LAPORAN JAGA CO ASS

Perut semakin membesar sejak 2 bulan SMRSOleh :Muhammad Randi AkbarMarry gisca therressi

Pembimbing :Dr. Suprapti Sp.pd

Departemen Ilmu Penyakit DalamRSUP DR. Mohammad Hoesin Palembang2015IDENTIFIKASIIDENTIFIKASINama: Ny. TMRJeniskelamin: PerempuanUsia: 68 tahunAlamat: Mulya jaya, Lalan, musi banyuasinPekerjaan: IRTStatus perkawinan: MenikahAgama : IslamNo. Medrec: 905242MRS:8 Agustus 2015Keluhan UtamaOs mengeluh muntah darah dan BAB hitam 3 minggu SMRSRiwayat Perjalanan Penyakit+ 1 bulan SMRS, Os mengeluhkan badan terasa mudah lelah dan lemas, nafsu makan mulai menurun, BB menurun (+), perut terasa kembung (+), mual (+), nyeri ulu hati (-), pandangan berkunang-kunang (+), kepala pusing (+) . Hb diperiksa sebesar 5 mg/dl, OS datang ke IGD RSUD Curup dan disarankan untuk rawat inap di bangsal bagian Penyakit Dalam RSUD Curup os dikatakan sakit kurang darah. Os dirawat selama 5 hari, setelah kondisi os membaik, os di sarankan boleh rawat jalan.

Lanjutan ..+ 3 minggu SMRS, Os mengeluh muntah (+) darah frekuensi 2-3 kali/hari sebanyak gelas belimbing setiap muntah, badan bertambah lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+), kepala pusing (+), pucat (+), mual (+), sesak napas (+), sesak tidak dipengaruhi aktifitas, demam (-). Os juga merasa perut semakin membesar (+), BAB berwarnah hitam seperti aspal dan BAK berwarna seperti teh tua (+). Os kemudian datang lagi ke IGD RSUD curup namun di sarankan untuk dirujuk ke RSMH untuk perawatan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat darah tinggi tidak adaRiwayat sakit jantung tidak adaRiwayat kencing manis tidak adaRiwayat sakit kuning tidak adaRiwayat minum jamu-jamuan dan alkohol tidak ada

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisDehidrasi: tidak adaTekananDarah: 100/50 mmHgNadi: 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernafasan: 20 kali/menitSuhu: 36,5o CBerat badan: 45 kgTinggi badan: 158 cm IMT : 18.02 (normoweight).

Pemeriksaan Spesifik

KulitWarna sawo matang, pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-), telapak tangan eritem (+).

KepalaNormochepali, simetris, deformitas (-), warna rambut hitam.

Mata Pupil bulat, isokor, reflex cahaya +/+, pergerakan mata ke segala arah baik, konjungtiva palpebra pucat (+), edema palpebra (-), eksophtalmus(-), endophtalmus (-), sklera ikterik (-).

HidungBagian luar hidung tak ada kelainan, septum deviasi(-), selaput lender dalam batas normal, sekret (-), epistaksis (-).

TelingaMAE lapang, membran timpani intak, pendengaran baik.MulutPembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kering (-), atrofi papil (-), stomatitis (-).

LeherJVP (5 + 0) cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-).

Kelenjar getah beningTidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila dan inguinal.

ThoraxBentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-).ParuInspeksi: statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan dan kiri samaPalpasi: stem fremitus kanan = kiriPerkusi: sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)

JantungInspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi: batas atas ICS II, batas kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra.Auskultasi: HR 80 x/menitbunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Cembung, venektasi (+), spider naevi (-)Palpasi: Tegang, nyeri tekan (-), hepar ttb, lien S2.Perkusi: timpani, shifting dullness (+)Auskultasi: bising usus (+) normal

GenitalTidak diperiksaEkstremitasEkstremitas atasGerakan bebas, telapak tangan eritem (+), tremor (-), kelainan jari (-)Ekstremitas bawahGerakan bebas, kulit licin (+), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), edema pretibia (+).

Pemeriksaan PenunjangRontgen thorak

Interpretasi :Kondisi foto baikSimetris kanan dan kiri Trakea di tengahTulang-tulang dan jaringan lunak baikSela iga melebar (-)CTR > 50%Sudut costofrenikus kanan dan kiri lancip

Kesan : kardiomegaliLaboratorium Darah Rutin (19 Juni 2015)

PemeriksaanHasilNilai NormalHemoglobin5.1 g/dl11.7 15.5 g/dlEritrosit 1.69 . 106 /mm34.20 4.87 . 106 /mm3Leukosit4.6 . 103/mm34.5 - 11.0 . 103/mm3Hematokrit17 vol %38 - 44 vol %Trombosit141 . 103 /l150-450 . 103/lHitung jenis0/0/82/12/60-1/1-6/50-70/20-40/2-8retikulosit5.3 %0.5 1.5 %Kimia Klinik HatiPemeriksaanHasilNilai NormalBilirubin total1.49 mg/dL0.1 1 mg/dLBilirubin direct 0.99 mg/dL0 0.2 mg/dLBilirubin indirect0.5 mg/dL< 0.8 mg/dLProtein total5.6 g/dL6.4 8.3 g/dLAlbumin2.5 g/dL3.5 5 g/dLGlobulin3.1 g/dL2.6 3.6 g/dLImunoserologi HepatitisPemeriksaanHasilNilai NormalHbsAgReaktifNon reaktifDarah Rutin (Tanggal 26 Juni 2015)

