CASE BESARKATARAK SUBCAPSULARIS POSTERIOR

Pembimbing :dr. Sophia Pujiastuti, SpM

Disusun oleh :Syukran109103000044KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATARUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATIFAKULTAS KEDOKTERAN UIN SYARIF HIDAYATULLAHJAKARTA2013

KATA PENGANTARBismillahirahmanirahim.Assalamualaikum Wr. WbSegala puji dan ungkapan rasa syukur yang tulus saya panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan case besar dalam Kepaniteraan Klinik Mata Fakultas Kedokteran Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah di RSUP Fatmawati. Shalawat dan salam saya haturkan kepada junjungan kita, Nabi Muhammad SAW yang telah membawa manusia dari zaman kebodohan ke zaman yang penuh dengan ilmu pengetahuan seperti saat ini.Dalam kesempatan ini saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pengajar, fasilitator, dan narasumber SMF Ilmu Penyakit Mata RSUP Fatmawati khususnya dr. Sophia Pujiastuti, SpM selaku pembimbing case besar saya.Saya menyadari bahwa masih banyak kekurangan case besar ini, oleh karena itu saya mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun dari semua pihak demi kesempurnaannya. Demikian yang dapat saya sampaikan, Insya Allah makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan.Wassalamualaikum Wr. WbJakarta, 12 Mei 2013 Penyusun

DAFTAR ISIKATA PENGANTARiiDAFTAR ISIiiiBAB I PENDAHULUAN1BAB II TINJAUAN PUSTAKA32.1 Anatomi dan Fisiologi Lensa Mata32.2 Katarak52.2.1. Definisi52.2.2. Klasifikasi52.2.3. Patofisiologi92.2.4. Gambaran Klinis102.2.5. Diagnosa Banding112.2.6. Tatalaksana12BAB III STATUS OPHTALMOLOGI163.1 IDENTITAS163.2 ANAMNESIS16Keluhan Utama16Keluhan Tambahan16Riwayat Penyakit Sekarang17Riwayat Penyakit Dahulu17Riwayat Penyakit Keluarga183.3 PEMERIKSAAN FISIK18STATUS GENERALIS18STATUS OFTALMOLOGI193.4. RESUME253.5 DIAGNOSIS KERJA273.6 DIAGNOSIS BANDING273.7 ANJURAN PEMERIKSAAN283.8 PENATALAKSANAAN283.9 PROGNOSIS28BAB IV ANALISIS KASUS29BAB V KESIMPULAN32DAFTAR PUSTAKA33

iv

BAB IPENDAHULUANKatarak adalah segala bentuk kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat kedua-duanya yang disebabkan oleh berbagai keadaan. Derajat kepadatan katarak tidak sama dan penyebabnya bisa bermacam-macam, walaupun pada umumnya berkaitan dengan umur (proses aging). Sebagian besar dapat bilateral, derajat katarak dapat sama antara dua mata dapat pula tidak sama pada dua mata, maupun unilateral.1,2, 3Berdasarkan usia, katarak dapat diklasifikasikan menjadi tiga yaitu katarak kongenital, katarak juvenile dan katarak senile. Katarak yang terjadi akibat proses penuaan dan bertambahnya umur disebut katarak senilis. Katarak senilis terjadi pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebab katarak senilis sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Ada beberapa teori penyebab katarak: teori imunologis, teori radikal bebas, dan teori cross-link. Berdasarkan stadium perjalanan penyakitnya, katarak senilis digolongkan menjadi 4 stadium: Katarak insipien, katarak imatur, katarak matur,dan katarak hipermatur. Sedangkan klasifikasi katarak senilis berdasarkan morfologinya yaitu : katarak nuklear, kortikal dan subkapsular. 1,3,5Katarak merupakan gangguan visual tersering yang ditemukan di dunia. Diperkirakan 30-45 juta orang di dunia mengalami kebutaan, 45%-nya disebabkan oleh katarak Prevalensinya bervariasi luas pada daerah yang berbeda, meningkat seiring usia. Katarak lebih sering terjadi di daerah dengan paparan sinar matahari tinggi, juga pada daerah miskin yang kekurangan gizi diduga sebagai faktor penting. WHO memperkirakan saat ini katarak telah menyebabkan 15 juta penduduk dunia mengalami kebutaan revesibel. Untuk itu WHO dan lembaga terkait terus bekerja keras untuk menurunkan angka kebutaan dan menghindari ancaman kebutaan yang dikhawatirkan dapat mencapai angka 45 juta pada tahun 2025. Prevalensi kebutaan karena katarak pada tahun 1991 di Indonesia adalah sebesar 0,67%, dan pada tahun 1996 meningkat menjadi 1,47%. Tahun 2005 dilaporkan bahwa daerah pedesaan di Indonesia memiliki prevalensi katarak tertinggi di daerah Asia tenggara. 3,4,6Penyebab katarak meliputi trauma, inflamasi, penyakit metabolik, nutrisi dan proses penuaan. Perubahan biokimia yang secara konsisten terjadi pada katarak meliputi perubahan pada volume cairan pada lensa, kehilangan potasium, peningkatan kalsium, peningkatan konsumsi O2, penurunan asam askorbat. Oksidasi dari komponen membran mungkin merupakan kejadian awal pada pembentukan katarak. Perubahan usia pada lensa mungkin disebabkan oleh fotooksidasi ultraviolet.2,3,5 Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi. Tujuan anamnesis adalah untuk memperoleh riwayat katarak serta memperkirakan semua hal yang berhubungan dengan katarak, seperti sudah berapa lama katarak diderita, faktor-faktor predisposisi yang mendasari, gejala yang berhubungan dan lain-lain. Pemeriksaan oftalmologi bertujuan mengkonfirmasi kemungkinan diagnosis seperti derajat katarak, lamanya katarak, kelainan lain yang timbul bersama-sama katarak dan tindakan yang akan dilakukan.5,7Penatalaksanan tergantung pada diagnosis dan temuan-temuan pada pemeriksaan. Teknik atau prosedur operasi untuk memperbaiki keadaan ini sering dipakai berdasarkan kondisi katarak, keadaan yang timbul bersama-sama katarak dan teknik terbaik yang dipilih oleh operator dalam melakukan tindakan operatif.1,2,5

