uap chf simat

8/6/2019 uap CHF simat

1/67

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung

kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat insiden

dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun

pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung

berat. Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan

perawatan ulang di rumah sakit (Read mission) meskipun pengobatan rawat jalan telah

diberikan secara optimal. Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjut usia (lansia)

karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF merupakan penyebab tersering

lansia dirawat di rumah sakit. Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Pada

umumnya CHF diderita lansia yang berusia 50 tahun, insiden ini karena terus bertambah

setiap tahun pada lansia berusia di atas 50 tahun. Menurut penelitian sebagian besar

lansia yang didiagnosis CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun.

Dari hasil pencatatan dari bulan Mei 2009 sampai dengan bulan Juli 2009 di lantai VI

perawatan umum RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad tercatat bahwa jumlah pasien yang

dirawat sebanyak 60 orang dengan kasus CHF sebanyak 15 orang dengan persentas

25%. Banyak permasalahan yang dapat terjadi pada pasien dengan CHF akibat

ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh dimana pasien merasa

1

1


2/67

lelah bila beraktifitas dan juga merasa nafas sesak sehingga masalah yang muncul antara

lain penurunan curah jantung, risiko gangguan pertukaran gas, intoleransi aktifitas,

risiko infeksi.

Untuk mengatasi permasalahan tersebut maka diperlukan peran perawat dalam

memberikan asuhan keperawatan yang tepat dan sesuai dengan standar-standar praktek

keperawatan baik dilihat dari aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Aspek

promotif dimana perawat memberikan perawatan untuk mencegah komplikasi lebih

lanjut, aspek kuratif dimana perawat memberikan pengobatan yang sesuai dengan

penyakit yang diderita klien agar tidak terhadi kegawatan dengan menganjurkan klien

untuk mengurangi aktifitas. Melihat begitu banyaknya masalah keperawatan yang

dialami oleh klien dengan CHF, maka penulis ingin mengetahui bagaimana asuhan

keperawatan pada klien CHF dengan menggunakan proses keperawatan.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Adapun tujuan umum penulisan makalah ilmiah ini adalah untuk mendapatkan

pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Gagal

Jantung Kongestif dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari pembuatan makalah ilmiah ini adalah agar penulis mampu :

a. Melakukan pengkajian pada klien dengan Congestive Hearth Failure (CHF)

2


3/67

b. Menganalisa data yang ditemukan pada klien dengan Congestive Hearth Failure

(CHF)

c. Menyusun rencana keperawatan pada klien dengan Congestive Hearth Failure

(CHF)

d. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah disusun pada klien dengan

Congestive Hearth Failure (CHF)

e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan Congestive Hearth Failure

(CHF)

f. Membuat pendokumentasian pada klien dengan Congestive Hearth Failure

(CHF)

g. Mengidentifikasi adanya kesenjangan asuhan keperawatan antara teori dengan

kasus serta justifikasinya.

h. Mengidentifikasi faktor penunjang dan penghambat serta alternatif

penyelesaiannya dalam memberikan asuhan keperawatan pada setiap langkah

proses keperawatan.

C. Ruang Lingkup

Penulisan makalah ini membahas asuhan keperawatan pada Tn.A dengan Congestive

Hearth Failure (CHF) yang dirawat di lantai VI Perawatan Umum RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad yang dilaksanakan selama tiga hari mulai tanggal 27 Juli 2009

sampai dengan 30 Juli 2009.

D. Metode Penulisan

3


4/67

Metoda yang digunakan penulis dalam penyelesaian makalah ilmiah ini adalah metode

deskriptif tipe:

1. Studi kasus dimana penulis mengambil satu kasus dengan

Congestive Hearth Failure (CHF), dan diberikan asuhan

keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses

keperawatan. Dalam pengumpulan data, teknik yang

digunakan dengan cara wawancara, observasi dan

pemeriksaan fisik pada klien. Sumber data yang digunakan

adalah data primer yang diperoleh langsung dari klien,

data sekunder yang diperoleh dari keluarga, dan data

tersier yang diperoleh dari tenaga kesehatan lain,

dokumentasi catatan keperawatan dan hasil pemeriksaan

penunjang lainnya.

2. Studi kepustakaan, yaitu mempelajari buku sumber yang

berhubungan dengan asuhan keperawatan yang diberikan

pada klien dengan Congestive Hearth Failure (CHF).

E. Sistematika Penulisan

Adapun sistematika penulisan makalah ilmiah ini terdiri dari lima bab yang meliputi :

Bab satu : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang

lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan. Bab dua : Tinjauan teori yang

terdiri dari pengertian, patofisiologi, penatalaksanaan, pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Bab tiga : Tinjauan kasus terdiri

4


5/67

dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Bab

empat : Pembahasan yang di mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Bab lima : Penutup yang terdiri dari kesimpulan

dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Gagal Jantung adalah suatu keadaan ketidakmampuan untuk memompakan

darah ke seluruh tubuh sesuai dengan kebutuhan metabolisme. (National Cardiovaskuler

Harkit, 2001)

Gagal jantung adalah ketidak mampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan jaringan

akan oksigen dan nutrisi . (Smeltzer, 2001).

Gagal Jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk mempertahankan sirkulasi yang

adekuat, ditandai dengan dispneu, dilatasi vena dan edema. (Kamus Kedokteran

Dorland, 1998)

5


6/67

Gagal Jantung adalah gagal jantung kiri dan kananyang mengakibatkan

ketidakmampuan untuk memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan

jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik (Doengoes, 2000).

Dari beberapa pengertian diatas, penulis dapat menyimpulkan bahwa Gagal Jantung

adalah ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah keseluruh tubuh sesuai

dengan kebutuhan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat.

B. Patofisiologi

Adanya peningkatan frekwensi jantung, distensi, hipertropi dan peningkatan isi

sekuncup akan mempengaruhi simpati pada jantung. Arteri dan vena ini akan

mengakibatkan peningkatan frekwensi jantung, peningkatan aliran balik vena dan

peningkatan kekuatan kontraksi bila terkompensasi. Tekanan darah akan normal, bila

tidak tubuh akan mengalami kekurangan oksigen yang mana kebutuhan oksigen akan

meningkat dan adanya peningkatan kontraksi oleh jantung ini akan meningkat. Ini akan

mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, usus dan kulit menurun dan akan

mengakibatkan asidosis tingkat jaringan begitu juga dengan otak bila aliran oksigen ke

otak. Otak akan mengalami asidosis tingkat jaringan lalu akan terjadi iskemia pada

miokard kemudian terjadi penurunan curah jantung.

Dari penurunan aliran ke ginjal, usus dan kulit bisa juga mengakibatkan penurunan

haluaran urin, letargi dikulit dingin dan sianosis semua iti terjadi karena adanya tekanan

dari natrium dan H2O akan mengakibatkan peningkatan volume darah sirkulasi dan

6

5


7/67

peningkatan balik vena. Bisa juga kelebihan kemampuan memompa yang akan

mengakibatkan kongesti vaskuler pulmonal.

Berdasarkan hubungan antara aktivitas tubuh dengan keluhan dekompensasi,

New York Health Association membagi, Gagal Jantung terdiri atas 4 (empat) kelas

fungsional, yaitu :

1. Kelas I : Pasien dengan penyakit jantung tetapi tidak memiliki keluhan pada

kegiatan sehari-hari.

2. Kelas II : Pasien dengan penyakit jantung yang menimbulkan hambatan aktivitas

hanya sedikit, akan tetapi jika ada kegiatan berlebih akan menimbulkan capek,

berdebar, sesak serta angina.

3. Kelas III : Pasien dengan penyakit jantung dimana aktivitas jasmani sangat

terbatas dan hanya merasa sehat jika beristirahat.

4. Kelas IV : Pasien dengan penyakit jantung yang sedikit saja bergerak langsung

menimbulkan sesak nafas atau istirahat juga menimbulkan sesak nafas.

C. Penatalaksanaan

Pengobatan dilakukan agar penderita merasa lebih nyaman dalam melakukan berbagai

aktivitas fisik, dan bisa memperbaiki kualitas hidup serta meningkatkan harapan

hidupnya. Pendekatannya dilakukan melalui tiga segim yaitu mengobati penyakit

penyebab gagal jantung, menghilangkan faktor-faktor yang bisa memperburuk gagal

jantung dan mengobati gagal jantung.

1. Mengobati penyebab gagal jantung

a. Pembedahan bisa dilakukan untuk :

7


8/67

1) Memperbaiki penyempitan atau kebocoran pada katup jantung

2) Memperbaiki hubungan abnormal diantara ruang-ruang jantung

3) Memperbaiki penyumbatan arteri koroner

b. Pemberian antibiotic untuk mengatasi infeksi

c. Kombinasi obat-obatan, pembedahan dan terapi penyinaran terhadap kelenjar

tiroid yang terlalu aktif.

d. Pemberian obat anti hipertensi.

2. Menghilangkan faktor yang memperburuk gagal jantung

Merokok, garam, kelebihan berat badan dan alkohol akan memperburuk gagal jantung.

Dianjurkan untuk berhenti merokok, melakukan perubahan pola makan, berhenti minum

alcohol atau melakukan olahraga secara teratur untuk memperbaiki kondisi tubuh secara

keseluruhan. Untuk penderita gagal jantung berat, tirah baring selama beberapa hari

merupakan bagian penting dari pengobatan. Penggunaan garam berlebihan dalam

makanan sehari-hari bisa menyebabkan penimbunan cairan yang akan menghalangi

pengobatan medis. Penderita gagal jantung yang berat biasanya akan mendapatkan

keterangan terperinci mengenai jumlah asupan garam yang masih diperbolehkan.

