I. REKAM MEDIK

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. DA

No. Rekam Medik : 033788

Usia : 21 tahun

Tanggal Lahir : 17-8-1994

Alamat : Way Sari, Natar

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS : 30 Januari 2016, Pk. 00.31

B. Anamnesis

1. Keluhan utama

Keluar darah dan lendir dari jalan lahir

2. Riwayat perjalanan penyakit

OS datang dengan keluhan keluar darah dan lendir dari jalan lahir sejak

pagi pukul 7.30 (29 Januari 2016), kemudian pada pukul 18.30 (29

Januari 2015) perut terasa nyeri dan mulai terasa mulas, mulas

dirasakan sebentar dan masih jarang, keluar air-air dari jalan lahir

disangkal.

3. Riwayat pemeriksaan kehamilan

Teratur di bidan dan RS

1

4. Riwayat reproduksi

Menarche : 11 tahun

Siklus haid : teratur

Lama siklus : 30 hari

Lama menstruasi : 7 hari

Disminore : (-)

Flour albus : (-)

HPHT : 1-5-2015

TP : 8-2-2016

5. Riwayat pernikahan

Menikah : 1 kali

Usia pernikahan : 6 tahun

Usia Pertama kali menikah : 15 tahun

6. Riwayat kehamilan: G2P1A0

2010: hamil aterm/ persalinan spontan/ Bayi perempuan 3100 gr

2016: hamil ini

7. Riwayat KB: (-)

8. Riwayat penyakit dahulu

Setelah melahirkan anak pertama OS didiagnosis penyakit graves dan

telah mendapat pengobatan thyrozol tab 1x 5 mg (sampai sekarang).

9. Riwayat penyakit keluarga: (-)

2

C. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM

Berat badan : 49 Kg

Tingga badan : 150 cm

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 73 x/menit

Pernapasan : 19 x/menit

Suhu : 35,7 oC

2. Status generalis

a. Kepala

Bentuk kepala : Normosefali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

eksoftalmus (-/-)

Telinga : Normotia, deformitas (-), nyeri tekan tragus (-),

nyeri tekan mastoid (-), sekret (-)

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), sekret (-),

septum deviasi(-), mukosa hiperemis (-)

Bibir : Simetris, sianosis (-), mukosa lembab (-)

Mulut : Tonsil tenang T1-T1, faring hiperemis (-),

uvula ditengah

b. Leher

Bentuk : Simetris

KGB : Tidak teraba pembesaran

Trakhea : Lurus di tengah

3

Kelenjar tiroid : Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan

teraba benjolan ukuran 3x3 cm, ikut bergerak

saat menelan, permukaan rata, nyeri tekan (-),

konsistensi kenyal

c. Thoraks

Dinding dada : Simetris

Paru - paru : Gerakan kedua hemitoraks simetris saat inspirasi

dan ekspirasi, tidak ada hemitoraks yang

tertinggal, vokal premitus hemitoraks sama,

krepitasi (-), nyeri tekan (-), suara nafas

vesikuler, ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

d. Abdomen : Tampak cembung, tanda radang (-), Striae

gravidarum (+), defans muskuler (-), nyeri

tekan (-), bising usus (+)

e. Ektremitas : Akral hangat pada ujung jari tangan dan

kaki, oedem tungkai (-)

3. Pemeriksaan obstetri dan ginekologi

a. Pemeriksaan luar

Leopold 1 : TFU 29 cm, teraba bagian bulat keras dan tidak

melenting (bokong)

Leopoid 2 : Kiri teraba bagian kecil kecil

Kanan teraba bagian rata, keras seperti papan

4

(punggung)

Leopold 3 : Teraba bagian bulat, keras dan melenting

Leopold 4 : Bagian terbawah janin sudah masuk pintu panggul

3/5

HIS : 2x10’ lamanya 30 detik

DJJ : 128x/menit

b. Pemeriksaan dalam

Ketuban : +

Pembukaan : 3 cm

Penurunan : H II-III

Penunjuk : uuk kanan

Presentasi : Kepala

D. Diagnosis Kerja

G2P1A0 hamil aterm dengan hipertiroid inpartu kala I fase laten JTH

presentasi kepala.