2

3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi dan Fisiologi Lensa Mata

Gambar 2.1. Anatomi Bola Mata Lensa MataLensa mata adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tidak berwarna dan hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Jaringan ini berasal dari ektoderm permukaan, terletak didalam bola mata yakni dibelakang iris yang terdiri dari zat tembus cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis pada saat terjadi akomodasi.4Dibelakang iris lensa digantung oleh zonula yang menghubungkannya dengan korpus siliaris. Disebelah anterior lensa terdapat aquos humor, disebelah posteriornya vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membran yang semipermeabel (sedikit lebih permeabel daripada dinding kapiler) yang akan memperbolehkan air dan elektrolit masuk.3

Gambar 2.2. Anatomi Lensa Lensa dibentuk oleh sel epitel lensa. Sel epitel lensa akan terus-menerus membentuk serat lensa sehingga mengakibatkan serat lensa memadat dibagian sentral lensa dan membentuk nukleus lensa. Di dalam lensa dapat dibedakan nukleus embrional, fetal dan dewasa. Di bagian luar nukleus terdapat serat lensa yang lebih muda dan disebut sebagai korteks lensa. Korteks yang terdapat di sebelah depan nukleus lensa disebut korteks anterior, sedang dibelakangnya korteks posterior. Nukleus lensa memiliki konsistensi lebih keras dibanding korteks lensa yang lebih muda.4,565% lensa terdiri dari air, sekitar 35 % protein (kandungan protein tertinggi di antara jaringan-jaringan tubuh), dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Lensa tidak mempunyai serat nyeri, pembuluh darah serta jaringan saraf.1,5,7Fungsi lensa sebagai bagian optik untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning, lensa menyumbang + 18,0 dioptri. Fungsi akomodasi lensa dengan kontraksi otot-otot siliaris ketegangan zonula zinn berkurang sehingga lensa lebih cembung untuk melihat dekat.6,8Secara fisologik lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu kenyal atau lentur karena memgang peranan penting dalam akomodasi menjadi cembung, jernih dan transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan, terletak ditempatnya. Pada keadaan patologis lensa dapat berupa tidak kenyal pada orang dewasa yang akan mengakibatkan presbiopia, keruh atau yang disebut dengan katarak dan lensa tidak berada ditempatnya atau sublukasi dan dislokasi.5Pada mata yang normal terdapat lensa kristal bening yang memiliki nukleus lensa, ditutupi oleh serat lensa yang diselubungi korteks dengan membran luar yang elastis dan kapsul yang bertindak sebagai pembungkus.2,9Perubahan metabolisme pada lensa menyebabkan lensa tersebut menjadi keras dan kehilangan sifat elastisitasnya. Katarak adalah setiap kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi akibat kedua-duanya. Katarak secara berangsur-angsur akan memperkeruh lensa sampai akhirnya menjadi buram. Daerah buram tampak sebagai bintik abu-abu atau putih, seperti lensa kamera yang kabur dan akan menghasilkan gambar yang buram, katarak juga menyebabkan penurunan kualitas gambar yang dihasilkan retina.5,102.2 Katarak2.2.1. Definisi Katarak berasal dari bahasa Yunani katarrhakies, Inggris cataract dan Latin cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa indonesia disebut bular, dimana penglihatan seperti tertutup air tejun. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi akibat kedua-duanya.12.2.2. KlasifikasiKatarak dapat diklasifikasikan berdasarkan waktu perkembangan, etiologi, lokasi di lensa, bentuk serta derajat opafikasinya.1,5 Berdasarkan waktu perkembangannya katarak diklasifikasikan menjadi katarak kongenital, katarak juvenil dan katarak senilis. Katarak kongenital dapat berkembang dari genetik, trauma atau infeksi prenatal dimana kelainan utama terjadi di nukleus lensa. Kekeruhan sebagian pada lensa yang sudah didapatkan pada waktu lahir dan umumnya tidak meluas dan jarang sekali mengakibatkan keruhnya seluruh lensa.1,5Katarak juvenil merupakan katarak yang terjadi pada anak-anak sesudah lahir. Kekeruhan lensa terjadi pada saat masih terjadi perkembangan serat-serat lensa. Biasanya konsistensinya lembek seperti bubur dan disebut sebagai soft Cataract. Katarak juvenil biasanya merupakan bagian dari penyakit keturunan lain.1,3Katarak senilis adalah jenis katarak yang paling sering dijumpai. Telah diketahui bahwa katarak senilis berhubungan dengan bertambahnya usia dan berkaitan dengan proses penuaan.1Berdasarkan lokasinya di lensa ada tiga jenis katarak yaitu mengenai korteks, nukleus dan subkapsul posterior. Pada tipe nukleus bagian sentral lensa menjadi lebih keras dan secara optik menjadi lebih padat sehingga berwarna kuning sampai dengan coklat. Katarak ini akan berkembang lambat dan selalu ditandai dengan menurunnya penglihatan dekat yang disebabkan oleh perubahan lensa.1,3,5Katarak kortikal merusak lapisan lensa terluar. Kekeruhan yang tampak seperti gelombang irreguler dan perifer ke sentral lensa. Kekeruhan terus berkembang hingga mengganggu penglihatan jauh dan dekat.1Katarak subkapsular posterior dikarakteristikkan oleh gumpalan sel-sel epitel yang abnormal pada kutub posterior lensa tepat di dalam kapsul. Sel-sel tersebut secara cepat membentuk plak yang keruh di pusat aksis visual. Ketajaman penglihatan seringkali memburuk pada cahaya yang terang ketika pupil mengecil.1

