BAB IPENDAHULUAN

A.Latar BelakangEfusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Menurut WHO (2008), Efusi Pleura merupakan suatu gejala penyakit yang dapat mengancam jiwa penderitanya.Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit akan tetapi merupakan suatu tanda adanya penyakit. Secara normal, ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5 20 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya gesekan antara kedua pleura saat bernafas. Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tubercolusis, infeksi paru nontubercolusis, sirosis hati, gagal jantung kongesif.Secara geografis penyakit ini terdapat diseluruh dunia, bahkan menjadi problema utama di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Di negara-negara industri, diperkirakan terdapat 320 kasus Efusi Pleura per 100.000 orang. Amerika serikat melaporkan 1,3 juta orang setiap tahunnya menderita Efusi Pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan pneumonia bakteri. Sementara di Negara berkembang seperti Indonesia, diakibatkan oleh infeksi tubercolusis.Menurutcatatan medik rumah sakit dokter kariadi Semarang jumlah pravalensi penderita efusi pleura bertambah setiap tahunnya yaitu terdapat 133 penderita pada tahun 2001(medical record rsdk dr.kariadi 2002).[1]Sedangkan menurut Berdasarkan data RekamMedik Rumah SakitUmum PusatFatmawatiselama 3 bulan terakhir (Mei Juli 2011)diLantai IV SelatanRuangIRNA B Gedung Teratai Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakartadidapatkan pasien yang dirawat denganEfusi Pleura sebanyak 20 kasus ( 3,61 % ) dari 544 kasus penyakit yang ditemukan. Dan berdasarkan Depkes RI ( 2006 ), kasus Efusi Pleura mencapai 2,7 % dari penyakit infeksi saluran napas lainnya[2].Tingginya angka kejadian Efusi Pleura disebabkan keterlambatan penderita untuk memeriksakan kesehatan sejak dini dan angkakematian akibat Efusi Pleura masih sering ditemukan faktor resiko terjadinya Efusi Pleura karena lingkungan yang tidak bersih, sanitasi yang kurang, lingkungan yang padat penduduk, kondisi sosial ekonomi yang menurun, serta sarana dan prasarana kesehatan yang kurang dan kurangnya masyarakat tentang pengetahuan kesehatan.B.Tujuan Penulisan

BAB IITINJAUAN TEORI

A.Anatomi dan Fisiologi Pleura1.Definisi Efusi PleuraEfusi Pleura berasal dari dua kata, yaitu efusion yang berarti ektravasasi cairan ke dalam jaringan atau rongga tubuh, sedangkan pleura yang berarti membran tipis yang terdiri dari dua lapisan, yaitu pleura viseralis dan pluera perietalis. Sehingga dapat disimpulkan Efusi Pleura adalah ekstravasasi cairan yang terjadi di antara lapisan viseralis perietalis. (Sudoyo, 2006)Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya penumpukan cairan dalam rongga pleura. (Imran Sumantri, 2008).[3]Efusi pleuraadalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000)Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995).