Kenaikan lebih dari 1 kg/hari hampir dapat dipastikan disebabkan oleh penimbunan

cairan. Penambahan berat badan yang cepat dan terus menerus merupakan petunjuk dari

memburuknya gagal jantung. Karena itu penderita diharuskan menimbang berat badan

setepat mungkin setiap hari, terutama pada pagi hari, setelah berkemih dan sebelum

sarapan

8


9/67

Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien dengan gagal jantung berdasarkan

4 (empat) kelas fungsional gagal jantung menurut New York Health Association, yaitu :

1. Kelas I : Non Farmakologis (istirahat, Diit Rendah Garam, menjaga BB ideal,

manajemen stres).

2. Kelas II, III : Diuretik, Digitalis, ACE Inhibitor, vasodilator, kombinasi diuretik

digitalis yang cukup memadai.

3. Kelas IV : Kombinasi diuretic digitalis, ACE inhibitor seumur hidup.

Obat-obatan lain yang dapat diberikan pada pasien dengan gagal jantung adalah aspirin,

antikoagulan, antagonis beta adrenoreseptor, agonis reseptor dopamine. Pemberian

morfin dimaksudkan untuk mengurangi kecemasan yang biasanya menyertai edema

pulmoner akut, mengurangi laju pernafasan, memperlambat denyut jantung dan

mengurangi beban jantung.

3. Penatalaksanaan diit

Pada pasien dengan gagal jantung penatalaksanaan diitnya adalah untuk mengurangi

risiko hipokalemia, maka klien yang mendapat pengobatan diuretik harus diberi

tambahan kalium (kalium klorida), seperti pisang, jus jeruk, plum kering, kismis,

aprikot, kurma, persik dan bayam.

D. Pengkajian

Pengkajian pada pasien dengan gagal jantung menurut Doengoes (1999), yaitu :

1. Aktivitas / Istirahat

9


10/67

Gejala : keletihan / kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan

aktivitas, dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga.

Tanda : Gelisah, perubahan status mental, mis : letargi, tanda vital berubah pada

aktivitas.

2. Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi, MCI akut, episode GJK(Gagal Jantung Kongestive)

sebelumnya, penyakit katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septic.

Tanda : TD mungkin rendah (gagal pemompaan), normal (GJK ringan atau kronis), atau

tinggi (kelebihan beban cairan). Nadi, mungkin sempit, menunjukkan penurunan volume

sekuncup. Frekuensi jantung : takikardia (gagal jantung kiri). Irama jantung : Disritmia,

mis : fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel premature/takikardia, blok jantung. Nadi apical

: PMI mungkin menyebar dan berubah posisi secara inferior ke kiri. Murmur sistolik dan

diastolic dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi. Nadi perifer

berkurang, perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi, nadi sentral mungkin kuat,

mis: nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat. Warna : kebiruan, pucat, abu-abu,

sianotik. Punggung kuku : pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar :

Pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis. Bunyi napas : krekels, ronki. Edema

mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada ekstremitas.

3. Integritas Ego

Gejala : Ansietas, kuatir, takut. Stress yang berhubungan dengan penyakit/keprihatinan

finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)

Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misal ansietas, marah, ketakutan, mudah

tersinggung.

4. Eliminasi

10


11/67

Gejala : Penurunan berkemih, urine berwarna gelap. Berkemih malam hari (nokturia).

Diare/konstipasi.

5. Makanan / Cairan

Gejala : Kehilangan nafsu makan. Mual/muntah. Penambahan berat badan signifikan.

Pembengkakan pada ekstremitas bawah. Pakaian/sepatu terasa sesak. Diet tinggi

garam/makanan yang telah diproses, lemak, gula, dan kafein. Penggunaan diuretik.

Tanda : Penambahan berat badan cepat. Distensi abdomen (ansites), edema (umum,

dependen, tekanan, pitting).

6. Hygiene

Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri.

Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

7. Neurosensori

Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.

Tanda : Letargi, kusut pikir, disorientasi. Perubahan perilaku, mudah tersinggung.

8. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis. Nyeri abdomen kanan atas. Sakit pada otot.

Tanda : Tidak tenang, gelisah. Fokus menyempit (menarik diri). Perilaku melindungi

diri.

9. Pernapasan

Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal. Batuk

dengan/tanpa pembentukan sputum. Riwayat penyakit paru kronis. Penggunaan bantuan

pernapasan, mis : oksigen atau medikasi.

11


12/67

Tanda : Pernapasan : takipnea, napas dangkal, pernapasan labored, penggunaan otot

aksesori penapasan. Batuk : kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus

menerus dengan/tanpa pembentukan sputum. Sputum : mungkin bersemu darah, merah

muda/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas : mungkin tidak terdengar, dengan

krakels basilar dan mengi. Fungsi mental : mungkin menurun, letargi, kegelisahan.

Warna kulit : pucat atau sianosis.

10. Keamanan

Gejala : Perubahan dalam fungsi mental. Kehilangan kekuatan/tonus otot. Kulit lecet.

11. Interaksi Sosial

Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan

12. Pembelajaran / Pengajaran

Gejala : Menggunakan/lupa menggunakan obat jantung, misal : penyekat saluran

kalsium.

Tanda : Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan

13. Pemeriksaan Diagnostik

a. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis, iskemia dan

kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia, mis : takikardia, fibrilasi atrial,

mungkin sering terdapat KVP. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau

lebih setelah infark miokard menunjukkan adanya aneurisma ventrikuler (dapat

menyebabkan gagal/disfungsi jantung).

b. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram dopple) : dapat menunjukkan

perbesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau area penurunan

kontraktilitas ventrikular.

12


13/67

c. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan

dinding.

d. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu

membedakan gagal jantung sisi kanan versus sisi kiri, dan stenosis katup atau

insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri koroner. Zat kontras disuntikkan

kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan

kontraktilitas.

e. Rontgen dada : Dapat menunjukkan perbesaran jantung, bayangan

mencerminkan dilatasi/hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah

mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal.

f. Enzim hepar : meningkat dalam gagal/kongesti hepar.

g. Elektrolit : Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi

ginjal, terapi diuretik.

h. Oksimetri nadi : saturasi oksigen mungkin rendah, mungkin rendah, terutama

jika GJK akut akan memperburuk PPOM atau GJK kronis.

i. AGD : gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan (dini)

atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2(akhir)

j. BUN, kreatinin : peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal.

Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.

k. Albumin/transferin serum : mungkin menurun sebagai akibat penurunan

masukan protein atau penurunan sintesis protein dalam hepar yang mengalami

kongesti.

13


14/67

l. HSD : mungkin menunjukkan anemia, polisitemia, atau perubahan kepekatan

menandakan retensi air. SDP mungkin meningkat, mencerminkan MI baru/akut,

perikarditis, atau status inflamasi atau infeksius lain.

m. Kecepatan sedimentasi (ESR) : mungkin meningkat, menandakan reaksi

inflamasi akut.

n. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktivitas

tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung kongetive.

E. Diagnosa Keperawatan

Setelah data dikumpulkan dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa

keperawatan. Menurut Doenges (2002) diagnosa keperawatan pada klien dengan CHF

adalah sebagai berikut :

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik,

Perubahan structural.

2. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai okigen

dengan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi.

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju

filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH

dan retensi natrium/air.

5. Risiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu

makan menurun dan intake kurang

14


15/67

6. Risiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

kapiler-alveolus.

7. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah

baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.

8. Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal

jantung

9. Cemas berhubungan dengan hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan tentang

penyakit serta penanganan yang akan didapatkan.

10. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program

pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang

hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal.

F. Perencanaan

Setelah diagnosa keperawatan ditemukan, dilanjutkan dengan menyusun perencanaan

untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan

tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :


miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi

listrik, Perubahan structural.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penurunan curah jantung

dapat teratasi.

Kriteria hasil : Klien akan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima

(disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung , melaporkan penurunan

15


16/67

epiode dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

Intervensi : a. Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, irama jantung. b. Catat bunyi

jantung. c. Palpasi nadi perifer. d. Pantau TD. e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.

f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi.

g. Berikan obat sesuai indikasi (diuretik, vasodilator, captopril, morfin sulfat, sedatif,

antikoagulan. h. Pemberian cairan IV, pemberian jumlah total sesuai indikasi, hindari

cairan garam. i. Pantau/ganti elektrolit. j. Pantau seri EKG dan perubahan seri foto dada.

k. Pantau pemeriksaan laboratorium (BUN, kreatinin, pemeriksaan fungsi hati,

PT/APTT. l. Siapkan untuk insersi/mempertahankan alat pacu jantung, bila

diindikasikan. m. Siapkan pembedahan sesuai indikasi.

2. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah

jantung

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penurunan perfusi

jaringan dapat teratasi.

Kriteria hasil : klien dapat menunjukkan tanda-tanda kulit hangat dan kering, dan

memperlihatkan perbaikan status mental

Intervensi : a. Ukur tanda vital per 8 jam. b. Kaji status mental klien secara teratur.

c. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer dan diaforesis secara teratur. d. Kaji

kualitas peristaltik k/p pasang sonde. e. Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan

atas. f. Pantau hasil lab : Hb, Ht, BUN.