Gambar 2.3. Tipe-tipe KatarakKatarak traumatik dapat terjadi akibat trauma mekanik, agen-agen fisik (radiasi, arus listrik, panas dan dingin) serta pengaruh osmotik. Sebagian besar katarak traumatik dapat dicegah. Di dunia industri tindakan pengamanan terbaik adalah dengan memakai kacamata pelindung.1,3Katarak toksik jarang terjadi. Banyak kasus terjadi pada tahun 1930-an sebagai akibat penelanan dinitrofenol (suatu obat yang dipakai untuk menekan nafsu makan). Kortikosteroid yang diberikan dalam waktu lama baik sistemik maupun dalam bentuk tetes dapat menyebabkan kekeruhan lensa.3,5Klasifikasi berdasarkan maturitas dapat digolongkan sebagai berikut:1 Katarak Insipiens : Kekeruhan dimulai dari tepi equator menuju korteks anterior dan posterior ( katarak kortikal ). Vakuol mulai terlihat di dalam korteks. Pada katarak subcapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat di anterior subcapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks yang berisi jaringan degeneratif pada katarak insipiens. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama. Katarak Intumesen: Katarak yang terjadi akibat lensa yang menarik air sehingga menjadi cembung. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkakdan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaukoma. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat danmengakibatkan mipopia lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah, yang memberikan miopisasi. Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertaiperegangan jarak lamel serat lensa. Katarak Immatur : Kekeruhan hanya mengenai sebagian lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif Katarak matur : Kekeruhannya telah mengenai seluruh lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar,sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruhlensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Katarak hipermatur : Protein-protein di bagian korteks lensa telah mencair . Cairan ini bisa keluar dari kapsul yang utuh, meninggalkan lensa yang mengkerut dengan kapsul yang keriput. Katarak jenis ini sebenarnya berbahaya karena dapat menyebabkan inflamasi sehingga menyebabkan uveitis. Katarak Morgagni : Katarak hipermatur yang nukleus lensanya mengambang dengan bebas di dalam kantung kapsulnya.InsipienImaturMaturHipermatur

KekeruhanRinganSebagianSeluruhMasif

Cairan lensaNormalBertambah (air masuk)NormalBerkurang (air keluar)

IrisNormalTerdorongNormalTremulans

Bilik mata depanNormalDangkalNormalDalam

Sudut bilik mataNormalSempitNormalTerbuka

Shadow test-+-Pseudops

Penyulit-Glaukoma-Uveitis + Glaukoma

Tabel 2.1. Perbedaan Stadium Katarak2.2.3. PatofisiologiKatarak senilis merupakan hasil dari proses penuaan normal yang mengakibatkan lensa menjadi keras dan keruh7. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui pasti1. Patogenesa dari katarak senilis adalah multifaktorial, meliputi interaksi rumit antara berbagai proses fisiologis.4,6,9Semakin bertambah usia lensa, maka akan semakin tebal dan berat sementara daya akomodasinya semakin melemah. Ketika lapisan kortikal bertambah dalam pola yang konsentris, nukleus sentral tertekan dan mengeras, disebut nuklear sklerosis. Ada banyak mekanisme yang memberi kontribusi dalam progresifitas kekeruhan lensa. Epitel lensa berubah seiring bertambahnya usia, terutama dalam hal penurunan densitas (kepadatan) sel epitelial dan penyimpangan diferensiasi sel serat lensa (lens fiber cells). Walaupun epitel lensa yang mengalami katarak menunjukkan angka kematian apoptotik yang rendah, akumulasi dari serpihan-serpihan kecil epitelial dapat menyebabkan gangguan pembentukan serat lensa dan homeostasis dan akhirnya mengakibatkan hilangnya kejernihan lensa. Lebih jauh lagi, dengan bertambahnya usia lensa, penurunan rasio air dan mungkin metabolit larut air dengan berat molekul rendah dapat memasuki sel pada nukleus lensa melalui epitelium dan korteks yang terjadi dengan penurunan transport air, nutrien dan antioksidan. Kemudian, kerusakan oksidatif pada lensa akibat pertambahan usia mengarahkan pada terjadinya katarak senilis.1,5,6,9 Mekanisme lainnya yang terlibat adalah konversi sitoplasmik lensa dengan berat molekul rendah yang larut air menjadi agregat berat molekul tinggi larut air, fase tak larut air dan matriks protein membran tak larut air. Hasil perubahan protein menyebabkan fluktuasi yang tiba-tiba pada indeks refraksi lensa, menyebarkan jaras-jaras cahaya dan menurunkan kejernihan. Area lain yang sedang diteliti meliputi peran dari nutrisi pada perkembangan katarak secara khusus keterlibatan dari glukosa dan mineral serta vitamin.7,10Selain dari itu, terdapat juga teori free radical, dimana free radical terbentuk jika terjadi reaksi intermediate reaktif kuat. Free radical mengakibatkan degenerasi molekul normal, dan dapat dinetralisir oleh vitamin E dan antioksidan. Teori Across-Link dari para ahli biokimia mengatakan terjadi pengikatan asam nukleat dan molekul protein sehingga terjadi gangguan fungsi.1,3Berbagai faktor dapat mengakibatkan percepatan perkembangan katarak, antara lain sinar ultraviolet B dari cahaya matahari, alkohol, defisiensi gizi, defisiensi vitamin E, efek racun dari rokok, radang menahun di dalam bola mata, obat tertentu seperti betamethason, klorokuin, klorpromazine, kortison, ergotamin, indometasin, medrison, neostigmin, pilokarpin, dan beberapa obat lainnya.1,5,7Katarak subkapsularis posterior merupakan salah satu tipe dari katarak senilis, namun dapat muncul lebih dini akibat trauma, penggunaan kortikosteroid sistemik, topikal maupun intraokular, inflamasi, paparan radiasi ionizing dan juga alkohol.32.2.4. Gambaran Klinis1. Gejala subjektifPasien dengan katarak mengeluh penglihatan seperti terhalang asap atau kabut warna putih dan tajam penglihatan yang menurun secara kronik dan progresif.3,6Pada permulaan katarak akan memerlukan penggantian kacamata yang lebih sering. Bila katarak menjadi lebih buruk maka kacamata yang tebal sekalipun tidak akan menolong penglihatan. Kadang-kadang penglihatan jauh menjadi kabur, penglihatan dekat mungkin sedikit membaik, sehingga pasien dapat membaca lebih baik tanpa kacamata.3,6Keluhan penderita akan bertambah bila pasien melihat benda dengan melawan arah sumber cahaya atau menghadap ke arah pintu yang terang. Hal ini diakibatkan pupil menjadi kecil yang akan menambah gangguan penglihatan. Kadang-kadang pasien mengeluh rasa silau. Hal ini diakibatkan karena terjadinya pembiasan tidak teratur oleh lensa yang keruh (terjadi efek Tyndall). Selain itu pasien bila berada di tempat gelap akan memperlihatkan banyak kemajuan pada tajam penglihatannya. Pada beberapa pasien juga ada yang mengalami diplopia monokular.3,6