2.Anatomi Pleura

Pleura adalah membrane serosa yang licin, mengkilat, tipis, dan transparan yang membungkus paru (pulmo).Membran initerdiri dari 2 lapis:a.Pleura viseralis: terletak disebelah dalam, langsung menutupi permukaan paru.b.Pleura parietalis: terletak disebelah luar, berhubungan dengan dinding dada.Pleura parietal berdasarkan letaknya terbagi atas :1)Cupula Pleura (Pleura Cervicalis)Merupakan pleura parietalis yg terletak di atas costa I namun tdk melebihi dr collum costae nya. Cupula pleura terletak setinggi 1-1,5 inchi di atas 1/3 medial os. Clavicula2)Pleura Parietalis pars CostalisPleura yg menghadap ke permukaan dalam costae, cartilage costae, SIC/ ICS, pinggir corpus vertebrae, dan permukaan belakang os. Sternum.3)Pleura Parietalis pars DiaphragmaticaPleura yg menghadap ke diaphragm permukaan thoracal yg dipisakan oleh fascia endothoracica.4)Pleura Parietalis pars Mediastinalis (Medialis)Pleura yg menghadap ke mediastinum / terletak di bagian medial dan membentuk bagian lateral dr mediastinum.Pleura parietalis dan viseralis terdiri atas selapis mesotel(yang memproduksi cairan), membran basalis, jaringan elastik dan kolagen, pembuluh darah dan limfe. Membran pleura bersifat semipermiabel. Sejumlah cairan terus menerus merembes keluar dari pembuluh darah yang melalui pleura parietal. Cairan ini diserap oleh pembuluh darah pleura viseralis, dialirkan ke pembuluh limfe dan kembali kedarah.Diantara kedua lapisan pleura ini terdapat sebuah rongga yg disebut dg cavum pleura. Dimana di dalam cavum pleura ini terdapat sedikit cairan pleura yg berfungsi agar tdk terjadi gesekan antar pleura ketika proses pernapasan. Rongga pleuramempunyai ukuran tebal 10-20 mm, berisi sekitar 10 cc cairan jernih yang tidak bewarna, mengandung protein < 1,5 gr/dl dan 1.500 sel/ml. Sel cairan pleura didominasi oleh monosit, sejumlah kecil limfosit, makrofag dan sel mesotel. Sel polimormonuklear dan sel darah merah dijumpai dalam jumlah yang sangat kecil didalam cairan pleura. Keluar dan masuknya cairan dari dan ke pleura harus berjalan seimbang agar nilai normal cairan pleura dapat dipertahankan.[4]3.Fisiologi PleuraFungsi mekanis pleura adalah meneruskan tekanan negatif thoraks kedalam paru-paru, sehingga paru-paru yang elastis dapat mengembang. Tekanan pleura pada waktu istirahat (resting pressure) dalam posisi tiduran pada adalah -2 sampai -5 cm H2O; sedikit bertambah negatif di apex sewaktu posisi berdiri. Sewaktu inspirasi tekanan negatif meningkat menjadi -25 sampai -35 cm H2O.Selain fungsi mekanis, rongga pleura steril karena mesothelial bekerja melakukan fagositosis benda asing dan cairan yang diproduksinya bertindak sebagai lubrikans. Cairan rongga pleura sangat sedikit, sekitar 0.3 ml/kg, bersifat hipoonkotik dengan konsentrasi protein 1 g/dl. Gerakan pernapasan dan gravitasi kemungkinan besar ikut mengatur jumlah produksi dan resorbsi cairan rongga pleura. Resorbsi terjadi terutama pada pembuluh limfe pleura parietalis, dengan kecepatan 0.1 sampai 0.15 ml/kg/jam. Bila terjadi gangguan produksi dan reabsorbsi akan mengakibatkan terjadinya pleural effusion.[5]

B.EtiologiBerdasarkan jenis cairan yang terbetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat dan eksudat.a.TransudatEfusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Transudat ini disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig, hipoalbumenia, dialysis peritoneal,Hidrothoraks hepatik .b.EksudatEfusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia dan sebagainya, tumor, ifark paru, radiasi, penyakit kolagen.

Tabel 1 Perbedaan cairan transudat dan eksudatKriteriatransudateksudat

WarnaKuning pucat, dan jernihJernih, keruh, purulen, dan hemoragik

Bekuan--/+

Berat jernis< 1018> 1018

Leukosit< 1000/ulBervariasi >1000/ul

EritrositSedikitBiasanya banyak

Hitung jenisMN (limfosit/mesotel)Terutama PMN

Protein total< 50 % serum> 50 % serum

LDH< 60 % serum>60 % serum

Glukosa- plasma-/< plasma

Fibrinogen0.3-4 %4-6 % atau lebih

Amylase->50% serum

Bakteri--/+

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi dua yaitua.UnilateralEfusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnyab.BilateralEffusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini : Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.[6]