E. Pemeriksaan Penunjang

a. Lab darah:

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 11,5 12-16 Gr%

Leukosit 3.400 4.500 – 10.700 ul

Hitung jenis leukosit:a. Basofil 0 0-1 %b. Eosinofil 0 1-3 %

c. Batang 1 2-6 %d. Segmen 50 50-70 %

5

e. Limfosit 38 20-40 %f. Monosit 11 2-8 %

Eritrosit 4,0 4,2-6,4 ul

Hematokrit 35 38-47 %

Trombosit 250.000 159 - 400 ul

MCV 87 80-96 fi

MCH 29 27-31 pg

MCHC 39 32-36 g/dl

BT 3’ 1-7 Menit

CT 12’ 9-15 Menit

b. Kadar Tiroid

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

TSH 4,23 0,4 – 6,2 mIU/L

T3 1,95 0,69 – 2,02 ng/ml

T4 123,43 50-113 ng/L

F. Prognosis

Ibu : dubia

Bayi: dubia

G. Terapi

a. R/ SSTP

b. Observasi tanda – tanda vital ibu, DJJ, HIS

c. Pemasangan kateter

d. IVFD RL + Duvadilan 2 amp xx tpm

e. Inj. Cefoperazone 1gr (skin test)

f. Thyrozol 1x 5 mg

6

H. Laporan Tindakan

Pk. 08.45 Persiapan pasien

Pk. 09.00 Tindakan anestesi spinal

Pk. 09.10 Tindakan desinfeksi dengan alcohol dan povidone iodine

Pk. 09.12 Insisi pffanensteill dua jari diatas simpisis pubis

Pk. 09.15 Insisi SBR

Pk. 09.18 Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala

Pk. 09.18 Lahir neonatus hidup

Jenis kelamin: laki-laki

PB: 49 cm

BB: 2900gr

a/s : 8/9

Pk. 09.18 Dilakukan pemotongan tali pusat

Pk. 09.19 Plasenta dilahirkan

Pk. 09.21 SBR dijahit all layer

Pk. 09.25 Peritoneum, otot, fascia, subkutis, kutis, dijahit lapis demi

lapis

Pk. 09.40 Operasi selesai

I. Follow Up

a. Sabtu, 30 Januari 2016 (pk. 06.00)

S : Perut terasa mulas dan keluar lendir darah

O : TD : 120/70 mmHg DJJ : 145x/menit, regular

N: 73x/menit VT : Pembukaan 3 cm, ketuban (+)

RR: 19 x/menit presentasi kepala, hodge II

T: 35,7 oC HIS: 3 x 10 menit (40 detik)

A: G2P1A0 hamil aterm dengan hipertiroid inpartu kala I fase

laten JTH presentasi kepala

P R/ SC pk. 08.00

7

IVFD RL + Duvadilan 2 amp xx tpm

Persiapan preoperasi:

Izin operasi

Kateter

Cefoperazone 1g/iv (skin test)

Puasa

Konsul dr. Sp.PD: acc operasi dengan resiko rendah,

terapi dilanjutkan, cek TSH, T3, T4 post op

b. Sabtu, 30 Januari 2016 (Pk. 13.00)

S : Nyeri bekas operasi

O : TD : 120/80 mmHg TFU : setinggi pusat

N: 80 x/menit Perdarahan : ± 25 cc

RR: 21 x/menit Kontraksi uterus : keras, bulat

T: 35,1 oC

A: P2A0 Post SC a/i Hipertiroid

P IVFD RL + Oxytocin 1 amp xx tpm

Cefoperazone 3x1 g/iv

Asam traneksamat 3x 500 mg

Pronalges supp 3x1

Thyrozol tab 1x 5 mg

c. Minggu, 31 Januari2016 (Pk. 06.00)

S : Nyeri bekas operasi

O : TD : 120/80 mmHg TFU : 1 jari di bawah pusat

N: 84x/menit Perdarahan : ± 10 cc

RR: 21 x/menit Kontraksi uterus : keras, bulat

T: 35,1 oC

A: P2A0 Post SC a/i Hipertiroid

P IVFD RL + Oxytocin 1 amp xx tpm

8

Cefoperazone 3x1 g/iv

Asam traneksamat 3x 500 mg

Pronalges supp 3x1

Thyrozol tab 1x 5 mg

Uff infus dan kateter Pukul 13.00

Terapi ganti oral pk. 13.00:

Cefadroxil tab 3x500 mg

Asam mefenamat tab 3x500 mg

Metergin tab 3x125 mcg

Inbion tab 1x1

d. Senin, 01 Februari 2016 (Pk. 06.30)

S : Nyeri bekas operasi

O : TD : 120/80 mmHg TFU : Satu jari dibawah pusat

N: 76 x/menit Perdarahan : ± 10 cc

RR: 20 x/menit Kontraksi uterus : keras, bulat

T: 36,0 oC

A: P2A0 Post SC a/i Hipertiroid

P Cefadroxil tab 3x500 mg

Asam mefenamat tab 3x500 mg

Metergin tab 3x125 mcg

Inbion tab 1x1

Thyrozol tab 1 x 5 mg

Ganti verban pk. 13.00

Pasein boleh pulang sore

II. PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat?

2. Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah tepat?

3. Bagaimana efek terhadap janin dan bayi?

9

III. ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat?

Pada kasus ini Ny. DA 21 tahun dengan diagnosis G2P1A0 hamil

aterm dengan hipertiroid inpartu kala I fase laten JTH presentasi kepala.

Dalam kasus ini diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Insidensi kehamilan dengan gejala klinis

tirotoksikosis atau hipertiroidisme adalah 1:2000 kehamilan. Kehamilan

normal akan menimbulkan keadaan klinik yang mirip dengan kelebihan

tiroksin (T4), sehingga tirotoksikosis yang ringan mungkin akan sulit

terdiagnosis.1

Beberapa gejala yang sering ditemukan adalah: 1

Takikardi pada kehamilan normal

Nadi rata-rata waktu tidur meningkat

Tiromegali

Eksoftalmus

Berat badan tidak bertambah walaupun cukup makan.

Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan Os mengaku hamil anak

kedua dan tidak pernah mengalami keguguran, berdasarkan hari pertama

haid terakhir yaitu 1 Mei 2015 usia kehamilan ditetapkan kurang lebih 39

minggu, dimana usia kehamilan antara 37-42 minggu adalah kehamilan

aterm.1 Pada anamnesis juga tidak didapatkan gejala-gejala yang sering

ditemukan pada hipertiroidisme seperti diatas, pada riwayat penyakit

10

terdahulu didapatkan riwayat penyakit Graves sejak tahun 2010 yang

terkontrol dan OS mengkonsumsi obat anti tiroid (thyrozol 1x5mg) setiap

hari. Dimana penyakit graves merupakan penyebab paling umum

terjadinya tirotoksikosis dalam kehamilan. Proses autoimun pada organ

spesifik ini biasanya berhubungan dengan antibodi yang merangsang

kelenjar tiroid, dimana antibodi yang merangsang kelenjar tiroid ini

(thyroid stimulating antibody) selama kehamilan akan menurun dan pada

sebagian besar perempuan akan menyebabkan terjadinya remisi kimia.1

Tingkat aktivitas penyakit grave dapat berfluktuasi saat trimester pertama

dan membaik perlahan setelahnya, lalu dapat mengalami eksaserbasi tidak

lama setelah melahirkan.2

Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan berat badan pasien 49

kg, teraba benjolan ukuran 3x3 cm, permukaan rata, nyeri tekan (-),

konsistensi kenyal. Salah satu manifestasi klinis yang harus lebih

diperhatikan adalah kenaikan berat badan yang rendah selama hamil

dengan nafsu makan yang baik.2 Rendahnya spesifitas tanda dan gejala

membuat tes laboratorium merupakan alat diagnosis yang paling baik

untuk penyakit tiroid pada ibu hamil.2

Pada pasien ini pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu

pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan pemeriksaan fungsi tiroid