Gambar 2.4. Penglihatan orang normal (kiri), penglihatan orang dengan katarak (kanan)2. Gejala objektifMata tidak merah atau tenang tanpa tanda-tanda peradangan. Kekeruhan lensa mengakibatkan lensa tidak transparan, sehingga pupil akan berwarna putih atau abu-abu, disebut leukokoria. Akan tampak kekeruhan lensa dalam bermacam-macam bentuk dan tingkat, juga dapat ditemukan pada berbagai lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus. Reaksi pupil normal karena fungsi retina masih baik. Akibat kekeruhan lensa ini maka fundus sukar dilihat.3,52.2.5. Diagnosa BandingDiagnosis banding katarak senilis dapat berupa katarak diabetik, katarak komplikata, dan katarak traumatik.1Katarak komplikataKatarak komplikata merupakan katarak akibat penyakit mata lain seperti radang, dan proses degenerasi seperti ablasi retina, retinitis pigmentosa, glaukoma, tumor intraokular, iskemia okular, nekrosis anterior segmen akibat suatu trauma dan pasca bedah mata. Katarak ini juda dapat disebabkan penyakit sistemik endokrin (diabetes melitus, hipoparatiroid, galaktosemia dan miotonia distrofi) dan keracunan obat (steroid lokal lama, steroid sistemik, oral kontra septik dan miotika antikolinesterase). Katarak komplikata memberikan tanda khusus dimana mulai katarak selamanya di daerah bawah kapsul atau pada lapis korteks, kekeruhan dapat difus, pungtata atau linier. Dapat berbentuk rosete, retikulum dan biasanya terlihat vakuol.1Katarak diabetikKatarak diabetik merupakan katarak yang terjadi akibat adanya penyakit diabetes melitus. Katarak pada pasien diabetes melitus dapat terjadi dalam 3 bentuk. Yang pertama yaitu pasien dengan dehidrasi berat, asidosis dan hiperglikemia nyata pada lensa akan terlihat kekeruhan berupa garis akibat kapsul lensa berkerut. Bila dehidrasi lama akan terjadi kekeruhan lensa, kekeruhan akan hilang bila terjadi rehidrasi dan kadar gula kembali normal.1,9Bentuk yang kedua adalah pasien diabetes juvenil dan tua tidak terkontrol, dimana terjadi katarak serentak pada kedua mata dalam 48 jam, bentuk dapat snow flake atau bentuk piring subkapsular. Bentuk yang terakhir adalah katarak pada pasien diabetes dewasa dimana gambaran secara histologik dan biokima sama dengan katarak pasien nondiabetik.1,9Beberapa pendapat menyatakan bahwa pada keadaan hiperglikemia terdapat penimbunan sorbitol dan fruktosa di dalam lensa. Pada mata terlihat meningkatkan insidensi maturasi katarak yang lebih pada pasien diabetes. Pada lensa akan terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsular yang sebagian jernih dengan pengobatan.1Katarak traumatikPaling sering disebabkan oleh cedera benda asing di lensa atau trauma tumpul terhadap bola mata. Sebagian besar katarak traumatik dapat dicegah. Lensa menjadi putih segera setelah masuknya benda asing, karena lubang pada kapsul lensa menyebabkan humor aquous dan kadang-kadang korpus vitreus masuk dalam struktur lensa.1 2.2.6. TatalaksanaSatu-satunya terapi katarak adalah tindakan bedah. Indikasi operasi katarak secara umum adalah untuk rehabilitasi visus, mencegah dan mengatasi komplikasi, tujuan terapeutik dan diagnostik, mencegah ambliopia dan tujuan kosmetik. Saat ini terapi bedah katarak sudah mengalami banyak perkembangan. Metode konvensional berupa ICCE (Intra Capsular Cataract Extraction) dan ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction).3,5 Ekstraksi intrakapsuler (ICCE), yang jarang lagi dilakukan sekarang adalah mengangkat lensa in toto yakni didalam kapsulnya melalui limbus superior 140-160 derajat.4 ICCE dilakukan pada negara-negara dimana terdapat keterbatasan mikroskop untuk melakukan operasi katarak. ICCE diindikasikan pada kasus-kasus katarak tidak stabil, intumesen, hipermatur, dan katarak luksasi. Kontraindikasi absolut ICCE adalah katarak pada anak dan dewasa muda serta katarak traumatik dengan ruptur kapsul. Kontraindikasi relatif ICCE adalah miopi tinggi, sindrom Marfan, katarak Morgagni.2,5Pada Ekstraksi ekstra kapsuler (ECCE) juga dilakukan insisi limbus superior. Bagian anterior kapsul dipotong atau diangkat, nukleus diekstraksi dan korteks lensa dinuang dari mata dengan irigasi dengan atau tanpa aspirasi, sehingga meninggalkan kapsul posterior.4 ECCE diindikasikan untuk operasi katarak yang diiringi dengan pemasangan IOL atau penambahan kacamata baca, terjadinya perlengketan luas antara iris dan lensa, ablasi atau prolaps badan kaca. Kontraidikasi ECCE adalah pada keadaan dimana terjadi insufisiensi zonula zinni.2,5,7