16


17/67

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

okigen dengan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring

lama/immobilisasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat mentoleransi

aktifitas.

Kriteria hasil : Klien akan Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi

perawatan diri sendiri, mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur,

dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.

Intervensi : a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila

klien menggunakan vasodilator, diuretic dan penyekat beta. b. Catat respons

kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia, dispnea berkeringat dan

pucat. c. Kaji presipitator/penyebab kelemahan. d. Evaluasi peningkatan intoleran

aktivitas. e. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.

f. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan

retensi natrium/air.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kelebihan volume cairan

dapat teratasi.

Kriteria hasil : Klien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan

keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam

rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema., menyatakan

pemahaman tentang pembatasan cairan individual.

17


18/67

Intervensi : a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis

terjadi. b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.

c. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.

d. Timbang BB setiap hari. e. Pantau TD dan CVP (bila ada). f. Kaji bising usus. Catat

keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi. g. Ukur lingkar abdomen

seuai indikasi. h. Palpasi hepatomegali. i. Pemberian obat sesuai indikasi (Diuretik,

Tiazid, tambahan kalium). j. Pertahankan cairan/pembatasan natrium sesuai indikasi.

(11) Konsul dengan ahli diet. k. Pantau foto torak.

5. Risiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan nafsu makan menurun dan intake kurang.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh tidak terjadi.

Kriteria hasil : klien dapat menunjukkan tanda-tanda mau makan, tidak terdapat mual

ataupun muntah, porsi makanan yang disediakan habis

Intervensi : a. Jelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan dengan kondisi klien saat

ini. b. Anjurkan agar klien makan makanan yang disediakan di RS. c. Beri makanan

dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diit TKTP RG.

6. Risiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membran kapiler-alveolus.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan pertukaran gas

tidak terjadi.

18


19/67

Kriteria hasil : Klien akan mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi adekuat pada

jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress

pernapasan., berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi.

Intervensi : a. Pantau bunyi nafas, catat krekles. b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif,

nafas dalam. c. Dorong perubahan posisi. d. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri

GDA, nadi oksimetri. e. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi


baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit

tidak terjadi.

Kriteria Hasil : Klien akan mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan

perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit.

Intervensi : a. Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya

terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus. b. Pijat area kemerahan atau yang

memutih. c. Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak

pasif/aktif. d. Berikan perawatan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi.

e. Hindari obat intramuskuler.

8. Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan

gagal jantung

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan penyakit klien tidak

kambuh.

19


20/67

Kriteria hasil : Klien dapat menjelaskan fungsi normal jantung, manfaat diet rendah

garam, rendah lemak dan mempertahankan berat badan yang ideal, dapat memeriksa diri

bila ada tanda-tanda kambuh. Keluarga dan klien dapat mengerti dan memahami faktor-

faktor yang dapat meningkatkan resiko kambuh dan dapat memanfaatkan sarana

kesehatan yang ada di masyarakat.

Intervensi : a. Diskusikan mengenai fungsi normal jantung. b. Jelaskan manfaat diet

rendah garam, rendah lemak dan mempertahankan berat badan yang ideal. c. Jelaskan

kepada klien dan keluarga mengenai faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko

kambuh. d. Jelaskan untuk memeriksa diri bila ada tanda-tanda kambuh. e. Saran kepada

keluarga untuk memanfaatkan sarana kesehatan di masyarakat.

9. Cemas berhubungan dengan hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan

tentang penyakit serta penanganan yang akan didapatkan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan cemas teratasi

Kriteria hasil : klien menunjukkan tampak rileks, melaporkan cemas berkurang sampai

tingkat yang dapat diatasi, mendemonstrasikan kemampuan mengatasi masalah dan

menggunakan sumber-sumber secara efektif.

Intervensi : a. Kaji tanda dan ekspresi verbal kecemasan. b. Temani klien saat periode

cemas. c. Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktifitas yang diharapkan.

d. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan cemasnya. e. Lakukan pendekatan

dan komunikasi. f. Berikan penjelasan tentang penyakit, penyebab dan penanganannya.

g. Kolaborasi pemberian obat anti cemas.

20


21/67

10. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program

pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi

tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan mengenai

kondisi dan program pengobatan bertambah.

Kriteria hasil : Klien akan : a. Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan

episode berulang dan mencegah komplikasi. b. Mengidentifikasi stress pribadi/faktor

resiko dan beberapa teknik untuk menangani. c. Melakukan perubahan pola

hidup/perilaku yang perlu.

Intervensi : a. Diskusikan fungsi jantung normal. b. Kuatkan rasional pengobatan.

c. Anjurkan makanan diet pada pagi hari. d. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok

pendukung suatu indikasi.

G. Pelaksanaan

Pelaksanaan menurut Tim Departemen Kesehatan RI, (1994) dan Patricia A. Potter,

(2005). Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah

ditentukan, dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal. Tindakan

keperawatan tersebut dilaksanakan sebagian oleh pasien itu sendiri, oleh perawat secara

mandiri atau mungkin bekerja sama dengan tim kesehatan lain misalnya, ahli gizi dan

fisiotherapist. Hal ini sangat tergantung jenis tindakan, kemampuan / keterampilan,

pasien serta tenaga perawat itu sendiri.

Proses pelaksanaan dari keperawatan mempunyai lima tahap, yaitu:

21


22/67


23/67

yang ada, pengorganisasian pekerjaan perawat serta lingkungan fisik dimana harus

dilakukan.

H. Evaluasi

Evaluasi menurut Patricia A. Potter, (2005). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian

tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan. Langkah-langkah evaluasi terdiri

dari pengumpulan data-data perkembangan pasien, menafsirkan (menginterprestasikan)

perkembangan pasien, membandingkan data keadaan sebelum dan sesudah dilakukan

tindakan dengan kriteria pencapaian tujuan yang ada telah ditetapkan, mengukur dan

membandingkan perkembangan pasien dengan standar normal yang berlaku.

a. Tujuan tercapai, tujuan tercapai apabila pasien menunjukkan

perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan

kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

b. Tujuan tercapai sebagian, tujuan tercapai sebagian adalah bila

pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan

hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah

ditetapkan

c. Tujuan sama sekali tidak tercapai, jika pasien menunjukkan

perubahan perilaku perkembangan kesehatan atau bahkan

timbul masalah baru.

Evaluasi dari revisi rencana perawatan dan berfikir kritis, sejalan dengan telah di

evaluasinya tujuan, penyesuaian terhadap rencana asuhan dibuat sesuai dengan

keperluan. Setelah melakukan evaluasi keperawatan tahap selanjutnya adalah mencatat

hasil tindakan keperawatan. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bukti jadi

23


24/67

pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan

dan catatan respon klien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi

klien terhadap penyakitnya.

BAB III

TINJAUAN KASUS

24


25/67

Pada bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan pada salah seorang

klien yang dirawat diruang perawatan umum lantai VI RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien tersebut pendekatan yang digunakan

adalah proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 27 Juli 2009 pada klien dengan diagnosa medik

gagal jantung dilantai VI Perawatan Umum RSPAD Gatot Soebroto Dikesad. Klien

masuk perawatan tanggal 24 Juli 2009 dengan nomor register 33-37-89, dan diperoleh

data sebagai berikut.

1. Identitas Klien

Klien bernama Tn. A, jenis kelamin laki-laki, usia 66 tahun, menikah, beragama islam,

suku bangsa Betawi, pendidikan SMP, bahasa yang digunakan bahasa Indonesia,

pekejaan Pensiunan PNS, klien tinggal di Kampung Tengah Rt.07/Rw 01 Jakarta Timur.

2. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

25


26/67

Keluhan utama saat ini adalah klien mengatakan sesak bila beraktivitasi. Faktor pencetus

Bila klien melakukan aktivitas, timbulnya keluhan mendadak, lamanya sejak empat hari

yang lalu, upaya mengatasinya dengan istirahat dan minum obat..

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat, makanan, binatang, dan lingkungan,

klien tidak mempunyai riwayat kecelakaan, klien tidak pernah di rawat di RS

sebelumnya, klien menggunakan obat-obatan jantung

c. Riwayat kesehatan keluarga / genogram

Berdasarkan genogram diatas, tidak ditemukan faktor penyakit keturunan yang dapat

mempengaruhi klien seperti hipertensi, diabetes melitus, asma.

66 th

61th 59th 56th

35th 28th

Hipertensi

26

Ket :

: meninggal

: laki-laki

: perempuan

: klien

: tinggal satu rumah


27/67

d. Riwayat psikososial dan spiritual

Klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalah istri dan anak klien, interaksi

dalam keluarga baik, pembuat keputusan dalam keluarga adalah klien dan istri klien.

Klien mengatakan mengikuti kegiatan masyarakat seperti arisan. Dampak penyakit klien

tehadap keluarga adalah keluarga sangat khawatir dengan keadaan klien saat ini.

Masalah yang mempengaruhi klien yaitu klien ingin cepat pulang dari perawatan.

Mekanisme koping terhadap stress dengan jalan-jalan. Persepsi klien terhadap

penyakitnya, hal yang dipikirkan klien saat ini adalah ingin penyakitnya cepat-cepat

sembuh. Harapan klien setelah menjalani perawatan, klien mengatakan ingin cepat

kembali berkumpul dengan keluarga dirumah. Perubahan yang dirasakan setelah jatuh

sakit, klien mengatakan badan klien merasa lemas, cepat capek, suka sesak tiba-tiba.

Tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama / kepercayaan

yang dilakukan adalah sholat lima waktu.

e. Kondisi lingkungan rumah

Klien tinggal di perumahan, dekat dengan jalan raya, ventilasi rumah cukup,bebas dari

asap pabrik.

f. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit dan dirumah sakit.

1) Pola nutrisi: sebelum sakit klien makan 3 x/hari, nafsu

makan baik, tidak ada mual dan muntah, porsi makan 1

piring. Klien tidak menyukai makanan sate kambing

karena akan mengakibatkan badannya terasa panas, tidak

ada makanan yang membuat alergi, tidak ada makanan

pantangan, tidak ada makanan diet, dan tidak ada

penggunaan obat-obatan sebelum makan, tidak ada

27


28/67

penggunaan alat bantu (NGT). Saat dirumah sakit klien

makan 3 x/hari, kilen mengatakan nafsu makan baik, tidak

ada mual ataupun muntah, porsi makan yang dihabiskan 1

porsi, tidak ada makanan yang tidak disukai, tidak ada

alergi dan pantangan, klien makan dengan diet rendah

lemak, tidak menggunakan obat sebelum makan, tidak

menggunakan alat bantu (NGT).

2) Pola Eliminasi: BAK, sebelum sakit frekuensi BAK 6-7

x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan, tidak

menggunakan alat bantu (kateter), BAB, sebelum sakit

frekuensi BAB 1 x/hari, waktu tidak tentu, warna kuning,

konsistensi setengah padat, tidak ada keluhan tidak

menggunakan laxatif. Saat dirumah sakit frekuensi BAK

8-10x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan dan

penggunaan alat bantu (kateter), frekuensi BAB 1 x/hari,

warna kuning, konsistensi setengah padat, tidak ada

keluhan dan tidak ada penggunaan laxatif.

3) Pola Personal Hygiene.

a) Mandi. Sebelum sakit frekuensi mandi 2 x/hari, pagi dan sore. Saat di rumah

sakit klien mandi 2x/hari, saat pagi dan sore hari.

b) Oral hygiene. Sebelum sakit frekuensi oral hygiene klien 3x/hari, pagi, sore, dan

malam hari, saat di rumah sakit klien 2x/hari sikat gigi, pagi dan sore hari.

c) Cuci rambut. Sebelum sakit frekuensi cuci rambut klien 2x/minggu

menggunakan shampoo. Rambut tampak bersih.

28


29/67

4) Pola istirahat dan tidur. Sebelum sakit lama tidur siang

klien 1-2 jam /hari, lama tidur malam 8-9 jam / hari,

kebiasaan sebelum tidur berdoa. Saat di rumah sakit lama

tidur siang klien 30 menit sampai 1 jam / hari, lama tidur

malam 3-4 jam / hari dan sering terbangun karena sesak

5) Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit klien bekerja

pada pagi hari, suka berolahraga lari, 2-3 x / minggu,

keluhan saat beraktivitas cepat lelah dan nyeri dada tiba-

tiba yang menjalar dari lengan hingga ke punggung. Saat

di rumah sakit, klien tidak bekerja, tidak melakukan

olahraga, keluhan dalam beraktifitas cepat lelah dan nyeri

dada tiba-tiba yang menjalar dari lengan hingga ke

punggung.

6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan, sebelum

sakit klien merokok 1-2 bungkus / hari, klien merokok

sejak SD, klien juga sering minum minuman keras, 2-3

botol / hari, klien minum sejak klien berumur 20 tahun.

Saat di rumah sakit, klien tidak merokok ataupun minum

minuman keras / NABZA.

3. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan fisik umum:

29


30/67

Berat badan sebelum sakit 87 kg, berat badan saat ini 85 kg, tinggi badan 174 cm,

tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 66 x/menit, frekuensi nafas 28 x/menit, suhu tubuh

36 0 C, keadaan umum sedang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

b. Sistem penglihatan

Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva

ananemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada

kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, tidak menggunakan

kacamata atau lensa mata, reaksi terhadap cahaya positif.

c. Sistem pendengaran

Daun telinga normal, letak simetris, tidak ada serumen, kondisi telinga tidak ada

kemerahan, lesi atau bengkak, tidak ada cairan telinga, tidak ada perasaan penuh di

telinga, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran baik, tidak ada gangguan keseimbangan,

klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

d. Sistem wicara

Klien tidak mengalami kesulitan atau kelainan dalam wicara.

e. Sistem pernafasan

Jalan nafas bersih, klien mengatakan pernafasan sesak, klien tampak menggunakan otot

bantu pernafasan, frekuensi 26 x/menit, irama teratur, jenis pernafasan spontan,

pernafasan dangkal, klien batuk tidak produktif, tidak terdapat sputum, darah, suara

nafas vesikuler, tidak nyeri saat bernafas, bila klien sesak, klien menggunakan alat bantu

nafas, yaitu selang oksigen kanul.

f. Sistem kardiovaskuler

30


31/67


32/67

Balance cairan :Intake 2500 ml; Output 2100 ml, tidak ada perubahan pola berkemih,

BAK warna kuning jernih, tidak ada distensi / ketegangan kandung kemih, tidak ada

keluhan sakit pinggang.

l. Sistem integumen

Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik,

tidak ada kelainan kulit, klien banyak mengeluarkan keringat, lengket, tidak terdapat

tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan heplock seperti panas, merah, bengkak,

ataupun perubahan fungsi.

m. Sistem muskoloskeletal

Klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan, tidak sakit pada tulang, tidak ada

kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus

otot baik, kekuatan otot 5555 5555

5555 5555

Data tambahan: klien mengatakan telah mengetahui tentang penyakit gagal jantung yang

dideritanya dari perawat dan dokter yang merawatnya.

4. Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium tanggal 23 Juli 2009

Hematologi:

Haemoglobin : 11,80 g/dl (13-18 g/dL)

Hematokrit : 39 % (40-52 %)

Eritrosit : 3,8 juta/uL (4,3-6,0 juta /uL)

Leukosit : 5900 /uL (4.800 10.800 /ul)

32


33/67

Trombosit : 94.000 /uL (150.000-400.000 / ul)

MCV : 89 fl (80 96 fl)

MCH : 29 pg (27 32 pg)

MCHC : 32 (32 36 g/dL)

Kimia darah:

CPK : 1984 U/L (


34/67

AGD

PH : 7,36 (7,37-7,45)

PCO2 : 27,9 mmhg (32-46 mmhg)

PO2 : 94,5 mmhg (71-104 mmhg)

HCO3 : 15,6 mmhg (21-29 mmhg)

Base excis : -5,0 MEq/L (-2-1 Meq/L)

O2 Sat : 97,1 % (94-98 %)

Hasil laboratorium tanggal 27 Juli 2009

Kimia :

HBSAG : - (Non reaktif)

Anti HCV : - (Non reaktif)

Albumin : 3,4 g/dl (3,5-5 g/dl)

Globulin : 2,4 g/dl (2,5-3,5 g/dl)

Kolesterol : 214 mg/dl (< 200 mg/dl)

Trigliserida : 180 mg/dl (< 160 mg/dl)

SGOT : 37 u/l ( < 35 u/l)

SGPT : 42 u/l (< 40 u/l)

Ureum : 60 mg/dl ( 20-50 mg/dl)

Kreatinin : 2,1 mg/dl (0,1-1,5 mg/dl)

Asam urat : 8,1 mg/dl (


35/67

Kalium : 4,0 MEq/l (3,5-5,3 MEq/l)

Klorida : 103 MEq/l (97-107 MEq/l)

EKG tanggal 24 Juli 2009 :

Kesan: Aritmia

Echocardiogram tanggal 27 Juli 2009

Kesan: cardiomyopathi.

5. Penatalaksanaan

Tanggal 24 Juli 2009

- Inj. Lasix 1 x 40 mg per 24 jam

- ISDN 2 x 5 mg per 8 jam

- Cardipront syr :3 x 1 cth


- Inj. Lasix 2 x 20 mg per 12 jam

- Inj. Cefotaxime 2x1 gr

- Maintate 1x25 mg

- ISDN 3 x 10 mg per 8 jam

- Allopurinol 1 x 300 mg

6. Resume

Klien bernama Tn. A, umur 66 tahun, datang ke RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

tanggal 23 juli 2009 pukul 23.00 wib melalui IGD dengan keluhan meriang dan sesak

35


36/67

nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,. Klien memiliki riwayat penyakit jantung

sejak tahun 2004, tetapi klien jarang minum obat. Klien juga mengatakan mual dan

muntah. Masalah keperawatan yang ditemukan adalah penurunan curah jantung,

penurunan perfusi jaingan, intoleransi aktifitas, kelebihan volume cairan, resiko

kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, risiko kerusakan pertukaran gas, resiko

tinggi terhadap kerusakan integritas kulit, risiko kambuh, cemas . Di IGD, tindakan yang

telah dilakukan adalah mengukur TTV, TD: 110/70 mmHg, N: 66x/menit, RR:

28x/menit, Sh: 360C, memasang infus RL 5-7 tts/menit, memberikan O2 3-4 liter/menit,

mengambil darah untuk pemeriksaan Darah Rutin, CPK, CKMB, merekam EKG, foto

thorax, dan konsul jantung. Lalu klien dirujuk untuk dirawat di lantai VI unit perawatan

umum RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 Juli 2009, ditemukan data sebagai berikut :

klien mengatakan nyeri dada pada dada sebelah kiri yang menjalar hingga ke punggung

dengan skala nyeri 5, sesak napas, batuk kering, sulit tidur pada malam hari karena sesak

nya timbul pada malam hari, cemas dengan keadaan jantung nya yang semakin

melemah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran klien compos mentis, keadaan

umum klien tampak sakit sedang, temperatur kulit hangat, wajah klien tampak meringis

kesakitan, klien tampak memegangi bagian yang sakit, bila klien sesak klien tampak

menggunakan selang 02 kanul, balance cairan -200 ml, klien tampak lemas.

