalam jumlah yang memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolit tubuh (forward failure) atau kemampuan tersebut hanya dapat terjadi dengan tekanan pengisian jantung yang tinggi (backward failure) atau kedua-duanya.KlasifikasiKlasifikasi gagal jantung menurut NYHAI :Tanpa batasan aktivitas fisik. Aktivitas biasa tidak menyebabkan timbulnya gejala gagal jantungII : Sedikit batasan aktivitas fisik. Nyaman saat istirahat, tetapi aktivitas biasa menyebabkan timbulnya gejala gagal jantungIII :Batasan aktivitas fisik nyata. Nyaman saat istirahat, aktivitas ringan menyebabkan timbulnya gejala gagal jantungIV :Gejala gagal jantung timbul walapun saat istirahatKalsifikasi gagal jantung menurut ACCF/AHAA :Resiko tinggi menderita gagal jantung, tanpa kelainan struktural jantung, tanpa gejala klinisB :Kelainan struktural jantung tanpa gejala klinisC : Kelainan struktural jantung dengan gejala klinisD : Gagal jantung refrakter

Faktor resiko1. Infark miokard2. Hipertensi3. Diabetes mellitus4. Sindroma metabolik5. Merokok6. Penyakit atherosklerotik

EtiologiEtiologiDeskripsiPenyakit jantung koronerRiwayat miokard infarkHipertensiSering berhubungan dengan hipertropi ventrikel kiri dan gangguan fraksi ejeksi.KardiomiopatiBersifat genetik atau non genetik (temasuk miokardistis)Hypertrophic (HCM), dilated (DCM), restrictive (RCM), arrhythmogenic right ventricular (ARVC).Obat-obatanBeta-Bloker, kalsium antagonis, antiaritmia, agen sitotoksik.RacunAlkohol, kokain, merkuri, kobalt, arsen.EndokrinDiabetes mellitus, hipo/hipertiroid, Cushing syndrome, kekurangan adrenal, kelebihan hormon pertumbuhan, Phaeochromocytoma.NutrisiKekurangan tiamin, selenium, karnitin. Obesitas, cachexia.InfiltratSarkoidosis, amiloidosis, haemokromatosis, penyakit jaringan ikat.LainnyaChagas disease, infeksi HIV, kardiomiopati peripartum, stadium akhir gagal ginjal.DiagnosisKriteria mayor:Paroksismal nokturnal dispneaDistensi vena leherRonki paruKardiomegaliEdema paru akutGallop S3Peninggian tekanan vena jugularisRefluks hepatojugular

Kriteria minor:Edema ekstremitasBatuk malam hariDispne d'effortHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan kapasitas vital 1/3 dari normalTakikardia (>120x/menit)Mayor atau minorPenurunan BB >4,5 kg dalam 5 hari pengobatan.

Gejala klinisDyspnea d'effortOrtopneaDispne paroksismal nokturnalBatuk dan mengiGejala gastrointestinal seperti anoreksia, mual dan nyeri perutGejala serebral seperti kebingungan, disorientasi, gangguan tidur dan mood apabila terdapat gangguan aliran darah ke otak

Pemeriksaan fisikTD awal bisa normal atau meningkat namun bertahap akan menurunvasokonstriksi perifer menyebabkan akral dinginTVJ meningkatRonki basah basalEfusi pleuraSuara jantung 3HepatomegaliEdema perifer

Pemeriksaan PenungjangEKGFoto toraksEkokardiografiPenatalaksanaanACCF/AHA 2013 membagi tatalaksana gagal jantung berdasarkan stadium gagal jantung

Stage AKontrol hipertensi dan profil lipid untuk menurunkan resiko gagal jantung. Hipertensi dapat dikendalikan menggunakan obat-obatan antihipertensi seperti diuretik, ACEi, ARB, dan beta blocker. Statin dapat digunakan untuk memperbaiki profil lipid.Keadaan lain seperti obesitas, diabetes mellitus, merokok, dan bahan kardiotoxin harus dihindari.

Stage BPasien dengan riwayat infark miokard atau PJK ataupun fraksi ejeksi yang menurun harus mengkonsumsi ACEi untuk mencegah gejala gagal jantung. Pada pasien dengan intoleransi ACEi dapat menggunakan ARB.Pasien dengan riwayat infark miokard atau PJK harus mengkonsumsi statin untuk mencegah gejala gagal ajntung dan kelainan kardiovaskular lainnya,Pasien dengan kelainan struktural jantung termasuk hipertrovi ventrikel kiri tanpa adanya riwayat PJK, tekanan darah harus dikontrol sesuai panduan praktek klinis.ACEi harus digunakan pada semua pasien dengan fraksi ejeksi yang menurun tanpa adanya riwayat PJK.Beta blocker harus digunakan pada semua pasien dengan fraksi ejeksi yang menurun tanpa adanya riwayat PJK.

Stage C1. Duiretik2. ACEi3. ARB4. Beta blocker5. Antagonis reseptor aldosteron6. Hidralazine dan ISDN.7. Digoxin8. Obat-obatan lainnyaAntikoagulan: dapat digunakan pada pasien CHF dengan resiko stroke cardioemboli seperti riwayat hipertensi, diabetes mellitus, riwayat stroke atau TIA, usia >75 tahun, dan dengan atrial fibrilasi.Statin tidak direkomendasikan kecuali ada indikasi lain seperti pada pasien hiperkolesterolemia.Omega -3 dapat mengurangi resiko fatal penyakit kardiovaskular.