Saat ini perkembangan terakhir bedah katarak dengan metode fakoemulsifikasi yaitu dengan sayatan kecil dan tidak memerlukan benang. Ada berbagai keuntungan dari metode tersebut, antara lain tanpa dijahit. Ini karena sayatannya kecil. Kalaupun perlu jahitan hanya satu jahitan. Fakofragmentasi atau fakoemulsi dengan irigasi atau aspirasi atau keduanya adalah teknik ekstrakapsuler yang menggunakan getaran-getaran ultrasonik untuk mengangkat nukleus dan korteks melalui incisi limbus yang kecil (2-5mm), sehingga mempermudah penyembuhan luka operasi dan keluhan mata merah tidak lama.4,5

Setelah operasi semua pasien membutuhkan koreksi kekuatan tambahan untuk memfokuskan benda dekat dibandingkan untuk melihat jauh. Akomodasi hilang dengan diangkatnya lensa. Kekuatan yang hilang pada sistem optik mata tersebut harus digantikan oleh kacamata afakia yang tebal, lensa kontak yang tipis atau implantasi lensa plastik (IOL) di dalam bola mata.4,5IOL adalah sebuah lensa jernih berupa plastik fleksibel yang difiksasi ke dalam mata atau dekat dengan posisi lensa alami yang mengiringi ECCE. Sebuah IOL dapat menghasilkan pembesaran dan distorsi minimal dengan sedikit kehilangan persepsi dalam atau tajam penglihatan perifer.3,7IOL bersifat permanen, tidak membutuhkan perawatan dan penanganan khusus dan tidak dirasakan pasien atau diperhatikan orang lain. Dengan sebuah IOL kacamata baca dan kacamata untuk melihat dekat biasanya tetap dibutuhkan dan umumnya dibutuhkan kacamata tipis untuk penglihatan jauh.2,3Kontraindikasi implantasi IOL antara lain adalah uveitis berulang, retinopati diabetik progresif, rubeosis iridis dan glaukoma neovaskuler.2Berikut ini dapat dilihat beberapa keuntungan dan kerugian dari beberapa teknik bedah katarak tersebut :1,5Keuntungan ECCE : Incisi kecil Tidak ada komplikasi vitreus Kejadian endopthalmodonesis lebih sedikit Edema sistoid makula lebih jarang Trauma terhadap endotelium retina lebih sedikit Retinal detachment lebih sedikit Lebih mudah dilakukanKerugian ECCE : Kekeruhan pada kapsul posterior Dapat terjadi perlengketan iris dengan kapsul Dapat terjadi astigmatisme akibat penjahitan yang terlalu kuatKeuntungan ICCE : Semua komponen lensa diangkatKerugian ICCE : Incisi lebih besar astigmatisme Edema cistoid pada mekula Komplikasi pada vitreus Sulit pada usia < 40 tahun EndopthalmodonesisKeuntungan fakoemulsifikasi Inicisi paling kecil Astigmatisma jarang terjadi Pendarahan lebih sedikit Teknik paling cepatKerugian fakoemulsifikasi Memerlukan dilatasi pupil yang baik Pelebaran luka jika ada IOL14

BAB IIISTATUS OFTALMOLOGIS3.1 IDENTITASNama: Tn. EJenis kelamin: Laki-lakiUmur : 37 tahunSuku: BetawiAlamat: SerpongPekerjaan: Buruh pabrikPendidikan: SMAMasuk poli mata: 8 Mei 20133.2 ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 8 Mei 2013Keluhan UtamaPenglihatan buram pada mata kanan sejak 2.5 bulan yang laluKeluhan TambahanSilau saat melihat cahaya terang, terutama saat berkendara di malam hariRiwayat Penyakit SekarangPasien datang berobat ke Poli Mata RSUP Fatmawati dengan keluhan penglihatan yang buram pada mata kanan sejak 2.5 bulan terakhir. Pasien mengatakan bahwa penglihatan mata kanannya seperti berbayang dan berkabut. Penglihatan buram ini dirasakan perlahan semakin buram dan mulai mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga mengeluhkan matanya sering silau pada saat melihat cahaya terang dan lebih nyaman di ruangan teduh. Pasien lebih nyaman membaca dalam jarak dekat. Pasien sulit berkendara di malam hari terutama saat melihat cahaya kendaraan lain yang datang dari depan. Pandangan berbayang ganda diakui pasien dan hanya dirasakan pasien jika mata kiri ditutup. Gangguan lapang pandang disangkal.Mata merah berulang sebelumnya (+) yang timbul hanya setelah mengendarai motor dan menghilang segera setelah beberapa saat istirahat. Riwayat nyeri pada mata disangkal. Pasien menyangkal saat melihat lingkaran pelangi jika melihat sinar lampu. Pasien juga menyangkal adanya sakit kepala, mual dan muntah. Mata kanan pasien pernah terbentur dengan kelelawar saat berkendara dengan motor sekitar 6 bulan lalu namum saat itu tidak ada gangguan penglihatan yang dirasakan dan menurut pasien benturannya juga tidak terlalu kuat. Pasien bekerja di pabrik pengolahan tembaga dan menyangkal adanya sinar terang yang masuk ke mata saat bekerja. Pasien mengakui pernah meminum jamu-jamuan 1-2 bulan sekali selama 6 tahun terakhir. Merokok dan pemakaian obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkal.Pasien sudah mencoba berobat ke klinik dokter umum dan pengobatan alternatif namun tidak ada perbaikan. Di pengobatan alternatif pasien diberikan minuman seperti jamu-jamuan yang pasien tidak tahu kandungannya. Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak meggunakan kacamata untuk aktivitas sehari-hari. Riwayat penglihatan kabur sebelumnya (-). Pasien belum pernah operasi mata sebelumnya. Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat diabetes melitus disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat darah tinggi, kencing manis dan jantung dalam keluarga disangkal. 3.3 PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan umum: sakit ringanKesadaran: compos mentisTanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 78 x/mnt, isi cukup, reguler Suhu: afebris Pernafasan: 16 x/mntKepala: normocephali, tidak ada alopesiaTHT: dalam batas normalMulut: lidah kotor (-), tonsil T1-T1 Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah beningJantung: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)Abdomen: datar, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal.Ekstremitas : akral hangat, tidak ada deformitas pada ekstremitas pasien.STATUS OFTALMOLOGIStatus oftalmologiVisus AVOD: SC: 5/20f1 CC: S-200 5/7.5f2, PH(-)AVOS: SC: 5/5 CC: -PEMERIKSAAN KAMAR TERANG OD OS1. Kedudukan bola mataPosisi (Tes Hirschberg)Ortoposisi Ortoposisi