C.Manifestasi KlinisManifestasi klinis yang menurut ( Tierney, 2002 dan Tucker 1998 ) adalah1.Sesak nafas2.Nyeri dada3.Kesulitan bernafas4.Peningkatan suhu tubuh jika terjadi infeksi5.Keletihan6.BatukManifestasi klinis menurut Suzanne & Brenda, 2002 yang dapat ditemukan pada Efusi Pleura adalaha.Demamb.Menggigilc.Nyeri dada pleuritisd.Dispneae.BatukSuara nafas ronchiManifestasi klinis menurut Irman Somantri, 2008 adalahKebanyakan efusi pleura bersifat asimpomatik, timbul gejala sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritik. Ketika efusi sudah membesae dan menyebar kemungkinan timbul dispenea dan batuk. Efusi pleura yang besar akan mengakibatkan nafas sesak. Tanda fisik meliputi deviasi trakea menjauhi sisi yang terkena, dullness pada perkusi dan penurunan bunyi pernafasan pada sisi yang terkena.D.PatofisiologiPada umumnya, efusi pleura terjadi karena pleura hamper mirip plasma (eksudat) sedangkan yang timbul pada pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma (transudat). Efusi dalam hubungannya dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pleura parientalis sekunder (efek samping dari) peradangan atau keterlibatan neoplasma. Contoh bagi efusi pleura dengan pleura normal adalah payah jantung kongesif. Pasien dengan pleura yang awalnya normal pun dapat mengalami efusi pleura ketika terjadi payah/gagal jantung kongesif. Ketika jantung tidak dapat memompakan darahnya secara maksimal ke seluruh tubuh terjadilah peningkatan tekanan hidrostastik pada kapiler yang selanjutnya menyebabkan hipertensi kapiler sistemik. Cairan yang berada dalam pembuluh darah pada area tersebut selanjutnya menjadi bocor dan masuk ke dalam pleura. Peningkatan pembentukan cairan dari pleura parientalis karena hipertensi kapiler sistemik dan penurunan reabsorbsi menyebabkan pengumpulan abnormal cairan pleura.Adanya hipoalbuminemia juga akan mengakibatkan terjadinya peningkatan pembentukan cairan pleura dan berkurangnya reabsorbsi, hal tersebut berdasarkan adanya penurunan pada tekanan onkontik intravaskuler (tekanan osmotic yang dilakukan oleh protein)Luas efusi pleura yang mengancam volume paru-paru, sebagian akan tergantung atas kekakuan relative paru-paru dan dinding dada. Dalam batas pernafasan normal, dinding dada cenderung untuk recoil ke dalam (paru-paru tidak dapat berkembang secara maksimal melainkan cenderung untuk mengempis).[7]

E.PathwayEtiologiTransudat disebsbkab oleh-payah jantung-penyakit ginjal-penyakit hatiEksudat disebabkan oleh infeksi

Efusi Pleura

Pengumpulan cairan pada rongga pleura

Ekspansi paru-peru menurunPertukaran O2 dialveoli Normal cairan 10-20mlDyspneaSebagai pelicin gesekanPola nafas tidak efektif

Antara 2 pleura saat bernafas

Serosa jernihBatuk

DarahNanahcairan sepertisusu

F.Komplikasi Klien dengan Efusi Pleura1.FibrotoraksEfusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut.2.AtalektasisAtalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.3.Fibrosis paruFibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.4.Kolaps ParuPada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.[8]

G.Pemeriksaan Penunjang1.Pemeriksaan diagnostica.Rongent dada atau thoraxsPermukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi dari bagian medial. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar dan dari dalam paru paru itu sendiri.b.Torakoskopi (Fiber optik pleurascopy)Dilakukan pada kasus kasus dengan neoplasma atau tuberkulosis pleura. Biasanya dilakukan sedikit insisi pada dindidng dada (dengan resiko kecil terjadinya pneumotoraks) cairan ditemukan penghisapan dan udara dimasukkan supaya dapat melihat kedua pleura.c.Biopsi pleuraPemeriksaan histologi atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50% - 75% diagnosa kasus kasus pluritistuberkulosa dan tumor paru.d.UltrasonografiUntuk menentukan adannya cairan dalam rongga pleura. Pemeriksaan ini sangat membatu sebagai penentu waktu melakkukan aspirasi cairan tersebut, terutama pada efusi yang terlokalisir.