PemeriksaanHasilNilai NormalHemoglobin7.4 g/dl11.7 15.5 g/dlEritrosit 2.53 . 106 /mm34.20 4.87 . 106 /mm3Leukosit15.9 . 103/mm34.5 - 11.0 . 103/mm3Hematokrit24 vol %38 - 44 vol %Trombosit104 . 103 /l150-450 . 103/lHitung jenis0/0/94/3/30-1/1-6/50-70/20-40/2-8Kimia klinik Hati

PemeriksaanHasilNilai NormalAlbumin2.4 g/dL3.5 5 g/dLUSG Abdomen

Interpretasi :Hepar: ukuran mengecil, tepi tumpul, permukaan tidak rata, parenkim kasar heterogen, asites (+).Lien: ukuran membesar, parenkim halus homogen.Gall bledder: ukuran normal, dinding menebal, isi kosong.Pankreas: ukuran normal.Ginjal kanan : ukuran normal, batas cortex dan medulla jelas.Ginjal kiri: ukuran normal, batas cortex dan medulla jelas.VU: dbnKesan: sirosis hepatis

EKG

Interpretasi :Irama sinus ritme, HR 120bpm, axis:normal, gel p: normal, PR interval: 0.01, QRS complex: 0.04, R/S V1 < 1, SV1 + RV5V6 < 35, ST changes (-).Kesan : Sinus takikardi. Diagnosis KerjaHemetemesis melena ec sirosis hepatis dekompensata

Diagnosis Banding Hemetemesis melena ec gastropati NSAID

PenatalaksanaanNon farmakologi:Istirahat Diet Hati IIIEdukasi Parasentesis Asites

Farmakologi:IVFD D5 gtt X/m (mikro)Asam Folat 3 x 1Furosemid 1 x 20 mg IVSpironolakton 3 x 200 mgKanamicin 4 x 500 mg poLactulac 3 x 1 CTransfusi PRC 300 ccParacetamol 3 x 500 mgCiprofloxacin 2 x 250 mg IVRencana PemeriksaanEndoskopi

PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad malamQuo ad functionam: Dubia ad malamQuo ad sanactionam: Dubia ad malam

Analisis KasusMuntah darah dan BAB hitam

Sirosis hepatisgastropati NSAIDPemeriksaan fisik Pada kasus didapatkan :Konjungtiva palpebra pucatPalmar eritemVenektasiShifting dullnessLien S2Edema pretibia disertai kulit licin pada ektremitas bawahPemeriksaan PenunjangPemeriksaanHasilNilai NormalHemoglobin7.4 g/dl11.7 15.5 g/dlEritrosit 2.53 . 106 /mm34.20 4.87 . 106 /mm3Leukosit15.9 . 103/mm34.5 - 11.0 . 103/mm3Hematokrit24 vol %38 - 44 vol %Trombosit104 . 103 /l150-450 . 103/lHitung jenis0/0/94/3/30-1/1-6/50-70/20-40/2-8Kimia klinik Hati

PemeriksaanHasilNilai NormalAlbumin2.4 g/dL3.5 5 g/dLPenegakkan DiagnosisKriteria diagnosis menurut Soebandari :S: Spider neviE: eritem palmarK: Kolateral vein A: AsitesS: SplenomegaliI: Inverted rasio hypoalbuminH: Hemetemesis MelenaPada kasus ini telah memenuhi 5 dari 7 kriteria yang menandakan os menderita sirosis hepatis dekompensata.

Penatalaksanaan :Terapi ditujukan untuk mengatasi kegawatdaruratan dan mengembalikan ke kondisi kompensata.

Tatalaksana spesifik sesuai komplikasi yang ditemukan diantaranya, ada tiga komplikasi utama yang akan dibahas yaitu varises esofagus, asites, dan ensofalopati hepatikum. Berikut garis besar pilihan terapi yang dapat diberikan untuk masing-masing komplikasi :Hipertensi porta dan varises esofagusSomatostatin (atau anlognya), terapi endoskopik, pemasangan TIPS, maupun prosedur bedah.

Asites Restriksi garam, pemberian spironolakton dan furosemid, parasentesis bila volume besar.Peritonitis bakterial spontanKultur dan pemberian antibiotik spektrum luas

Ensefalopati diabetikum Minimalisir faktor pencetus, pemberian laktulosa dengan atau tanpa rifaksimin, suplementasi asam amino rantai bercabang dan diet rendah asam amino lisin, metionin, dan triptofan.

Koagulopati dan gangguan hematologiPertimbangkan transfusi pada kondisi kegawatandarurat, enggunaan agen supresor dan albumin, tatalaksana gangguan elektrolit dan asam-basa (bila ada)

PenatalaksanaanNon farmakologi:Istirahat Diet Hati IIIEdukasi Parasentesis Asites

Farmakologi:IVFD D5 gtt X/m (mikro)Asam Folat 3 x 1Furosemid 1 x 20 mg IVSpironolakton 3 x 200 mgKanamicin 4 x 500 mg poLactulac 3 x 1 CTransfusi PRC 300 ccParacetamol 3 x 500 mgCiprofloxacin 2 x 250 mg IVTERIMAKASIH