Eksoftalmus--

Enoftalmus--

2. Pergerakan bola mataAtasbaikbaik

Bawahbaikbaik

Temporal Superior Inferiorbaikbaikbaikbaik

Nasal Atas Bawahbaikbaikbaikbaik

Nistagmus--

3. SupersiliaAlopesia--

Sikatriks--

4. Palpebra superiorEdema--

Spasme--

Hiperemis--

Benjolan --

Ulkus--

Fistel--

Hordeolum--

Kalazion--

Ptosis--

5. Palpebra inferiorEdema--

Hiperemis--

Benjolan--

Ulkus--

Fistel--

Hordeolum--

Kalazion--

6. Margo palpebra superiorEdema--

Hiperemis--

Ektropion--

Entropion--

Sekret--

Benjolan--

Trikiasis--

Madarosis--

Ulkus--

Fistel--

7. Margo palpebra inferiorEdema--

Hiperemis--

Ektropion--

Entropion--

Sekret--

Benjolan--

Trikiasis--

Madarosis--

Ulkus--

Fistel--

8. Area kelenjar lakrimalisEdema--

Hiperemis--

Benjolan--

Fistel--

9. Punctum lakrimalisEdema--

Hiperemis--

Sekret--

Epikantus--

10. Konjungtiva tarsal superiorKemosis--

Hiperemis--

Anemis--

Folikel--

Papil--

Litiasis--

Simblefaron--

11. Konjungtiva tarsal inferiorKemosis--

Hiperemis--

Anemis--

Folikel--

Papil--

Litiasis--

Simblefaron--

12. Konjungtiva fornix superior et inferiorKemosis--

Hiperemis--

Simblefaron--

13. Konjungtiva bulbiKemosis--

Pterigium--

Pinguekula--

Flikten--

Simblefaron--

Injeksi konjungtiva--

Injeksi episklera--

Injeksi silier--

Perdarahan subkonjungtiva--

14. KorneaKejernihanJernihJernih

Edema--

Ulkus--

Flikten--

Macula--

Leukoma--

Leukoma adheren--

Stafiloma--

Neovaskularisasi--

Pigmen iris--

Bekas jahitan--

Tes fluoreseinTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes sensibilitasTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes placidoTidak dilakukanTidak dilakukan

15. Limbus korneaArkus senilis--

Bekas jahitan--

16. SkleraSklera biru--

Episkleritis--

Skleritis--

17. Tekanan intraokulerPalpasiNormalNormal

Tonometri schiotz10/7.5 = 10.910/7.5 = 10.9

PEMERIKSAAN KAMAR GELAP1. KorneaKejernihanJernihJernih

Nebula--

Keratik presipitat--

Imbibisio--

Infiltrat--

Ruptur terepitelisasi--

2. Kamera okuli anteriorKedalamanDalamDalam

KejernihanJernihJernih

Flare--

Sel--

Hipopion--

Hifema--

3. IrisWarnaCoklat tuaCoklat tua

Gambaran radierBaikBaik

Eksudat--

Atrofi--

Sinekia anterior--

Sinekia posterior--

Sinekia anterior perifer--

Iris bombe--

Iris tremulans--

4. PupilBentukBulatBulat

Besar3 mm3 mm

RegularitasRegularRegular

IsokoriaIsokorIsokor

LetakSentralSentral

Refleks cahaya langsung++

Refleks cahaya tak langsung++

Seklusi--

Oklusi--

Leukokoria++

5. LensaKejernihanKeruh sedangKeruh ringan

Shadow tes+-

Refleks kaca--

Pigmen iris--

Luksasi--

Lensa intraokuler--

6. Badan kacaKejernihanJernihJernih

Flare--

7. FunduskopiReflek fundus(+) menurun (+) menurun

PapilWarnaBentukBatasC/D ratioBulat, batas tegas, oranyeTidak dapat dinilaiBulat, batas tegas, oranyeTidak dapat dinilai

CDR0,30,3

Aa/vv2/32/3

RetinaPerdarahan (-), eksudat (-)Perdarahan (-), eksudat (-)

Refleks fovea(+)(+)