Berdasarkan data diatas, masalah keperawatan yang dapat ditemukan adalah penurunan

curah jantung, risiko kerusakan pertukaran gas, risiko infeksi, cemas, gangguan pola

tidur. Tindakan yang telah dilakukan adalah mengukur TTV, merekam jantung tiap 24

36


37/67

jam, memberikan oksigen 3-4 liter/menit bila sesak timbul, menganjurkan klien untuk

beristirahat yang cukup, mengatur posisi klien semi fowler, memberikan injeksi lasix 1 x

40 mg, ISDN 3 x 10 mg, Dari kelima masalah diatas belum ada yang teratasi, sehingga

tindakan keperawatan dilanjutkan.

7. Data Fokus

Data subjektif :

- Klien mengatakan nyeri dada pada dada sebelah kiri yang menjalar hingga ke

punggung dengan skala nyeri 5

- Klien mengatakan sesak napas, batuk kering,

- Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena sesak nya timbul pada malam

hari,

- Klien mengatakan cemas dengan keadaan jantungnya yang semakin melemah.

Data objektif :

- Kesadaran klien compos mentis,

- Keadaan umum klien tampak sakit sedang,

- Temperatur kulit hangat,

- Terdapat diaporesis

- Wajah klien tampak meringis kesakitan,

- Klien tampak memegangi bagian yang sakit,

- Mata : simetris, konjungtiva ananemis,

- Capillary refill < 3 detik,

- Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan,

37


38/67

- Ekspansi paru kanan kiri simetris,

- Balance cairan per 24 jam -200 ml, intake : 2500 ml, output : 2100 ml.

- Klien tampak lemas.

- Klien tampak gelisah dan ketakutan bila sesaknya timbul.

- Klien tampak makan tidak terkontrol,

- Klien tampak menggunakan alas kaki

- Kaki klien tampak kering dan pecah-pecah.

- Klien terpasang infus NACL 10 tts/mnt pada tangan sebelah kanan

- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan infus seperti panas,

merah, bengkak, dan perubahan fungsi.

- TTV : TD : 110/70 mmHg, N: 66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C.

- Ureum : 60 mg/dL

- Kreatinin : 2,1 mg/dL

- SGOT : 47 U/L

- SGPT : 41 U/L

- Hb : 11,0 g/dL

- CPK : 1984 U/L

- CKMB :120 U/L

- Natrium :143 mEq/L

- Kalium : 3,7 mEq/L

- Klorida :103 mEq/L

- Glukosa sewaktu :180 mg/dl

- Leukosit : 5900 /uL

- Hasil EKG tgl 24 Juli 2009 : Aritmia

38


39/67

8. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 DS: Klien mengatakan nyeri dada pada

dada sebelah kiri yang menjalar hingga ke

punggung dengan skala nyeri 5.

DO :

- Kesadaran klien compos mentis

- Keadaan umum klien tampak sakit

sedang

- Temperatur kulit hangat

- Wajah klien tampak meringis kesakitan

- Terdapat diaforesis

- Klien tampak memegangi bagian yang

sakit

- Mata : simetris, konjungtiva ananemis

- Capillary refill 3 detik

- Tidak terdapat sianosis

- Wajah klien tidak pucat

- Balance cairan per 24 jam -200 ml,

intake : 2500 ml, output : 2100 ml

- Klien tampak lemas

- TTV : TD : 110/70 mmHg, N:

Penurunan curah

jantung

Perubahan

kontraktilitas

miokardial.

39


40/67

66x/menit, RR: 28x/menit, Sh: 360C.

- Ureum : 60 mg/dL

- Kreatinin : 2,0 mg/dL

- SGOT : 47 U/L

- SGPT : 41 U/L

- CPK 1984 U/L

- CKMB 120 U/L

- Natrium 144 mEq/L

- Kalium 4,0 mEq/L

- Klorida 10,1 mEq/L

- Hb : 11,8 g/dL


2. DS : Klien mengatakan sesak napas dan

batuk kering

DO :

- Jalan nafas bersih tidak terdapat

sumbatan,

- Paru-paru : suara napas vesikuler

- Kedalaman dangkal,

- Tidak terdapat ronchi atau wheezing,

- Klien tampak menggunakan otot bantu

pernapasan,

- Ekspansi paru kanan kiri simetris

Risiko kerusakan

pertukaran gas

Perubahan

membran

kapiler-alveolus

40


41/67


- TTV : TD : 110/70 mmHg, N:

66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C

3. DS : Klien mengatakan sulit tidur pada

malam hari karena sesak nya timbul pada

malam hari

DO :



sedang

- Konjungtiva ananemis

- Capillary refill 3 detik



- Klien tampak gelisah dan ketakutan bila

sesaknya timbul

- Hb : 11,8 g/dL

- TTV : TD : 110/70 mmHg, N:


Gangguan pola

tidur

Sering

terbangun

sekunder akibat

gangguan

pernapasan

4. DS : Klien mengatakan cemas dengan

keadaan jantung nya yang semakin

melemah

DO :


Cemas Perubahan

status kesehatan

41


42/67


sedang

- Temperatur kulit hangat



- Klien tampak gelisah dan ketakutan bila

sesaknya timbul

- TTV : TD : 120/70 mmHg, N:

66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 36

0

C


5 DS: -

DO :

- Klien terpasang infus NACL 10 tts/mnt

pada tangan sebelah kanan

- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada

daerah pemasangan infus seperti panas,

merah, bengkak, dan perubahan fungsi.

- TTV : TD : 110/70 mmHg, N:

66x/menit, RR: 26x/menit, Sh: 360C.

- Leukosit : 5900 /uL

Risiko terjadinya

infeksi

Masuknya

mikroorganisme

sekunder

terhadap

tindakan invasif

(pemasangan

infus)

B. Diagnosa Keperawatan

42


43/67

Setelah data dianalisa, maka diagnosa keperawatan prioritas yang ditemukan pada

tanggal 27 Juli 2009 sebagai berikut:

1. Penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial.

2. Risiko kerusakan pertukaran gas

berhubungan dengan perubahan

membran kapiler-alveolus

3. Gangguan pola tidur berhubungan

dengan sering terbangun sekunder

akibat gangguan pernapasan

4. Cemas berhubungan dengan

perubahan status kesehatan

5. Risiko terjadinya infeksi

berhubungan dengan masuknya

mikroorganisme sekunder terhadap

tindakan invasif (pemasangan infus)

C. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi

Setelah diagnosa keperawatan ditetapkan selanjutnya penulis membuat perencanaan,

dilanjutkan dengan pelaksanaan dan evaluasi untuk setiap diagnosa sesuai dengan

prioritas masalah sebagai berikut:


miokardial.

43


44/67


45/67

Pukul 10.00 menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti

dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 11.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix

40 mg per IV, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 12.10 memantau hasil lab

elektrolit, hasil : Natrium 144 mEq/L, Kalium 4,0 mEq/L, Klorida 103 mEq/L. Pukul

13.00 memantau hasil lab BUN, kreatinin, pemeriksaan fungsi hati, hasil : Ureum : 60

mg/dL, Kreatinin :2,1 mg/dL, SGOT : 47 U/L Pukul 13.15 memberikan ISDN 5 mg,

cardypront syrup 1 sdm,per oral, hasil : obat masuk per oral, klien tidak terdapat mual

ataupun muntah. Pukul 14.00 memantau intake dan output klien per 8 jam, hasil : intake

1500 ml, output : 700 ml, balance : +800 ml. Pukul 15.00 mengukur TTV, hasil : TD :

120/80 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 28x/menit, Sh : 360C. Pukul 19.00 menganjurkan

klien untuk beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran

perawat. Pukul 21.00 memantau intake dan output klien, hasil : intake 800 ml, output

600 ml, balance cairan +200ml. Pukul 21.15 memberikan ISDN 5 mg dan cardypront

syrup 1 sdm per oral, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah.

Pukul 22.00 mengukur TTV, hasil : TD : 110/70 mmHg, N : 84x/menit, RR : 28x/menit,

sh : 360C. Pukul 22.10 memberikan klien oksigen dengan kanula nasal 4 liter/menit,

hasil : klien mengatakan sesak berkurang. Pukul 05.00 merekam jantung, hasil : rekam

jantung telah dilakukan. Pukul 05.15 memberikan klien obat ISDN 5 mg dan cardypront

syrup 1 sdm per oral, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah.

Pukul 06.30 memantau intake dan output klien, hasil : intake : 900 ml, output : 500 ml,

balance : +400ml.


Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil : TD: 120/90 mmHg, N : 84x/menit, RR:20x/menit,

Sh : 360C. Pukul 09.00 mengkaji kulit terhadap pucat atau sianosis, hasil : klien tampak

45


46/67

pucat, tidak terdapat sianosis. Pukul 10.00 menganjurkan klien untuk beristirahat yang

cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 11.00

memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV hasil : injeksi Lasix 20 mg per IV

telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 12.00 memberikan ISDN 5 mg,

1 tab per oral, hasil : obat masuk per oral, klien tidak terdapat mual ataupun muntah.