2.Pemeriksaan laboratoriuma.Darah lengkap : Leukosit meningkat, Hemoglobin menurun, LED meningkatb.Kimia darah : Albumin menurun, protein total menurunc.Sputum : kultur, basil asam dan PHd.Sitologi cairan pleura.[9]A.Penatalaksanaan1.MedisTujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis).a.Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.b.Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.c.Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.d.Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic.[10]2.Keperawatana.Memberikan posisi nyaman pada pasien dengan bagian kepala agak ditinggikan.b.Memberikan manajemen nyeri seperti mengajarkan teknik relaksasi.c.Mengajarkan batuk efektifd.Mengatur posisi semi fowler agar pasien nyaman3.DietTujuan diet pada pasien effusi pleura adalah memberikan makanan secukupnya, mencegah atau menghilangkan penimbunan garam atau air. Syarat-syarat diet pada pasien effusi pleura antara lain:a.energi yang cukup untuk mencapai atau mempertahankan berat badan yang normal.b.protein yang cukup yaitu 0,8 gram/KgBBc.lemak sedang yaitu 25-30 % dari kebutuhan energi total (10 % dari lemak jenuh dan 15 % dari lemak tidak jenuh).d.vitamin dan mineral yang cukup.e.diet rendah garam (2-3 gram/hari).f.makanan mudah dicerna dan tidak menimbulkan gas.g.serat yang cukup untuk menghindari konstipasi.h.cairan cukup 2 liter/haribila kebutuhan gizi dapat dipenuhi melalui makanan maka dapat diberikan berupa makanan enteral, parenteral atau suplemen gizi.

BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN

A.Pengkajian Keperawatan1.BiodataUmur, alamat, pekerjaan2.Riwayat kesehatana.Keluhan utamaNyeri dada, sesak nafas, takipneu, hipoksemiab.Riwayat penyakit sekarangPasien dengan efusi pleura biasanya diawali dengan tanda-tanda sepertibatuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan sejak kapan keluhan ini muncul, apa tindakan yang dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.c.Riwayat penyakit dahuluPerlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya factor predisposisia.d.Riwayat penyakit keluargaPerlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab efusi pleura.3.Pola fungsional gardon yang terkaita.Pola butrisi dan metabolismeDalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain itu juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum pasien sebelum dan selama MRS pasien dengan efusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolism akan terjadi akibat proses penyakit. Pasien dengan efusi pleura keadaan umumnya lemah nutrisi dan metabolic.b.Pola persepsi sensori dan kognitifAkibat dari efusi pleura adalah penekanan pada paru oleh cairan sehingga menimbulkan rasa nyeri.c.Pola aktivitas dan latihanAkibat sesak nafas, kebutuhan CO2 pada jaringan akan kurang terpenuhi dan akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Selain itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri pada dada. Dan untuk memenuhi kebutuhan ADLnyasebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.d.Istirahat dan tidurKarena adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh pada pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahatnya.4.Pemeriksaan fisika.Keadaan umum: pasien tampak sesak nafasb.Tingkat kesadaraan: composmetisc.TTV:RR : TakhipneaN: ThakikardiaS: jika ada infeksi bias hipertermiaTD : hipotensiad.Kepala: mesochepale.Mata: conjungtiva enemisf.Hidung: sesak nafas, cuping hidungg.Dada: gerakan pernafasan berkurangh.Pulmo (paru-paru)Inspeksi : terlihat ekspansi dada simetris, tampak sesak nafas, tampak penggunaan otot bantu nafas.Palpasi: vocal fremitus menurunPerkusi: pekak (skonidulnes), menurunAuskultasi : bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas bagianyang terkena.