GAMBARGambar OD OS

Shadow testRefleks Fundus Funduskopi 3.4. RESUME Pasien laki-laki, 37 tahun, datang dengan keluhan penglihatan perlahan semakin buram pada mata kanan sejak 2.5 bulan yang lalu. Penglihatan buram dirasakan seperti berbayang dan berkabut. Keluhan disertai silau ketika melihat cahaya terang terutama saat berkendara di malam hari. Pasien lebih nyaman membaca di ruangan yang redup dan jarak yang dekat. Penglihatan ganda diakui pasien timbul apabila mata kiri ditutup. Riwayat trauma pada mata kanan (+) sekitar 6 bulan yang lalu tertabrak kelelawar saat berkendara motor. Pasien suka minum jamu-jamuan setiap 1-2 bulan sekali dalam 6 tahun terakhir. Pasien sudah mencoba berobat ke klinik dokter umum dan pengobatan alternatif namun tidak ada perbaikan.Riwayat diabetes dan hipertensi disangkal oleh pasien. Ini pertama kalinya pasien mengalami keluhan mata buram. Di keluarga tidak ada riwayat penyakit mata buram seperti keluhan pasien. DM dan HT dalam keluarga juga disangkal.Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal dan status oftalmologi didapatkan: ODPemeriksaanOS

s.c 5/20c.c S-200 5/7.5, pinhole (-)Visuss.c: 5/5c.c. -

ortoposisiPosisi bola mataOrtoposisi

Baik ke segala arahPergerakan bola mataBaik ke segala arah

TenangPalpebraTenang

TenangKonjungtiva tarsalTenang

TenangKonjungtiva fornixTenang

TenangKonjungtiva bulbiTenang

TenangKorneaTenang

Dalam, jernihKamera Okuli AnteriorDalam, jernih

Sinekia (-), iris bombe (-), iris tremulens (-)IrisSinekia (-), iris bombe (-), iris tremulens (-)

Bulat, leukokoria (+), diameter 3 mm, RCL +, RCTL +PupilBulat, leukokoria (+), diameter 3 mm, RCL +, RCTL +

Keruh sedang, shadow test (+)LensaKeruh ringan, shadow test (-)

JernihCairan vitreusJernih

Digitalis: Normal per palpasiSchiotz: 10.9TIODigitalis: Normal per palpasiSchiotz: 10.9

Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, warna orange, C/D ratio 0.3, aa/vv = 2:3, tidak ada eksudat maupun perdarahan di retina, refleks fovea (+)FunduskopiRefleks fundus (+),papil bulat, batas tegas, warna orange, C/D ratio 0.3, aa/vv = 2:3, tidak ada eksudat maupun perdarahan di retina, refleks fovea (+)

3.5 DIAGNOSIS KERJAOD: Katarak subcapsularis posterior e.c. drug induce susp. steroidOS: Katarak insipien 3.6 DIAGNOSIS BANDINGOD: Katarak traumatikOS: Drug induce cataract e.c. kortikosteroid3.7 ANJURAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan slit-lamp Pemeriksaan laboratorium GDS, GD2PP, GDP dan HbA1c untuk eliminasi diabetes melitus Konsul Spesialis Mata3.8 PENATALAKSANAANPenatalaksanaan katarak yaitu :Operasi katarak OD (jika memungkinkan untuk dilakukan): Phacoemulsification + IOL, atau setidaknya ECCE + IOL.3.9 PROGNOSISOD Ad visam: Dubia ad bonamAd vitam: BonamOS Ad visam: BonamAd vitam : Bonam