Pukul 14.00 memantau intake dan output klien per 8 jam, hasil : intake 2000 ml, output :

1100 ml, balance : +900 ml. Pukul 15.00 mengukur TTV, hasil : TD : 120/80 mmHg,

N : 84 x/menit, RR : 22x/menit, Sh : 360C. Pukul 19.00 menganjurkan klien untuk

beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat.

Pukul 20.00 memberikan obat ISDN 5 mg, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat

mual ataupun muntah. Pukul 21.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV,

hasil : injeksi Lasix 20 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi.

Pukul 21.10 memantau intake dan output klien, hasil : intake 1000 ml, output 800 ml,

balance cairan +200ml. Pukul 22.30 mengukur TTV, hasil : TD : 120/70 mmHg, N :

82x/menit, RR : 26x/menit, sh : 360C. Pukul 22.40 memberikan klien oksigen dengan

kanula nasal 4 liter/menit, hasil : klien mengatakan sesak berkurang. Pukul 05.00

merekam jantung, hasil : rekam jantung telah dilakukan. Pukul 05.20 memberikan klien

obat ISDN 5 mg, hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul

06.30 memantau intake dan output klien, hasil : intake : 800 ml, output : 500 ml, balance

+300 ml.


Pukul 08.00 mengukur TTV, hasil : TD: 130/90 mmHg, N : 82x/menit, RR:24x/menit,

Sh : 360C. Pukul 09.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV hasil :

injeksi Lasix 20 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul

46


47/67

09.30 mengkaji kulit terhadap pucat atau sianosis, hasil : klien tampak pucat, tidak

terdapat sianosis. Pukul 10.30 menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, hasil :

klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 11.50 merekam jantung,

hasil : RBBB.Pukul 13.20 memberikan ISDN 5 mg, per oral, hasil : obat masuk per oral,

klien tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 14.00 memantau intake dan output

klien per 8 jam, hasil : intake 1500 ml, output : 900 ml, balance : +600 ml. Pukul 15.00

mengukur TTV, hasil : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 22x/menit, Sh : 360C.

Pukul 19.00 menganjurkan klien untuk beristirahat yang cukup, hasil : klien mengerti

dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 21.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix

40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-

tanda alergi. Pukul 21.15 memantau intake dan output klien, hasil : intake 2100 ml,

output 1300 ml, balance cairan +800 ml. . Pukul 21.20 memberikan obat ISDN 5 mg,

hasil : obat masuk per oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 22.30 mengukur

TTV, hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 76x/menit, RR : 26x/menit, sh : 360C. Pukul 22.40

memberikan klien oksigen dengan kanula nasal 4 liter/menit, hasil : klien mengatakan

sesak berkurang. Pukul 05.20 memberikan klien obat ISDN 5 mg, hasil : obat masuk per

oral, tidak terdapat mual ataupun muntah. Pukul 06.00 memantau intake dan output

klien, hasil : intake : 700 ml, output : 400 ml, balance +300 ml.

Evaluasi


S : Klien mengatakan masih nyeri dada dan hilang timbul, skala nyeri 5

O : Kesadaran klien compos mentis, keadaan umum klien tampak sakit sedang,

temperatur kulit hangat, wajah klien tampak meringis kesakitan, klien tampak

memegangi bagian yang sakit, mata : simetris, konjungtiva ananemis, kelenjar getah

47


48/67

bening tidak teraba, capillary refill 3 detik, tidak terdapat sianosis, wajah klien tidak

pucat, balance cairan per 24 jam : intake : 4300 ml, output : 2600 ml, balance : +1700

ml, klien tampak lemas, TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 82x/menit, RR : 26x/menit, sh :

360C, hasil lab tgl 27 Juli 2009 Ureum : 60 mg/dL, Kreatinin : ,21 mg/dL, SGOT: 47

U/L, , Klorida 101 mEq/L, CPK 1984 U/L, CKMB 120 U/L, Natrium 144 mEq/L,

Kalium 4,0 mEq/L, Hb : 11,8 g/dL, Hasil EKG tgl 27 Juli 2009 : Aritmia

A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi

P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana no. a, b, c, d, e, f, g, h, i.

2. Risiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membran kapiler-alveolus

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

kerusakan pertukaran gas tidak terjadi.

Kriteria Hasil : a. Jalan nafas bersih tidak terdapat sumbatan. b. Paru-paru : suara napas

vesikuler. c. Kedalaman dalam. d. Tidak terdapat ronchi atau wheezing. e. Klien tampak

tidak menggunakan otot bantu pernapasan. f. Ekspansi paru kanan kiri simetris.

g. RR dalam batas normal 18-20x/menit. h. Klien tampak tidak lemas.

Perencanaan : a. Pantau bunyi nafas. b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas

dalam. c. Motivasi klien untuk merubah posisi. d. Pertahankan duduk di kursi/tirah

baring dengan kepala tempat tidur tinggi 200-300, posisi semi fowler. e. Kolaborasi

dalam memantau hasil AGD. f. Berikan obat anti diuretik, inj. Lasix 1x40 mg per 24 jam

g. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

48


49/67

Pelaksanaan


Pukul 08.30 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat

ronchi ataupun wheezing, RR : 26 x/menit. Pukul 09.30 mengajarkan klien batuk efektif,

hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 10.15 mengajarkan

klien nafas dalam bila sesak timbul, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran

perawat. Pukul 11.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi

Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 11.15

Memotivasi klien untuk merubah posisi, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti

anjuran perawat. Pukul 12.10 mengatur posisi klien semi fowler, hasil : klien

mengatakan merasa nyaman. Pukul 17.00 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara

nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi ataupun wheezing, RR : 26x/menit. Pukul 22.00

memberikan oksigen 3-4 liter dengan kanula nasal bila sesak timbul, hasil : klien merasa

nyaman, dan sesak berkurang.



ronchi ataupun wheezing, RR: 22x/menit. Pukul 11.00 memberikan injeksi anti diuretik,

lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, Pukul 12.10

mengatur posisi klien semi fowler, hasil : klien mengatakan merasa nyaman. Pukul

17.00 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi

ataupun wheezing, RR : 26 x/menit. Pukul 20.00 memberikan oksigen 3-4 liter dengan

kanula nasal bila sesak timbul, hasil : klien merasa nyaman, dan sesak berkurang. Pukul

21.00 memberikan injeksi anti diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg

per IV telah diberikan, tidak terdapat tanda-tanda alergi.

49


50/67



ronchi ataupun wheezing, RR : 24 x/menit. Pukul 09.00 memberikan injeksi anti

diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak

terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 12.10 mengatur posisi klien semi fowler, hasil : klien

mengatakan merasa nyaman. Pukul 19.00 memotivasi klien untuk merubah posisi, hasil :

klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat Pukul 21.00 memberikan injeksi anti

diuretik, lasix 40 mg per IV, hasil : injeksi Lasix 40 mg per IV telah diberikan, tidak

terdapat tanda-tanda alergi. Pukul 21.20 memantau bunyi nafas klien, hasil : suara nafas

vesikuler, tidak terdapat ronchi ataupun wheezing, RR : 26 x/menit. Pukul 21.30

memberikan oksigen 3-4 liter dengan kanula nasal bila sesak timbul, hasil : klien merasa

nyaman, dan sesak berkurang.

Evaluasi


S : Klien mengatakan masih sesak napas dan batuk kering.

O : Jalan nafas bersih tidak terdapat sumbatan, paru-paru : suara napas vesikuler,

kedalaman dangkal, tidak terdapat ronchi atau wheezing, klien tampak menggunakan

otot bantu pernapasan, ekspansi paru kanan kiri simetris, TTV : TD : 120/70 mmHg, N:


A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.

P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana no. a, b, c, d, e

50


51/67

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder

akibat gangguan pernapasan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan

gangguan pola tidur teratasi.

Kriteria hasil : a. kesadaran klien compos mentis. b. keadaan umum baik.

c. konjungtiva ananemis. d. capillary refill 2-3 detik. e. wajah klien tampak tidak pucat.

f. klien tampak tidak lemas. g. Klien tampak tenang. h. Hb : 13-18 g/dL. i. TTV dalam

batas normal : TD : 110/60-130/80 mmHg, N: 80-100x/menit, RR : 18-20x/menit,

Sh : 36-370C

Perencanaan : a. Diskusikan bersama klien apa yang membuat klien tidak dapat tidur.

b. Diskusikan bersama klien untuk mengatur suasana ruangan menjadi nyaman. c. Atur

posisi klien semi fowler, dengan menyanggah punggung klien dengan bantal. d. Kaji

kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien. e. Diskusikan bersama klien kebiasaan

sebelum tidur. f. Menganjurkan klien untuk minum obat bila sakitnya kambuh

Pelaksanaan :


Pukul 10.20 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : klien tampak

lemas, kesadaran klien compos mentis, capillary refill 3 detik, wajah klien tidak pucat.