(kadar T3, T4 dan TSH). Pada pasien didapatkan kadar TSH: 4,23 mIU/ml

(0,4-6,2 mIU/ml), T3: 1,95 ng/ml (0,69 – 2,02 ng/ml), T4: 123,43 ml/dl

(4,4-10,8 ml/dl). Dari hasil pemeriksaan ini menunjukan kadar serum T4

11

bebas yang meningkat. Dimana gambaran laboratorium yang sering

ditemukan pada pasien hipertiroid menunjukan kadar serum T4 bebas

meningkat, sedangkan kadar tirotropin menurun. Kadar tirotropin bisa

terdeteksi sampai kadar kurang dari 0,1 mU/l, sehingga akan menyebabkan

ditemukannya keadaan hipertiroid subklinis (sekitar 1%). Keadaan

subklinis ini dapat ditemukan dan terdeteksi dengan pemeriksaan

tirotropin. Efek jangka panjang keadaan tirotoksikosis subklinikal yang

persisten ini tidak banyak diketahui. Walaupun begitu pasien dengan

keadaan subklinis ini perlu diawasi secara berkala karena dapat

menyebabkan terjadinya aritmia jantung, hipertofi ventrikel jantung dan

osteopenia.1

Diagnosis hipertiroid dalam kehamilan sulit karena gejala sering

tumpang tindih dengan gejala kehamilan pada umumnya. Dari uraian

diatas berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaaan

penunjang yang dilakukan dapat disimpulkan bahawa diagnosis dari pasien

ini sudah tepat, yaitu G2P1A0 hamil aterm dengan hipertiroid inpartu kala

I fase laten JTH presentasi kepala.

2. Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah tepat?

Terapi hipertiroid pada pasien ini menggunakan Thyrozol tab 1x 5

mg, dimana obat ini merupakan obat anti tiroid yang mengandung

thiamazol. Digunakan untuk terapi konservatif hipertiroid bekerja dengan

menghambat produksi hormon tiroid secara komplit, penggunaan bagi ibu

hamil diberikan dengan dosis 2,5-10 mg per hari tanpa pemberian hormon

12

tiroid tidak dianjurkan pemberian saat menyusui.3 Tingkat keamanan bagi

kehamilan berdasarkan FDA termasuk kategori D yang berarti telah

ditemukan bukti-bukti adanya resiko bagi janin, tapi keuntungan

pemberiannya dipandang lebih besar dibandingkan resiko tersebut.3

Tirotoksikosis yang terjadi selama kehamilan hampir selalu dapat

dikontrol dengan obat-obatan jenis thiomide. Beberapa klinisi memilih

Propylthiouracil (PTU) karena obat ini sebagian menghambat perubahan

T4 menjadi T3 dan lebih sedikit melewati sawar plasenta dibandingkan

dengan Methimazole. Kedua obat ini efektif dan cukup aman untuk

digunakan dalam terapi tirotoksikosis. Walaupun jarang dan belum

terbukti penggunaan Metimazole harus lebih hati-hati karena pemberian

pada awal kehamilan diduga ada hubungannya dengan terjadinya atresia

esophagus, khoana dan aplasia kutis. Obat-obatan yang digunakan untuk

mengobati penyakit tiroid ibu dapat menyebabkan penghancuran jaringan

kelenjar tiroid janin, sehingga dapat dipertimbangkan untuk melakukan

terminasi kehamilan.1 Bila terapi dengan obat-obatan tidak berhasil, atau

bila terjadi efek toksis dari obat-obatan tersebut, maka dipertimbangkan

untuk tiroidektomi.1

Bagi ibu menyusui kedua jenis obat antitiroid ini dinilai aman

karena konsentrasinya yang rendah di dalam air susu ibu. Bayi yang

menyusu dari ibu pengkonsumsi obat anti tiroid ini memiliki

perkembangan dan fungsi intelektual yang normal.2 Obat-obat golongan

beta bloker untuk mengurangi gejala akut hipertiroid dinilai aman dan

13

efektif pada usia gestasi lanjut, pernah dilaporkan memberikan efek buruk

bagi janin bila diberikan pada awal atau pertengahan gestasi.