BAB IVDISKUSI KASUS

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologis. Pasien mengeluhkan penglihatan yang semakin buram tanpa disertai adanya mata merah sejak 2.5 bulan yang lalu pada mata kanan. Hal ini menunjukkan kelainan yang diderita pasien tergolong dalam penyakit mata tenang visus turun perlahan. Katarak adalah penyakit yang mengakibatkan gangguan penglihatan, dengan gejala karakteristik penebalan lensa secara perlahan dan progresif namun reversibel. Hal ini sesuai dengan pasien dari anamnesa adanya penurunan penglihatan yang progresif sejak 2.5 bulan yang lalu, ditemukannya kekeruhan pada lensa kedua mata terutama mata kanan pasien. Umur pasien yang masih 37 tahun merupakan hal yang perlu dipertanyakan penyebab untuk terjadinya kekeruhan pada lensa.1-3,5 Pasien mengeluhkan penglihatan mata kanan seperti berkabut dan berbayang ganda terutama saat mata kiri ditutup. Penglihatan berkabut ini terjadi karena ada kekeruhan lensa. Sedangkan untuk penglihatan berbayang ganda saat mata kiri ditutup, ini disebut monocular diplopia dimana bayangan tidak jatuh tepat di satu titik retina saat pasien melihat akibat gangguan refraksi, keluhan ini sering muncul pada pasien dengan katarak subkapsular posterior.3 Pasien mengeluhkan sulit berkendara di malam hari karena cahaya dari kendaraan lain dari arah depan. Hal ini diakibatkan pupil menjadi kecil yang akan menambah gangguan penglihatan. Kadang-kadang pasien mengeluh rasa silau. Hal ini diakibatkan karena terjadinya pembiasan tidak teratur oleh lensa yang keruh (terjadi efek Tyndall).1,3,5Pasien sering mengalami mata merah yang berulang yang muncul hanya ketika selesai berkendara motor dan menghilang dengan sendirinya setelah itu. Ini mungkin hanya terjadi iritasi biasa pada mata akibat debu jalanan dan paparan angina, tidak ada hubungannya dengan kekeruhan pada lensa. Pasien menyangkal adanya nyeri pada mata, sakit kepala, mual muntah maupun gangguan lapang pandang. Hal ini perlu dipertanyakan untuk mengeliminasi adanya glaucoma kronik ataupun glaucoma sekunder akibat katarak pada pasien, dan pada pasien ini tidak ada. TIO dalam batas normal dan pada funduskopi juga tidak terlihat adanya pebesaran dari cup disk ratio.2,5,10Pasien pernah meminum jamu-jamuan setiap 1-2 bulan sekali selama 6 tahun terakhir. Ini menjadi faktor resiko karena ada jamu-jamuan yang mengandung steroid dan penggunaan steroid jangka lama yang sistemik, topikal maupun intraokular dapat menimbulkan katarak terutama yang di subkapsular posterior. Meskipun begitu, jamu yang diminum pasien belum tentu mengandung steroid, jadi ini hanya dapat diperkirakan sebagai faktor resiko saja.3,5Pada katarak stadium imatur, lensa yang degeneratif mulai menyerap cairan mata ke dalam lensa sehingga lensa menjadi cembung, terjadi pembengkakan lensa yang disebut intumesensi. Pada stadium ini dapat terjadi miopisasi akibat lensa menjadi cembung, sehingga pasien menyatakan tidak perlu kacamata sewaktu membaca dekat. Akibat lensa yang bengkak, iris terdorong ke depan, bilik mata dangkal dan sudut bilik mata sempit atau tertutup. Penglihatan berangsur-angsur menjadi berkurang, hal ini diakibatkan media penglihatan tertutup oleh kekeruhan lensa yang menebal. Pada pemeriksaan uji bayangan iris (Shadow test) akan terlihat bayangan iris pada lensa. Itu menjawab mengapa pasien yang sebelumnya tidak menggunakan kacamata namun pada uji visus menjadi lebih baik saat dikoreksi dengan S-200.1,9Katarak pada mata kanan pasien dapat diklasifikasikan ke dalam stadium imatur karena lensa belum keruh seluruhnya, terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat dikoreksi hingga 5/5 pada mata kanan, serta tes bayangan iris (+). Pada pasien ini tidak jelas terlihat intumesensi lensa karena COA dalam, dan tidak terdapat riwayat miopisasi. Kekeruhan lensa mata kanan pasien ini gambarannya berbeda dan terlihat seperti di bagian belakang lensa dengan ophtalmoskop direct. Maka saya anggap ini merupakan katarak subkapsular posterior, mengingat gejala dan tanda-tanda lain juga mengarah ke diagnosis ini. Untuk mata kiri pasien masih katarak insipien karena lensa terlihat keruh ringan, shadow test (-) dan visus masih 5/5.1,2Diagnosis banding katarak senilis adalah katarak traumatik dan katarak komplikata. Katarak traumatik paling sering disebabkan oleh cedera benda asing di lensa atau trauma tumpul terhadap bola mata. Hal ini belum dapat disingkirkan karena dari anamnesa pasien mengakui adanya trauma pada mata, meskipun gambaran yang terlihat tidak khas untuk katarak traumatik. Katarak traumatik terlihat seperti gambaran bintang pada lensa.1,5 Tempat pasien bekerja di pabrik pengolahan tembaga dan pasien menyangkal adanya cahaya yang kuat yang masuk ke mata saat pasien bekerja. Katarak dapat terjadi karena trauma sinar UV dan radiasi ionization, namun pada pasien ini masih belum dapat dibuktikan bahwa tempat bekerjanya adalah sebuah faktor resiko.1-3,5Katarak komplikata merupakan katarak yang muncul karena penyakit primer intraokuler. Penyakit yang paling sering mengakibatkan katarak komplikata adalah uveitis anterior. Biasanya katarak komplikata terjadi unilateral. Pasien juga menyangkal adanya riwayat mata merah.2,3,8Sebagai penatalaksanaan, berdasarkan kepustakaan bahwa tidak ada pengobatan yang efektif untuk mengatasi katarak selain dengan pembedahan. Indikasi pembedahan adalah bahwa penglihatan buram telah mengganggu kehidupan sehari-hari pasien. Teknik pembedahan yang dipilih adalah fekoemulsifikasi. Dan penanaman Lensa intraocular (LIO), mengingat stadium katarak pasien masih imatur, luka operasi kecil, dan tajam penglihatan masih baik.3,8Prognosis ad vitam kedua mata pasien adalah bonam, ad visam mata kanan pasien ini adalah dubia ad bonam karena gangguan visus pada katarak itu reversibel. Sedangkan ad visam mata kiri pasien bonam karena belum ada gangguan visus.

BAB VKESIMPULAN

Pada pasien ini dapat disimpulkan diagnosa kerja pasien adalah katarak subkapsular posterior OD e.c. drug induce susp. kortikosteroid dan katarak insipien OS. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala yang dialami pasien, dan pemeriksaan oftalmologi.Tatalaksana yang akan dilakukan pada pasien ini adalah pembedahan dengan teknik fakoemulsifikasi dan pemasangan lensa IOL. Prognosis pada pasien ini adalah baik serta dapat digunakannya teknik fakoemulsifikasi untuk mengangkat lensa katarak pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2007. Hlm 172-3, 199, 200-13. 2. Ilyas, Sidarta. Katarak (Lensa Mata Keruh) cetakan ketiga. Jakarta: Balai penerbit FKUI,2003.3. Johns J.K Lens and Cataract. Basic and Clinical Science Section 11. American Academy of Ophthalmology. 2011.4. Husain R, Tong L, Fong A, Cheng JF, How A, Chua WH, Lee L, Gazzard G, Tan DT, Koh D, Saw SM. Prevalence of Cataract in Rural Indonesia. Ophthalmology, Jul 2005; 112(7): 1255-625. Vaughan, Daniel G., Taylor Asbury, Paul Riordan-Eva. Oftalmologi Umum, edisi 17. Jakarta: EGC, 2007, p169-176.6. Hiller R, Sperduto RD, Ederer F. Epidemiologic Associations With Cataract in The 1971-1972 National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol 1983; 118 : 239-49. 7. Kanski, Jack J. Clinical Ophtalmology, A Systemic Approach, second edition. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1993, 234-251.8. J. Mariannete. Cataract and Lens Disorder. Clinical Guide to Comprehensive Opthalmology. New York: Thieme Medical Publishers, 1999, 303-331.9. Berson, Frank G. Basic Ophtalmology for medical students and Primary Care Residents. Sixth Edition. American Academy of Ophtalmology. 199310. Gerhard, Lang. Ophtalmology A Short Textbook. New York :Thieme stutrgart, 2000.