Pukul 10.30 mendiskusikan bersama klien apa yang menyebabkan klien tidak dapat

tidur, hasil : klien mengatakan sesak pada malam hari, sehingga klien tidak dapa tidur

dengan nyaman. Pukul 11.30 mengatur posisi klien, hasil : klien merasa nyaman. Pukul

13.00 mendiskusikan bersama klien untuk mengatur suasana ruangan menjadi nyaman,

hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat. Pukul 19.00 mengkaji

51


52/67

kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : klien tampak sakit sedang, wajah

klien tidak pucat, conjunctiva ananemis, capilary refill 3 detik. Pukul 22.10 mengatur

posisi klien, hasil : klien tampak merasa nyaman.


Pukul 08.20 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien klien, hasil :

kesadaran compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill 3 detik, klien

mengatakan semalam tidak bisa tidur, karena sesaknya kambuh. Pukul 11.30 mengatur

posisi klien, hasil : klien merasa nyaman. Pukul 13.00 mendiskusikan bersama klien

untuk mengatur suasana ruangan menjadi nyaman, hasil : klien mengerti dan mau

mengikuti anjuran perawat. Pukul 20.50 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary

refill klien, hasil : kesadaran klien compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill

3 detik, klien tampak sakit sedang, wajah klien tampak pucat. Pukul 22.10

menganjurkan klien untuk minum obat bila sakitnya kambuh, hasil : klien mengerti dan

mau mengikuti anjuran perawat.


Pukul 08.20 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : kesadaran

klien compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill 3 detik, klien tampak sakit

sedang, wajah klien tampak pucat. Pukul 11.30 mengatur posisi klien, hasil : klien

merasa nyaman. Pukul 13.00 mendiskusikan bersama klien untuk mengatur suasana

ruangan menjadi nyaman, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat.

Pukul 21.00 mengkaji kesadaran, konjunctiva, capillary refill klien, hasil : kesadaran

klien compos mentis, konjunctiva ananemis, capillary refill 3 detik, klien tampak sakit

sedang, wajah klien tampak pucat. Pukul 21.30 menganjurkan klien untuk minum obat

bila sakitnya kambuh, hasil : klien mengerti dan mau mengikuti anjuran perawat.

52


53/67

Evaluasi


S : Kklien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena sesak nya timbul pada malam

hari

O : Kesadaran klien compos mentis, keadaan umum klien tampak sakit sedang,

konjungtiva ananemis, capillary refill 3 detik, wajah klien tampak pucat, klien tampak

lemas, Klien tampak gelisah dan ketakutan bila sesaknya timbul, Hb : 11,8 g/dL, TTV :

TD : 120/70 mmHg, N : 76x/menit, RR : 26x/menit, sh : 360C.

A : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.

P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana no. c, d, f

4. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan cemas

teratasi

Kriteria hasil : a. kesadaran klien compos mentis. b. keadaan umum klien baik.

c. temperatur kulit hangat. d. DVJ tidak ada, JVP 5-1 cmH20, kelenjar getah bening

tidak teraba. e. Bunyi jantung I-II normal. f. wajah klien tampak tidak pucat. g. klien

tampak tidak lemas. h. Klien tampak rileks. i. TTV dalam batas normal : TD : 110/60-

130/80 mmHg, N: 80-100x/menit, RR : 18-20x/menit, Sh : 36-370C.

Perencanaan : a. Kaji kesadaran klien, temperatur kulit. b. Diskusikan bersama klien

apa yang membuat klien cemas. c. Berikan klien informasi mengenai penyakit dan terapi

pengobatan yang akan dijalani klien. d. Beri motivasi kepada klien untuk dapat

mengatasi kegelisahan klien. e. Berikan dorongan kepada klien untuk bertanya mengenai

53


54/67

informasi penyakit dan terapi pengobatan yang akan dijalani klien. f. Kolaborasi dengan

ahli psikiatri.

Pelaksanaan :


Pukul 09.15 mengkaji kesadaran klien, temperatur kulit, hasil : kesadaran compos

mentis, temperatur kulit hangat, klien tampak lemas. Pukul 10.05 Mendiskusikan

bersama klien apa yang membuat klien cemas, hasil : klien mengatakan takut bila malam

tiba, karena pada malam hari sesak yang dialaminya timbul, dan serasa ingin mati. Pukul

10.40 Memberikan klien informasi mengenai penyakit dan terapi pengobatan yang akan

dijalani oleh klien, hasil : klien mengerti dan memahami mengenai informasi yang

diberikan. Pukul 11.20 memberikan dorongan kepada klien untuk bertanya mengenai

informasi penyakit dan terapi yang akan dijalani klien, hasil : klien banyak bertanya

mengenai terapi apa saja yang akan dijalani oleh klien. Pukul 20.50 mengkaji kesadaran

klien, temperatur kulit, hasil : kesadaran compos mentis, temperatur kulit hangat, klien

tampak lemas. Pukul 21.05 memberikan motivasi kepada klien untuk dapat mengatasi

kegelisahan yang klien alami, hasil: klien tampak merasa lebih rileks dalam menghadapi

sesak klien dan percaya bahwa akan diatasi oleh petugas kesehatan.


Pukul 09.00 mengkaji kesadaran klien, temperatur kulit, hasil : kesadaran compos

mentis, temperatur kulit hangat, klien tampak lemas. Pukul 10.40 Memberikan klien

informasi mengenai penyakit dan terapi pengobatan yang akan dijalani oleh klien, hasil :

klien mengerti dan memahami mengenai informasi yang diberikan. Pukul 11.10

kolaborasi dengan ahli psikiatri, hasil : ahli psikiatri memberikan terapi obat penenang

54


55/67

bila cemas klien muncul. Pukul 20.50 mengkaji kesadaran klien, temperatur kulit, hasil :

kesadaran compos mentis, temperatur kulit hangat, klien tampak lemas. Pukul 22.15

memberikan motivasi kepada klien untuk dapat mengatasi kegelisahan yang klien alami,

hasil: klien merasa lebih rileks dalam menghadapi sesak klien.

Evaluasi


S : Klien mengatakan merasa lebih rileks dalam menghadapi penyakit klien.

O : Kesadaran klien compos mentis, keadaan umum klien baik, temperatur kulit hangat,

wajah klien tampak pucat, klien tampak lemas, klien tampak merasa lebih rileks dalam

menghadapi sesak klien, TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 82x/menit, RR : 26x/menit, sh :

360C, Hasil EKG tgl 27 Juli 2009 : Aritmia

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : Tindakan keperawatan dihentikan.

5. Risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme

sekunder terhadap tindakan invasif (heplock)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan infeksi

tidak terjadi.

Kriteria : a. tidak ada tanda-tanda infeksi (sakit, merah, bengkak). b. tidak terdapat

eksudat. c. hasil laboratorium : leukosit dalam batas normal (4800 10800 mg/ul).

d. tanda-tanda vital dalam batas normal.

55


56/67


57/67

Pukul 22.30 WIB mengukur TTV hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 82x/menit, RR :

26x/menit, sh : 360C.

Evaluasi


S :-

O : Daerah pemasangan heplock tidak ada tanda-tanda infeksi (merah, bengkak, sakit).

TTV TD : 120/70 mmHg, N : 82x/menit, RR : 26x/menit, sh : 36 0C. Leukosit 9000/uL

A : Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi.

P : Tindakan keperawatan dilanjutkan sesuai dengan rencana no. a, b, c, d.

BAB IV

PEMBAHASAN

57


58/67

Pada Bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan antara teori dan kasus

mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pada tahap pengkajian antara teori dan kasus terdapat kesenjangan, yaitu pada teori

ditemukan adanya distensi vena jugularis, namun pada kasus tidak ditemukan karena

klien mengalami gagal jantung kiri dimana adanya gangguan pemompaan darah oleh

ventrikel kiri sehingga curah jantung kiri menurun dengan akibat tekanan akhir diastolic

dalam ventrikel kiri dan volume akhir diastolic dalam ventrikel kiri meningkat. Tidak

ditemukan kelelahan terus menerus dan konjunctiva ananemis pada klien karena suplay

O2 ke seluruh tubuh adekuat dan ditandai dengan hasil lab yang masih dalam batas

normal (Hb 11,3 g/dL). Pada kasus ditemukan edema, karena adanya peningkatan

tekanan pulmonal akibat gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga akan

mengakibatkan terbendungnya akumulasi cairan secara sistemik di kaki, ascites,

hepatomegali, dll.

Mual/muntah tidak ditemukan karena tidak adanya penumpukan cairan pada paru-paru

yang dapat menyebabkan penekanan pada dinding abdomen, ataupun diafragma yang

dapat menimbulkan mual atau muntah. Pada teori ditemukan urine berwarna pekat,

namun pada kasus tidak ditemukan karena tidak adanya penurunan perfusi ginjal yang

ditandai dengan hasil lab tgl. 27 Juli 2009 Ureum 60 mg/dL dan Kreatinin 2,1 mg/dL,

dimana hasil tersebut masih dalam batas normal dan merupakan indicator adanya

perubahan fungsi ginjal.

58

56


59/67

Pemeriksaan diagnostic menurut teori terdiri dari EKG, sonogram, skan jantung,

kateterisasi jantung, rontgen dada, enzim hepar, elektrolit, oksimetri nadi, AGD, BUN,

kreatinin, albumin/transferin serum, ESR, dan pemeriksaan tiroid. Sedangkan pada

kasus, klien hanya dilakukan pemeriksaan EKG, Echocardiogram, pemeriksaan darah

Kimia, Rutin, dan Urin, karena pada pemeriksaan tersebut sudah jelas bahwa klien

mengalami gagal jantung.