Stage DPembatasan cairan hingga 1,5 L/hari untuk menngurangi gejala kongesti.Obat-obatan inotropik dapat digunakan hingga menunggu terapi definitif untuk menjaga perfusi sistemik.Mechanical Circulatory Support seperti Ventricular Assist Device.Transplantasi jantung.Penyakit jantung hipertensiPenyakit jantung hipertensi adalah spektrum abnormalitas yang menunjukkan akumulasi adaptasi fungsional dan struktural terhadap peningkatan tekanan darah.Manifestasi:Hipertrofi ventrikel kiri Abnormalitas Atrium KiriPenyakit KatupGagal JantungIskemik MiokardAritmia kardiak

TeoriKasusFaktor resiko gagal jantung adalah:Infark miokardHipertensiDiabetes mellitus Sindroma metabolik (abdominal adiposa, hipertrigliseridemia, HDL rendah, hipertensi dan hiperglikemia puasa)MerokokPenyakit atherosklerotikPasien penderita hipertensi yang diketahui tiga tahun belakangan ini dengan TD tertinggi 180/110.Gejala klinis:Dispnea d effortOrtopneaDispnea paroksismal nokturnalDapat disertai batuk atau mengi.Edema periferKeluhan gastrointestinal seperti mual, cepat kenyang dan nyeri perut.Gejala serebral seperti kebingungan, disorientasi, gangguan tidur dan mood.Pasien mengeluhkan sesak nafas yang berhubungan dengan aktivitas dan sesak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca. Pasien mengaku membutuhkan 2-3 bantal saat tidur untuk mengurangi sesak nafas. Riwayat terbangun malam hari karena sesak dan batuk malam hari dijumpai. Bengkak pada kedua kaki dijumpai.Pemeriksaan fisiskTekanan darah sistolik mungkin normal atau tinggi pada awal gagal jantung, tetapi secara umum menurun pada gagal jantung lanjutan. Peningkatan tekanan vena jugularisPada penderita gagal jantung ada di temukannya krepitasi paru hasil dari transudasi dari cairan ruang intravaskular ke alveoulus.Efusi pleuraSuara jantung 3HepatomegaliEdema perifer Pemeriksaan fisik:TD 100/60 mmHgTVJ R+4 cmH2ORonki basah basal (+)Batas kiri jantung melebar hingga 1 cm lateral linea midclavicularis sinistraEdema periferKriteria mayor:Paroksismal nokturnal dispneaDistensi vena leherRonki paruKardiomegaliEdema paru akutGallop S3Peninggian tekanan vena jugularisRefluks hepatojugularKriteria minor:Edema ekstremitasBatuk malam hariDispne d'effortHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan kapasitas vital 1/3 dari normalTakikardia (>120x/menit)Kriteria mayor:Paroksismal nokturnal dispneaDistensi vena leherRonki paruKardiomegaliEdema paru akutGallop S3Peninggian tekanan vena jugularisRefluks hepatojugularKriteria minor:Edema ekstremitasBatuk malam hariDispne d'effortHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan kapasitas vital 1/3 dari normalTakikardia (>120x/menit)Memenuhi 5 kriteria mayor dan 3 kriteria minor .Klasifikasi gagal jantung menurut NYHAI :Tanpa batasan aktivitas fisik. Aktivitas biasa tidak menyebabkan timbulnya gejala gagal jantungII :Sedikit batasan aktivitas fisik. Nyaman saat istirahat, tetapi aktivitas biasa menyebabkan timbulnya gejala gagal jantungIII:Batasan aktivitas fisik nyata. Nyaman saat istirahat, aktivitas ringan menyebabkan timbulnya gejala gagal jantungIV :Gejala gagal jantung timbul walapun saat istirahatKalsifikasi gagal jantung menurut ACCF/AHAA :Resiko tinggi menderita gagal jantung, tanpa kelainan struktural jantung, tanpa gejala klinisB :Kelainan struktural jantung tanpa gejala klinisC : Kelainan struktural jantung dengan gejala klinisD : Gagal jantung refrakterPasien diklasifikasikan sebagai CHF Fc III-IV menurut NYHA karena awalnya pasien masih sesak berkurang apabila beristirahat dan kemudian saat istirahat pun masih merasa sesak.Pasien diklasifikasikan sebagai CHF stage C menurut ACCF/AHA karena terdapat perubahan struktural jantung (kardiomegali melalui foto thoraks) dan terdapat gejala klinis yang nyata.Pemeriksaan penunjang:EKG memiliki sedikit nilai prediktif untuk menentukan gagal jantung.Pemeriksaan dada x-ray juga berguna untuk mendeteksi kardiomegali, kongesti paru, dan akumulasi cairan pleura, dan biasa menunjukkan adanya penyakit paru atau infeksi yang menyebabkan atau memberikan kontribusi untuk dyspnoea.Echocardiography memberikan informasi tentang anatomi jantung (volume, geometri, massa), gerakan dinding, dan fungsi katup. EKG: sinus ritme.Foto thoraks: kardiomegali dan edema paru.Ekokardiografi tidak dilakukan.Penatalaksanaan farmakologik:DiuretikACEiARBBeta blockerAntagonis reseptor aldosteronHidralazine dan ISDN.DigoxinPenatalaksanaan:Tirah baring posisi semi fowlerO2 2L/menitIVFD RL 10 gtt/iFoley catheter terpasangInj lasix 1 amp/8 jamInj dexamethason 2 amp/8 jamKSR 1x1 tabAmlodipin 1x10 mgCaptopril 3x25 mgDigoxin 1x1 tabMagalat syr 3xC1