B.Diagnosa Keperawatan1.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan paru.2.Ganggua rasa nyaman nyeri berhubungan dengan nyeri dada.3.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret.4.Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

C.Rencana Keperawatan dan Rasional TindakanDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiRasionalisasi

1.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan paru.Pola nafas kembali efektifKH :1.Tidak ada dispenia2.Tidak ada penggunaan otot bantu nafas3.RR normal (16-20 x/menit)1.Observasi pernafasan khususnya bunyi nafas dan perkusi.2.Pertahankan posisi yang nyaman dengan kepala di tinggikan.3.Anjurkan klien agar tidak terlalu banyak aktivitas.4.Kolaborasi pemberian O21.Bunyi nafas dapat menurun.

2.Meningkatkan inspirasi maksimum.

3.Aktivitas yang meningkat akan meningkatkan O2.4.Dapat membantu meningkatkan O2.

2.Ganggua rasa nyaman nyeri berhubungan dengan nyeri dada.Tidak ada nyeri dada.KH :1.Keluhan nyeri berkurang2.Skala nyeri menurun1.Kaji perkembangan nyeri

2.Ajarkan klien teknik relaksasi3.Beri posisi yang nyaman.

4.Kolaborasi dengan pemberian analgetik.

1.Untuk mengetahui tingkat nyeri yang dialami.2.Untuk meringankan nyeri.3.Untuk memberikan kenyamanan klien.4.Untuk mengurangi rasa sakit.

3.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekretJalan nafas menjadi efektif.KH :1.Tidak ada pengumpulan secret.2.Tidak ada penggunaan alat bantu nafas.1.Observasi karakteristik batuk.

2.Anjurkan batuk efektif.

3.Berikan pasien posisi semi fowler.

1.Untuk mengetahui apakah batuk menetap atau tidak efektif.2.Membantu pengeluaran secret.3.Membantu memaksimalkan ekspansi paru-paru

4.Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksiaTidak terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan.KH :1.Nafsu makan meningkat.2.Porsi habis3.BB tidak turun habis.1.Observasi nafsu makan klien.

2.Beri makan klien sedikit tapi sering.

3.Beri tahu klien pentingnya nutrisi.

4.Berikan diit TKTP1.Porsi makan yang tidak habis menunjukan nafsu makan yang belum baik.2.Meningkatkan masukan secara perlahan.3.Klien dapat memahami dan mau meningkatkan masukan nutrisi.4.Peningkatan energy dan protein pada tubuh sebagai pembangun.[11]

DAFTAR PUSTAKA

Dwipayana , I Made Krisna.2011.ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA,(Online),(http://crisnacash23. blogspot .com/2011/08/asuhan-keperawatan-pada-tn-m-dengan.html, diakses 15 Oktober 2012)http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=1311http://digilib.unimus.ac.id/gdl.php?mod=browse&op=read&id=jtptunimus-gdl-kurniasafi-5149&PHPSESSID=1e67af6fa4bdd962b254ed311c991538Nn.2012.Jenis Cairan Pleura,(Online),(http://worldhealth-bokepzz.blogspot.no/2012/03/jenis-cairan-pleura.html, diakses 15 Oktober 2012)Nn.2011.ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA,(Online),(http://nursecharisma.blogspot.no/2011/02/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan_16.html, diakses 15 Oktober 2012)Nn.2012.Anatomi Fisiologi Pleura,(Online),(http://medicina-islamica-lg.blogspot.no/2012/02/anatomi-fisiologi-pleura.html, diakses 15 Oktober 2012)Noviyanto ,Dwi.2011. ASKEP Effusi Pleura,(Online), (http://blogedwinoviyanto.blogspot.no/2011/06/askep-effusi-pleura.html, diakses 15 Oktober 2012)Rasyid, Ahmad.2012.ANATOMI FISIOLOGI PLEURA DAN MEKANISME EFUSI,(Online),(http://edisampetondok.blogspot.no/2012/01/anatomi-fisiologi-pleura-dan-mekanisme.html, diakses 15 Oktober 2012)somantri ,Irman.2008.asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system pernafasan. Jakarta:salemba medika