Pada saat pengkajian penulis tidak menemukan hambatan karena klien yang sangat

kooperatif dalam memberikan informasi yang dibutuhkan serta kerjasama yang baik dari

perawat ruangan kepada penulis.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang ada pada teori ditemukan 10 (sepuluh) diagnosa

keperawatan, namun pada kasus hanya ditemukan 3 (tiga) diagnosa yang sesuai dengan

teori. Diagnosa yang ada pada teori namun tidak ditemukan pada kasus, yaitu :

1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung, hal

ini dikarenakan data-data yang ada kurang menunjang untuk mengangkat

masalah ini.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara oksigen

dengan kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama/imobilisasi, karena klien

masih dapat mentoleransi aktifitas secara mandiri dan juga ditunjukkan oleh hasil

lab yang masih dalam batas normal (Hb 11,8 g/dL).

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

glomerulus/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air, karena tidak

59


60/67

ditemukannya penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan hasil lab yang

masih berada dalam batas normal.


baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan, karena klien masih dapat

mentoleransi aktifitas, sehingga klien tidak mengalami tirah baring yang lama

yang dapat menyebabkan kerusakan integritas kulit.

5. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

nafsu makan menurun dan intake yang kurang, hal ini tidak diangkat karena data-

data yang ada tidak menunjang.

6. Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal

jantung, hal ini tidak diangkat karena klien telah diberikan informasi sebelumnya

oleh petugas kesehatan sehingga klien dapat mengetahui mengenai perawatan

gagal ginjal dan dapat bekerjasama dengan perawat ataupun dokter untuk

mengatasi masalah yang ada pada klien.

7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, program pengobatan berhubungan

dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi

jantung/penyakit/gagal, karena klien telah diberikan informasi oleh dokter

mengenai penyakit yang dideritanya.

Sedangkan diagnosa yang ditemukan pada kasus namun tidak ditemukan pada teori

adalah :

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder akibat

gangguan pernafasan, hal ini dikarenakan klien mengatakan sesak yang

60


61/67

dialaminya selalu timbul pada malam hari yang mengakibatkan tidurnya

terganggu.

2. Risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme

sekunder terhadap tindakan invasif (infus), hal ini dikarenakan klien terpasang

infus sejak tanggal 24 Juli 2009.

Pada diagnosa keperawatan tidak ditemukan hambatan, karena diagnosa dirumuskan

berdasarkan data yang ada sebagai respon klien terhadap penyakitnya. Faktor pendukung

yaitu adanya sumber-sumber mengenai gagal jantung yang dapat membantu untuk

menetapkan diagnosa yang sesuai dengan keadaan klien saat ini.

C. Perencanaan

Pada perencanaan menurut teori harus berdasarkan prioritas masalah dan menetapkan

tujuan dan kriteria hasil serta menyusun rencana tindakan, sedangkan pada kasus penulis

juga membuat perencanaan berdasarkan prioritas masalah, tujuan dan kriteria hasil serta

rencana tindakan yang disesuaikan dengan kondisi klien.

Pada penetapan tujuan ditemukan adanya kesenjangan antara teori dan kasus, pada teori

tidak terdapat batasan waktu dalam mengatasi masalah, sedangkan pada kasus penulis

sudah menetapkan batasan waktu dalam mengukur waktu pencapaian tujuan akhir dan

menggunakan metode SMART. Pada kasus, batasan waktu yang digunakan penulis

adalah 3x24 jam sesuai dengan waktu dinas penulis selama 3 hari. Hal ini berdampak

terhadap penetapan kriteria yang harus disesuaikan dengan waktu pemberian asuhan

keperawatan.

61


62/67

Pada perencanaan di teori sama dengan yang ada pada kasus, tindakan pada kasus

disesuaikan dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien. Dalam

perencanaan penulis tidak mengalami kesulitan karena sudah disusun sesuai dengan

kondisi klien dan mengacu pada teori serta mendapat dukungan dan kerja sama dari

klien dan perawat ruangan.

D. Pelaksanaan

Pada pelaksanaan tidak semua rencana tindakan dapat dilaksanakan sendiri oleh penulis,

karena penulis hanya berdinas selama 8 jam dalam 1 kali shift. Untuk mengatasinya

maka tindakan keperawatan tersebut didelegasikan kepada perawat ruangan sehingga

pelaksanaannya dapat berkelanjutan.

Semua tindakan yang telah dilakukan oleh penulis maupun perawat ruangan serta respon

klien terhadap tindakan langsung didokumentasikan di catatan keperawatan yang

mencakup waktu, tindakan, serta respon klien juga tidak lupa tanda tangan perawat yang

melakukan tindakan sebagai aspek legal pendokumentasian. Namun dalam

pendokumentasian di ruangan masih terdapat kekurangan yaitu pada catatan

keperawatan belum dicantumkan kolom-kolom seperti nomor diagnosa keperawatan,

tanggal dan waktu pelaksanaan, jenis tindakan dan respon klien serta tanda tangan

perawat yang melakukan secara lengkap.

Dalam pendokumentasian tidak sesuai dengan yang diharapkan pada teori, seperti

kelalaian dalam pencatatan balance cairan. Oleh karena itu penulis menyarankan agar

klien dapat memiliki catatan intake dan output per 8 jam sendiri, agar apabila perawat

62


63/67

lalai dalam mendokumentasikan balance cairan, klien memiliki catatan sehingga dapat

dicantumkan pada dokumentasi keperawatan.

Faktor pendukung dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien adalah sikap klien

yang sangat kooperatif dan mau bekerjasama apabila penulis hendak melakukan

tindakan keperawatan pada klien.

E. Evaluasi

Dari 5 diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien, hanya 1 yang teratasi, dan ada

4 masalah yang belum teratasi, yaitu penurunan curah jantung, risiko kerusakan

pertukaran gas, gangguan pola tidur, dan risiko terjadinya infeksi. Untuk diagnosa

pertama yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

miokardial, tujuan tercapai sebagian karena dari 14 kriteria hasil yang ditetapkan hanya

4 yang belum dapat tercapai, seperti wajah klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri

5, klien tampak memegangi bagian yang sakit, nyeri yang dialami klien belum hilang,

dan masih hilang timbul, sehingga perlu adanya tindak lanjut untuk mengatasi masalah

tersebut.

Untuk diagnosa kedua risiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membran kapiler-alveolus, tujuan tercapai sebagian, karena dari 8 kriteria hasil yang

ditetapkan hanya 4 yang belum dapat tercapai, seperti klien masih tampak sesak, tampak

menggunakan otot bantu pernapasan, kedalaman dangkal, klien tampak lemas, RR :

26x/menit. Klien mengatakan masih mengalami sesak, terutama dimalam hari.

63


64/67

Untuk diagnosa ketiga gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun

sekunder akibat gangguan pernapasan, tujuan tercapai sebagian karena dari 9 kriteria

hasil yang ditetapkan, 4 yang belum tercapai, seperti wajah klien tampak pucat, klien

tampak lemas, klien tampak gelisah dan ketakutan bila sesaknya timbul, klien

mengatakan masih mengalami sesak yang timbul pada malam hari, sehingga kebutuhan

tidur klien pada malam hari menjadi terganggu.

Untuk diagnosa keempat risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya

mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasive (infus) tujuan belum tercapai,

karena infus masih terpasang pada tangan kanan klien, karena klien masih mendapatkan

terapi injeksi lasix 1x40 mg.

Karena keempat diagnosa keperawatan tersebut belum teratasi dan klien masih

memerlukan perawatan yang berkelanjutan, maka penulis mendelegasikan kepada

perawat ruangan untuk melanjutkan kembali asuhan keperawatan yang telah dibuat

untuk mengatasi masalah keperawatan klien. Faktor penunjang dalam melakukan

evaluasi adalah klien dan perawat ruangan bersikap kooperatif dan mau bekerjasama

dengan penulis.

BAB V

64


65/67

PENUTUP

Pada Bab ini penulis akan menyimpulkan hasil dari pembahasan yang telah dilakukan.

Untuk selanjutnya memberikan masukan berupa saran yang diharapkan dapat

bermanfaat bagi pihak rumah sakit, perawat ruangan, serta klien.

A. Kesimpulan

Setelah memberikan asuhan keperawatan dan melakukan pembahasan antara teori dan

kasus, maka penulis dapat membuat kesimpulan sebagai berikut :

1. Ditemukan adanya perbedaan pada pengkajian antara teori dan kasus yaitu pada

kasus tidak ditemukan adanya distensi vena jugularis dan tidak adanya edema

pada ekstremitas, serta pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada kasus hanya

EKG, echocardiogram dan pemeriksaan darah kimia, hal ini disebabkan respon

setiap orang berbeda terhadap penyakit, tergantung keparahan dan daya tahan

tubuh klien itu sendiri.

2. Ditemukan adanya perbedaan diagnosa antara teori dan kasus. Diagnosa yang

ada pada teori terdapat 10 (sepuluh) diagnosa, namun pada kasus hanya diangkat

6 diagnosa, yang terdiri dari 3 (tiga) diagnosa yang sesuai dengan teori dan

ditemukan 3 diagnosa yang tidak ada pada teori namun terdapat pada kasus.

Diagnosa yang diangkat pada kasus disesuaikan dengan respon klien saat ini,

sehingga perbedaan antara teori dan kasus dapat dipahami.

65

63


66/67


67/67

uap chf simat

Documents