Resiko dan komplikasi terapi hipertiroid didalam kehamilan adalah

sebagai berikut:

Tabel 1. Resiko dan Komplikasi Terapi Hipertiroid di dalam Kehamilan

Pengobatan Dampak kehamilan

Tidak

mendapatpengobatan

adekuat

Abortus, solusio plasenta, kelahiran

preterm

Thioamide -

Tindakan bedah

dengan suplementasi

tiroksin

Abortus, kelahiran preterm

Propanolol Atrofi plasenta, kelahiran preterm

Pada perempuan yang tidak mendapat pengobatan atau pada

mereka yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan

meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia, kegagalan jantung dan

keadaan perinatal yang buruk.1

Pada pasien ini proses persalinan dilakukan dengan medote seksio

sesarea, dimana pada proses persalinan ibu dengan hipertiroid, kala II

hendaknya diperpendek baik itu dengan ekstraksi vakum atau forsipal,

karena ada bahaya kemungkinan timbulnya dekompensasi kordis.4

3. Bagaimana efek terhadap janin dan bayi?

Keadan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis sangat

bergantung dengan tercapai tidaknya pengontrolan metabolik. Kelebihan

14

tiroksin dapat menyebabkan terjadinya keguguran spontan. Sebagian besar

janin dapat dalam keadaan eutiroid dan sebagian kecil lainnya hiper atau

hipotiroid. Kedua kondisi ini dapat terjadi seiring dengan ada tidaknya

goiter.

Efek pengobatan hipertiroid pada janin dan bayi adalah sebagai

berikut:

Tabel 2. Resiko dan Komplikasi Terapi Hipertiroid di dalam Kehamilan2

Pengobatan Dampak Fetus Dampak Neonatus

Tidak mendapat

pengobatan

adekuat

Hipertiroid,

takikardia,

pertumbuhan

terhambat

Hipertiroid transien

primer

Thioamide

Hipotiroid

embriopati

methimazol

Hipertiroid transien

Tindakan bedah

dengan

suplementasi

tiroksin

Hipotiroid Hipertiroid transien

Propanolol IUGRHipoglikemia post

partum, bradikardia

Gambaran klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru

lahir dari ibu yang terpapar tiroksin dengan berlebihan adalah sebagai

berikut:1

a. Terlihatnya gambaran goiter tirotoksikosis pada janin atau bayi baru

lahir akibat adanya transfer thyroid-stimulating immunoglobulin

15

melalui plasenta. Janin bisa dalam keadaan nonimune hydrops atau

bahkan meninggal.

b. Dapat terjadi goiter hipotiroid pada janin dari ibu yang mendapatkan

pengobatan golongan thioamide. Keadaan hipotiroid ini dapat di terapi

dengan pemberian tiroksin secara intra-amniotik.

c. Pada janin juga dapat terjadi hipotiroidsm tanpa adanya goiter sebagai

akibat masuknya thyrotropin-receptor blocking antibodies ibu melalui

plasenta.

Penilaian diagnosis pada janin masih kontroversial. Bila didapatkan

thyroid-stimulating antibodies ibu yang abnormal, pertumbuhan janin yang

terhambat, kegagalan jantung, goiter dengan atau tanpa takikardia, maka

sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah janin. Akan tetapi karena keadaan

hiper atau hipotiroid pada janin dapat menimbulkan hidrops, pertumbuhan

janin terhambat goiter ataupun takikardia, maka tindakan pemeriksaan

darah janin hanya cocok pada kehamilan yang diperberat oleh penyakit

grave.1

IV. DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Kehamilan dan Gangguan Endokrin. Dalam: Ilmu

Kebidanan Edisi keempat. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2009. h. 846-

49.

2. Garry, D. Penyakit Tiroid pada Kehamilan. CDK-206/ vol. 40 no. 7.

2013. h. 500-4.

16

3. Djuanda, A., Azwar, A., Ismael, S, Almatsier M.,Setiabudi, R., Handaya,

et al. Indeks Klasifikasi Mims: Sistem Endokrin dan Metabolik. Dalam:

MIMS Petunjuk konsultasi edisi 13. Jakarta: BIP. 2013/2014. h. 248-9.

4. Sofian, A. Penyakit Endokrin dalam Kehamilan. Dalam sinopsis obstetri

jilid 1. Jakarta: EGC. 2012. h. 125-6.

17